CE-05001-23-31-000-1997-01596-01(29713)-2014

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DECLARACIÓN EXTRAJUDICIAL /

VALORACIÓN DE LA PRUEBA / VALOR PROBATORIO DE LA

DECLARACIÓN EXTRAJUDICIAL / PRINCIPIO DE CONTRADICCIÓN DE LA

PRUEBA / VIOLACIÓN DEL DERECHO DE CONTRADICCIÓN

[L]as declaraciones extra juicio que fueron aportadas con la demanda, tampoco serán valoradas en esta instancia, aspecto que fue objeto de impugnación y que se encuentra regulado en el artículo 299 del Código de Procedimiento Civil, (...) Como bien puede verse, las declaraciones extra proceso, al no estar sometidas a contradicción, únicamente pueden valorarse como prueba sumaria y sólo para aquellos casos en los cuales la Ley así lo autorice expresamente, razonamiento que se expuso en la sentencia del 17 de junio de 2004, proferida por esta Sección

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 299

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO / MUERTE DE PERSONA / CAUSAS DE MUERTE DE LA PERSONA / MUERTE DEL PACIENTE / FALTA DE PRUEBA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / AUSENCIA DE FALLA EN

EL SERVICIO / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL

ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO / ACREDITACIÓN DE LA

RESPONSABILIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / FALTA DE

CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALTA DE

PRUEBA / DEFICIENCIA PROBATORIA / INSUFICIENCIA PROBATORIA Conforme a las pruebas que fueron recaudadas durante el proceso, el único elemento que se encuentra plenamente demostrado es el daño, que consistió en la muerte del señor (...), como consecuencia de una sepsis y una gangrena gaseosa. Y ello se dice, por cuanto no existe certeza sobre la imputación, ni sobre la conducta supuestamente desplegada por los galenos del Instituto de Seguros Sociales y a la cual se le pretende atribuir el mencionado daño. (...) Como corolario de lo expuesto, no queda más que concluir que la muerte del señor (...), no le es imputable al Instituto de los Seguros Sociales, comoquiera que no se logró demostrar que la inyección a través de la cual posiblemente le fue inoculada la bacteria que desencadenó en su organismo la sepsis y la gangrena gaseosa, fue aplicada en esa entidad, de donde se infiere que ni siquiera se logró demostrar la existencia de la conducta dañosa, elemento que le correspondía acreditar a la parte demandante, sin que sea viable alegar que era el I.S.S. quien debía probar que no aplicó la inyección, pues en los escenarios de responsabilidad médica, aún cuando se ha aceptado el aligeramiento de la carga de la prueba sobre la imputación, siempre será deber de la parte demandante probar que en efecto se prestó el servicio, situación que en el caso que ocupa la atención de la Sala, brilla por su ausencia, de allí que se confirmará la sentencia de primera instancia.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO

Bogotá D.C., veintiséis (26) de febrero de dos mil catorce (2014) Radicación número: 05001-23-31-000-1997-01596-01(29713)

Actor: ANA TULIA OSPINA BERRÍO Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES (I.S.S.) Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Resuelve la Sala, el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia proferida el 15 de septiembre de 2004 por el Tribunal Administrativo de Antioquia, Risaralda, Caldas y Chocó- Sala de Descongestión-, en la que se negaron las pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES

1. En escrito presentado el 25 de junio de 1997, Ana Tulia Ospina Berrío, actuando en nombre propio y en representación de los menores: Dorian Alonso, Jenny Marcela y Fáber Adrián Gutiérrez Ospina, y obrando por conducto de apoderado judicial, solicitaron que se declarara patrimonialmente responsable al Instituto de los Seguros Sociales (I.S.S.), por los daños y perjuicios que les fueron ocasionados, con motivo de la muerte del señor Oscar Fidel Gutiérrez Toro que acaeció el 22 de julio de 1995, “por falla en la prestación del servicio médico en la que incurrió esa entidad…” En consecuencia, deprecaron que se condenara a la demandada, a pagar por concepto de perjuicios materiales, la suma de $36.963.364, a favor de la señora

Ana Tulia Ospina Berrío; y $5.421.121, para cada uno de los menores, Dorian Alonso, Jenny Marcela y Faber Adrían Gutiérrez Ospina. Igualmente, solicitaron el equivalente en pesos de 1.000 gramos de oro fino, para cada uno, por perjuicios morales.

