CE-05001-23-25-000-1996-02345-01(20263)-2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO

Bogotá D.C., trece (13) de abril de dos mil once (2011).

Expediente: 05001-23-25-000-1996-2345 01

Radicación interna No.: 20.263

Actor: Cruz María Vargas Sepúlveda y otros Demandado: Ministerio de Salud y otros Proceso: Acción de reparación directa Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 30 de enero de 2001, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, en la que se decidió lo siguiente: “PRIMERO: Se DECLARA administrativamente responsable al HOSPITAL “SANTIAGO RENGIFO SALCEDO” de BETULIA ANTIOQUIA, de los daños y perjuicios ocasionados a los demandantes por la muerte de NOELVA DE JESÚS SEPÚLVEDA SERNA, ocurrida el 5 de diciembre de 1994. “SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior se CONDENA al HOSPITAL “SANTIAGO RENGIFO SALCEDO” de BETULIA ANTIOQUIA, a pagar por concepto de perjuicios morales las siguientes suma (sic) a las siguientes personas: “CRUZ MARÍA VARGAS SEPÚLVEDA: en calidad de compañero permanente de la señora NOELVA DE JESÚS SEPÚLVEDA SERNA, la suma que represente en pesos colombianos mil (1000) gramos de oro, según certificación del Banco de la República para la fecha de ejecutoria de la sentencia.

“YULIANA VARGAS SEPÚLVEDA: en calidad de hija de la señora NOELVA DE JESÚS SEPÚLVEDA SERNA, la suma que represente en pesos colombianos mil (1000) gramos de oro, según certificación del Banco de la República para la fecha de la ejecutoria de la sentencia.

“ALBA MERI SEPÚLVEDA SERNA, NUBIA DE JESÚS

SEPÚLVEDA SERNA, LEONIDAS DE JESÚS SEPÚLVEDA SERNA,

LUCIBIA (O LUCILA) SEPÚLVEDA SERNA, JANUARIO

ÁLVARES SERNA, GABRIEL JAIME ÁLVAREZ SERNA, CENOBER ÁLVAREZ SERNA y DARLY MARÍA ÁLVAREZ SERNA: en hermanos (sic) de la señora NOELVA DE JESÚS SEPÚLVEDA SERNA, se pagará a todos y cada uno, la suma que represente en pesos colombianos quinientos (500) gramos de oro, según certificación del Banco de la República para la fecha de ejecutoria de la sentencia. “SEGUNDO: (sic) Se deniegan las demás súplicas de la demanda. “TERCERO: (sic) Se dará cumplimiento a los artículos 176 y 177 y 178 del C.C.A.” (fls. 497 y 498 cdno. ppal. 2ª instancia – mayúsculas y negrillas del original).

I. ANTECEDENTES

1. Demanda y trámite de primera instancia 1.1. En escrito presentado el 4 de diciembre de 1996, Rosa Elena Serna de Sepúlveda, quien obra en nombre propio y en representación de sus hijos

menores: Gabriel Jaime y Cenober Andrés Álvarez Serna; Darly María y Januario Antonio Álvarez Serna; Nubia de Jesús, Leonidas, Lucibia (o Lucila) de Jesús y Alba Mery Sepúlveda Serna; y Cruz María Vargas Sepúlveda, quien obra en nombre propio y en representación de su hija menor Yuliana Vargas Sepúlveda, solicitaron por intermedio de apoderado judicial, que se declare a la Nación – Ministerio de Salud, Departamento de Antioquia, Municipio de Betulia y al Hospital Santiago Rengifo Salcedo responsables de los daños y perjuicios ocasionados con motivo de la muerte de Noelva de Jesús Sepúlveda Serna, ocurrida el 5 de diciembre de 1994 (fls. 144 a 183 cdno. ppal.). En consecuencia, deprecaron que se condenara a la entidad demandada a pagar las siguientes sumas: i) por concepto de perjuicios morales, el valor equivalente a 13.200 gramos de oro, y ii) a título de perjuicio material, el daño emergente padecido por Cruz María Vargas Sepúlveda, estimado en la suma de $41.271.000,oo por los gastos en que incurrió para la recuperación de la salud de su compañera permanente Noelva de Jesús Sepúlveda. En apoyatura de las pretensiones se expusieron, en síntesis, los siguientes hechos (fl. 28 a 36 cdno. ppal.): 1.1.1. El 5 de diciembre de 1994, falleció Noelva de Jesús Sepúlveda Serna en el hospital San Vicente de Paul del municipio de Urrao (Antioquia), debido

