CE-05001-23-31-000-2005-04783-01(57055)-2020

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / TRATAMIENTO DEL PACIENTE / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / MÉDICO TRATANTE / EFECTOS DEL NACIMIENTO / PARTE DEMANDANTE / FALTA DE PRUEBA / RESPONSABILIDAD POR MALICIA O NEGLIGENCIA / SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / LESIONES POR TRATAMIENTO MÉDICO / RELACIÓN DE CAUSALIDAD / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / INCUMPLIMIENTO DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CONFIRMACIÓN DE LA

SENTENCIA

[Q]uedó demostrado que la entidad demandada, desde el momento en que ingresó la paciente, realizó monitoreos (dilatación, control de movimientos fetales, control de presión, temperatura de la paciente y de cambios) y la médica de turno hizo el seguimiento al proceso hasta la fase final […], momento en el que observó que el bebé no podía descender y atendió la complicación hasta lograr el nacimiento. Como la parte demandante no probó falla del servicio por negligencia e impericia en la atención del trabajo de parto ni el vínculo causal entre la atención brindada y las lesiones neurológicas sufridas por el menor [nacido], carga probatoria que le correspondía, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia.

SOLICITUD DE AMPARO DE POBREZA / DICTAMEN DE MEDICINA LEGAL /

PRÁCTICA DE PRUEBA / PRÁCTICA DEL DICTAMEN PERICIAL / MÉDICO

ESPECIALISTA / COSTOS DEL DICTAMEN PERICIAL / OMISIÓN DEL PAGO DEL SERVICIO MÉDICO / DESISTIMIENTO DE LA PRUEBA / OMISIÓN DEL RECURSO JUDICIAL / FALTA DE PRUEBA / INEXISTENCIA DE LA FALLA

DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / TRASLADO DEL PACIENTE /

RELACIÓN DE CAUSALIDAD / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / CONFIRMACIÓN DEL FALLO Como la demandante solicitó amparo de pobreza y pidió oficiar a Medicina Legal para rindieran el dictamen […], el Tribunal ofició al Instituto de Medicina Legal de Antioquia para practicar la prueba pericial […]. Como el Instituto informó que no tenía especialistas en esa materia, la demandante sugirió la ESE Hospital General de Medellín y el Tribunal accedió a la petición. Como este último tampoco contaba con esos especialistas […], el Tribunal designó [una institución prestadora de salud] y fijó como gastos de la pericia 2 SMLMV. [C]omo la demandante no pagó la suma fijada, el Tribunal tuvo como desistida la prueba, de conformidad con los numerales 5 y 6 del artículo 236 del CPC […]. La parte interesada no presentó recurso contra esa decisión. Como no se probó falla del servicio por no remitir a la paciente a un hospital de mayor nivel ni el vínculo causal entre esta omisión y las lesiones neurológicas sufridas por el menor [afectado], carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los términos del artículo 177 CPC, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia en este punto.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 177 / DECRETO

1400 DE 1970 – ARTÍCULO 236 NUMERAL 5 / DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 236 NUMERAL 6

ACREDITACIÓN DE LA FALLA DEL SERVICIO / NEXO DE CAUSALIDAD /

MEDIOS DE PRUEBA / ATENCIÓN EN SALUD / VALORACIÓN DEL

DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DEL INDICIO / CONDUCTAS

PROCESALES / AUSENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / OMISIÓN DE

REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRINCIPIO DE COHERENCIA / TOTALIDAD DE LOS MEDIOS DE PRUEBA / VALORACIÓN DE LA PRUEBA / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / SISTEMA DE REGLAS DE LA EXPERIENCIA Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC. No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 249

DAÑO CAUSADO POR SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA /

INAPLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE LA RESPONSABILIDAD OBJETIVA /

TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA

PROBADA DEL SERVICIO / DEBERES DEL DEMANDANTE / PRUEBA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / NEXO DE CAUSALIDAD / MEDIOS DE PRUEBA / IMPORTANCIA DE LA PRUEBA INDICIARIA / ESTADO DE EMBARAZO / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / EXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO / RELACIÓN DE

CAUSALIDAD

[L]os eventos de daños causados por el servicio médico de obstetricia no pueden decidirse bajo un régimen objetivo de responsabilidad. El título de imputación es la falla probada del servicio y al demandante le corresponde probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. Para acreditar los tres elementos el demandante puede valerse de todos los medios probatorios, en especial de la prueba indiciaria. Si el embarazo se desarrolló en condiciones normales, el daño causado durante el parto constituye un indicio de existencia de falla del servicio, así como de la relación causal entre el acto obstétrico y el daño.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad médica obstétrica, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, rad.16085, C. P.