2. Como fundamento de las pretensiones, se expusieron los siguientes hechos: 2.1. El señor Óscar Fidel Gutiérrez Toro estuvo vinculado al servicio de salud del Instituto de los Seguros Sociales (I.S.S.) durante más de 20 años. 2.2. El 18 de julio, a las 7:20 de la mañana, acudió a consulta por un dolor en la cintura, y allí el médico tratante lo incapacitó por cinco días y le recetó diclofenaco en presentación pastillas y 3 inyecciones. Ese mismo día a las 10:30 de la mañana, fue al I.S.S. para que le aplicaran la primera inyección. 2.3. Al día siguiente, - 19 de julio de 1995-, a las 10:30 de la mañana, acudió nuevamente al I.S.S. para que le aplicaran la segunda inyección de diclofenaco. Señalaron que “desde cuando salió del Seguro se sintió muy mal pues tenía un agudo dolor en la cadera donde le acababan de aplicar la inyección, dolor que le irradiaba a la pierna; con estas dolencias pasó el resto del día.” 2.4. En la noche del 19 de julio de 1995, aproximadamente a las 10:00 de la noche, ante el intenso dolor que presentaba, el señor Gutiérrez Toro asistió al servicio de

urgencias del I.S.S., donde le manifestaron que el dolor era una reacción al medicamento y le aconsejaron suspender las inyecciones. Al llegar a su casa, sudaba copiosamente, sentía escalofrío y presentaba náuseas y dolor de estómago. 2.5. El 20 de julio a las 10:10 de la mañana, consultó de nuevo por el dolor en el glúteo derecho y se le aplicó Novalgina IM, inmediatamente entró en shock anafiláctico, siendo necesario hospitalizarlo. 2.6. En la historia clínica se expuso “área del glúteo derecho de color negrusco (sic), ampollas y abscesos en áreas comprometidas, diagnosticándose gangrena gaseosa enfisema subcutáneo, shock séptico, ordenándose como procedimientos desbridamiento glúteo, drenaje, faciotomía (sic) del miembro inferior derecho…” 2.7. Luego de la cirugía, el señor Óscar Fidel empeoró y finalmente murió el 22 de julio de 1995, a las 8:30 de la mañana. Los médicos señalaron como causa de la muerte, falla multiorgánica, sepsis y gangrena gaseosa. 2.8. A solicitud de la abogada Olga Beatriz Volkmar Sierra, quien actuaba como apoderada especial de Ana Tulia Ospina Toro, el 5 de septiembre, el Juez Doce Civil Municipal de Medellín, practicó diligencia de inspección judicial a la Sección de Archivo del Instituto de los Seguros Sociales de Medellín, con el fin de examinar la historia clínica de Óscar Fidel Gutiérrez Toro. En la transcripción que hizo de la misma, se indicó que “la jefe de

enfermería de epidemiología MARTA CECILIA RAMÍREZ GÓMEZ, conceptuó que la infección tubo [tuvo] como factor de riesgo las tres inyecciones intramusculares aplicadas al paciente…” 2.9. Manifestaron que antes de ser atendido en el I.S.S., el señor Óscar Fidel Gutiérrez, gozaba de buena salud, trabajaba en “Industrias Roca” y devengaba un salario de $192.751, el cual destinaba en un 75% a la manutención de su familia, compuesta por su cónyuge, la señora Ana Tulia Ospina Berrío y sus hijos: Dorian Alonso, Jenny Marcela y Fáber Adrián Gutiérrez Ospina, quienes eran menores de edad para la fecha de presentación de la demanda. 2.10. La señora Ana Tulia Ospina, debió sufragar los gastos funerarios, que ascendieron a $700.000. 2.11. Afirmaron que la muerte de Óscar Fidel Gutiérrez, es imputable al I.S.S., toda vez que esa entidad incurrió en una falla durante la prestación del servicio de salud.

3. La demanda fue admitida en auto del 19 de agosto de 1997 y notificada en debida forma a la entidad demandada y al Ministerio Público.