a un shock séptico que tuvo como antecedente un absceso dentario cuyo tratamiento adecuado y oportuno no fue realizado por el personal médico y odontológico del hospital Santiago Rengifo Salcedo de Betulia (Antioquia). 1.1.2. En efecto, en noviembre de 1994, la señora Noelva de Jesús se presentó donde el odontólogo Gustavo Bilvao, funcionario adscrito al hospital Santiago Rengifo Salcedo, para que le atendiera un problema dental; el doctor le extrajo tres piezas bajo los efectos de la anestesia. 1.1.3. Con posterioridad al procedimiento, Noelva de Jesús quedó más afectada de lo normal, circunstancia que motivó que tuviera que acudir en dos oportunidades al citado centro médico, los días 27 y 29 de noviembre de esa anualidad, en las que le prescribieron Lisagil y Neosaldina para combatir el dolor, medicamentos que no reflejaron ninguna mejoría. 1.1.4. Ante la falta de atención oportuna a los síntomas reportados, Noelva de Jesús acudió en compañía de su esposo Cruz María Vargas al hospital San Vicente de Paul de Urrao, donde se produjo su deceso a causa de un shock séptico por absceso dentario. 1.1.5. Para la fecha de los hechos, el hospital Santiago Rengifo Salcedo de Betulia, era una entidad de naturaleza jurídica pública, adscrita al Servicio Seccional de Salud (en la actualidad Dirección Seccional de Salud) del departamento de Antioquia. 1.2. El Tribunal Administrativo de Antioquia admitió la demanda en auto del 20 de enero de 1997 (fl. 67 cdno. ppal.); el 10 de julio del mismo año, se

decretaron las pruebas solicitadas por las partes (fls. 189 y 190 cdno. ppal.) y, por último, en proveído de 14 de julio de 2000, se corrió traslado para alegar de conclusión (fl. 421 cdno. ppal.). 1.3. Las entidades demandadas se opusieron al libelo demandatorio, en los términos que, en síntesis, se exponen a continuación: 1.3.1. El Ministerio de Salud (hoy de la protección social), solicitó se denegaran las súplicas de la demanda como quiera que, en su criterio, existe falta de legitimidad en la causa por pasiva (fls. 70 a 78 cdno. ppal.). 1.3.2. El municipio de Betulia deprecó, de igual forma, se despachen de manera desfavorable las pretensiones de la demanda, por cuanto, según afirmó, el hospital Santiago Rengifo Salcedo de esa entidad territorial era, para la fecha de los hechos de la demanda, una institución de salud de carácter privado, toda vez que su naturaleza pública se adoptó el 16 de diciembre de 1994. Así mismo, indicó que no existe relación causal entre el hecho de extraer tres piezas dentales y el shock séptico que desencadenó el deceso de la señora Sepúlveda Serna (fls. 86 a 102 cdno. ppal.). 1.3.3. De otro lado, el departamento de Antioquia indicó en su escrito de contestación que no le cabe responsabilidad por los supuestos fácticos contenidos en la demanda, ya que el hospital Santiago Rengifo Salcedo es una entidad que cuenta con personería jurídica y autonomía presupuestal,

