CE-05001-23-26-000-1994-00631-01(19319)-2011

RESPONSABILIDAD MEDICA - Lesiones sufridas en extremidad / RESPONSABILIDAD MEDICA - Falla del servicio médico hospitalario / FALLA DEL SERVICIO MEDICO HOSPITALARIO - Carga procesal a cargo de la parte actora para verificar la imputación material del resultado / VERIFICACION DE LA IMPUTACION MATERIAL DEL RESULTADO - Plena prueba, indicios o acudiendo al criterio de la causalidad preponderante / PRESUNCION DE IMPUTACION FACTICA O DE NEXO CAUSAL - Inadmisibilidad En el caso concreto, la parte actora no logró acreditar la imputación o atribución del daño en cabeza de la entidad demandada, ya que a efectos de que opere la responsabilidad patrimonial del Estado, en el plano médico - hospitalario, la carga procesal de la parte actora no se limita a la demostración del daño antijurídico, esto es, la lesión a un derecho o interés jurídicamente legítimo que la persona no está en la obligación de soportar, sino que es requisito sine qua non, la verificación de la imputación material del resultado, lo cual se puede efectuar a través de plena prueba, mediante indicios o, en específicos casos, acudiendo al criterio de la causalidad preponderante, tal y como lo ha aceptado la Sala en diferentes oportunidades. (…) deviene inadmisible, aún en escenarios regidos por títulos de imputación objetivos - y que de manera excepcionalísima lo podrá ser la responsabilidad médica–un esquema de presunción de imputación fáctica o de nexo causal, puesto que constituye un deber o carga indefectible de la parte actora acreditar el vínculo o conexión entre el daño sufrido y el comportamiento del demandado.

NOTA DE RELATORIA: Sobre la acreditación del daño antijurídico y su imputación fáctica, consultar Corte Constitucional sentencia C-333 de 1996. En relación con la verificación de la imputación material del resultado, ver Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 21 de febrero de 2002, expediente 14215.

Sobre la prueba de la imputación material o de resultado, consultar sentencia del 13 de mayo de 2009, exp. 15033. En relación con el indicio consultar, sentencias de 14 de julio de 2005, exp: 15.276 y 15.332. En relación con el grado suficiente de probabilidad, ver sentencia de 3 de mayo de 1999, expediente 11169. Sobre la inadmisibilidad de la presunción de imputación o atribución fáctica o de nexo causal del daño en cabeza del servicio médico y sanitario, consultar sentencia de 19 de agosto de 2009, expediente 17733 RESPONSABILIDAD MEDICA - Lesiones sufridas en extremidad / RESPONSABILIDAD MEDICA - Falla del servicio médico hospitalario / FALLA DEL SERVICIO MEDICO HOSPITALARIO - Imputación fáctica / PRUEBA DE LA IMPUTACION FACTICA - Probabilidad preponderante y la regla res ipsa loquitur Aspecto distinto, es que la jurisprudencia vernácula haya admitido la existencia de instrumentos de aligeramiento, aún de la prueba de la imputación fáctica, tales como la probabilidad preponderante y la regla res ipsa loquitur, entre otros, el primero basado en un criterio de evidencia, y el segundo en la magnitud y desproporción del daño irrogado, que tornan innegable e incuestionable que el

daño tuvo su génesis en el comportamiento del demandado, sin que ello, por regla general - salvo en los casos en que la responsabilidad médica se califique de objetiva–sea suficiente para declarar la responsabilidad extracontractual del Estado, puesto que habrá lugar a demostrar además que esa actuación fue producto de una falla del servicio.

NOTA DE RELATORIA: Acerca de las reglas de aligeramiento de la culpa y, excepcionalmente, de la imputación fáctica en el derecho comparado y en el sistema nacional, ver sentencia de 19 de agosto de 2009, exp. 18364

