CE-05001-23-31-000-1999-03218-01(31182)-2014

ACCION DE REPARACION DIRECTA - Responsabilidad médica: Reglas probatorias La actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra. (…) Así las cosas, (…) en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios. En palabras de la Sala: [“]La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. (…) La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio. Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo

causal, (…) Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima. Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata. (…) Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de

carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso [”]. ACCION DE REPARACION DIRECTA - Condena. Caso perforación intestinal en operación quirúrgica / FALLA PROBADA DEL SERVICIO MEDICO - Daño antijurídico: Conocimiento de antecedentes médicos no comunes del paciente La Sala encuentra debidamente probada la falla en el servicio en la atención médico hospitalaria suministrada a la paciente puesto que no fue la adecuada, en el sentido de que se dispuso su salida de la clínica, sin tener en cuenta los antecedentes médicos tan delicados que presentaba la paciente y que ameritaban su hospitalización. De conformidad con lo expuesto, la Sala estima que la prestación del servicio médico-asistencial suministrado por la entidad demandada al paciente fue indebido, dado que se dispuso su salida del centro asistencial, no obstante que podía existir riesgos letales en contra de su vida, pues se sabía que sufría de adherencias abdominales y la manera cómo funcionaba la videolaparoscopia con un alto riesgo de perforación intestinal, todo lo cual implica, por su negligencia, una evidente falla en el servicio, por virtud de la cual, la clínica Las Américas está llamada a responder patrimonialmente. HISTORIA CLINICA - Historia clínica incompleta. Falta de diligencia en la prestación del servicio médico La Sala considera que aportar una historia clínica incompleta constituye un -hecho indicadorque permite inferir la falta de diligencia en la prestación del serviciohecho indicado-; lo anterior, teniendo en cuenta que este documento no solo es el pilar basilar que da fe de la calidad ofrecida en la atención médica hospitalaria,

sino también porque es uno de los principales medios probatorios, que en compañía de las reglas de la experiencia y la sana critica, permiten de manera inequívoca la formación del grado de convicción del juez. (…) Esta postura jurisprudencial, como se dijo anteriormente, tiene amplio respaldo normativo en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y el artículo 3 de la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, en los que aparece la historia clínica como un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, el cual debe tener por características: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad; y en consecuencia, su ausencia constituye, como lo ha manifestado esta Subsección, una falla que puede llegar a comprometer la responsabilidad de la entidad demandada. ACCION DE REPARACION DIRECTA - Condena. Caso perforación intestinal en operación quirúrgica / FALLA PROBADA DEL SERVICIO MEDICO - Daño antijurídico: Falta de evaluación previa y permanente de médico tratante La Sala comparte las conclusiones a las que llegó la entidad demandada, I.S.S., respecto de las fallas deprecadas en las que incurrió la clínica Las Américas por no haber hecho un seguimiento médico a la señora Londoño entre las 3:00 p.m. del 24 de octubre y las 12 del mediodía del 25 de octubre, por atender de manera tardía una urgencia como la presentada por la paciente Londoño y por dar órdenes de prescripción de medicamentos sin evaluar previamente la paciente. ACCION DE REPARACION DIRECTA - Condena. Caso perforación intestinal