4. Al contestar la demanda, el I.S.S. opugnó las pretensiones y adujo que no estaba demostrado que las inyecciones hubieran sido aplicadas en la entidad y ello no constaba en la historia clínica. Por otro lado, arguyó que el paciente “ya comenzaba a hacer un proceso infeccioso en el sitio en donde le colocaron la inyección.” Explicó que al señor Óscar Fidel Gutiérrez, se le encontró la bacteria clostridium perfinges,

la que es de rara ocurrencia, pero presenta una gravedad manifiesta, siendo muy alta la mortalidad de los pacientes que la portan. Arguyó que el tratamiento médico brindado fue el acertado, ya que en primer lugar se le sometió a cirugía con el fin de desbridar el tejido necrótico y drenar el absceso y en segundo lugar se le dio tratamiento médico con antibióticos. Añadió que el I.S.S. es “muy estricto” en la aplicación de inyecciones, pues primero realiza la asepsia sobre la piel del paciente para evitar el ingreso de agentes patógenos y luego, usa jeringas desechables, debidamente esterilizadas y resaltó además que “las inyecciones intramusculares pueden ser factor de riesgo para una infección aún en los estados de asepsia más estrictos.” Finalmente, formuló las excepciones de “cumplimiento de la obligación de medio a cargo del I.S.S.” y sobre el particular manifestó que la causa de la enfermedad debía buscarse en las inyecciones que le aplicó algún familiar o un farmaceuta; y “culpa de la víctima o de un tercero”, la cual, aseveró, sería demostrada de manera indirecta, pues era imposible para el I.S.S. determinar que otra persona fuera de su personal inyectó al causante.

5. Por auto del 4 de mayo de 1998, se decretaron las pruebas y el 29 de marzo de 2004 el tribunal corrió traslado a las partes y al Ministerio Público, para alegar de fondo y rendir concepto, respectivamente, oportunidad en la que todos guardaron silencio.

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA

El a quo negó las pretensiones de la demanda en providencia del 15 de septiembre de 2004. Con fundamento en el dictamen pericial, concluyó que “es posible que aplicándole una inyección sin la asepsia necesaria se le haya sembrado al señor ÓSCAR FIDEL GUTIÉRREZ el bacilo que le causó la muerte”. Sin embargo, al estudiar la imputación, consideró que no se demostró que las inyecciones que le fueron ordenadas al paciente, le hubieran sido aplicadas en el I.S.S., de ello no quedó constancia en la historia clínica y sólo existía “un leve indicio, que no llega a configurar una prueba de la prestación del servicio, para de ahí derivar la falla.” Tampoco tuvo en cuenta las declaraciones de los señores Olga Patricia Carvajal y Luis Gonzalo Arenas Hernández, en razón a que tuvieron conocimiento de los hechos, por comentarios que escucharon.

III. TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA

1. La parte demandante recurrió el fallo, bajo los siguientes argumentos: 1.1. La anotación consignada en la historia clínica el 21 de julio de 1995, según la cual el señor Óscar Fidel Gutiérrez Cano, presentó absceso en el glúteo con producción de gas “después de aplicar diclofenaco y novalgina IM”, constituye un indicio de responsabilidad en contra de la entidad y añadió que “los términos allí utilizados constituyen una clara confesión de que la entidad acepta la aplicación de las citadas inyecciones.” Además manifestó: “(…) Fuera de la anterior confesión, la entidad reconoce en la contestación

de la demanda la aplicación de una inyección de novalgina, con las consecuencias del Shock anafiláctico sufrido por el señor Gutiérrez Toro; hecho éste que corrobora su responsabilidad en la aplicación del diclofenaco puesto que si la entidad no hubiera puesto la inyección de diclofenaco simplemente hubiera consignado ello en la historia clínica, y como bien lo resalta el Tribunal esta situación brilla por su ausencia.” (fl. 279) 1.2. El aquo resaltó en el fallo impugnado que en la historia clínica se había consignado en anotación del 20 de junio de 1995, que el día anterior se le había aplicado una inyección, de donde podía inferirse que se efectuó en el I.S.S., lo que también podía colegirse del formato de infecciones Intrahospitalarias y Extrahospitalarias, en donde se señaló que “al paciente se le pudo haber aplicado su tratamiento por inyectología”. 1.3. Es de público conocimiento que el I.S.S. tiene la costumbre de aplicar las inyecciones cuando son ordenadas por consulta externa. 1.4. La falta de valoración de los testimonios de los señores Olga Patricia Carvajal y Luis Gonzalo Arenas Hernández, carece de fundamento, ya que los mismos ni siquiera fueron tachados por la parte demandada y sus declaraciones fueron rendidas bajo juramento y si bien, en relación a la aplicación de las inyecciones pudieron ser testigos de oídas, “ello convierte sus dichos en un indicio incriminante más pero no permite, como equivocadamente lo hizo el Tribunal, descalificar o tener en cuenta sus declaraciones”. 1.5. El I.S.S. no demostró que el paciente se hubiera aplicado las inyecciones por fuera de