RESPONSABILIDAD MEDICA - Falla del servicio médico hospitalario / FALLA DEL SERVICIO MEDICO HOSPITALARIO - Imputación jurídica / FALLA DEL SERVICIO MEDICO HOSPITALARIO - Imputación fáctica / IMPUTACION FACTICA - Importancia Es imprescindible establecer el vínculo entre la actuación del demandado y el daño antijurídico alegado por el demandante para determinar si la lesión tuvo su génesis o no en el comportamiento activo u omisivo que se le enrostra a aquél. Esta es la razón por la cual el paradigma de la responsabilidad se modificó y, por lo tanto, antes de la verificación de si el demandado actuó con culpa o falla del servicio (imputación jurídica) es imprescindible constatar la existencia de un daño antijurídico que sea producto de la conducta que se le imputa en el plano fáctico a aquél (imputación fáctica). En otros términos, la importancia de la imputación fáctica radica en trazar el vínculo o conexión entre el daño antijurídico y la

conducta activa u omisiva que se le atribuye al demandado para que una vez verificada esa existencia, determinar si el comportamiento fue negligente o imprudente, esto es, si medió una falla del servicio siempre que el régimen de responsabilidad aplicable sea el subjetivo, puesto que en uno de naturaleza objetivo sólo bastará la constatación de los dos primeros supuestos, es decir, la lesión y su atribución fáctica. RESPONSABILIDAD MEDICA - Falla del servicio médico hospitalario / FALLA DEL SERVICIO MEDICO HOSPITALARIO - Configuración del daño / CONFIGURACION DEL DAÑO - Demostración del actuar negligente o imprudente debe ser relevante en el resultado final para que se configure la responsabilidad de la administración / IMPUTACION FACTICA O NEXO CAUSAL - Acreditación / IMPUTACION FACTICA - No se acreditó Será posible que a lo largo del proceso se acredite la existencia una o varias fallas del servicio, sin que esa circunstancia, por sí sola, configure la responsabilidad extracontractual de la administración pública, toda vez que será imprescindible que se demuestre que ese actuar imprudente o negligente fue decisivo al momento de configuración del daño. Un ejemplo ilustra la anterior situación: si a un paciente por error se le suministra, mientras se moviliza en una ambulancia propiedad de un hospital estatal, un medicamento que desencadena una anticuagulación severa y de no ser tratado a tiempo puede llegar a producir la muerte del mismo, pero que sin embargo su deceso se produce porque durante la movilización del vehículo se produjo un accidente automovilístico, es indudable que la primera falla - el suministro de un medicamento inapropiado– no es

relevante en el resultado final, porque no es posible imputar en el plano fáctico o material la muerte al comportamiento del personal paramédico que actuó de forma negligente. Del exiguo material probatorio allegado al proceso no es posible inferir ni determinar la imputación fáctica del daño en cabeza de la entidad demandada, porque la historia clínica y el experticio practicado sólo dan cuenta de la existencia del daño antijurídico pero distan en absoluto de acreditar que la lesión del nervio cubital derecho, esto es, la patología reportada en la demanda, se debió al hecho de que un pedazo del vidrio que produjo la herida se hubiera quedado incrustado como un cuerpo extraño en el miembro superior derecho del actor. (…) la circunstancia de que en el proceso se logre establecer la existencia de una falla del servicio, no conlleva de manera indefectible a que se decrete la responsabilidad de la entidad demandada porque, se itera, será necesario la verificación de los requisitos adicionales para ello, esto es: la constatación de un daño antijurídico, y la conexión en el plano fáctico, entre aquél y el comportamiento de la administración pública. Una vez establecido el citado vínculo, el operador judicial procederá a determinar si el daño es imputable jurídicamente al demandado, es decir, si la falla del servicio alegada - si el régimen aplicable es el subjetivo– fue la que materializó el daño. (…) En el caso concreto, se demostró que existió el yerro en la valoración y atención inicial del paciente pero, como se ha indicado, ese hecho no bastaba para desencadenar la

