CE-05001-23-26-000-1992-01323-01(13890)-2002

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA

SENTENCIA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL

SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD

MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA EXTRACONTRACTUAL /

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA

ACTIVIDAD MÉDICA / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL

ESTADO / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / FALLA DEL SERVICIO PRESUNTA / ELEMENTOS DE LA FALLA DEL SERVICIO PRESUNTA / CARGA DE LA PRUEBA / REGLAS DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA / INVERSIÓN DE LA CARGA DE LA PRUEBA / FACULTADES DEL JUEZ Esta Corporación, en cuanto al régimen de responsabilidad patrimonial del Estado en la prestación del servicio médico ha recurrido a la aplicación, en una primera etapa, al de falla probada en las obligaciones de medio. En la segunda etapa, la jurisprudencia varió para analizar la responsabilidad del Estado en dicha prestación, bajo el régimen de responsabilidad por falla presunta; han sido bastantes los pronunciamientos en ese sentido. El 30 de julio de 1992, se precisó el criterio de falla presunta y a partir de esta fecha el régimen que se aplicó, en la materia vista, fue el de responsabilidad por falla presunta. Más recientemente, la Sala ha considerado que la presunción de falla en los casos de responsabilidad médica se deriva de la aplicación de la teoría de la carga dinámica de las pruebas

y por lo tanto, dicha presunción no debe ser aplicada de manera general sino que en cada caso el juez debe establecer cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la falla presunta ver sentencia de 30 de julio de 1992, Exp. 6897, C.P. Daniel Suárez Hernández, sentencia del 10 de febrero de 2000, Exp. 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez, sentencia del 8 de

febrero de 2001, Exp. 12792, C.P. Jesús María Carrillo Ballesteros.

FALLA DEL SERVICIO DEL INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL /

RESPONSABILIDAD DEL INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL / ATENCIÓN AL

PACIENTE / DESMEJORAMIENTO DEL PACIENTE / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / ENFERMEDAD GRAVE DEL PACIENTE / INFORME MÉDICO / LEX ARTIS / MUERTE DEL PACIENTE / FALLA DEL SERVICIO / NEGLIENCIA MÉDICA / CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / HISTORIA CLÍNICA /

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / INCONSISTENCIAS DE LA

HISTORIA CLÍNICA / OMISIÓN DE REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA

HISTORIA CLÍNICA / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA

CLÍNICA / REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

[E]l material probatorio arrimado al proceso, permite a la Sala concluir que el

Instituto de Seguros Sociales, no prestó al señor (…) la atención médica adecuada, en consideración a su particular estado de salud. En efecto, de los documentos de tratamiento médico brindado que se aportaron al plenario, se advierte que la víctima cuando consultó al Instituto de Seguros Sociales llevó consigo un electrocardiograma que le había sido practicado y que, además, el médico particular, esto es, el de Fabricato, sugirió la práctica de una prueba de esfuerzo. Sin embargo de tales circunstancias, el médico del seguro social se limitó a ordenar la práctica de un nuevo electrocardiograma el 29 de abril de 1992, el cual no fue practicado, como tampoco fue realizada la prueba de esfuerzo. Debe anotarse que el instituto demandado ninguna prueba allegó, que permita concluir válidamente que sí prestó los servicio médicos en forma adecuada; por el contrario la ausencia de cualquier anotación en la historia clínica enviada sobre la atención brindada a la víctima, como el hecho de que fuera un médico general y no un especialista quien atendiera al paciente, que además presentaba una angina de pecho, y quien aportó el electrocardiograma que reflejaba el real estado de su afección, llevan a la Sala a concluir que, contrario a lo afirmado por el Instituto de Seguros Sociales, esta entidad fue indolente y negligente en la prestación del servicio médico a que se encontraba obligada en el caso concreto.