en operación quirúrgica / FALLA PROBADA DEL SERVICIO MEDICO - Daño antijurídico: Deficiencia y tardanza en el diagnóstico y tratamiento médico / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Laparotomía exploratoria. Diagnóstico tardío En lo concerniente a la presente falla, la Sala considera que, según lo afirmado por los peritos y profesionales de la medicina, en el presente proceso, es claro que el dolor inicial debido a la peritonitis causada por perforación intestinal durante el procedimiento de laparoscopia, pudo confundirse con los efectos propios del post operatorio de este tipo de procedimiento. De acuerdo con esto, resulta incomprensible que la clínica Las Américas, a sabiendas de los antecedentes que se cernían sobre la paciente -las adherencias de asa de intestino delgado a pared abdominal descubiertas durante el procedimiento-, haya atendido de manera tan despreocupada y desprevenida a la paciente, cuyo diagnóstico de sepsis por perforación intestinal solo se vino a conocer casi dos días después del reingreso de la paciente al centro de salud. (…) La Sala constata que el servicio de ginecología de la clínica Las Américas brindó una atención inoportuna a la paciente, sin atender las circunstancias que rodeaban el caso y la urgencia que refería la intervención quirúrgica de la paciente; además, es incomprensible que haya sido programada la cirugía casi dos días después del reingreso de la paciente, (…) De esta manera, era indispensable que el cuerpo médico adscrito a la entidad demandada adoptara de manera pronta y eficaz las medidas necesarias para prevenir los daños que se avecinaban, cumpliendo de esta manera con los

estándares de calidad complementarios que era su deber ofrecer. (…) Esta omisión merece un reproche por no haberse actuado con inmediatez después del concepto médico de los ginecólogos; (…) La Sala acoge las apreciaciones establecidas por el dictamen pericial que señalan que para definir la necesidad de una laparotomía exploradora por dolor abdominal en el posquirúrgico de una laparoscopia se debe tener en cuenta, además de los antecedentes y lo encontrado durante el procedimiento de laparoscopia operatoria, las características clínicas del dolor tales como localización, intensidad, irradiación, tiempo de evolución, comportamiento y evolución del dolor, fenómenos que lo exacerban o lo aminoran, como también otros síntomas asociados, entre ellos, la presencia de fiebre, distensión abdominal, náuseas, vómito, etc (…). Al respecto, la sintomatología presentada por la paciente no pudo ser establecida con claridad oportunamente, ya que en las primeras horas, luego de su reingreso a la clínica, la paciente no fue observada y evaluada adecuadamente por los médicos especialistas, pese a que los síntomas que presentaban la paciente, los exámenes de laboratorio practicados en esas primeras horas de hospitalización, así como su evolución, permitían prever el riesgo al que se exponía a la paciente por la retardada atención, pues es bien conocido que una peritonitis tiene un alto grado de mortalidad sino se toman las medidas correctas oportunamente. (…) Bajo esta perspectiva, es evidente que la calidad de los cuidados postoperatorios está condicionada por los factores que rodean cada cirugía y entre las cuales se

encuentra el tipo de operación, la enfermedad que la condicionó, las enfermedades asociadas y las complicaciones posoperatorias. (…) De ahí que el deber de diligencia debida tiene un vínculo estrecho con el tipo de cirugía y cuadro de riesgos, ya que en función del nivel de riesgo y los antecedentes del paciente, se determina su grado y calidad de atención. (…) Si bien la ausencia de éxito médico esperado no asegura de manera inexorable la declaración de responsabilidad y la obligación de resarcir a la víctima, en este caso, está debidamente probada la falla en el servicio médico asistencial prestado a la paciente Londoño Maldonado por la Clínica Las Américas, ya que para establecer el cuadro de peritonitis hubo un ineficiente y tardío diagnóstico médico e intervención quirúrgica. Así, una evaluación clínica realizada oportunamente con base en la lex artis y en las reglas de la experiencia, acompañada de una intervención quirúrgica oportuna, hubieren evitado o al menos mitigado las consecuencias indeseadas, ya conocidas. PERJUICIOS MORALES - Caso perforación intestinal en operación quirúrgica. Diagnóstico tardío y falta de diligencia en la prestación del servicio médico / PERJUICIOS MORALES - Reconoce 100 smlmv a padre, hijo y compañero permanente de la víctima / PERJUICIOS MORALESReconoce 50 smlmv a hermanos de la víctima / PERJUICIOS MORALESReconoce 25 smlmv a nieto de la víctima En lo concerniente al daño moral, tal como se dijo en el acápite de hechos

