CE-05001-23-31-000-1999-03071-01(25032)-2011

FALLA EN EL SERVICIO - Responsabilidad médica / RESPONSABILIDAD MEDICA - Obstetricia / RESPONSABILIDAD MEDICA OBSTETRICA - Teoría de la falla probada / RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO - Elementos De conformidad con la evolución jurisprudencial correspondiente a la falla en el servicio por responsabilidad médica, especialmente en materia de obstetricia y la presencia de un embarazo catalogado de alto riesgo, como se observa en el presente caso, la Sala concluye que actualmente el fundamento jurídico se ha cimentado sobre la base de la teoría de la falla probada, razón por la cual es el demandante quien debe acreditar los tres elementos de la responsabilidad (daño, falla en el servicio y nexo causal).

NOTA DE RELATORIA: Teoría de la falla probada, ver sentencias del Consejo de Estado, de octubre 1 de 2008, exp. 27268; de julio 19 de 2009, exp. 13364; de febrero 3 de 2010, exp. 18433; y de marzo 17 de 2010, exp. 17512.

COMPLICACIONES EN LA SALUD DE LA GESTANTE - Muerte del feto / INFORME PRESENTADO POR EL INSTITUTO DE MEDICINA LEGALAmbiguo e inconsistente. Valor probatorio Según el testimonio rendido por el Doctor Cerón, las causas que condujeron al fallecimiento del feto están asociadas a consecuencias internas en la salud de la madre, y que el procedimiento previsto por el médico tratante no pudo llevarse a cabo con éxito debido a tales complicaciones, sin embargo, se evidenciaron los problemas internos que generaron la muerte del feto, una vez practicada la cirugía

de cesárea, tales como fibromatosis uterina, insuficiencia placentaria, cordón ensortijado y delgado y, oligoamnios. Así mismo, revisado el informe presentado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, encuentra la Sala que éste no se corresponde con lo exigido no solamente por lo dispuesto en el 243 C.P.C., sino también, porque dada su naturaleza, no ofrece al juez un conocimiento claro y consistente con base en el cual se puedan dilucidar las dudas que casos como el presente generan, y que requieren de precisión y no de ambigüedad. En este sentido, el informe no permite aclarar las inquietudes o interrogantes planteadas (…). Por lo tanto, se observa que el a quo omitió darle valor probatorio al informe de medicina legal, teniendo en cuenta que no se aportaba ni permitía esclarecer aquellos aspectos científicos de los que se podía desprender algún tipo de desconocimiento por parte del juez, lo que convierte a esta prueba en un elemento que no presta utilidad para determinar la responsabilidad.

FUENTE FORMAL: CODIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTICULO 243

ACTO MEDICO - Actividad compleja / ACTIVIDAD MEDICA COMPLEJAAtención previa / ACTIVIDAD MEDICA COMPLEJA - Diagnóstico / ACTIVIDAD MEDICA COMPLEJA - Tratamiento / ACTIVIDAD MEDICA COMPLEJA - Etapa del parto / ACTIVIDAD MEDICA COMPLEJA - Atención postparto / ACTIVIDAD MEDICA COMPLEJA - Seguimiento Ahora bien, una vez analizado el acervo probatorio del presente caso, para la Sala, es evidente que el daño a establecer debe partir del análisis del acto médico

como una actividad compleja que no se agota en un solo momento, sino que se desarrolla con un iter en el que se encuentra involucrada tanto la atención previa (o preventiva), el diagnóstico, el tratamiento, como la etapa del parto, la atención post-parto y el seguimiento (controles concomitantes y posteriores al tratamiento e intervención). Por lo anterior, la Sala estima que la sentencia apelada amerita ser revocada, toda vez que no existen pruebas que permitan inferir que el daño irrogado a la parte demandante hubiere devenido de la actuación médico asistencial brindada por la entidad demandada.

NOTA DE RELATORIA: Acto médico como actividad compleja, ver sentencias del Consejo de Estado, de mayo 25 de 2006, exp. 15836 y de septiembre 28 de 2000, exp. 11405.