FALLA DEL SERVICIO DEL INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL /

RESPONSABILIDAD DEL INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL / MUERTE DEL

PACIENTE / CAUSA DE MUERTE DE LA PERSONA / CAUSA GENERADORA DEL DAÑO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA PROBADA /

FALLA PROBADA DEL SERVICIO / INDEBIDA ATENCIÓN AL PACIENTE /

NEGLIGENCIA MÉDICA / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO / FALLA EN EL

SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL

SERVICIO MÉDICO / IMPUTACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / ENFERMEDAD DEL PACIENTE / ENFERMEDAD GRAVE DEL PACIENTE / NEXO CAUSAL / NEXO DE CAUSALIDAD / PRUEBA DEL NEXO DE

CAUSALIDAD / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD

MÉDICA / PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD / ACREDITACIÓN DE LA PÉRDIDA

DE OPORTUNIDAD / DAÑO POR PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD /

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD / RECUPERACIÓN DEL PACIENTE Para la Sala, en el caso bajo estudio, es evidente que el señor (…) padecía serios quebrantos de salud referidos especialmente a una afección cardíaca que no fue tratada oportuna y diligentemente por el Instituto de Seguros Sociales y que precisamente su muerte se produjo por causa de un infarto de miocardio, como se señala en la autopsia que le fuera practicada (…). En tales condiciones, como no se le brindó la atención médico asistencial adecuada, que en esos momentos

requería, tal circunstancia omisiva conduce a establecer que efectivamente existe un nexo de causalidad entre la negligencia que se imputa a la entidad demandada y la muerte del señor (…), dado que desde el primer día de consulta en ese centro asistencial, y no obstante que con fundamento en los exámenes aportados por la víctima, el médico tratante ya había diagnosticado tal patología, no se le dio el manejo y tratamiento oportunos, impidiéndole así la posibilidad de obtener una recuperación de su estado de salud y eventualmente de sobrevivir. En tales condiciones, se impone la declaración de la responsabilidad estatal deprecada en la demanda, pues si bien es cierto que los aludidos exámenes -electrocardiograma y prueba de esfuerzo-, que no fueron practicados no conllevaban como resultado definitivo la mejoría del paciente, lo cierto es que la omisión de su realización si privó a la víctima de la oportunidad de que se le brindara el tratamiento adecuado a la dolencia que padecía.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad del Estado en la prestación de los servicios médicos ver sentencia del 14 de marzo de 2002, Exp. 12705, C.P.

Germán Rodríguez Villamizar y sentencia de 13 de agosto de 1998, Exp. 11678, C.P. Ricardo Hoyos Duque.

INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS / PERJUICIO MATERIAL /

RECONOCIMIENTO DEL LUCRO CESANTE / PRESUNCIÓN DE QUE TODA

PERSONA QUE SE ENCUENTRE EN EDAD PRODUCTIVA DEVENGA /

PRUEBA DEL LUCRO CESANTE / INDEMNIZACIÓN POR PÉRDIDA DE

AYUDA ECONÓMICA SUFRIDA POR MUERTE DE LA VÍCTIMA /

PARÁMETROS DE LIQUIDACIÓN DEL LUCRO CESANTE / PRUEBA DEL

INGRESO / ACTUALIZACIÓN DE LA CONDENA / GASTOS DE

SOSTENIMIENTO DE LA VÍCTIMA / LUCRO CESANTE CONSOLIDADO /

LUCRO CESANTE FUTURO / REDUCCIÓN DE LA CONDENA / REDUCCIÓN DE LA INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS Se encuentra probado en el proceso, que para la fecha de su fallecimiento el señor (…), se encontraba vinculado laboralmente al grupo Fabricato, de acuerdo con la certificación expedida por la Jefe del Departamento de Administración de Nómina de esta entidad en la cual informa sobre la vinculación de aquel (…) y su salario promedio diario del último año (…). Para el cálculo del lucro cesante se tendrán en cuenta las pruebas que obran en el expediente y las fórmulas financieras adoptadas por la jurisprudencia. Para calcular la indemnización por lucro cesante, ésta se divide en vencida y futura. La primera, comprendida entre la ocurrencia del hecho hasta la fecha de esta sentencia; la segunda, desde el día siguiente a la fecha de éste fallo, hasta el término de la vida probable de la víctima. En relación con las hijas, se liquidará la indemnización sólo hasta la fecha en que cumpla la mayoría de edad, esto es, 18 años de edad. Establecido el salario básico para la liquidación (…), de dicha suma se deducirá el 25%, porcentaje que se considera la víctima dedicaba a su propia subsistencia (…). Ahora bien, en consideración a la condición misma de la víctima, que ya

presentaba serios quebrantos de salud, pues como lo refiere la autopsia practicada el señor (…) había infartos anteriores, lo que sin duda alguna generaba una menor expectativa de vida, estima la Sala que la indemnización no debe ser por el total de la misma, sino que debe alcanzar el cuarenta por ciento (40%) de aquélla.