probados, este consiste en los sentimiento de dolor y aflicción padecidos por los demandantes con ocasión de la muerte de la señora Luz Elena Londoño Maldonado, ocurrida el 6 de enero y registrada el 7 de enero de 1998, como consecuencia de un choque séptico por peritonitis desencadenado en razón de una ruptura intestinal en procedimiento de laparoscopia realizado en la clínica Las Américas de Medellín, Antioquia. (…) Cabe advertir al respecto que para establecer el valor de la indemnización a reconocer a título de perjuicios morales, la Sala fijará el monto de conformidad con los criterios establecidos por la sentencia de unificación del 28 de agosto del 2014, en la cual se fijó la reparación del daño moral en caso de muerte (…) Así pues, en el sub judice el reconocimiento se hará de acuerdo con la relación afectiva entre la señora Luz Elena Londoño Maldonado -falleciday aquellos que acuden a la justicia en calidad de víctimas. PERJUICIOS MATERIALES - Lucro cesante / LUCRO CESANTE - Probó actividad económica desempeñada por la víctima / LUCRO CESANTEIncremento del veinticinco por ciento, 25%, respecto de prestaciones sociales / LUCRO CESANTE - Deducción o disminución del veinticinco por ciento, 25%, de gastos personales de la víctima / LUCRO CESANTEContribución de la víctima al hogar: Cincuenta por ciento, 50% a favor de hijo y compañero permanente / LUCRO CESANTE - Niega reconocimiento a favor del nieto de la víctima. No se demostró dependencia económica /

LUCRO CESANTE - Actualización de renta o de sumas Se pidió en la demanda el reconocimiento de lucro cesante consolidado y futuro a favor de los señores Carlos Andrés Rojas Londoño, Fabio de Jesús Montoya Cadavid y Marlon Andrés Rojas Espinosa, en atención a que está demostrado que la fallecida contribuía y ayudaba económicamente en los gastos del hogar. (…) Renta: Al respecto, en el proceso se demostró que la señora Luz Elena Londoño Maldonado prestaba ayuda económica al hogar y que los ingresos que percibía mensualmente, como auxiliar de enfermería en el Hospital La Cruz, para el mes de octubre de 1997, eran de setecientos nueve mil quinientos cuarenta y dos pesos ($709.542,oo) (…), suma que se incrementará en un 25% por concepto de prestaciones sociales que debía percibir la occisa, para un monto total de $886.927,500 pesos m/cte. De este último valor se deducirá el 25% que, se presume, la difunta utilizaba para sus gastos personales, sustracción de la cual se obtiene la suma de $665.195.625 pesos m/cte. La contribución de la occisa a su compañero permanente y a su hijo será reconocida en un 50% ($332.598) para cada uno, monto que corresponde al ingreso base de liquidación, y será actualizado al valor presente. Esta base de liquidación no comprenderá al nieto de la occisa, Marlon Andrés Rojas Espinosa, por cuanto no obra prueba de su dependencia económica en relación con la víctima que padeció el daño. PERJUICIOS MATERIALES - Daño emergente / DAÑO EMERGENTE - Gastos

de enfermedad y muerte / DAÑO EMERGENTE - Actualización de condena o de sumas En el libelo de la demanda se solicitó el reconocimiento de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente a favor de Carlos Andrés Rojas Londoño por concepto de los gastos de enfermedad y muerte. Al respecto, observa la Sala que obra en el expediente prueba que da cuenta de que con ocasión de la muerte de la señora Luz Elena Londoño Maldonado, el señor Carlos Andrés Rojas Londoño sufrió perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente; si bien, se estableció que para la época de los hechos –octubre de 1997el joven Rojas Londoño se encontraba desempleado y dependía económicamente de su progenitora (…), se probó con los documentos aportados al plenario que con ocasión del fallecimiento de la señora Londoño incurrió en una erogación de un millón novecientos cincuenta y tres mil quinientos pesos ($ 1953.500). (…) La suma (…) será debidamente actualizada, de conformidad con la fórmula financiera aplicada por la Corporación.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION B

Consejero ponente: RAMIRO DE JESUS PAZOS GUERRERO

Bogotá, D.C., trece (13) de noviembre de dos mil catorce (2014).