aunado al hecho de que en el caso concreto no se presentó una falla del servicio, en tanto a la paciente se le puso de presente la necesidad de que acudiera a un hospital de nivel superior para que se realizara un TAC, recomendación que fue desatendida (fls. 124 a 125 cdno. ppal.). 1.3.4. Por último, el hospital Santiago Rengifo Salcedo E.S.E. contestó la demanda para oponerse a las súplicas de la misma. Según afirmó, a la paciente se le suministró la atención debida y oportuna, tanto así que verificada la existencia de los focos sépticos en la cavidad bucal se procedió a recetar el respectivo antibiótico que permitiera controlar el proceso infeccioso. Existen inconsistencias en el certificado individual de defunción de la paciente, expedido en el hospital de Urrao, como quiera que: i) fue suscrito por el doctor Carlos Arenas y quien asistió a la paciente en sus últimos momentos fue el doctor Carlos Castrillón, y ii) se expone como causa directa de la muerte shock séptico y se menciona que habían transcurrido seis horas desde su inicio, cuando en realidad la paciente llevaba hospitalizada en esa institución más de setenta y dos horas, según se describe en la historia clínica. De otro lado, en la misma historia clínica, con fecha 3 de diciembre de 1994, se lee sobre la existencia de un foco séptico purulento en área de canino inferior derecho, diagnóstico que era nuevo y no tenía relación alguna con la extracción de las tres piezas dentales que inicialmente fueron extraídas. Por lo tanto, para esta entidad, no existe la prueba directa que vincule su

comportamiento médico, odontológico y hospitalario con el daño padecido, toda vez que el proceso fisiopatológico que conlleva a la formación de un absceso dentario depende de múltiples causas tales como: inadecuados hábitos de higiene oral, nutrición, estado inmunológico, estados morbosos previos y en el caso de Noelva de Jesús se hicieron evidentes en lo que se refiere al inadecuado hábito de higiene oral que es demostrable por los restos radiculares múltiples presentados (fls. 132 a 142 cdno. ppal.). 1.4. Corrido el traslado para alegar de conclusión, intervinieron los apoderados del municipio de Betulia, del departamento de Antioquia y del hospital Santiago Rengifo Salcedo E.S.E., para reiterar los argumentos de defensa expuestos en las respectivas contestaciones del libelo introductorio (fls. 422 a 448 cdno. ppal.).

2. Sentencia de primera instancia En sentencia del 30 de enero de 2001, el Tribunal Administrativo de Antioquia encontró probada –sólo se puso de presente en la parte motiva del fallo– la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva respecto de la Nación – Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social), departamento de Antioquia, y el municipio de Betulia. Así mismo, declaró la responsabilidad del hospital Santiago Rengifo Salcedo y, por consiguiente, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.

En criterio de esa Corporación, existió una falla del servicio médicoodontológico a cargo de la institución clínica porque el tratamiento adoptado

no fue el idóneo para combatir el proceso infeccioso que aquejaba a la paciente, aunado al hecho de que no fue remitida de manera oportuna a un centro hospitalario de nivel superior en donde pudiera ser valorada de forma especializada. Entre otros aspectos, el tribunal puntualizó: “(…) La paciente empieza a presentar síntomas propios de una sépsis y acude al hospital donde se revisa nuevamente por el odontólogo y por el médico general, pero a pesar de que persistía la cefalea no realizan ninguno de los exámenes que se afirma en el numeral 9 y 10 del dictamen, se limitan a aplicar la droga y a recomendarle a la paciente que acuda a Medellín para una revisión neurológica o TAC, pero ante la negativa de la familia por falta de recursos se limitan a poner la nota en la historia clínica, cuando su obligación de conformidad a la norma legal era remitirla a Medellín, a un centro de otro nivel de atención más especializado para que realizara los que en el hospital no podían hacerse, dado que por ser un hospital de primer nivel lo lógico es que tenga el servicio de bacteriología. Si ello se hubiera hecho se habría detectado el grave problema que aquejaba a la paciente y se hubiera tratado con los medicamentos adecuados a su dolencia evitándose su muerte. “Para la Sala el análisis del dictamen frente a lo probado en el expediente determinan la falla del servicio odontológico como del servicio de urgencias a cargo de los médicos del hospital de Betulia, falló el diagnóstico y por ende el tratamiento que debió haber recibido la paciente y de ello devino su muerte, siendo procedente en este