PERJUICIO MORAL / INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL /

RECONOCIMIENTO DEL PERJUICIO MORAL / PERJUICIO MORAL POR

MUERTE / PRESUNCIÓN DE PERJUICIO MORAL / PRUEBA DEL DAÑO

MORAL / ACREDITACIÓN DE LA RELACIÓN AFECTIVA PARA LA

INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / PARENTESCO DE CONSANGUINIDAD / PARENTESCO DE AFINIDAD / PRUEBA DE PARENTESCO / REGISTRO CIVIL / REGISTRO DE NACIMIENTO / CÓNYUGE /

TASACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / PRESUPUESTOS DE LA TASACIÓN

DEL PERJUICIO MORAL / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / REDUCCIÓN DE LA CONDENA En relación con la condición de cónyuge aducida por la señora (…), dicha circunstancia se encuentra debidamente acreditada con el certificado expedido por el Notario Único del Circulo de Bello, en donde aparece que el matrimonio de aquella (…) se encuentra debidamente inscrito (…). De otro lado, se allegaron los registros civiles de nacimiento (…), en los cuales se consigna que éstas son hijas de la víctima. Acreditados en debida forma tanto el vínculo conyugal como el

parentesco y al no existir probanza alguna que permita desvirtuar las relaciones de afecto que de suyo envuelve la relación entre padres e hijos, así como la existente entre los cónyuges, la Sala condenará a la entidad al pago de los perjuicios morales, para cada una de las demandantes, con la rebaja al cuarenta por ciento de los mismos, acorde con lo dispuesto en el acápite de los perjuicios materiales, esto es, que la condena será por el equivalente al valor de diez punto treinta y ocho (10.38) salarios mínimos legales vigentes para la fecha de esta providencia.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: GERMÁN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR

Bogotá, D.C., veintiséis (26) de septiembre de dos mil dos (2002) Radicación número: 05001-23-26-000-1992-01323-01(13890)

Actor: ALBA MERY MUNERA Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Conoce la Sala del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida el 20 de marzo de 1997 por la Sección Primera del Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante la cual se dispuso: “1. DENIEGANSE LAS PETICIONES DE LA DEMANDA. “Se condena en costas a la parte demandante.” (fl. 168 negrillas y mayúsculas del texto).

I.- ANTECEDENTES 1. - La demanda. Mediante escrito presentado el 24 de septiembre de 1992 ante el

Tribunal Administrativo de Antioquia, la señora Alba Mery Múnera de Múnera, obrando en nombre propio y en representación de sus hijas menores Lina Marcela, Magda Milena y Luz Mery Múnera Múnera, y Alba Liliana Múnera Múnera, a través de apoderado, en ejercicio de la acción de reparación directa, presentaron demanda para que se declare la responsabilidad de la Nación – Instituto de Seguros Sociales por la muerte del señor Guillermo Alfonso Múnera Monsalve, ocurrida el 4 de mayo de 1992 y que como consecuencia de tal declaración, piden se condene al referido instituto a pagar los perjuicios morales y materiales causados. 2. - Los hechos En la demanda se narran los siguientes: “1. El día 15 de ABRIL (sic) de 1992 a las 2:30 P.M., el señor GUILLERMO ALFONSO MUNERA MONSALVE, recurrió al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES SECCIONAL BELLO, a consultar por un dolor precoerdial (en el pecho), el cual fue atendido por el medico que prestaba sus servicios en el consultorio No. 1, el cual le diagnosticó “ESTADO DE DEPRESIÓN”. “2. El día 23 de Abril (sic) del mismo año, como su dolencia aumentaba acudió al HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ, donde se le realizo (sic) un electrocardiograma y se le recomendó ir al ISS, para que le realizaran una prueba de esfuerzo, con la cual se acabaría de confirmar el diagnóstico del electrocardiograma, ya