declaratoria de responsabilidad de la institución demandada, por cuanto aunado a ese hecho se imponía la prueba de que esa circunstancia fue la base de la patología por la cual se reclama. RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO - Lesiones sufridas en extremidad / RESPONSABILIDAD MEDICA - Falla del servicio médico hospitalario / RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO - Acreditación del daño antijurídico y la imputación fáctica y jurídica del mismo / FALLA DEL SERVICIO - No se configuró Por consiguiente, la responsabilidad extracontractual del Estado, a partir de un régimen subjetivo no está determinada por el reproche que, de forma eventual, pueda imputársele sino porque ese comportamiento negligente o imprudente fue, en el plano fáctico, el causante del daño antijurídico. Es por esta razón que el orden lógico con que se aborda la responsabilidad a partir de la expedición de la Constitución de 1991, es en primer lugar, la constatación de un daño antijurídico y, en segundo, la imputación fáctica y jurídica del mismo en cabeza de la administración pública; la falla, en este escenario, deja de ocupar un lugar preponderante, ya que al margen de su existencia siempre será necesario que de manera previa se establezca tanto el daño antijurídico como la relación de causalidad entre el daño y el comportamiento del demandado. Es decir, en el asunto sub examine, era necesario establecer que el comportamiento del demandado fue determinante en la producción del daño y que esa circunstancia constituía una falla del servicio. Entonces, aunque resulte paradigmático, puesto

que el actuar del Hospital Marco Fidel Suárez de Bello fue negligente en principio a partir del posible error de diagnóstico, lo cierto es que el nimio material probatorio dista mucho de arrojar serias convicciones sobre el hecho de que fue el comportamiento de la institución demandada el causante del daño, máxime si según la experticia practicada al interior del proceso, la lesión se produjo en el instante mismo de la caída del actor.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA DE 1991

NOTA DE RELATORIA: Con aclaración de voto del doctor Jaime Orlando

Santofimio Gamboa

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION C

Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO

Bogotá D.C., veinticuatro (24) de marzo de dos mil once (2011) Radicación número: 05001-23-26-000-1994-00631-01(19319)

Actor: LUIS FRANCISCO ARENAS RAMIREZ

Demandado: HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE BELLO Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por el demandante contra la sentencia del 3 de agosto de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo de

Antioquia, en la que se decidió lo siguiente: “1. DENIÉGANSE LAS SÚPLICAS DE LA DEMANDA. “2. Se condena en costas a la parte demandante.” (fl. 135 cdno. ppal. 2ª instancia - mayúsculas del original).

I. ANTECEDENTES

1. Demanda y trámite de primera instancia

1.1. En demanda presentada el 19 de mayo de 1994, Luis Francisco Arenas Ramírez, por intermedio de apoderado judicial, solicitó que se declare al Hospital Marco Fidel Suárez del municipio de Bello (Antioquia), patrimonialmente responsable de los perjuicios que le fueron ocasionados con motivo de las lesiones padecidas (fls. 8 a 14 cdno. ppal.). En consecuencia, deprecó que se condenara a la entidad demandada al pago de las siguientes sumas: i) por concepto de perjuicios morales, el valor equivalente a 1.000 gramos de oro; ii) 1.000 gramos de oro a título de perjuicios fisiológico, y iii) por el lucro cesante padecido, perjuicio que estimó en la suma de $2.600.000,oo. En apoyo de las pretensiones se expusieron, en síntesis, los siguientes hechos (fl. 8 a 10 cdno. ppal.): 1.1.1. El 22 de junio de 1992, aproximadamente a la 1:00 a.m., el actor fue trasladado al Hospital Marco Fidel Suárez del municipio de Bello para ser atendido, debido a que minutos antes había sufrido una caída y, como consecuencia de la misma, presentaba varias cortadas en su miembro superior derecho a la altura del antebrazo, producidas por fragmentos de vidrios. 1.1.2. Una vez en el centro hospitalario, Luis Francisco fue valorado por uno de los médicos del servicio de urgencias, quien le practicó una sutura de varios puntos, y le ordenó al paciente regresar al cabo de ocho días a fin de retirar el material de unión.

1.1.3. Antes de que trascurriera el plazo indicado, el paciente regresó a esa institución por cuanto su antebrazo presentaba una pronunciada inflamación. En esa ocasión, los galenos le prescribieron un medicamento intramuscular, y le manifestaron que debía asistir a una curación diaria hasta el momento en que le fueran retirados los puntos. 1.1.4. Una vez removida la sutura, el antebrazo del demandante continuó inflamado. Ante esta circunstancia, se decidió consultar en la Unidad de Salud de Castilla (Medellín), lugar en el que se dispuso la remisión al Hospital San Vicente de Paul, y de allí fue remitido al “SICOS” de San Antonio de Prado, adscrito al Instituto Metropolitano de Salud de Medellín “Metrosalud”, centro médico en el que fue valorado por un cirujano plástico y se le programó intervención quirúrgica para el 20 de abril de 1993, cirugía en la que le fue extraído al paciente de su antebrazo un cuerpo extraño, específicamente un pedazo de vidrio. 1.1.5. El paciente es nuevamente intervenido el 11 de noviembre de 1993, para practicársele una neurorrafia del nervio costal izquierdo en un tercio distal del antebrazo. Se dejó consignado en la historia clínica, la remisión al Hospital de Bello para el retiro de la férula y de los puntos, quince días después del procedimiento. 1.2. El Tribunal Administrativo de Antioquia admitió la demanda en auto del 8 de junio de 1994 (fl. 16 cdno. ppal.); el 16 de febrero de 1995, se admitió el