caso decretar la responsabilidad administrativa del Hospital de Betulia, a cuyo cargo estaba la atención médica y odontológica requerida por la enferma. “Como reiteradamente se ha dicho por la jurisprudencia a los médicos no se les exige el resultado favorable, es decir la sanación (sic) del enfermo, pero que pongan todos los medios y conocimientos que la ciencia médica prescribe para lograr la recuperación de la salud, en esta primera etapa del diagnóstico cualquier error no se puede pasar por alto porque según lo determina la ley 23 de 1981 el médico está obligado a prescribir y hacer todos los exámenes que se requieran para hacer un buen diagnóstico y por ende el tratamiento adecuado, y como ello no ocurrió así prosperarán las pretensiones de la demanda. “(…)” (fls. 459 a 498 cdno. ppal. 2ª instancia)

3. Recurso de apelación principal, apelación adhesiva y trámite procesal en la segunda instancia 3.1. Inconforme con la decisión, la parte demandada la recurrió (fls. 500 a 513 cdno. ppal. 2ª instancia); en providencia del 5 de marzo de 2001, se concedió el recurso por el tribunal de primera instancia (fl. 514 cdno. ppal. 2ª instancia) y fue admitido por esta Corporación en proveído del 29 de mayo de 2001 (fl. 525 cdno. ppal. 2ª instancia).

El fundamento de la impugnación del hospital Santiago Rengifo Salcedo E.S.E. fue desarrollado con el siguiente razonamiento: 3.1.1. El a quo valoró de manera errada la prueba testimonial del odontólogo

Gustavo Bilvao, así como el dictamen practicado en el proceso. Una apreciación estricta de los referidos medios de prueba permite establecer que el tratamiento que fue brindado a la paciente fue oportuno y adecuado. 3.1.2. En efecto, a diferencia de lo sostenido por el fallador de primera instancia, el medicamento prescrito era el más adecuado para combatir la patología que presentaba la señora Noelva. Además, a esta paciente y a sus familiares se les recomendó la necesidad de llevarla a un centro hospitalario de mayor complejidad para que le hicieran una evaluación por neurología y un TAC, pero sus familiares expusieron serias dificultades económicas y optaron por consultar en el hospital de Urraro; en ningún momento fue remitida a un hospital de Medellín por cuanto no era una urgencia vital en ese momento, máxime si la paciente llegó al hospital por sus propios medios. 3.1.3. Es preciso efectuar un análisis más detallado del experticio rendido por los especialistas en medicina forense, pues en el caso de Noelva de Jesús Sepúlveda, no puede decirse que el shock séptico fue ocasionado por la extracción de las piezas dentarias 11, 12 y 21, ni que la muerte sobrevino a causa de ello. El deceso pudo ser consecuencia de una septicemia secundaria a múltiples abscesos peridontales. En efecto, no hay relación directa entre la extracción de las piezas dentarias y el absceso bucal que concluyó con el shock séptico, ya que el foco que presentaba la paciente estaba localizado en el área del canino inferior derecho, razón por la que no puede afirmarse que éste se produjo por las