Radicación número: 05001-23-31-000-1999-03218-01(31182)

Actor: CARLOS ANDRES ROJAS LONDOÑO Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y OTRO

Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA (APELACION SENTENCIA) Temas: Las reglas probatorias aplicables en responsabilidad médica y su estado actual a la luz de la jurisprudencia de la Sección Tercera.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por el actor en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia el 6 de diciembre del 2004, mediante la cual se denegaron las pretensiones de la demanda. La sentencia recurrida será revocada. SÍNTESIS DEL CASO El 9 de septiembre de 1997, la señora Luz Elena Londoño Maldonado fue remitida por el I.S.S. -Clínica León XIII a la Clínica Las Américas de Medellín para la realización de una videolaparoscopia operatoria, con un diagnóstico de síndrome adherencial pélvico. El 23 de octubre de 1997 a las 10:00 a.m., la señora Luz Elena Londoño Maldonado ingresó a la Clínica las Américas a fin de que le fuera practicado el procedimiento quirúrgico ambulatorio. Una vez practicada la videolaparoscopia operatoria, la paciente fue dada de alta el 23 de octubre de 1997 a las 12:00 del mediodía. El diagnóstico definitivo registrado en la hoja de egreso fue síndrome adherencial abdominal y endometriosis grado II. El mismo 23 de octubre de 1999, hacia las 11:00 p.m, la señora Luz Elena Londoño Maldonado ingresó por urgencias a la Clínica Las Américas por dolor intenso a nivel abdominal. El 25 de octubre de 1997 a las 1 p.m., a la señora Londoño Maldonado

le practicaron el procedimiento de laparotomía exploratoria cuyo diagnóstico post operatorio fue peritonitis, sepsis, síndrome adherencial y perforación del íleon y fue remitida a la Unidad de Cuidados Intensivos; no obstante, pese a los tratamientos, la sepsis peritoneal, ocasionada por ruptura intestinal en procedimiento de laparoscopia, le causó la muerte el 7 de enero de 1998.

I. ANTECEDENTES

A. Lo que se demanda

1. Mediante escrito presentado el 23 de septiembre de 1999, ante el Tribunal Administrativo de Antioquia (fl. 155 a 172, c.1), los señores CARLOS ANDRÉS ROJAS LONDOÑO, mayor de edad, con domicilio en la ciudad de Puerto Berrío Antioquia, obrando a nombre propio y en representación de su hijo menor

MARLON ANDRÉS ROJAS ESPINOSA; GUILLERMO LONDOÑO, FABIO DE

JESÚS MONTOYA CADAVID, ELDA DE JESÚS LONDOÑO MALDONADO, LUZ

MARINA LONDOÑO MALDONADO, HERNANDO LONDOÑO MALDONADO, LUIS ANTONIO ECHEVERRY MALDONADO y ANA MARÍA ESPINOSA BURITICÁ, todos ellos mayores de edad y con domicilio en la ciudad de Puerto Berrío, obrando a nombre propio, mediante apoderado debidamente constituido (fl. 1 a 8, c.1), formularon demanda de reparación directa consagrada en el art. 86 del C.C.A., contra el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES I.S.S., empresa industrial

y comercial del Estado y la sociedad comercial PROMOTORA MÉDICA LAS AMÉRICAS S.A., por los perjuicios morales y materiales ocasionados con ocasión de la muerte de la señora LUZ ELENA LONDOÑO MALDONADO, como consecuencia de la falla del servicio médico de quienes le practicaron el procedimiento microquirúrgico de videolaparoscopia operatoria, el día 23 de octubre de 1997. 1.1. Como consecuencia de lo anterior, solicitan se hagan las siguientes declaraciones y condenas:

1. Que el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES y la sociedad PROMOTORA MÉDICA LAS AMÉRICAS S.A. son solidariamente responsables de la totalidad de los perjuicios morales ocasionados a LUZ ELENA LONDOÑO MALDONADO, por los hechos antijurídicos narrados en la demanda.