FALLA EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD - Ausencia de prueba directa / CAUSALIDAD - Falta de prueba Es pertinente precisar que de las pruebas allegadas y practicadas en el proceso, impide determinar si la atención suministrada a la demandante fue la adecuada o no, y si dentro de esas actuaciones se produjo o no alguna irregularidad atribuible a la entidad demandada y si como consecuencia de ello se produjo el daño a la parte actora. Así las cosas, ante la ausencia de pruebas –directas– que indiquen que la muerte del feto hubiere sido causa de la atención médica y quirúrgica suministrada por la entidad demandada a la madre en el momento del parto – entendido por tal tanto su etapa previa como la etapa misma del nacimiento– no puede declararse la responsabilidad patrimonial del INSTITUTO DE SEGUROS

SOCIALES, por cuanto no se probó la falla en la prestación del servicio por parte de esa entidad y no se estructuró la causalidad que la parte actora alegó entre aquélla y el daño.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION C

CONSEJERO PONENTE: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA

Bogotá D.C., siete (07) de febrero de dos mil once (2011).

Radicación número: 05001-23-31-000-1999-03071-01(25032)

Actor: FLOR MARIA MANRIQUE PINZON Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Referencia: ACCION DE DE REPARACION DIRECTA (sentencia) Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, el nueve (9) de Diciembre de 2002, mediante la que se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES

1. La demanda y pretensiones Los señores FLOR MARIA MANRIQUE PINZON y HEDELIO DE JESUS CARDENAS obrando en su propio nombre y en representación de los menores LUISA FERNANDA ZAPATA MANRIQUE y JHONATAN CARDENAS SANCHEZ por intermedio de apoderados presentaron demanda el 9 de septiembre de 1999, en ejercicio de la acción de reparación directa consagrada en el artículo 86 del C.C.A. (Fls. 72 a 101 C. 1) Solicitaron que se declarara al Instituto de Seguros Sociales administrativamente

responsable de la totalidad de los perjuicios ocasionados a los demandantes por la deficiente y tardía atención médica que se le brindó a la señora FLOR MARIA MANRIQUE PINZON y como consecuencia de ello, se produjo la muerte del hijo que estaba esperando, hecho que tuvo ocurrencia el 15 de septiembre de 1998 en las instalaciones del ISS en el municipio de Bello. (Fl. 72 C.1) Como consecuencia de lo anterior, se obligara a cancelar a cada uno de los demandantes por concepto de perjuicios morales la cantidad de 2000 gramos oro; el valor del gramo oro será el de la fecha de la ocurrencia del hecho y el mismo se actualizará a la fecha de la sentencia o de su ejecutoria, o en su defecto, el valor del metal precioso al momento de de ejecutoria del proveído que ponga fin al proceso. (Fl. 72 C.1) Así mismo, solicitaron que se condenara al pago de las costas del proceso conforme a lo establecido en la ley 446 de 1998, en concordancia con el Decreto No. 2282 de 1989 artículo 199 y el cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 176 y siguientes del C.C.A. (Fl. 72 C.1)

2. Hechos 2.1 Flor María Manrique Pinzón contrajo matrimonio el 7 de agosto de 1982 con el señor Fernando de Jesús Zapata Zapata, quien falleció el 9 de febrero de 1988, y de dicha unión nació Luisa Fernanda Zapata Manrique. 2.2 Hedelio de Jesús Cárdenas contrajo matrimonio el 22 de noviembre de 1986