exodoncias realizadas, toda vez que las piezas dentales referidas están localizadas en la parte anterior del maxilar superior. 3.1.4. Por lo expuesto, no se configuró un error de diagnóstico o en el tratamiento, pues se ha probado que la paciente fue atendida de inmediato y se le practicaron los procedimientos requeridos. De otro lado, en la paciente no era esencial la terapia antibiótica y que con la sola exodoncia y recomendaciones postoperatorias como efectivamente se le hicieron, evolucionaría de manera favorable, por lo tanto, el antibiótico empleado por el odontólogo, posiblemente no le benefició pero tampoco contribuyó a la complicación del proceso. Además, en la evaluación realizada nueve días después se logró establecer que no cumplió con la terapia antibiótica por lo cual podría suponerse que no siguió las recomendaciones descritas por el odontólogo, aunado a los hallazgos clínicos que demuestran una deficiente higiene oral y su desinterés por la misma. 3.2. La parte actora presentó ante esta Corporación recurso de apelación adhesiva (fls. 515 a 522 cdno. ppal. 2ª instancia), en los términos del artículo 351 del C.P.C., impugnación que fue admitida y tenida en cuenta por el Despacho al cual se encontraba asignado el proceso en auto del 17 de agosto de 2001 (fl. 553 cdno. ppal.).

4. Alegatos de conclusión en la segunda instancia El 14 de junio de 2001, se corrió a las partes y al Agente del Ministerio Público traslado para alegar de conclusión (fl. 527 cdno. ppal. 2ª instancia),

etapa en la que intervinieron la parte actora y la Nación – Ministerio de Salud, el primero para reiterar los argumentos expuestos con el recurso de apelación adhesiva, y el segundo para insistir en la falta de legitimación en la causa (fls. 528 a 535 y 536 a 551 cdno. ppal. 2ª instancia).

II. CONSIDERACIONES Cumplidos los trámites propios de la segunda instancia, sin que exista causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a su consideración, a través del siguiente derrotero: 1) competencia de la Sala; 2) la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva; 3) los hechos probados, 4) valoración probatoria y conclusiones, y 5) condena en costas.

1. Competencia de la Sala La Sala es competente para conocer del asunto en segunda instancia, toda vez que la pretensión mayor, individualmente considerada ($41.271.000,oo), supera la cuantía necesaria para que un proceso iniciado en 1996 tuviera esa vocación, esto es, $13.460.000,oo.

De otro lado, conforme a la jurisprudencia de la Corporación1, al existir sendos recursos de apelación principal y adhesiva, la Sala resolverá sin limitación alguna salvo la impuesta por el principio de congruencia, toda vez que en esta clase de situaciones no tiene operatividad el principio de la no reformatio in pejus, sino que el juez puede definir la controversia en segunda instancia sin restricciones.

2. La excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva La Sala declarará probada la excepción de falta de legitimación por pasiva propuesta por la Nación – Ministerio de Salud, el departamento de Antioquia

1 En sentencia del 1º de octubre de 2008, exp. 17070, la Sección Tercera del Consejo de Estado señaló: “La Sala, advirtiendo los problemas hermenéuticos y lógicos que ofrece el artículo 353 CPC., y admitiendo que las dos posiciones planteadas tienen insuficiencias, aunque también arrojan análisis correctos en algunos aspectos, entiende que la apelación adhesiva comporta, para los efectos que en adelante se presenten sobre este tema, que el apelante adhesivo tiene derecho a que le estudien, sin limitaciones, la posición en que lo dejó la sentencia del a quo. “Este criterio se fundamenta en el propio art. 353 CPC, que dispone que el ad quem debe estudiar su situación “… en lo que la providencia apelada le fuere desfavorable…”, es decir, que en relación con el apelante principal no opera el principio de la no reformatio in pejus, quien podría ver desmejorada su situación, por autorización expresa de esta norma, pues no otra interpretación se le puede dar al aparte citado. “No obstante, aclara la Sala, precisando el alcance de esta figura procesal, que el mismo tratamiento se le debe dar al apelante principal. Es decir, que en relación con él también se estudiará la sentencia del a quo -por razones lógicas y de igualdad procesalen todo lo que le fuere desfavorable. “En otras palabras, los asuntos sometidos por éste al debate, dado que se abrirá el recurso de manera completa, en virtud de la apelación adhesiva, impone que frente a él -que fue la parte que apeló en tiempotambién se aplique la misma situación en que queda el apelante adhesivo, pues mal podría éste resultar mejor tratado, desde este punto de vista, que el