2. Que el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES y la sociedad PROMOTORA MÉDICA LAS AMÉRICAS S.A. son solidariamente responsables de la totalidad de los perjuicios ocasionados a

CARLOS ANDRÉS ROJAS LONDOÑO, MARLON ANDRÉS

ROJAS ESPINOSA, ANA MARÍA ESPINOSA BURITICÁ,

GUILLERMO LONDOÑO, FABIO DE JESÚS MONTOYA

CADAVID, ELDA DE JESÚS LONDOÑO MALDONADO, LUZ

MARINA LONDOÑO MALDONADO, HERNANDO LONDOÑO

MALDONADO y LUIS ANTONIO ECHEVERRY MALDONADO.

3. Que como consecuencia de las anteriores declaraciones se condene al INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES y a la

sociedad PROMOTORA MÉDICA DE LAS AMÉRICAS S.A. a

pagar:

3.1. PERJUICIOS MORALES a CARLOS ANDRÉS ROJAS

LONDOÑO, MARLON ANDRÉS ROJAS ESPINOSA, ANA

MARÍA ESPINOSA BURITICÁ, GUILLERMO LONDOÑO, FABIO

DE JESÚS MONTOYA CADAVID, ELDA DE JESÚS LONDOÑO

MALDONADO, LUZ MARINA LONDOÑO MALDONADO, HERNANDO LONDOÑO MALDONADO y LUIS ANTONIO ECHEVERRY MALDONADO, con el equivalente en pesos de mil (1.000) gramos oro fino, para cada uno de ellos, según certificación del Banco de la República para la fecha de ejecutoria de la sentencia condenatoria. Así mismo, los perjuicios morales equivalentes en pesos a un mil gramos oro fino, en cabeza de la señora LUZ ELENA LONDOÑO MALDONADO, para su heredero universal CARLOS ANDRÉS ROJAS LONDOÑO, como representante de su herencia; 3.2. PERJUICIOS MATERIALES a CARLOS ANDRÉS ROJAS LONDOÑO, MARLON ANDRÉS ROJAS ESPINOSA y FABIO DE JESÚS MONTOYA CADAVID, en su manifestación de lucro cesante, las rentas proporcionales que venían recibiendo de la señora LUZ ELENA LONDOÑO MALDONADO, en calidad de ayuda económica, capitalizadas las rentas de que fueron privados desde la muerte de aquella y hasta que se haga efectivo dicho pago, junto con los intereses compensatorios por la falta de su

uso, hasta cumplir los 25 años de edad para los dos primeros y hasta el vencimiento del término de vida probable de la occisa para el tercero, compañero permanente, de acuerdo a la doctrina jurisprudencial del Consejo de Estado; en su manifestación de daño emergente, los gastos de enfermedad y muerte, en favor de CARLOS ANDRÉS ROJAS LONDOÑO, debidamente indexados desde la fecha de su pago hasta el reconocimiento efectivo de los mismos; 3.2.1. En subsidio, si no existieran bases suficientes para hacer los cálculos de estos perjuicios, el Tribunal los concretará, para la fecha de la ejecutoria de la sentencia, en cuatro mil (4.000) gramos oro puro, de acuerdo con los artículos 4º y 8º de la ley 153 de 1887 y 107 del Código Penal. (...) 1.2. En respaldo de sus pretensiones, la parte actora adujó los siguientes hechos que se resumen a continuación: 1.2.1. La señora Luz Elena Londoño Maldonado trabajó como auxiliar de enfermería en el Hospital La Cruz del municipio de Puerto Berrío (Antioquia) desde el 14 de agosto de 1987 hasta la fecha de su muerte y se encontraba afiliada a la E.P.S. del Instituto de Seguros Sociales. 1.2.2. Con ocasión de una consulta por dolor abdominal y luego de habérsele practicado una laparoscopia, le fueron diagnosticadas a la señora Luz Elena, microadherencias pélvicas con sospecha de quistes. Por esta razón, fue remitida por el Instituto de Seguros Sociales a la clínica Las Américas de la ciudad de