con Celina de Jesús Sánchez López, quien falleció el 5 de junio de 1995 y, de dicha unión nació Jhonatan Cárdenas Sánchez. 2.3 Flor María Manrique y Hedelio de Jesús Cárdenas, ya viudos, contrajeron matrimonio el 1° de marzo de 1997. 2.4 La señora Manrique Pinzón en calidad de afiliada del I.S.S., en febrero de 1998 consultó el servicio médico de la entidad por sospecha de embarazo, se practicó el examen que arrojó resultado positivo y se le ordenó que fuera periódicamente a exámenes de control. 2.5 El 15 de marzo de 1998 a las 12:30 la señora Manrique consultó por presentar sangrado vaginal en la clínica San Jorge del I.S.S., en el municipio de Guarne (Antioquia) y en la historia clínica quedó consignado: “(…) 15-03-98 pte 38 años, N y R Guarne, casada ama de casa 1 hijo. (Fl. 21 C.1) HC y EA Pte con Emb de 9 sem y ECO con Fum 2-I-98 quien consulta por q desde hace 7 días ha tenido sangrado vaginal escaso, hasta hoy en la mañana que se  en intensidad, acompañándose de dolor en hipogastrio. (ilegible) no fiebre (…) AF: madre murió en un parto. Resto sin importancia (Fl. 21 C.1) (…) Sangrado café oscuro (Fl. 21 posterior C.1) Ext. Sin edemas Pulsos periféricos conservados IDX. Emb 9 semanas

Amenaza de aborto Plan: instrucciones Analgésicos (…)” 2.6 A Flor María Manrique Pinzón se le realizó una ecografía el 13 de marzo de 1998 en la clínica SOMER del Municipio de Rionegro, cuyo resultado fue el siguiente (Fl 20 C.1): “(…) El embrión presenta actividad cardiaca normal CRL= 20 mm SG= 35 mm EG POR US: 8 semanas y 5 días Embarazo de características normales para EG.

No se identifica desprendimiento coriónico. FPP= Octubre 18 de 1998 Existe extensa miomatosis uterina, principalmente en la región del itsmo (…)”. 2.7 A las 2 semanas luego seguir las instrucciones del doctor José Acevedo, regresó nuevamente y le consignó en su historia clínica: (…) pte con 11 sem de amenorrea con PY E positiva Con hemorragia vaginal +/- 15 - 20 días con coágulos desde ayer la cual es intermitente, de poca cantidad. (…) tiene una Eco que muestra miomas (…)IDX: Emb 11 sem Amenaza de aborto Plan: Coqco de orina Ecografia pélvica (…)” 2.8 El 26 de marzo y el 27 de abril de 1998 se practicaron ecografías que en su orden determinaron lo siguiente: (Fls. 23 y 24 C.1) “(…) CONCLUSION EMBARAZO DE 11 SEMANAS Y 6 DIAS CON EVOLUCION NORMAL Y

SE RELACIONA ADECUADAMENTE CON SU AMENORREA DE 11

SEMANAS Y 6 DIAS. MIOMATOSIS UTERINA DIFUSA.

(…)

EMBARAZO UNICO VIVO DE 15.4 SEMANAS. MIOMATOSIS UTERINA

(…)” 2.9. Una vez realizada la ecografía a la señora Manrique Pinzón, se le ordenó llevarla al hospital San Juan de Dios del municipio de Rionegro donde la atendió un ginecólogo presentando ya 17 semanas de embarazo (Fl. 164 C.1): (…) IDX: Miomatosis uterina Emb de 17 sem Reacción situacional (...)” 2.10 El especialista le recomendó reposo y seguir con los controles médicos cada 15 días. El 13 de junio de 1998 fue atendida y ya presentaba un embarazo de 22 semanas y 4 días, así como también había presencia cardiaca fetal positiva. 2.11 Hasta el 23 de junio de 1998 se levantó la historia prenatal básica y primera consulta, en ella se observan controles prenatales practicados el 24 de julio y 24 de agosto de 1998. 2.12 El 18 de agosto del mismo año se consideró por ginecología el embarazo de alto riesgo y se ordenó la aplicación de fármacos para la maduración de pulmones del feto. 2.13 El 24 de agosto de 1998 presentaba una altura uterina de 30 cm y había movimiento fetal; se registró embarazo de 33 semanas y miomatosis uterina, así mismo se encontró frecuencia cardiaca y se le ordenó cita para el 25 de septiembre de 1998, además de continuar con celestote, un monitoreo para esa fecha e igualmente una ecografía, indicándosele que todo se desarrollaba de manera normal. 2.14 El 14 de septiembre de 1998, esto es, 11 días antes de la cita, la paciente se