apelante principal. “En conclusión, la Sala estudiará el proceso sin limitación alguna, advirtiendo que no opera la figura de la no reformatio in pejus para las partes, con lo cual queda abierto el proceso, de manera plena, y por esta razón se estudiará la demanda y su contestación, como pasará a analizarse.” y el municipio de Betulia, toda vez que a folio 12 del cuaderno principal obra certificación expedida por el Jefe de la Oficina Jurídica de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia en la que consta que el Hospital Santiago Rengifo Salcedo tiene personería jurídica desde el año 1965. En consecuencia, si bien la institución hospitalaria sólo adquirió la naturaleza pública a partir del 16 de diciembre de 1994, lo cierto es que cuenta con personería jurídica lo que hace que el centro de imputación recaiga en el establecimiento hospitalario y no en el Departamento de Antioquia, ni en el Ministerio de Salud, ni en el municipio de Betulia, al margen inclusive, de que fuera la entidad territorial del orden departamental la que designara los facultativos que eran remitidos para ser vinculados laboralmente al hospital demandado. Por lo tanto, se modificará la sentencia apelada para decretar probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva respecto de la Nación y las demás entidades territoriales demandadas en este proceso. De otro lado, el hecho de que haya mutado la naturaleza del hospital demandado desde el momento de ocurrencia de los hechos (noviembre y diciembre 1994) al momento de presentación de la demanda (diciembre de 1996), en tanto se convirtió en una institución hospitalaria de carácter

público, no obsta para que en esta sede se pueda estudiar la existencia de responsabilidad patrimonial en cabeza del mismo, como quiera que: i) al momento de presentación de la demanda de reparación directa el hospital demandado ya ostentaba la condición de Empresa Social del Estado y, por lo tanto, su naturaleza pública, ii) contaba con personería jurídica y autonomía presupuestal lo que abría la posibilidad de que fuera demandado de forma directa por sus hechos u actuaciones, y iii) la circunstancia de que al momento de ocurrencia de los supuestos fácticos en los que se apoya la demanda, la referida institución revistiera la naturaleza de sociedad comercial, no obsta para que en este proceso pueda ser declarara responsable ya que, se insiste, para la fecha de presentación del libelo demandatorio ya había sido modificada su naturaleza para adoptar la condición de institución de carácter público o estatal.

3. Los hechos probados Del acervo probatorio allegado al expediente, se destacan los siguientes aspectos: 3.1. Certificado del jefe de la oficina jurídica de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia en la que se hace constar: “Que la entidad denominada HOSPITAL SANTIAGO RENGIFO SALCEDO del municipio de Betulia (Antioquia) obtuvo su personería jurídica por medio de la resolución No. 337 del 24 de junio e 1965, emanada del Departamento de Antioquia y publicada en la Gaceta Departamental. Es una entidad sin ánimo de lucro. Que por ordenanza No. 44 del 16 de diciembre de 1994, se definió como pública la naturaleza del Hospital. Ordenanza publicada en diciembre