Medellín, para que le practicaran exámenes especializados. 1.2.3 Previa consulta con un médico especialista adscrito a esta clínica, se le ordenó el procedimiento microquirúrgico ambulatorio de videolaparoscopia operatoria, el cual fue llevado a cabo el día 23 de octubre de 1997. En el referido procedimiento se le practicó vaporización focal y se le diagnosticó endometriosis y síndrome de adherencia abdominal, con la sugerencia de cirugía abierta para liberar el asa intestinal. 1.2.4. El procedimiento no tuvo complicaciones, sin embargo, durante el mismo se advirtió que a nivel del flanco derecho había adherencias de asa del intestino delgado a la pared abdominal anterior, la cual se intentó liberar, pero se consideró imprudente hacerlo dada la fuerte adherencia que presentaba. 1.2.5. La señora Luz Elena Londoño salió de la clínica a las 12 del mediodía, empero, debido a los fuertes dolores en la zona del procedimiento quirúrgico, el vómito y el estado febril intenso, regresó a la misma clínica hacia las 10:52 p.m. Por la gravedad de su estado, fue hospitalizada y durante dos días estuvo sometida a tratamiento con analgésicos orales, sin la atención directa de los médicos, quienes formularon prescripciones médicas telefónicamente, órdenes que fueron cumplidas por el servicio de enfermería. 1.2.6. El 25 de octubre siguiente el cirujano tratante le efectuó a la paciente el procedimiento de laparotomía exploratoria, cuyo diagnóstico post-operatorio fue

peritonitis, sepsis y perforación de 1 cm en íleon, adicionalmente, se dejó constancia del hallazgo de pus en la cavidad abdominal. 1.2.7. Después del procedimiento la señora Londoño Maldonado ingresó a la unidad de cuidados intensivos de la misma clínica, donde permaneció en estado de coma hasta el día de su muerte, esto es, el 6 de enero de 1998. 1.2.8 La muerte de la señora Luz Elena Londoño Maldonado obedeció a la imprudencia e impericia de quienes practicaron el procedimiento microquirúrgico de video laparoscopia operatoria, el 23 de octubre de 1997.

B. Trámite procesal

2. Mediante escrito presentado el 15 de diciembre de 1999, El Instituto de Seguros Sociales, por conducto de su apoderado debidamente constituido, presentó oportunamente contestación de la demanda (fl. 179 a 188, c.1) en la que se opuso a las pretensiones y condenas solicitadas en la misma, con base en los siguientes argumentos: 2.1.1. No se encuentra estructurada la falla o falta en el servicio por parte de la entidad estatal, pues la paciente fue tratada en vida con la mayor eficiencia, en cuanto a la atención en salud, de allí que, según se desprende de la historia clínica, se le efectuó un seguimiento con personal médico especializado, se le practicaron los procedimientos necesarios y se le brindó el cuidado médico requerido desde el 23 de octubre hasta la fecha de su fallecimiento. En este orden, no existe nexo causal que vincule a la EPS del ISS con el resultado fatal y último de la paciente. 2.1.2. La EPS del ISS no escatimó esfuerzo económico ni científico alguno en el