Ruth Stella Correa Palacio.

FALLA PROBADA DEL SERVICIO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN

LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA DEL SERVICIO PRESUNTA / CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA / REGLAS DE LA CARGA

DE LA PRUEBA / DEBERES DEL DEMANDANTE / DEMOSTRACIÓN DEL

DAÑO / DAÑO CAUSADO POR OMISIÓN / NEGLIGENCIA DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA / NEXO DE CAUSALIDAD / FALLA MÉDICA / CAUSA EFICIENTE DEL DAÑO / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / EXONERACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / DEBER DE DILIGENCIA / EXTERIORIDAD DE LA CAUSA EXTRAÑA / CULPA DE LA VÍCTIMA / HECHO DEL TERCERO / ENFERMEDAD DEL PACIENTE [L]a falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar (i) el daño, (ii) la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y (iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de

una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 177

PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CLASES DE

MEDIO DE CONTROL / DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

PATRIMONIAL DEL ESTADO / CAUSACIÓN DEL DAÑO / DAÑO CAUSADO

POR HECHO ADMINISTRATIVO / DAÑO CAUSADO POR OMISIÓN / TERMINO

DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA /

NORMATIVIDAD DE LA CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / CÓMPUTO DEL

TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA /

COMISIÓN DEL HECHO / CONOCIMIENTO DEL HECHO DAÑOSO /

OCUPACIÓN TEMPORAL DE BIEN INMUEBLE / ALEGATOS DE LA PARTE

RECURRENTE / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por la acción y omisión que se imputa a la entidad demandada (art. 90 CN y art. 86 CCA). El término para formular pretensiones, en reparación directa, según artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la

ocupación temporal o permanente del inmueble […]. La demanda alega la responsabilidad por falla en la prestación del servicio médico y hospitalario.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 / DECRETO 01

DE 1984 – ARTÍCULO 86 / DECRETO 01 DE 1984 – ARTÍCULO 136 NUMERAL

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CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE

Bogotá D.C., diecinueve (19) de noviembre de dos mil veinte (2020) Radicación número: 05001-23-31-000-2005-04783-01(57055)

Actor: LUZ MARY ZAPATA HERNÁNDEZ Y OTROS

Demandado: ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE TÁMESIS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. COPIAS SIMPLES-Valor probatorio. DECLARACIONES EXTRAJUICIO-Exigencia de ratificación de testimonios recibidos fuera del proceso. ACTIVIDAD MÉDICAFalla probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR DAÑOS EN ACTO OBSTÉTRICO-Se requiere prueba daño, falla del acto obstétrico y nexo causal. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA POR NO REMISIÓN DE PACIENTE A HOSPITAL DE MEJOR NIVEL-No se probó la urgencia de la remisión por el estado de salud del paciente. TESTIMONIOSCrítica testimonial. DICTAMEN PERICIAL-Deber de

pagar los gastos que demande su práctica. DEBER DE COLABORACIÓN DE LAS PARTES-Deben colaborarle al auxiliar de la justicia y al juez. DICTAMEN PERICIAL-No pago de gastos. DESISTIMIENTO TÁCITO DE PRUEBA PERICIAL-Por no pago de gastos. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA DE TRABAJO DE PARTO-No se probó negligencia e impericia en fases del trabajo de parto ni el nexo causal con la lesión cerebral del neonato. La Sala, de acuerdo con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 20201, decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 19 de noviembre de 2015 proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que negó las pretensiones. SÍNTESIS DEL CASO Luz Mary Zapata Hernández, quien se encontraba con cuarenta semanas de embarazo, acudió a la ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis para su trabajo de parto. En la fase expulsiva, tuvo una complicación y el bebé nació con hipoxia y daños cerebrales. Alegan falla del servicio médico por no remisión de la paciente a un hospital de mayor nivel para realizar una cesárea y negligencia en la atención del parto. ANTECEDENTES El 24 de febrero de 2005, Luz Mary Zapara Hernández y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra de la ESE San Juan de Dios de Támesis, para que se le declarara patrimonialmente responsable por las lesiones cerebrales del menor Víctor Manuel Ramírez Zapata.