20 en la Gaceta Departamental No. 12410.” (fl. 12 cdno. ppal. – mayúsculas del original). 3.2. Copia íntegra y auténtica de la historia clínica de la paciente Noelva Sepúlveda Serna, remitida por el Hospital Santiago Rengifo Salcedo E.S.E., de la que resulta significativo referir lo siguiente: 3.2.1. Hoja de atención odontológica de urgencias en la que se lee: “(…) Observaciones: HAP: dolor continuo tipo punzante localizado en el maxilar aproximadamente 6 horas de evolución. No refiere Ho. Farmacológico. Al examen clínico se observan restos radiculares de 12, 11 y 21 con fístula. Múltiples focos sépticos en boca. “Diagnóstico y atención brindada: “Restos radiculares múltiples Exodoncia simple de 11, 12 y 13 “Periodoncitis apicales crónicas Se medica con dicloxacilina, cápsulas de “Múltiples, gingivitis marginal 500 mgs # 28, 1 c/6 horas x 7 días. “Crónica generalizada, caries “Dental múltiples, edentula, parcial superior e inferior. “29-11/94 “La paciente consulta por presentar cefalea posterior a las exodoncias y terminación del efecto anestésico. El esposo refiere que la cefalea es producto de mucha anestesia, por eso se anota que solamente se le colocaron 2 cápsulas para los 3 restos radiculares a los que se les realizó la exodoncia. “Al examen extraoral no hay signos de edema, ni inflamación; al

examen intraoral se observan alvéolos en proceso normal de cicatrización, muy poco dolor a la palpación, no hay grandes signos de infección. Al interrogar a la paciente encuentro que no se tomó el antibiótico o se lo tomó parcialmente? “Se remite para Ho. médico por urgencias.” (fl. 144 cdno. ppal.). 3.2.2. Hoja de atención de urgencias en la que se consignó: “Paciente O+ de 32 años, residente en Saladitos… Consulta por cefalea global de predominio derecho, pulsátil y continua, no se acompaña de náuseas ni vómito y mejora parcialmente con analgésicos comunes. Según refiere la paciente la cefalea inició posterior a la cita que tuvo por odontología del hospital de Betulia, y me interroga en el sentido de que si la anestesia le pudo haber ocasionado el problema, a lo que contesté que no hay relación entre las anestesias en odontología y las cefaleas. “RS= no hay otros síntomas asociados. “AP= no hay antecedentes personales ni familiares. “C.S.E.= adecuadas. “(…) Idx= 1) Migraña vs cefalea común. “Órdenes: 1 EV así: 550 g ----- 500 cc+ “1 amp de Lisagíl diluida en el suero pasar en ½ hora. “Evolución: “Al pasarle el Lisalgíl IV, continúa cefalea c/ Inyesprín 1000 mg IVD. “Evolución: “Continúa cefalea luego de 45 minutos de manejo analgésico. “c/ Algafan 1cc IM ya y pasar 1 cc IVD diluido y lento.

“A las 1 ½ hora de manejo sede completamente la cefalea. “c/ Alta con analgésicos e instrucciones para migraña. “(…) 1-XII-94 URGENCIAS: “Regresa paciente de 32 años, con historia conocida de cefalea tipo migraña, la cual fue vista en el hospital y manejada ambulatoriamente. Ahora refiere que luego de salir del hospital presentó recaída de su cefalea y no cede a los analgésicos. “(…) Por lo rebelde del cuadro se le indaga al odontólogo Dr. Gustavo Bilbao x el manejo que ha tenido la paciente en odontología y este me comenta que ella tenía múltiples focos sépticos dentarios a los cuales se les inició tratamiento y se le mandó a la casa cubierta con penicilina. Además se solicita un concepto médico al Dr. Luis Fdo. Gutiérrez, el cual la evalúa y no refiere una opinión diferente a la ya establecida, por lo cual y de común acuerdo con esto (un cuadro de cefalea sin causa clara y rebelde al tratamiento) se decide hablar con los familiares para ver la posibilidad de remitirla a Medellín, para hacerle una evaluación x neurología y un TAC pero los familiares exponen dificultades económicas y prefieren antes de esto llevarla a Urrao para tener otro concepto médico. “c/ Al mejorar cefalea se da de alta con manejo ambulatorio.” (fl. 146 cdno. ppal.). 3.3. Copia íntegra y auténtica de la historia clínica de Noelva Sepúlveda Serna correspondiente a la atención recibida en el hospital San Vicente de Paul de