que el hospital no cuenta con estos equipos. Ademas (sic) se le formulo (sic) las drogas HIDERERAX (sic) y (sic) ISORDIL SUBLINGUAL. “3. El día 28 de Abril (sic) del mismo año se presentó a SALUD OCUPACIONAL DE LA EMPRESA FABRICATO, donde laboraba, a una revisión medica (sic), donde presento (sic) los resultados de los examenes (sic) que le realizaron en el HOSPITAL MARCO FIDELL (sic) SUAREZ, por lo cual el médico lo remitió con una orden para que fuera evaluado por un cardiologo (sic) del ISS, ese mismo día cuando se dirigía a trabajar en jornada nocturna, tuvo que ser llevado de urgencias al ISS, donde le tomaron otro electrocardiograma, y posteriormente fue enviado para su casa, sugiriendole (sic) pedir cita para el día siguiente, para hacerle unos examenes (sic) médicos mas (sic) profundos. “4. El día 29 de Abril (sic) del mismo año pidio (sic) cita en el ISS, la cual fue concedida a las 2:30 p.m., fue atendido por el medico (sic) del consultorio No. 1, al cual se le presentaron todos los examenes (sic) medicos (sic) y los electrocardiogramas; dicho medico (sic) le suspendio (sic) la droga que le habian (sic) mandado y le formulo (sic) ACTIVAN. “5. El dia (sic) 4 de Mayo (sic) del presente año, tuvo que ser conducido a urgencias del ISS, donde falleció. “6. Estos hechos nos señalan que no sucedió (sic) algo sobrenatural o iresistible (sic) o imprevisible que pudiera

considerarse fuerza mayor o caso fortuito o culpa exclusiva de la victima (sic), sino que, al contrario, hubo imprudencia del medico (sic) del ISS, AL TRATAR inadecuadamente al señor Munera (sic), teniendo en cuenta que el paciente acudia (sic) al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, remitido por un medico (sic) particular, por dolor precordial, que aumentaba con los días y donde se trato (sic) inadecuadamente. “7. En consecuencia, el daño, es decir la muerte de la victima (sic), resulta causalmente relacionada con la falla, como se probará debidamente en el proceso sub lite, aunado a las diligencias de necropsia e historia clinica (sic) del señor Munera (sic). “8. El señor GUILLERMO ALFONSO MUNERA MONSALVE al momento de ocurrir su fallecimiento, contaba con CUARENTA Y DOS (42) años cumplidos de edad. Laboraba en la empresa FABRICATO y devengaba un sueldo básico mensual de CIENTO TREINTA Y CUATRO MIL NOVECIENTOS CINCUENTA Y TRES PESOS ($134953.oo). “9. La víctima había contraido (sic) matrimonio con la señora ALBA MERY MUNERA VIUDA DE MUNERA, el día 19 de Diciembre (sic) de 1971, en le municipio de Bello. “10. El occiso con su conyuge (sic) engendraron ALBA LILIANA, LINA MARCELA, MAGDA MILENA Y LUZ MERY MUNERA MUNERA nacidos (sic) en Bello las dos primeras y en Medellín las

siguientes, hasta la fecha de los citados hijos (sic) SOLO HA CUMPLIDO los 18 años de edad ALBA LILIANA. “11. La victima (sic) dentro de sus posibilidades económicas, veía por la subsistencia de su CÓNYUGE y de los (sic) menores demandantes, y por ALBA LILIANA, velando por su familia como un padre y esposo ejemplar, con responsabilidad y consagración. “12. Que para la subsistencia de su conyuge (sic) y de sus hijos contribuía con la suma de $ (sic) CIENTO OCHENTA Y UN MIL DOSCIENTOS OCHENTA Y OCHO PESOS ($181288.oo). “13. Con la muerte del señor GUILLERMO ALFONSO MUNERA., tanto su conyuge (sic) como sus hijos se han visto perjudicados considerablemente, pues se han lesionado sus intereses familiares con la falla de la Administración (sic) que compromete su responsabilidad. Por tanto, procede indemnización de reparación de los perjuicios materiales (daño directo – daño emergente y daño indirecto – lucro cesante) y morales (objetivados y subjetivos o pretium doloris), unos y otros actuales y futuros, que resultan de la irreparable pérdida de su conyuge (sic) y padre, que los ha sumido en profundo dolor y aflicción.” (fls. 23 a 25 cdno. ppal. – mayúsculas fijas del texto). 3. - Contestación de la demanda. A través de apoderada, el Instituto de seguros Sociales se opuso a las pretensiones (fls. 46 a 49), para lo cual propuso las excepciones de falta de agotamiento de la vía gubernativa, inexistencia de la obligación por culpa