Solicitaron 1.000 SMLMV al menor Víctor Manuel Ramírez Zapata y 400 SMLMV para el resto de los demandantes. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que la ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis atendió los 1Acta nº. 5 de esa fecha. controles prenatales de Luz Mary Zapata Hernández y determinó que su embarazo era de alto riesgo por la edad. Adujo que en varias oportunidades la paciente solicitó al médico tratante la remisión a un hospital de mayor nivel para la práctica de una cesárea y que este negó la petición. Al cumplir 40 semanas y seis días de embarazo, Luz Mary Zapata Hernández acudió a la ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis para trabajo de parto y una médica practicante la atendió. En la fase expulsiva, tuvo una complicación y el bebé nació con hipoxia y daños cerebrales. Alegan falla del servicio médico por no remisión de paciente a un hospital de mayor nivel y negligencia en la atención del parto. El 15 de julio de 2005 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, la ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis, al oponerse a las pretensiones, señaló que la demandante tuvo una evolución prenatal satisfactoria hasta la fecha del parto y no ameritaba remisión. Sostuvo que la prestación del servicio médico fue eficiente y oportuna que no hubo negligencia en la atención del trabajo de parto y expuso que las lesiones del menor no se originaron en una falla del servicio. El 23 de abril de 2015 se corrió

traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. La demandada reiteró lo expuesto y la demandante y el Ministerio Público guardaron silencio. El 19 de noviembre de 2015, el Tribunal Administrativo de Antioquia en la sentencia negó las pretensiones, porque no se probó la falla en la prestación del servicio médico. Consideró que no se probó el nexo causal, porque no se acreditó que las lesiones cerebrales del menor se hubieran originado en el trabajo de parto ni en negligencia en esa etapa. Sostuvo que tampoco se probó la falla del servicio por ausencia de remisión a hospital de mayor nivel, pues el alto riesgo no estaba asociado a una patología del feto. La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 7 de abril de 2016 y admitido el 1 de junio siguiente. La recurrente esgrimió que en responsabilidad médica el juez no podía establecer una tarifa probatoria y podía llegar a la verdad a través de los medios probatorios aportados. Sostuvo que los testigos acreditaron la falla del servicio por ausencia de remisión y existía, además, un indicio de falla, pues el parto era de alto riesgo obstétrico y no fue asistido por un médico ginecobstetra. El 12 de agosto de 2016 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio.

CONSIDERACIONES

I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia

1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las

controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006. El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA2, esto es, $190.750.0003. Acción procedente

2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo4, en este caso por la acción y omisión que se imputa a la entidad demandada (art. 90 CN y art. 86

CCA). Demanda en tiempo

3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, según artículo 136.8 CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquier otra causa. La demanda alega la responsabilidad 2 Se aplican las cuantías previstas en la Ley 446 de 1988, pues a la fecha de interposición del recurso de

apelación -9 de febrero de 2016ya habían entrado en vigencia, según la Ley 954 del 28 de abril 2005. 3 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2005, $381.500, por 500. 4 Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. por falla en la prestación del servicio médico y hospitalario. La demanda se interpuso en tiempo -24 de febrero de 2005porque el trabajo de parto de la demandante ocurrió el 9 de febrero de 2003 [hecho probado 6.5]. En efecto, como el 16 de diciembre de 2004 se presentó solicitud de conciliación prejudicial (f. 117 y 119 c. 1), el término de caducidad se suspendió hasta el 14 de febrero de 2005, conforme al artículo 21 de la Ley 640 de 2001, fecha en que se celebró la audiencia y fue declarada fallida, según da cuenta original del acta de esa diligencia (f. 119 c. 1). Al día siguiente se reanudaron los 24 días faltantes, que

vencían el 10 de marzo de 2005. Legitimación en la causa

4. Víctor Manuel Ramírez Zapata, Luz Mary Zapata Hernández y Jorge Iván Ramírez Henao son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que el primero es la víctima directa y los demás conforman su núcleo familiar [hechos probados 6.5, 6.6 y 6.10]. La ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis está legitimada en la causa por pasiva porque fue la entidad encargada de prestar el servicio médico [hechos probados 6.1 a 6.6].