la entidad. 1.6. Radicó también su inconformidad en el hecho de que no se valorara la inspección judicial anticipada practicada por parte del Juzgado Doce Civil Municipal de Medellín, diligencia que a su juicio también constituía un indicio grave en contra de la entidad, en razón a su reticencia para entregar la historia clínica y a su falta de interés para permitir el acceso a ese documento. 1.7. Finalmente, señaló que el aquo dejó de valorar la declaración extra proceso rendida por el señor Antonio Arango, al igual que los testimonios traídos por el I.S.S. y la declaración de la funcionaria de la empresa donde trabajaba el señor Gutiérrez Toro, la que señaló que éste afirmaba públicamente que prefería ser atendido siempre en el I.S.S.

2. El recurso se concedió el 23 de noviembre de 2004 y se admitió el 8 de abril de 2003, luego se corrió traslado a las partes para alegar y al Ministerio Público para emitir concepto, etapa en la que todos ellos guardaron silencio.

IV. CONSIDERACIONES

1. La Sala es competente desde el punto de vista funcional para conocer del proceso, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en contra de la sentencia proferida el 15 de septiembre de 2004, por la Sala de Descongestión del Tribunal Administrativo de Antioquia, Risaralda, Caldas y Chocó, toda vez que el caso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación, en atención la cuantía1.

2. Antes de abordar el fondo del asunto, debe precisarse que las declaraciones extra juicio que fueron aportadas con la demanda, tampoco serán valoradas en esta instancia,

aspecto que fue objeto de impugnación y que se encuentra regulado en el artículo 299 del Código de Procedimiento Civil, que preceptúa: ARTÍCULO 299. TESTIMONIOS ANTE NOTARIOS Y ALCALDES. <Artículo derogado por el literal c) del artículo 626 de la Ley 1564 de 2012. Rige a partir del 1o. de enero de 2014, en los términos del numeral 6) del artículo 627> <Artículo modificado por el artículo 1, numeral 130 del Decreto 2282 de 1989. El nuevo texto es el siguiente:> Los testimonios para fines no judiciales, se rendirán exclusivamente ante notarios o alcaldes. Igualmente los que tengan fines judiciales y no se pida la citación de la parte contraria; en este caso, el peticionario afirmará bajo juramento, que se considera prestado con la presentación del escrito, que sólo están destinados a servir de prueba sumaria en determinado asunto para el cual la ley autoriza esta clase de prueba, y sólo tendrán valor para dicho fin. Como bien puede verse, las declaraciones extra proceso, al no estar sometidas a contradicción, únicamente pueden valorarse como prueba sumaria y sólo para aquellos casos en los cuales la Ley así lo autorice expresamente, razonamiento que se expuso en la sentencia del 17 de junio de 20042, proferida por esta Sección: “Sobre la prueba testimonial recibida extraproceso sin citación y asistencia de la parte contra la cual se aduce, se advierte que ella carece por completo de eficacia probatoria, cuando no ha sido ratificada en el proceso en el cual se pretende hacer valer, por el mismo testigo y previo el

juramento de ley, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 229, 298, 299 del Código de Procedimiento Civil, salvo que esté destinada a servir de prueba sumaria en los casos en los que la ley autoriza la aducción de este medio probatorio, como sucede comúnmente en los procesos civiles como por ejemplo el de deslinde y amojonamiento y el de disolución, nulidad y liquidación de sociedades (art. 461, 628 C. P. C). “Por consiguiente como esas declaraciones fueron tomadas extraproceso, sin la audiencia de la Nación, no fueron objeto de ratificación en este juicio, y además la ley no la permite en esta clase de procesos, es claro que no puede valorarse.” 1 De acuerdo con la demanda, el valor de la pretensión mayor ascendía a $36.963.364, suma que excedía para el año en que fue presentada – 25 de junio de 1997la establecida en el numeral 10° del artículo 132 del Decreto 01 de 1984, subrogado por el Decreto 597 de 1988. 2 No. Interno: 15.183. C.P. María Elena Giraldo Gómez. En este orden de ideas, no le asiste la razón al apelante, cuando afirma que el aquo debió tener en cuenta la declaración extra proceso del señor Antonio Arango, toda vez que no fue ratificada en este proceso y ni siquiera puede valorarse como prueba sumaria y menos como indicio grave en contra de la entidad, en los términos en que lo pretende la parte actora.