exclusiva de la víctima y la genérica. Al sustentar las razones de oposición a la prosperidad de la demanda, adujo: “Si no ocurrió algo sobrenatural o irresistible o imprevisible en la muerte por SHOCK CARDIOGENICO, INFARTO MIOCARDIO ARTERIOESCLEROSIS del señor GUILLERMO ALFONSO MUNERA MONSALVE, entonces se debió a CULPA DE LA VICTIMA que a sabiendas del riesgo cardiovascular diagnosticado en una clínica particular (Hospital Marco Fidel Suárez de Bello) por el Dr. FERNANDO LASERNA RUIZ (Reg. #3886) e incapacitado por el mismo, durante los días: 24-25-26 y 27 de Abril (sic) de 1.992, por presentar ANGINA DE PECHO, no haya acudido de inmediato al I.S.S. y sólo, el 29 del mismo mes y año se haya presentado (previa cita) al Dr. CARLOS NARANJO, a fin de obtener la convalidación de la incapacidad. No obstante presentar ese mismo día un estado físico normal y buena presión arterial, el médico el I.S.S. le manda ELECTROCARDIOGRAMA DE CONTROL y le formula ISORDIL (Contrario a lo afirmado en el hecho #4). “Teniendo en cuenta lo anterior, Porque (sic) el I.S.S., última entidad a la cual acudió el finado MUNERA MONSALVE y que le brindó el tratamiento indicado al estado que presentaba, es el responsable de la imprudencia, el descuido, la negligencia o la ignorancia que también pudiera predicarse de las personas y entidades particulares que desde Abril (sic) 23/92 (sic) lo

atendieron y trataron?” (fl.s 48 y 49mayúsculas fijas del texto). 4. - Audiencia de conciliación. El 22 de agosto de 1995, ante el a quo, se adelantó la audiencia de conciliación, sin resultados positivos (fl. 148). 5. - La sentencia de primera instancia. La Sección Primera del Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante proveído de 27 de marzo de 1997 (fols. 160 a 169) denegó las súplicas de la demanda, al no encontrar que se hubiera producido falla del servicio médico prestado al señor Guillermo Alfonso Múnera Monsalve, conclusión a la que llegó, con fundamento en las siguientes consideraciones: “3.1. No se acreditó que el tratamiento dado por el médico del I.S.S., que atendió a Guillermo Alfonso Múnera, hubiere sido negligente, descuidado, imprudente. “3.2 Por el contrario, de los elementos de convicción que obran en el proceso se infiere que el tratamiento fue el indicado para casos semejantes, adecuado. “3.3 De la lectura del acta correspondiente a la necropsia, relacionada con los demás elementos probatorios, se deduce que el fallecimiento de Guillermo Alfonso obedeció a los graves males que lo aquejaban: “3.3.1 El aumento del tamaño de su corazón, originado en la gigantesca hipertrofia del ventrículo izquierdo, en cuya pared libre ocurrió infarto agudo –al cual corresponde la zona de congestión, folio 88-. “3.3.2. El paciente había sufrido infartos anteriores (‘antiguos’, folio

88), que generaron ‘…zonas subepicardicas de palidez grisácea…’ (mismo folio), originados posiblemente en la arterioesclerosis aorto coronaria G VI.” (fls. 166 y 167). 6. - El recurso de apelación. Inconforme con la decisión del a quo, la parte actora la impugnó (fls. 170 y 171), arguyendo que el tribunal no tomó en consideración los elementos probatorios allegados al expediente, en este caso las historias clínicas, documentos de los cuales se concluye que el Instituto de Seguros Sociales no le dio a la víctima el tratamiento médico adecuado a su condición de enfermo cardíaco. En tales condiciones, afirma la parte recurrente, el a quo “…hizo un análisis parcial de la prueba, es decir sólo se tuvo en cuenta los medios probatorios tendientes a exonerar la responsabilidad de la Entidad (sic) demandada…” (fl. 171). 7. - Alegatos de conclusión. Ni las partes ni el Ministerio Público actuaron en esta etapa procesal.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA:

1. Las pruebas aportadas En el presente proceso, la Sala encuentra acreditadas las siguientes

circunstancias fácticas:

1. A folio 7 aparece el certificado de defunción del señor Guillermo Alfonso Múnera Monsalve. En este documento aparece consignada como causas

de la muerte, las siguientes: “Shock Cardiógeno “Infarto de Miocardio. “Arterio esclerosis “