llamamiento en garantía formulado por el Ministerio Público contra Uriel Nicolás Herrera, médico que valoró inicialmente al paciente en la sección de urgencias del hospital demandado (fls. 36 a 38 cdno. ppal.); en providencia de julio 27 de 1995, se decretaron las pruebas solicitadas por las partes (fls. 49 y 50 cdno. ppal.) y, por último, en proveído del 10 de agosto de 1998, se corrió traslado para alegar de conclusión (fl. 105 cdno. ppal.). 1.3. La institución demanda se opuso a las súplicas del libelo demandatorio, para lo cual formuló la excepción de inexistencia de la obligación resarcitoria, en tanto, en su criterio, la atención suministrada al demandante fue idónea y especializada con personal capacitado para la prestación del servicio requerido. De otro lado, solicitó que se practicara valoración médico - legal en la que se determine si existió relación causa - efecto entre la atención hospitalaria y el daño reclamado (fls. 30 a 33 cdno. ppal.): 1.4. Por su parte, el llamado en garantía encaró el llamamiento en garantía así como la demanda principal, en síntesis, con fundamento en el siguiente razonamiento: 1.4.1. El médico vinculado al proceso atendió al paciente con todo el cuidado y diligencia exigidos. Además, de llegarse a declarar la responsabilidad de la entidad demandada, ésta no tendría como base el actuar culposo o doloso del doctor Olaya, pues es necesario tener en cuenta que de acuerdo a la división de tareas que se acostumbra a hacer en ese centro hospitalario no le corresponde al médico

de urgencias encargarse de la limpieza o asepsia de las heridas del paciente, deber que se radica en cabeza de la enfermera auxiliar. Aunque el médico efectúa una revisión inicial del estado del paciente para determinar cuál es procedimiento a seguir, es muy difícil detectar la presencia de un cuerpo extraño de la naturaleza de un vidrio que, además de ser transparente y quedar disimulado en la sangre, puede deslizarse en la herida ocultándose de tal modo que sea imposible verlo. 1.4.2. El paciente no manifestó que había sufrido cortaduras con vidrios porque, de haberlo indicado, se habría consignado en la historia clínica. 1.4.3. La inflamación pronunciada y continua por un amplio período debió hacer sospechar a los otros galenos que lo revisaron con posterioridad, acerca de la existencia de un cuerpo extraño en la herida del demandante. 1.4.4. No es cierto, como se afirma en la demanda, que como consecuencia del cuerpo extraño se produjo la pérdida de la movilidad del dedo meñique y gran disminución de la fuerza en la mano derecha, porque para que se hubiese ocasionado esa circunstancia, tendría que haberse producido la sección del nervio cubital, en este caso la afección alcanzaría la pérdida de la movilidad del dedo pulgar y anular además del meñique; no podría aducir ni abducir los dedos entre sí, no abducir el pulgar. 1.5. Corrido el traslado para alegar de conclusión en primera instancia, intervinieron los apoderados del demandante y la entidad demandada para reiterar

los argumentos desarrollados en la demanda y su contestación, respectivamente (fls. 106 a 112 y 113 a 121 cdno. ppal.).

2. Sentencia de primera instancia En sentencia de agosto 3 de 2000, el Tribunal Administrativo de Antioquia denegó las súplicas del libelo petitorio. En criterio del a quo, en el caso concreto no es posible imputar el daño en cabeza del hospital demandado, toda vez que la lesión del nervio del antebrazo, que se alega en la demanda, no corresponde a la producida por el hecho de que se haya alojado en esa extremidad el cuerpo extraño, aunado a la circunstancia de que en el plenario se acreditó que en la atención médica se actuó con diligencia y cuidado.