presentó en urgencias al hospital Nuestra Señora de la Candelaria de Guarne, por haber reventado la fuente. Para ese momento se presentaba “fetocardia” y el feto se encontraba en posición podálica; se hizo constar el embarazo de 36+4, miomatosis uterina, se remitió para terminación de embarazo al I.S.S., León XIII. (Fl.157 C.1) En la historia clínica se lee cómo fue el trabajo de parto: El 14-09-98 a las 11:30 de FCF era de 140; el día 15-09-98 a las 4:20 la FCF era de 130: el día 15-09-98 a las 8 a.m. la FCF era negativa, el feto había fallecido, lo cual se constata con el ecógrafo donde tampoco se visualizó FCF. El feto venía en posición podálica. (Fl. 30 C.1). En el segundo periodo de atención del parto a las 11:35 a.m., bajo anestesia epidural se logró la evacuación del feto. Y el alumbramiento del parto se describió así: fibromatosis uterina; insuficiencia placentaria; cordón ensortijado y delgado. Causa probable de la muerte fetal: anoxia fetal in útero. 2.15 El 16 de septiembre de 1998 la señora Manrique fue dada de alta llevándose su niño en bolsas plásticas y con el certificado de defunción No. A344841.

3. Actuación procesal en primera instancia Mediante auto del 20 de septiembre de 1999 (Fl. 103 C.1) el Tribunal

Administrativo de Antioquia admitió la demanda siendo notificada a la parte demandada el 26 de octubre de 1999 (Fl. 104 C.1). El I.S.S. presentó contestación de la demanda el 11 de enero de 2000 (Fls. 108 a 115 C.1), oponiéndose a las pretensiones de la misma argumentando que a la madre se le proporcionaron todas las atenciones que el caso requería, siguiendo la evolución del embarazo, debido a que el mismo era de alto riesgo y por un hecho natural e imprevisible el feto no fue viable, producido por la falta de madurez o un retardo en el crecimiento intrauterino severo, además porque la madre presentaba una fibromatosis uterina, insuficiencia placentaria, oligoamnios y cordón anormal (Fls 111 y 112 C.1). Así mismo manifestó que en el momento en que ingresó al ISS de Bello para la atención del parto, se encontró una paciente de 35 semanas por amenorrea, ARO por miomatosis y ruptura prematura de membranas de 2 horas. A la Eco se reporta bebé en cefálica y oligoamnios que corrobora el diagnóstico de RPMO. Se decidió ponerle inducción con oxitocina, con el fin de desencadenar el trabajo de parto y monitorización tal como consta en la historia clínica. Durante los controles de trabajo de parto se encontró una paciente que no había logrado una actividad uterina de buena calidad. (Fl. 112 C.1) Igualmente argumentó que era de gran importancia para el proceso el hecho que los padres se negaron a la práctica de la necropsia al recién nacido, pues ello

hubiera permitido establecer las causas de la muerte y la responsabilidad de la parte demandada o de sus agentes (Fl 113 C.1). Propuso como excepciones de fondo falta de legitimación por causa activa e inexistencia de la obligación de indemnizar en cabeza del Seguro Social (Fl. 114 C.1). Vencido el término probatorio y habiendo fracasado la audiencia de conciliación (Fls. 251 y 252 C.2), en auto del 14 de junio de 2002 se corrió traslado a las partes para presentar alegatos de conclusión (Fl. 253 C.2).

4. Alegatos de conclusión Con escrito del 14 de julio de 2002 (Fls. 255 a 259 C.2) el apoderado principal de la parte actora presentó alegatos de conclusión, trascribiendo in extenso el testimonio rendido por el cirujano obstetra que atendió a la señora Manrique, concluyendo que efectivamente existió responsabilidad por parte del Instituto de Seguros Sociales por la deficiente prestación del servicio médico.

La apoderada de la entidad demandada y el Ministerio Público guardaron silencio.