3. Conforme a las pruebas que fueron practicadas y recaudadas, están demostrados los siguientes hechos: 3.1. Según el Certificado Civil de Defunción, expedido por la Notaría Dieciséis de Medellín,

el señor Óscar Fidel Gutiérrez Toro, murió el 22 de julio de 1995, como consecuencia de una sepsis3 y gangrena gaseosa4 (fl. 60). 3.2. Ahora bien, conforme a los argumentos expuestos en el recurso de apelación, el debate probatorio gira en torno a determinar si la sepsis y la gangrena gaseosa que causaron la muerte del señor Gutiérrez Toro, fueron consecuencia de la aplicación de las ampollas de diclofenaco que le fueron prescritas y en particular, si las mismas fueron aplicadas por parte de algún galeno o enfermera del I.S.S. o en las instalaciones de esa entidad. Para tal efecto, resulta determinante la información consignada en la historia clínica del paciente5, de la cual se infiere lo siguiente: 3.2.1. El señor Gutiérrez Toro, acudió a consulta el 18 de julio de 19956, en razón a que presentaba dolor en los testículos desde hacía 20 días y también en la región lumbar, por lo que se le diagnosticó lumbalgia y varicocele y se le prescribieron 3 ampollas de diclofenaco y 30 píldoras del mismo medicamento, además de una ecografía testicular (fl. 9). 3Es una enfermedad en la cual el cuerpo tiene una respuesta grave a bacterias u otros microorganismos. Esta respuesta se puede denominar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). (Tomado de la página web: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000666.htm). 4 Forma de necrosis (gangrena) potencialmente mortal, causada con mayor frecuencia por una bacteria llamada Clostridium perfringens. Sin embargo, también puede ser causada por los

estreptococos del grupo A. El Staphylococcus aureus y el Vibrio vulnificus pueden causar infecciones similares. La gangrena gaseosa se presenta de manera súbita y por lo regular ocurre en el mismo de un traumatismo o una herida quirúrgica reciente. Aproximadamente 1 en 5 casos ocurre sin un factor irritante. Los pacientes que están en mayor riesgo para esto generalmente tienen una enfermedad vascular subyacente (arterioesclerosis o endurecimiento de las arterias), diabetes o cáncer de colon. (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000620.htm) 5 Remitida por el I.S.S., mediante oficio OFJ-706 del 3 de noviembre de 1998, en respuesta al exhorto No. 1438-7 (fl. 108) 6 Aunque en la historia clínica se indicó que el señor Fidel Gutiérrez acudió a consulta el 8 de agosto de 1995, se infiere que se trata de un error involuntario de quien hizo la respectiva anotación, ya que todos los hechos datan del mes de julio. 3.2.2. En anotación del 20 de julio de 1995 (hora ilegible), se registró: “llega pte. procedente de consultorios en camilla, pálido, sudoroso, cianótico7, polipnéico8, sin PA, con shock anafiláctico9 post novalgina IV, se canaliza vena con sol. Salina 300 (…) manifiesta intenso dolor en cadera dcha., donde le colocaron una inyección IM ayer.” (fl. 23) Como puede apreciarse en esta anotación, se señaló que al señor Oscar Fidel Gutiérrez se

le había aplicado una inyección el día anterior, pero no se registró expresamente que la aplicación hubiera tenido lugar en las instalaciones del I.S.S. o por parte de alguno de sus médicos o enfermeras, por lo cual no puede considerarse que con dicho registro la entidad estuviera aceptando su responsabilidad, como lo sugieren los demandantes en el escrito de apelación. 3.2.3. El 21 de julio de 1995 a las 9:00 de la mañana, se indicó: “Opinión: paciente en sepsis, malas condiciones, con gran edema de glúteo, muslo derecho y crepitante [ilegible] producto del gas vs. grangrena gaseosa…” (fl. 10) 3.2.4. Ese mismo día fue sometido a cirugía de drenaje en el glúteo, el que presentaba aspecto séptico con enfisema subcutáneo10 (fl. 21). En la nota operatoria de las 12:00 del medio día, se consignó: “DX pre operatorioabsceso glúteo derecho “DX Post - Igual, gangrena gaseosa “Procedimiento - Desbridamiento glúteo…” (fl. 10 vto.) De acuerdo con el formato de descripción operatoria, se encontró glúteo, con necrosis muscular, crepitación hasta el tobillo, el tórax y el miembro superior derecho. (fl. 40). 3.2.5. A las 4:25 de la tarde del 21 de julio, se consignó: “Paciente de 55 años, a raíz de un dolor recibió una inyección IM de dipirona (novalgina ®), en el glúteo donde le fue aplicada la droga