Entre otros aspectos, el tribunal puntualizó: “(…) El paciente recibió atención en el centro hospitalario referido, procediendo a suturar la herida y recomendándole que regresara al cabo de ocho (8) días para retirarle el material utilizado en la sutura. Antes de la culminación del tiempo anotado, el señor Arenas Ramírez regresó nuevamente a dicho centro asistencial, por cuanto la región del antebrazo suturada presentaba inflamación para lo cual se le prescribió un medicamento. Retirados los puntos ante la continuidad de la inflamación, el actor decidió consultar a la unidad de salud de Castilla en la ciudad de Medellín, quienes decidieron remitirlo al Hospital San Vicente de Paul de esta ciudad, quien a su vez le recomendó acudir al SICOS de San Antonio de Prado, adscrito a Metrosalud, donde el cirujano plástico, Dr. Jaime León Restrepo

Espinal, le cita a intervención quirúrgica para el día 20 de abril de 1993, la cual se llevó a cabo extrayéndole del antebrazo un vidrio. “6. De acuerdo con las pruebas aportadas, se demuestra que el hospital obró con diligencia y cuidado, aplicando los medios a su alcance, los métodos y procedimientos que la ciencia enseña en los eventos que se presenta una lesión con las características de la sufrida por el actor, recalcando de acuerdo al informe médico laboral…, cuyas conclusiones no fueron rebatidas, que la lesión del nervio que presenta el señor Luis Francisco Arenas Ramírez, en el cubital derecho es debida a la herida inicial sufrida por el paciente el 22 de junio de 1992 y no al hecho de que se le hubiere quedado en su organismo un fragmento de vidrio después de la exploración quirúrgica inicial. “Agréguese a lo anterior que la entidad demandada luego del procedimiento quirúrgico inicial y ante la inflamación presentada por el actor, procedió a través de su personal médico a brindarle atención que el mismo requería, perdiendo el control sobre la evolución de la patología presentada ya que el señor Arenas Ramírez decidió por sus propios medios y sin informar al Hospital Marco Fidel Suárez acudir a otros centros asistenciales donde finalmente le realizaron la intervención quirúrgica referida, siendo así imposible endilgarle responsabilidad a la demandada por no haber detectado el vidrio que se depositó en su antebrazo en el procedimiento quirúrgico inicial, posiblemente por sangrado profuso o porque el cuerpo extraño se alojó en la masa muscular del órgano

mencionado. “(…)” (fls. 122 a 135 cdno. ppal. 2ª instancia).

3. Recurso de apelación y trámite procesal en la segunda instancia Inconforme con la decisión, la parte actora la recurrió (fls. 137 a 139 cdno. ppal. 2ª instancia); en providencia del 27 de septiembre de 2000, se concedió la apelación por el tribunal de primera instancia (fl. 140 cdno. ppal. 2ª instancia) y fue admitida por esta Corporación en proveído del 2 de marzo de 2001 (fl. 144 cdno. ppal. 2ª instancia).

El fundamento de la impugnación fue desarrollado, en síntesis, así (fls. 137 a 139 cdno. ppal. 2ª instancia): 3.1. De los escritos de contestación del llamamiento en garantía y de la demanda, se desprende que el médico tratante actuó con negligencia debido a que acepta que ni siquiera se tomó la molestia de interrogar al paciente con qué objeto se había producido la lesión, pregunta indispensable para determinar el procedimiento a seguir, tanto así que el galeno manifiesta de forma expresa que de haber conocido esa circunstancia, el procedimiento hubiera sido distinto. 3.2. En el fallo impugnado se cita la sentencia del 3 de febrero de 1995, en la que el Consejo de Estado sostiene que la falla del servicio se presume, y al actor sólo le incumbe probar que el servició se prestó y que sufrió un daño, pues la diligencia y cuidado le corresponde acreditarlas al demandado, supuesto que no acaeció en

el caso concreto, ya que, por el contrario, quedó establecido el obrar negligente de la institución hospitalaria.