5. Sentencia del Tribunal En sentencia del 9 de diciembre de 2002 (Fls. 260 a 273 C. ppal) el Tribunal decidió acceder parcialmente a las pretensiones de la demanda. Para tomar esta decisión la Corporación expuso las siguientes razones: De los documentos allegados al expediente, así como de los testimonios rendidos por dos conocidas de la actora, por una de las enfermeras y por el médico ginecoobstetra que atendió a la señora Manrique, el Tribunal concluyó que se trataba de

una mujer mayor de edad, que presentaba un embarazo después de 14 años del parto anterior. Durante el proceso de gestación se pudo determinar a través de estudios ecográficos que la paciente presentaba una miomatosis uterina y junto con su edad, era catalogado como embarazo de alto riesgo (Fls. 265 a 269 C. ppal). Afirmó el Tribunal que la paciente ingresó a la Clínica León XIII el 14 de septiembre de 1998, presentándose un lapso de tiempo entre las 11.30 p.m. hasta las 7:30 a.m del día siguiente, tiempo durante el cual la paciente no fue atendida adecuadamente pese a las circunstancias especiales de su salud a dirigirse al centro médico debido a la ruptura prematura de las membranas que conllevó a la expulsión del líquido amniótico. (Fl. 270 C.ppal) Debido a lo anterior, el feto hubiera podido sobrevivir si se hubiera practicado a tiempo la intervención quirúrgica a la paciente y, que según testimonio del doctor Cerón, médico tratante de la paciente, se contaba con el equipo adecuado (Fl. 270 C.ppal) Por lo anterior, a juicio del a quo quedó demostrado el nexo causal entre la escasa atención médica a la señora Manrique Pinzón y la muerte en el útero del feto que contaba con 35 semanas de gestación, aplicando para el caso en concreto la teoría de la falla presunta. (Fls. 270 y 271 C.ppal) Respecto de los perjuicios morales, el Tribunal acogiendo el precedente jurisprudencial de la sentencia del H. Consejo de Estado el 6 de septiembre de

2001, expedientes 13.232 - 15.646, reconoció el equivalente a 100 SMLMV para la señora Manrique y para el señor Cárdenas y para los menores, 50 SMLMV (Fls. 271 y 272 C. ppal). Respecto de las agencias en derecho a favor de los demandantes, la Corporación consideró que la entidad demandada no obstaculizó el desarrollo del presente caso, razón por la cual no condenaría en costas al ISS (Fls. 272 y 273 C.ppal). La H. Magistrada Edda Estrada Alvarez, presentó salvamento de voto al considerar que no existió responsabilidad del I.S.S., pues los médicos obraron adecuadamente con observancia de los cuidados a que debía someterse la paciente Así mismo, expresó que: las demás versiones a que alude la sentencia, discurren en cotidianidad doméstica del embarazo y las relaciones familiares, esto es en cuanto a las declaraciones rendidas por la señora Nora del Socorro Ospina, quien aclaró que lo sucedido se lo contó la señora Manrique, porque ella no se encontraba en el momento del parto. En igual sentido el testimonio de la señora Adriana Patricia Zapata Zapata (Fl. 275 y 276 C.ppal)

6. El recurso de apelación.

Contra lo así decidido se alzó la parte demandada solamente (Fls. 278 a 290 C. ppal) El recurrente argumentó que: “(…) el cuerpo médico y de enfermería actuaron en forma diligente y cuidadosa, de conformidad con los postulados y procedimientos que la ciencia médica, especialmente lo que en materia de obstetricia se recomienda, cuando el bienestar tanto de la paciente, como de su bebé,