2. Dicho certificado se registró bajo el número 1095328 el 6 de mayo de 1992, según lo certifica el Notario Único del Círculo de Bello (fl. 6)

3.Se allegaron certificados civiles de nacimiento de las siguientes personas: a) Guillermo Alfonso Múnera Monsalve (fl.5) b) Alba Mery Múnera Gutiérrez (fl. 8) c) Alba Liliana Múnera Múnera (fl. 10). d) Lina Marcela Múnera Múnera (fl. 11) e) Magda Milena Múnera Múnera (fl. 12) y f) Luz Mery Múnera Múnera

4. Historia clínica de la atención en el servicio de urgencias el hospital Marco Fidel Suárez de Bello (Antioquia), en donde aparece que el señor Guilermo Alfonso Múnera Monsalve ingresó a dicho servicio el 24 de abril de 1992 a las 7:10 a.m., que se le diagnosticó “Angina de Pecho” y que a la 1:30 p.m. de ese mismo día se le dio de alta “… con instrucción de consulta al ISS EKG no reporta signos de isquemia…” (fls. 86 y 86 vto.).

5. Copia de la hoja de la historia clínica número 020242071 correspondiente al occiso, en la cual aparece que el 29 de abril de1992, en el cual el médico que atendió al señor Múnera Monsalve, indica que revisado el electrocardiograma que le fue exhibido, en esa consulta, sus resultados resultan “… compatible con enfermedad coronaria…” (fl. 87). Así mismo, aparece en tal documento que se ordenó la práctica de un nuevo electrocardiograma y que le recetó Isordil de 5 miligramos.

6. A folios 81 a 85 del expediente, aparece la declaración rendida

dentro de éste proceso por el doctor Carlos Augusto Naranjo Trujillo, médico general al servicio del Instituto de Seguros Sociales, quien atendió al señor Múnera Monsalve en 29 de abril de 1992, conclusión esta que se desprende del reconocimiento como suya de la firma (fl. 84) que aparece en el documento reseñado en el numeral anterior.

7. Autopsia número 27 de 1992 (fl. 88), practicada por el doctor Juan

Manuel González Calle, médico patólogo del Instituto de Seguros Sociales, en la cual dicho especialista reportó, entre otras cosas lo siguiente: “EXAMEN INTERIOR: “S.N.C. Intensa congestión leptomeningea. Pulmones. Pesados cauchosos de color violáceo congestivos, al corte exudan material espumoso rosado. Corazón muy aumentado de tamaño con gigantesca hipertrofia del ventrículo izqdo (sic). Hay arterioesclerosis Aorto (sic) coronaria G. VI y extensas zonas subepicárdicas de palidez grisácea correspondientes a infartos antiguos. Hay ademas (sic) una zona de congestión transmural, que corresponde a un infarto agudo en la pared libre del ventrículo izqdo (sic). “DIAGNOSTICO: 1) SHOCK CARDIOGENICO. 2) INFARTO DE MIOCARDIO 3) ARTERIOESCLEROSIS SEVERA. 4) HIPERTROFIA VENTRÍCULO IZQDO.” (mayúsculas fijas del texto).

8. A folios 90 a 100 vuelto, se encuentra la historia clínica del señor

Múnera Monsalve, remitida por el Coordinador CAB Bello del Instituto de Seguros Sociales Seccional Antioquia. Observa la Sala que en dicho documento, no aparece ninguna constancia sobre la atención brindada al señor Guillermo Alfonso Múnera Monsalve durante el año de 1992, por razón del episodio de afección cardiaca que finalmente desencadenó su deceso.

9. El director de salud ocupacional de Fabricato remitió la historia clínica del señor Múnera Monsalve (fls. 105 a 127).

A folio 106 vuelto, aparece que el mencionado señor consultó el 28 de abril de 1992, “… por que ha estado en tratamiento para posible coronariopatía …”, diagnosticándose por el doctor Fidel Ernesto Alvear Restrepo, quien lo atendió, lo siguiente. “IDX: CORONARIOPATÍA (estudios) “Se remite al ISS para [ilegible]... especializado (p. de esfuerzo).” (mayúsculas del texto)

2. Régimen de responsabilidad aplicable Esta Corporación, en cuanto al régimen de responsabilidad patrimonial del Estado en la prestación del servicio médico ha recurrido a la aplicación, en una primera etapa, al de falla probada en las obligaciones de medio.