4. Alegatos de conclusión en la segunda instancia El 4 de mayo de 2001, se corrió a las partes y al Agente del Ministerio Público traslado para alegar de conclusión, etapa en la que sólo intervino este último y donde solicitó se confirme la sentencia recurrida, con apoyo en el razonamiento que se concreta a continuación (fls. 148 a 163 cdno. ppal. 2ª instancia): 4.1. Si bien se demostró que al señor Arenas Ramírez se le practicó sutura en el brazo derecho luego de herirse con un vidrio, lo cierto es que no se acreditó que la falta de retiro de ese cristal hubiese incidido en la perturbación de su mano derecha. 4.2. De la apreciación probatoria se concluye, que el personal del Hospital Marco Fidel Suárez actuó de manera diligente y eficaz, tanto así que de la valoración científica efectuada por el Ministerio del Trabajo, que además contó con un examen de mielografía, se desprende que la causa de la disfuncionalidad de la mano del señor Luis Francisco Arenas Ramírez fue la herida que recibió como consecuencia del accidente ocurrido el 22 de junio de 1992, y no la circunstancia de la permanencia del vidrio en su brazo, cuya omisión en su detección y retiro se constituyeron en la causa petendi de la demanda. 4.3. Así las cosas, no se acreditó la falla del servicio por parte del ente hospitalario, sino todo lo contrario. Además, tampoco aparece comprobado el nexo

causal pues si la causa del daño fue el accidente mismo, y no la inadecuada atención médica, no existe forma de atribuir el daño en cabeza de la institución demandada.

II. CONSIDERACIONES Cumplidos los trámites propios de la segunda instancia, sin que exista causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a su consideración, a través del siguiente derrotero: 1) competencia de la Sala; 2) los hechos probados, 3) valoración probatoria y conclusiones, y 4) condena en costas.

1. Competencia de la Sala La Sala es competente para conocer del asunto en segunda instancia, toda vez que la pretensión mayor, individualmente considerada ($10.794.040,oo), correspondiente a perjuicios morales, supera la necesaria para que un proceso iniciado en 1994 tuviera esa vocación, esto es, $9.610.000,oo.

2. Los hechos probados Del acervo probatorio allegado al expediente, se destacan los siguientes aspectos: 2.1. Certificación suscrita por el Jefe de la Oficina Jurídica de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, en la que se hace constar: “Que la entidad denominada HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ del municipio de Bello (Antioquia) es una institución sin ánimo de lucro, dedicada a prestar servicios de salud a la comunidad, de origen público, perteneciente al subsector oficial del sector salud, creada mediante Acuerdo No. 18 del 30 de noviembre de 1960, emanado del Honorable Concejo Municipal de esa localidad. “(…)” (fl. 35 cdno. ppal. - mayúsculas del original).

2.2. Oficios de Metrosalud y del Hospital Marco Fidel Suárez de Bello (Antioquia) en los que ambas entidades indican que en sus archivos no se encuentra la historia clínica del señor Luis Francisco Arenas Ramírez (fls. 52 y 53 cdno. ppal.). 2.3. Concepto médico laboral del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social (hoy de la Protección Social), rendido previa valoración realizada a Luis Francisco Arenas Ramírez, en el que se lee: “(…) Resumen historia clínica: paciente de 57 años de edad quien trabajaba vendiendo mercancía en los pueblos. “El 22 de junio de 1992 se golpeó contra una celosía, rompiéndose el vidrio e incrustándosele varios fragmentos en el antebrazo derecho. “Inicialmente recibió tratamiento médico quirúrgico en el Hospital Marco Fidel Suárez, extrayéndosele varios fragmentos de vidrio y practicándosele sutura de las heridas. “Ante la presencia de la inflamación de las heridas se le prescribió antibioterapia (despacilina x 800.000) y curación diaria. “Ante la persistencia de la inflamación del antebrazo derecho fue atendido en San Antonio de Prado, donde el 20 de abril de 1993 se le practicó extracción de cuerpo extraño (vidrio) en antebrazo derecho. “En cirugía posterior, el 11 de noviembre de 1993, se le practicó neurorrafia del nervio cubital izquierdo en tercio distal del antebrazoSe le colocó férula. “La electromiografía y velocidad de conducción del miembro superior