llevando a cabo un seguimiento estricto de su control prenatal, con la intención de que el resultado fuere el mejor, a pesar de las circunstancias de salud previa, que presentaba la paciente al embarazarse, aun cuando en las primeras semanas de gestación se presentaron complicaciones importantes como el sangrado persistente, por lo que el Seguro Social, dispuso su atención y tratamiento, como una paciente de riesgo, tal como se corrobora con los testimonios, el dictamen pericial y la misma historia clínica de la paciente (…)” (Fl. 280 C. ppal). Expuso así mismo que la decisión del Tribunal no fue ajustada debido a que se tomó en consideración el testimonio de la señora Nora del Socorro Ospina, siendo para el recurrente un testigo de oídas. En igual sentido, se acogió un aparte del testimonio rendido por la enfermera Nancy Agudelo, sin que se trajera en la sentencia la reproducción completa y sistemática. (Fl. 281 C.ppal) Respecto de la declaración rendida por el doctor Héctor Alfonso Cerón, la Sala acogió solo una parte de ella, conllevando esto al cambio del sentido de la declaración (Fl 282 a 284 C. ppal). Por último, expresó que la Corporación no tuvo en cuenta el informe presentado por Medicina Legal en donde precisa que la miomatosis uterina que no es extensa del caso analizado, no obstruye el canal del parto y por lo tanto, no tiene significado importante, con lo que podría concluirse que no estaba contrariando un parto vaginal (Fl 284 C.ppal).

7. Actuación en segunda instancia Esta Corporación con auto del 27 de junio de 2003 admitió el recurso de apelación

(Fl. 291 C. ppal). Cumplido el trámite procesal, mediante auto del 25 de julio de 2003 (Fl. 297 C. ppal) se ordenó correr traslado a las partes para alegar en conclusión y al Ministerio Público el concepto de rigor. La parte demandada presentó sus alegatos con los mismos argumentos acogidos en todo el proceso (Fls. 298 y 299 C.1), mientras que los demandantes y el Ministerio Público guardaron silencio. La parte actora solicitó celebración de audiencia de conciliación (Fl. 315 C. ppal), y con auto del 19 de diciembre de 2003 se fijó fecha y hora para la celebración de la misma. (Fl. 316 C. ppal). Sin embargo, tal instancia fue objeto de varios aplazamientos y a folio 334 del cuaderno principal, el 6 de abril de 2005 por medio de comunicación telefónica del Seguro Social, informó a esta Corporación que no le asistía ánimo conciliatorio (Fl. 334 C. ppal). A folio 357 del cuaderno principal, obra escrito de impedimento presentado por el Consejero de Estado, doctor Enrique Gil Botero, en los términos del artículo 160 del C.C.A., en relación con la causal contenida en el numeral 12 del artículo 150 del C.P.C., por cuanto intervino como apoderado de una de las partes. En auto del 18 de julio de 2007 la Sala aceptó tal impedimento (Fls. 360 a 361 C. ppal).

II. CONSIDERACIONES

1. Competencia La Corporación es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en proceso de doble instancia,

seguido contra el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, en el cual se accedieron parcialmente a las pretensiones de la demanda. El análisis de la impugnación se circunscribirá a los argumentos expuestos y desarrollados por la entidad demandada en el recurso de apelación, específicamente en lo que tiene que ver con las razones por las cuales el I.S.S efectivamente actuó de manera diligente en el proceso de parto de la señora Manrique Pinzón; en la valoración parcial de los testimonios acogidos por el Tribunal Administrativo de Antioquia y su reproche en no haber tenido en consideración el informe presentado por el Instituto de Medicina Legal.

2. Problema jurídico ¿Puede decirse que el fallecimiento del feto es causa directa de una falla en la prestación del servicio que se le imputa al Instituto de Seguros Sociales?

3. Aplicación de la teoría falla probada en el servicio médico De conformidad con la evolución jurisprudencial correspondiente a la falla en el servicio por responsabilidad médica, especialmente en materia de obstetricia y la presencia de un embarazo catalogado de alto riesgo, como se observa en el presente caso, la Sala concluye que actualmente el fundamento jurídico se ha cimentado sobre la base de la teoría de la falla probada, razón por la cual es el demandante quien debe acreditar los tres elementos de la responsabilidad (daño, falla en el servicio y nexo causal)1.

4. La existencia del daño 1 Sentencias del 1 de octubre de 2008. Exp: 27268. Sentencia del 19 de julio de 2009. Exp: 13364. Sentencia del 3 de febrero de 2010. Exp: 18433. Sentencia del 17 de marzo de 2010. Exp: 17512. Entre otras.