En la segunda etapa, la jurisprudencia varió para analizar la responsabilidad del Estado en dicha prestación, bajo el régimen de responsabilidad por falla presunta; han sido bastantes los pronunciamientos en ese sentido. El 30 de julio de 1992, se precisó el criterio de falla presunta y a partir de esta fecha el régimen que se aplicó, en la materia vista, fue el de responsabilidad

por falla presunta. En esa ocasión, se dijo: “Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general, al resolver esta clase de conflictos, si en lugar de someter al paciente, normalmente el actor o sus familiares, a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren estos, los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan. “Podrán así los médicos exonerarse de responsabilidad y con ello los centros clínicos oficiales que sirven al paciente, mediante la comprobación, que para ellos, se repite, es más fácil y práctica, de haber actuado con la eficiencia, prudencia o idoneidad requeridas por las circunstancias propias al caso concreto, permitiéndole al juzgador un mejor conocimiento de las causas, procedimientos, técnicas y motivos que llevaron al profesional a asumir determinada conducta o tratamiento” 1) Más recientemente, la Sala ha considerado que la presunción de falla en los casos de responsabilidad médica se deriva de la aplicación de la teoría de la carga dinámica de las pruebas y por lo tanto, dicha presunción no debe ser aplicada de manera general sino que en cada caso el juez debe establecer cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. “... no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas y científicas. Habrá que valorar en cada

caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí esta, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”2. Ahora bien, el material probatorio arrimado al proceso, permite a la Sala concluir que el Instituto de Seguros Sociales, no prestó al señor Guillermo Alfonso Múnera Monsalve la atención médica adecuada, en consideración a su particular estado de salud. En efecto, de los documentos de tratamiento médico brindado que se aportaron al plenario, se advierte que la víctima cuando consultó al Instituto de Seguros Sociales llevó consigo un electrocardiograma que le había sido practicado y que, además, el médico particular, esto es, el de Fabricato, sugirió la práctica de una prueba de esfuerzo. Sin embargo de tales circunstancias, el médico del seguro social se limitó a ordenar la práctica de un nuevo electrocardiograma el 29 de abril de 1992, el cual no fue practicado, como tampoco fue realizada la prueba de esfuerzo. 1(?) Sección Tercera. Exp. 6.897. Gustavo Eduardo Ramírez Morales y otros Vs. ISS. 2 Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp: 11.878. En el mismo sentido, sentencia del 8 de febrero de 2001, exp: 12.792.

Debe anotarse que el instituto demandado ninguna prueba allegó, que permita concluir válidamente que sí prestó los servicio médicos en forma adecuada; por el contrario la ausencia de cualquier anotación en la historia clínica enviada sobre la atención brindada a la víctima, como el hecho de que fuera un médico general y no un especialista quien atendiera al paciente, que además presentaba una angina de pecho, y quien aportó el electrocardiograma que reflejaba el real estado de su afección, llevan a la Sala a concluir que, contrario a lo afirmado por el Instituto de Seguros Sociales, esta entidad fue indolente y negligente en la prestación del servicio médico a que se encontraba obligada en el caso concreto. Para la Sala, en el caso bajo estudio, es evidente que el señor Guillermo Alfonso Múnera Monsalve padecía serios quebrantos de salud referidos especialmente a una afección cardíaca que no fue tratada oportuna y diligentemente por el Instituto de Seguros Sociales y que precisamente su muerte se produjo por causa de un infarto de miocardio, como se señala en la autopsia que le fuera practicada (fl. 88). En tales condiciones, como no se le brindó la atención médico asistencial adecuada, que en esos momentos requería, tal circunstancia omisiva conduce a establecer que efectivamente existe un nexo de causalidad entre la negligencia que se imputa a la entidad demandada y la muerte del señor Múnera Monsalve, dado que desde el primer día de consulta en ese centro asistencial, y no obstante que con fundamento en los exámenes aportados

por la víctima, el médico tratante ya había diagnosticado tal patología, no se le dio el manejo y tratamiento oportunos, impidiéndole así la posibilidad de obtener una recuperación de su estado de salud y eventualmente de sobrevivir. En tales condiciones, se impone la declaración de la responsabilidad es