derecho, de febrero 26 de 1998 reportó: estudio compatible con lesión severa del nervio ulnar (cubital) derecho a nivel del antebrazo. Se observó signos de reinervación. “Al examen del miembro superior derecho presenta: “1. Cicatriz quirúrgica longitudinal en forma de “z” de 15 centímetros en el borde cubital del antebrazo, mitad distal - cicatriz transversal de 2 cm en el borde cubital del antebrazo, tercio medio - atrofia de músculo interóseo y de la región hipotenar. Limitación leve en la flexión de las 2 últimas falanges del dedo anular y meñique. “Falta de los movimientos de abducción y aducción del dedo anular y meñique - Hipoestesia del área del cubital a nivel de la mano. “2. No relacionados con el accidente presenta 3 gangliones en dorso del antebrazo, tercio distal, y 1 en estiloides del radio. “CONCEPTO: las lesiones descritas en el numeral 1 se consideran secuelas definitivas del accidente mencionado y se producen en el señor Luis Francisco Arenas Ramírez, una incapacidad permanente parcial y una norma en su capacidad laboral de un veintiséis punto treinta y cinco por ciento - 26,35%... “RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DEL FOLIO 32: “a) La lesión del nervio cubital con la consecuente parálisis de los músculos de la mano inervados por este, le ocasiona una disminución de la fuerza de agarre de la mano… “b) Según interrogatorio al paciente este no presentaba lesión de la

mano derecha por patología del nervio cubital, antes de sufrir las heridas con los fragmentos de vidrio. “Por lo anterior, y los antecedentes traumáticos se puede concluir que la lesión del nervio cubital derecho es debida a la herida inicial al penetrar los fragmentos de vidrio en su antebrazo. “c) Cuando se producen heridas por fragmentos de vidrio y estos penetran a la masa muscular, estos pueden pasar inadvertidos en la exploración quirúrgica inicial y sólo ser detectados posteriormente por dolor local cuando el paciente se apoya sobre el área lesionada (siente que algo le chuza”), y menos frecuente por infección local persistente. “RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DEL FOLIO 47: “1. Ver descripción de hallazgos del examen al miembro superior derecho. “2. En una caída se pueden producir múltiples heridas, tales como: laceraciones, avulsiones, heridas profundas, fracturas abiertas, heridas vasculares o nerviosas. “Existen conductas generales y específicas dependiendo del tipo de herida y las estructuras orgánicas que comprometa. “Entre las conductas generales está la anamnesis, examen general del paciente, examen específico de la herida, asepsia, antisepsia, desbridamiento (si lo requiere), eploración (sic) y rafia si el caso lo amerita. “Las conductas específicas son peculiares de cada caso. “3. Ver ordinal c de las respuestas a preguntas del folio 32. “4. En las heridas producidas por fragmentos múltiples, la persistencia de una inflamación e infección, puede sugerir la presencia de un cuerpo extraño. “Sin embargo, con relación a los fragmentos de vidrio persistentes

en el organismo después de suturada la herida, no es común que el paciente consulte por infección local, sino porque siente que algo le chuza cuando apoya el área lesionada. “5. La lesión que presenta el señor Luis Francisco Arenas Ramírez en el nervio cubital derecho es debida a la herida inicial sufrida por el paciente el 22 de junio de 1992 y no al hecho de que se hubiese quedado en su organismo un fragmento de vidrio después de la exploración quirúrgica inicial.” (fls. 95 a 97 cdno. ppal. - mayúsculas del original - negrillas y subrayado sostenido de la Sala). 2.4. Certificación signada por el Cirujano Plástico del SICOS de San Antonio del Prado, adscrito al Instituto Metropolitano de Salud de Medellín “Metrosalud”, en el que se consignó lo siguiente: “El señor LUIS FRANCISCO ARENAS RAMÍREZ… se le practicaron: primera cirugía extracción de vidrio de antebrazo derecho y en segunda cirugía se le practicó neurorrafia distal izquierda (1/3) distal antebrazo.” (fl. 2 cdno. ppal. - mayúsculas del original). 2.5. Documento de remisión de Metrosalud al Hospital Marco Fidel Suárez de Bello en el que se determinó: “Dres. Hospital de Bello “Al señor Francisco se le practicó neurorrafia del nervio cubital izquierdo en 1/3 distal del antebrazo. “Agradecemos retiro férula y puntos en 15 días a partir de la fecha” (fl. 4 cdno. pp