La muerte de la criatura que esperaba la señora Flor María Manrique Pinzón se encuentra suficientemente acreditada en el proceso con la copia de la historia clínica que se siguió a la madre en el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia, el 15 de septiembre de 1998. En la hoja de “atención del parto” (Fl. 44. C.1), se consignó la causa probable de la muerte: ANOXIA FETAL IN UTERO. Así mismo, está acreditado con el certificado de defunción No. A344841 expedido por el médico tratante de la cirugía (Fl. 10 C.1).

5. La responsabilidad de la entidad demandada en el caso concreto Se advierte por la Sala que no fue practicada la necropsia al feto, debido a que los padres no autorizaron la misma, lo que no pone en cuestión la ocurrencia del daño antes referido, según se establece en las anotaciones de enfermería (Fl. www

C.1). La entidad demandada en su apelación manifestó que actuó de manera diligente y cuidadosa, de conformidad con los postulados y procedimientos que la ciencia médica, especialmente lo que en materia de obstetricia se recomienda, teniendo en cuenta los antecedentes del embarazo de la paciente tal como se corrobora con los testimonios, el dictamen pericial y la misma historia clínica de la paciente. Así mismo, alegó que no se valoró de manera completa el testimonio rendido por la enfermera Nancy Agudelo y por el doctor Cerón, quienes estuvieron en el proceso de parto de la señora Manrique Pinzón. En igual sentido, se dejó a un lado el informe presentado por el Instituto de Medicina Legal.

5.1 Respecto a la causa de la muerte del feto: Según hoja de atención del parto (Fl.44 C.1) se describió lo siguiente:

“(….) 2. PRIMER PERIODO: TRABAJO DE PARTO:

FECHA TEMPEPRESION

HORA F.C.F DIA MES AÑO RATURA ARTERIAL 14 9 98 11:30 ILEGIBLE 110/82 140 15 IX 98 04:20 - - 130 15 9 98 08:00 - - -

NO OSCULTO F.C.F

PASA AL QUIROFANO, TAMPOCO SE VISUALIZA F.C.F

SE OBSERVA FETO EN PODALICA

Observaciones SE INICIA INDUCCION - C.S.T

3. SEGUNDO PERIODO: ATENCION DEL PARTO

15-09-98 11:35

Anotación de la intervención: podálico + cuello distócico+ FM + fibromatosis+ oligoamnios

4. TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO

PLACENTA (…) PEQUEÑA (430 Gr)

CORDON (…) ENSORTIJADO Y MUY DELGADO (…) COMPLICACIONES 3° PERIODO: EXPLIQUE: fibromatosis uterina, insuficiencia placentaria, cordón ensortijado y delgado; oligoamnios (…) CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE FETAL: ANOXIA FETAL IN UTERO (…)” 5.2 Igualmente, está acreditado que el embarazo era considerado de alto riesgo debido a la edad de la señora Manrique Pinzón, así como el sangrado que tuvo las primeras semanas de gestación, incluyendo la miomatosis uterina detectada

mediante las ecografías realizadas el 13, 26 de marzo y el 27 de abril de 1998. (Fls. 20, 23 y 24 C.1) Aparece dentro de la historia clínica a folio 42, del cuaderno No.1 la atención de urgencias a la señora Flor María donde se expuso lo siguiente: “(…) LLEGADA DEL PACIENTE: 14-09-98 (…) ANAMNESIS, EXAMEN FISICO O EVOLUCION: Paciente secundigestante quien el día de hoy consulta por expulsión de líquido claro por vagina en abundante cantidad aproximadamente hace 20 minutos y dolor hipogástrico que no relaciona otro síntoma. Aceptada en condiciones generales (…) fetocardia 140. TV vagina normotérmico, cuello posterior formado cerrado. (…) conducta se remite para terminación de embarazo en ISS León XIII. Dx: embarazo 36+4 miomatosis uterina En la hoja de órdenes del médico (Fl. 46 C.1) se describió lo siguiente: FECHA 1. Solo se dará cumplimiento a aquellas órdenes descritas, firmadas y selladas por el Médico. HORA