7 La cianosis es una coloración azulada de la piel o de las membranas mucosas que generalmente se debe a la falta de oxígeno en la sangre. 8 Término que se emplea en la medicina para nombrar al incremento de la profundidad y de la frecuencia de la respiración. 9 La anafilaxia es una reacción alérgica grave en todo el cuerpo a un químico que se ha convertido en alergeno. Después de estar expuesto a una sustancia como el veneno de la picadura de abeja, el sistema inmunitario de la persona se vuelve sensible a ésta. 10 Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo. (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003286.htm) presenta cuadro compatible con gangrena gaseosa por lo que requirió resección de masa muscular. El paciente desarrolla además enfisema subcutáneo y shock séptico11, manifiesto por inestabilidad hemodinámica (hipotensión12, taquicardia13 y disminución del output urinario). (…) “De todas maneras el paciente presenta los siguientes marcadores que ensombrecen el pronóstico: “nula producción de glúbulos blancos y de linfocitos. “incremento de la azotemia14 “Hiperfrenia15 con hipocaliemia16 “Inestabilidad hemodinámica” (fls. 140 y vto.) 3.2.3. A las 5:30 se hizo la siguiente anotación: “Ingresa Pte. De 55 años [ilegible], con dx. de gangrena gaseosa. Pte.

Conciente (sic), orientado, aspecto tóxico, pálido, enfisema subcutáneo generalizado, crépitos hasta el cuello lado dcho. “MID. Cubierto con vendaje y apósitos húmedos y malolientes..” 3.2.4. Según el formato de exámenes varios, se le realizaron 3 hemocultivos para anaerobios y aerobios y en las tres se cultivó clostridium perfringens y más adelante se anotó: “Pcte. 55 años 3 días de evolución abceso (sic) glúteo con producción de gas después de aplicar Diclofenac (sic) y novalgina IM cultivo para anaerovios (sic).” (fl. 29) 3.2.5. En el formato de Infecciones Intrahospitalarias y Extrahospitalarias del I.S.S., calendado el 25 de julio de 1995 y elaborado por la señora Elisa Restrepo, enfermera del C.C.A. Central, se hizo la siguiente observación: “El pte. fue atendido por el servicio de consulta externa y se le pudo haber aplicado [ilegible] por inyectología.” (fl. 45)” 3.2.6. En el formato del Sistema de Mortalidad Evitable, de la Unidad de Epidemiología del I.S.S., sin fecha, suscrito por la enfermera epidemióloga de la Clínica León XIII, Martha Cecilia Ramírez Gómez, se hizo el siguiente resumen de la evolución de la patología: 11 Es una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a que se presente hipotensión arterial potencialmente mortal. 12 La presión arterial baja, o hipotensión, ocurre cuando la presión arterial durante y después de

cada latido cardíaco es mucho más baja de lo usual, lo cual significa que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre. 13 Es un latido cardíaco rápido que se inicia en los ventrículos. 14 Es un nivel anormalmente elevado de productos de desechos nitrogenados en la sangre. 15 Se trata de una elevación del nivel de conciencia. (http://psychiatry.es/h/ha-hj-seccionesglosario46/2758-hiperfrenia.html) 16 Es una cantidad de potasio en la sangre por debajo de lo normal. “IPS Clínica León XIII “Julio 20 de 1995 Atendido en consultorio. Consulta por dolor en glúteo derecho. Le aplicaron Novalgina IM y entra en shock anafiláctico. “Quedó hospitalizado en el Servicio de Urgencias con tratamiento e intervención propio del evento. “Julio 21 de 1995 Se observa glúteo derecho con área en piel de color negruzco, ampollas y absceso en área comprometida. “Diagnóstico presuntivo: Gangrena gaseosa, enfisema subcutáneo, Shock séptico. “Procedimiento: Desbridamiento glúteo Drenaje Fasciotomía, miembro inferior derecho “Julio 22 de 1995: Fallece.” (fls. 131 y 132) Finalmente, como factores de riesgo se señalaron los siguientes: “3 inyecciones intramusculares, 2 de estas aplicadas en farmacia cerca a la residencia del usuario y una aplicada en el CAA Central.” (fl. 132) Cabe anotar que si bien, en esta anotación se indicó que una de las inyecciones se había