Urrao, de la que se destaca: 3.3.1. Hoja de atención en urgencias en la que se plasmó lo siguiente: “(…) 02-XII-94 “Pte que consultó al médico por cuadro de intensa cefalea, vómito, pérdida de equilibrio, gran ansiedad. Como antec, se le realizó extracción dentaria desde la cual presenta la intensa cefalea, y esto ocurrió hace 15 días. No fiebre. “Pte. en aparente regulares condiciones grales. “(…) Idx: descartar meningitis. “Crisis conversiva “Cefalea de origen desconocido. “Hgia subaracnoidea. “Diciembre 3/94 “10:00 evaluamos pte. que continúa en malas condiciones generales. “Foco séptico purulento en área canina inferior derecha. “3-12-94 Hora 13:30 (…) muy mal olor bucal, se [ilegible] y se inicia tto. “(…) Pte afebril, con halitosis, cefalea… “(…)” (fls. 230 y 231 cdno. ppal). 3.3.2. A folio 233 obra el documento de órdenes médicas en la que se describen las siguientes prescripciones: “03-XII-94 12:30 1) hospitalizar 2) [ilegible] U.O. 3) control estricto c/4 horas y de temperatura 4) Gram y directo secreción purulenta gingival 5) 1EV así: DAD 5% 1000 cc [ileglible] 15 cc [ilegible] 10 cc 6) Penicilina cristalina 5.000.000 uds. IV

c/6 horas 7) Garamicina 90 mgs IV c/6 horas 8) Ordinazol 500 mgr IV c/8 horas “04-12-94 1) Lisagil amp. IV diluida hasta 10 cc y colocar lento cada 12 horas. 2) [ilegible] c/n – igual.” 3.4. Experticio rendido por los médicos Jorge Alberto Martínez y Uriel Nicolás Ayala, el primero especialista en Medicina Forense y el segundo en Salud Ocupacional y Toxicología, del que resulta oportuno resaltar: “(…) Respuesta al cuestionario “c.1 Cómo se maneja un absceso dentario? “Respuesta: se trata con antibióticos, drenaje, desbridamiento de tejido necrótico y si es necesario con la extracción de la o las piezas dentarias involucradas. “Causas de un absceso dentario: la causa de un absceso dentario son la infección aguda por bacterias de tejido periodontal o pulpar y las lesiones de la mucosa bucal; por malos hábitos higiénicos y se facilita por enfermedades auto inmunes y la desnutrición. “Manifestaciones y síntomas de un absceso dentario: dolor, inflamación, edema, adenopatías submandibulares, malestar general y fiebre. “Consecuencias de un absceso dentario: pueden ser celulitis, septicemia, la osteomielitis, la extracción de piezas dentarias, un absceso cerebral y el shock séptico. “Qué anestesia se requiere para extraer tres (3) piezas dentarias? “Respuesta: se requiere una o dos cárpulas de lidocaína al 2% o 3%,

cada una con 1,8 ml cada una. También puede utilizarse procaína al 2%. La lidocaína puede tener epinefrina según el criterio del odontólogo. “Dónde se ubican las piezas dentarias 11, 12 y 21? “Respuesta: se ubican en la parte anterior del maxilar superior. “Decir si el absceso dentario que figura en la historia clínica y el certificado individual de defunción expedidos en el Hospital San Vicente de Paul de Urrao (Ant.) es o no consecuencia de las extracciones mencionadas. “Respuesta: no puede afirmarse que el absceso dentario que se anota en la historia clínica y en el certificado de defunción de Noelva de Jesús Sepúlveda, sea consecuencia de las extracciones de las piezas 11, 12 y 21. “Decir si la muerte de Noelva de Jesús Sepúlveda se produjo a consecuencia de la extracción de alguna de las piezas dentarias 11, 12 y 21, cuál de ellas y por qué? “Respuesta: no, porque la extracción