caso de la señora Londoño Maldonado, pues para una adecuada y oportuna atención médica, se la remitió a la clínica las Américas, institución de gran prestigio no solo a nivel departamental sino nacional, para que fuera tratada por los médicos especialistas allí adscritos, expertos en atender el procedimiento quirúrgico que requería la referida paciente. 2.1.3. Se resalta que en la historia clínica no aparece nota de evolución del médico que la ingresó en el servicio de urgencias de la clínica las Américas ni del médico especialista al cual se le rotuló o asignó la paciente. Al respecto, al revisar las notas de enfermería del 24 de octubre de 1997, cuando reingresó la paciente, se encuentra que se dieron órdenes telefónicas de aplicación de medicamentos sin evaluación previa de la paciente y sin registro en la historia clínica por parte de los médicos de turno en Urgencias; el 24 de octubre el ginecólogo anota en las órdenes médicas que la paciente debe ser valorada por cirujano general, sin embargo, no aparecen en la historia clínica notas de evolución de estas visitas médicas. 2.1.4. La eventual responsabilidad médica que se investiga no debe recaer en la EPS del I.S.S. sino en la falla estructural atribuible únicamente a la clínica las Américas, pues es notorio que la atención brindada a la paciente fue insuficiente y que, además, los médicos de urgencias y cirujanos que dieron órdenes telefónicas sin evaluar previamente la paciente, incurrieron en una falla profesional.

2.1.5. Por último, la referida entidad propuso como excepciones de fondo: i) la inexistencia de causa petendi de las obligaciones reclamadas; ii) el cumplimiento de las obligaciones a su cargo en el proceso de atención en salud; iii) la culpa grave atribuible exclusivamente a la clínica las Américas por falla estructural en la atención médica brindada; iv) la ausencia total de solidaridad en cabeza del ISS, por la atención en salud brindada por la clínica las Américas; v) inexistencia de responsabilidad médica en cabeza del ISS; vii) inexistencia de falta o falla en el servicio de la salud por la EPS del ISS; viii) cobro de lo no debido y abuso del derecho; ix) falta de legitimación en la causa por activa de Fabio de Jesús Montoya Cadavid y Ana María Espinosa Buriticá; x) falta de legitimación en la causa por pasiva y falta de jurisdicción. 2.2. Mediante escrito presentado el 15 de diciembre de 1999, la sociedad Promotora Médica las Américas S.A., por conducto de apoderado debidamente constituido, presentó oportunamente contestación de la demanda (fl. 190 a 236, c.1), en la que se opuso a las pretensiones y condenas solicitadas en la misma, con base en los siguientes argumentos: 2.2.1. La obligación contractual de seguridad que tenía la clínica y, por ende, los médicos en la práctica de dicho procedimiento (laparoscopia) era de medio y no de resultado, por lo cual, para predicar la responsabilidad es necesario que se demuestre la culpa en el incumplimiento de tal obligación. 2.2.2. No es aplicable en materia médica el régimen de falla presunta por el

ejercicio de actividades peligrosas, pues para endilgar responsabilidad a la clínica es menester demostrar la culpa en la causación de la rotura intestinal a la paciente. 2.2.3. El riesgo de rotura intestinal por la realización de la laparoscopia es normal, inherente y connatural al procedimiento, aunque pueda considerarse de escasa ocurrencia frente a pacientes que no presentan antecedentes que permitan aumentar la posibilidad de su ocurrencia. Además, muchas veces no es posible advertir la perforación una vez presentada, especialmente cuando se trata de una lesión en el intestino delgado, como en este caso. 2.2.4. La paciente asumió conscientemente los riesgos propios del procedimiento de laparoscopia no sólo porque previamente le fueron explicados sino, además, por su condición de enfermera empleada en el Hospital de la Cruz, el cual le daba incluso un conocimiento previo y mucho mayor al que normalmente tiene cualquier paciente en lo concerniente a los procedimientos. 2.2.5. La responsabilidad por la prestación médico asistencial de los particulares, como en este caso lo es la Promotora Médica las Américas, se ubica dentro de la categoría de la responsabilidad subjetiva con culpa probada, luego entonces, debe existir una falla en el servicio generadora del daño, para efectos de endilgar la respectiva responsabilidad. 2.2.6. En la investigación