aplicado en las instalaciones del I.S.S., la misma no ofrece el suficiente grado de certeza, ya que no tiene fecha y sobre todo, no encuentra respaldo en la historia clínica. 3.2.7. Finalmente, según anotación del 22 de julio de 1995, falleció a las 9:15 de la mañana (fl. 9 vto.) 3.3. En el proceso adelantado ante esta jurisdicción, se recibió el testimonio del doctor Horacio Rivas Prado, médico cirujano, quien laboró en la Clínica León XIII y atendió al señor Óscar Gutiérrez Toro. Al respecto, manifestó: “(…) al evaluar el paciente lo encontré en muy malas condiciones con signos clínicos de abceso (sic) en región glúte (sic) derecha y gangrena de tejido. Se programa para cirugía, fue llevado a cirugía se encontró piel de región glútea necrótica infiltración gaseosa de pared abdominal, miembro superior derecho por gas, se le practicó desbridamiento que equile (sic) [equivale] a recepción del tejido necrótico y fasciotomía17 en el miembro 17 La fasciotomía es un procedimiento quirúrgico para reducir la presión alrededor de músculos, nervios, tendones y vasos. Estas estructuras están envueltas en una cápsula fibrosa, bastante rígida (compartimiento) que puede ser incapaz de expandirse lo suficiente como para adaptarse a la hinchazón dentro del compartimiento (síndrome del compartimiento). El tejido que contiene a dichas estructuras se llama fascia o aponeurosis, y fasciotomía es el procedimiento que describe la

abertura quirúrgica en ese tejido. La hinchazón causal y la presión aumentada dependen de lesión o estrés por uso excesivo crónico. Las áreas de afección más frecuentes son la parte baja de la pierna, y el brazo por debajo del codo. Los dedos de la mano pueden quedar afectados en lesiones por aplastamiento, o mordeduras de serpiente. (http://es.mdhealthresource.com/disability-guidelines/fasciotomy) inferir derecho se dio por terminado el procedimiento, el paciente pasa inmediatamente a manos del anesteciólogo (sic), quien ordena posteriormente el traslado a Sala de recuperación.” (fl. 208) Sobre la posible causa de la patología del paciente, afirmó: “la información que consta en la historia es que se le había aplicado un diclofenaco muscular en la región glútea derecha (…) posiblemente y por lo anotado en la historia clínica la infección se originó a partir de la aplicación de la inyección.” (fls. 208 y 209) y al preguntársele si tenía conocimiento sobre si dicha inyección se le había aplicado en el I.S.S., contestó que no sabía y añadió: “la aplicación del medicamento (diclofenaco) al parecer fue aplicado antes de ingresar a la clínica León XIII.” (fl. 208, negrillas de la Sala) 2.8. Dentro del proceso, se decretó la práctica de un dictamen pericial, con el fin de determinar las causas de la muerte del señor Oscar Fidel Gutiérrez Toro, el cual fue elaborado por el doctor Carlos Alberto Velásquez Córdoba. Del experticio se destaca lo

siguiente: “De acuerdo con la copia de la historia clínica que reposa en el expediente, la causa de la muerte del señor Oscar Fidel Gutiérrez Toro fue una falla multisistémica (multiorgánica) secundaria a una sepsis resultante de una gangrena gaseosa. “La falla multisistémica es el compromiso de varios sistemas del organismo (cardiovascular, renal, cerebral, endocrino, etc.) resultante de una agresión por agentes físicos, químicos o biológicos a un organismo. El término sepsis se aplica a aquellos casos en que un microorganismo (bacteria, virus, hongo o parásito) o sus toxinas alcanzan el torrente sanguíneo, afectando la homeóstasis (equilibrio) del organismo y produciendo lesiones en órganos específicos. En este caso específico se aisló una bacteria gram positiva del tipo bacilo llamado Clostridium Perfringens (Folio 29). “El clostridium Perfringens es un bacilo gran positivo, an