2. Las órdenes se darán como mínimo para periodos de

DIA MES AÑO 24 horas

1. Hospitalizada preparto

2. Vigilar F.C.F

3. Oxitocina (ilegible) 4. ilegible 5. ilegible 14 SEP 98 23:40 6. C.S.T

1. Inducción a 45 cc/h 15 IX 98 4:20 2. P/CST 15 9 98 8:00 1. Oxitocina. SUSPENDER

2 .CESARIA Así mismo, en las anotaciones de enfermería se pudo evidenciar lo siguiente: IX-14-98 23:30 Ingresa al servicio paciente procedente y remitida del Hospital de Guarne con (ilegible) de R.P.M y miomatosis. Paciente con 36 semanas de embarazo. (…) Es evaluada por el Dr. Serna obst. Quien ordena hospitalizarla para inducción. (…)” (Fl. 52 C.1) Sep 15-98 (…) 1:40 pte con contracciones esporádicas Fet 136 x (Fl. 52 C.1) 4:20 a.m. pte evaluada por el Dr. Sanín TV cuello borrodo, permeable, estación - 1 FCF 130X Salida de liq claro x vagina. (Fl. 52 C.1) 6: Pte con contracciones esporádicas sale un poco de líquido por vagina fte 136 x. T: 37° (Fl. 52 C.1) IX-15-98: 7:15 Recibo paciente en la unidad secundigestante con venoclisis instalada en MSI pasando 500 cc de ss 6 un pitocín faltando por pasar 400 cc a 30cc/h, expulsando líquido claro por vagina. Pendiente un CST. P.A 137/76 FCF 140x P80 (…) (Fl. 52 C.1) IX-15-98. 7:45 Pte que presenta leves contracciones con regular intensidad (…) (Fl. 52 C.1) 9-15/98 7:10 a.m recibo paciente secundigestante, hace 15 años tuvo un parto. VE Con leve actividad uterina (…) fc 140 x con ecotone, la paciente lo

escucha. A las 8:5 a.m., pasa el médico no encuentra fetocardia le hacen gráfica y le dicen feto muerto. Le ordenan cesárea y la pte dice que no. La demora para pasar x la paciente no decide. (…) 10:25 a.m. Paciente secundigestante, Miomatosis uterina Cx podálica, feto muerto. La Sra. desea hablar con el Md. El Dr Cerón le explica el porque no le hará tubectomía. Y la hiomectomía esperara xra decidir infraoperatoria. No refiere antecedentes de importancia, no alergias. PA 103/57, Emb 35 Sem x Am. Asepsia en área lumbar, anestesia epidural (ilegible) 11:35 Nace podálico hombre, no liquido amniótico. Muerto. Pte bajo efectos de anestesia general. Alumbramiento manual completo. Placenta pequeña, peso 430 gr. Revisan cavidades uterinas (Fl. 52 posterior C.1). De acuerdo con la historia clínica de la paciente y sus antecedentes gestacionales, se demuestra claramente que la paciente tenía una edad gestacional avanzada; su embarazo era catalogado de alto riesgo (ARO); cuando ingresó a urgencias a la E.S.E. Hospital de Nuestra señora de la Candelaria, y remitida posteriormente a las instalaciones del I.S.S, presentaba expulsión abundante de líquido por la vagina, entendiéndose así mismo que se evidenció ruptura prematura de membranas (llamado ruptura de la fuente). Fue hospitalizada por orden del médico de turno, tal como se describió en las anotaciones de enfermería (Fl. 52 C1).

Revisada la declaración rendida por el doctor Héctor Alfonso Cerón, se resalta lo más importante para el caso, a saber: “(…) PREGUNTADO: Sírvase decirle al Tribunal que razones encontró usted como para que el feto estuviera muerto.

CONTESTO: Es una insuficiencia úteroplacentaria que presentan este tipo de pacientes en razón de su compromiso a nivel del miometrio por los fibromiomas que presentaba la paciente en razón de la edad y de los propios fibromosas, los cuales fueron descritos en la historia y dibujé en la desc