II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por no remitir a la paciente embarazada a un hospital de mayor nivel y por indebida atención en trabajo de parto.

III. Análisis de la Sala Como la sentencia fue recurrida por la demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC.

Hechos probados

5. Las copias simples serán valoradas, porque la Sección Tercera de esta Corporación, en fallo de unificación, consideró que tenían mérito probatorio5. 5 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022 [fundamento jurídico 1]. El Magistrado Ponente no comparte este criterio jurisprudencial, sin embargo lo respeta y acoge.

Los argumentos de la inconformidad están en la aclaración de voto a la sentencia del 22 de octubre de 2015, Rad. 26.984. Estas providencias se pueden consultar en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de

Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 363, 364 y 365, respectivamente, disponible en https://bit.ly/3gjjduK.

6. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 6.1 El 23 de mayo de 2001, Luz Mary Zapata Hernández ingresó a la ESE San Juan de Dios de Támesis por dolor en el hipogástrico, ausencia de periodo menstrual de dos meses y medio y puntos de sangre. Los médicos ordenaron exámenes para descartar embarazo, infección urinaria o amenaza de aborto. En la historia clínica no se consignaron anotaciones sobre los resultados de los exámenes, según da cuenta copia simple de atención de esa fecha y órdenes médicas (f. 6 y 7 c. 1) y copia auténtica de la historia clínica f. 292 c. 1). 6.2 El 11 de octubre de 2002, Luz Mary Zapata Hernández estaba por primera vez en estado de embarazo y acudió al Centro Médico Integrado del Suroeste Ltda. para una ecografía obstétrica. Según el examen, el embarazo era de veintiocho semanas, de bebé único, con buena vitalidad, con actividad cardiaca y motora presente, en posición cefálica, con placenta y cordón umbilical normal y sin pérdida vaginal, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 270 y 276 c. 1). El 11 de noviembre siguiente, Luz Mary Zapata Hernández ingresó a la ESE

Hospital San Juan de Dios de Támesis para una consulta externa por cefalea. El médico ordenó una nueva ecografía por obstetricia y analgésicos, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 275 c. 1). 6.3 El 6 de diciembre de 2002, el médico Mario Londoño realizó ecografía gestacional a Luz Mary Zapata Hernández. Conforme al examen, describió los siguientes hallazgos: bebé único, en posición cefálica, situación longitudinal, dorso a la izquierda; buena vitalidad con actividad cardiaca y motora presente; sin malformaciones aparentes en SNC, corazón, tórax, abdomen y extremidades. Columna vertebral íntegra, cámara gástrica diferenciable; edad gestacional de 35 semanas y peso aproximado de 2.167 gramos, normal para su edad gestacional; el líquido amniótico normal y el cordón umbilical tenía una estructura normal, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 269 c. 1). 6.4 El 10 de diciembre de 2002, la paciente ingresó a la ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis para una valoración y los médicos determinaron un embarazo de 35 semanas, sin premonitorios, sin síntomas urinarios, sin pérdidas vaginales y con bebé en posición cefálica, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 275 c. 1). El 3 de enero de 2003, el hospital valoró de nuevo a Luz Mary Zapata Hernández y estableció una edad gestacional de treinta y ocho semanas y

cuatro días y estaba asintomática al momento de la consulta. La médica cirujana, Catalina Restrepo Echeverry, le dio instrucciones y ordenó revisión en una semana, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 274 c. 1). 6.5 El 9 de enero de 2003, a las 9:25 a.m., Luz Mary Zapata Hernández ingresó a la ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis con actividad uterina de doce horas de evolución sin expulsión de tapón mucoso. Según ecografía obstétrica de cuarenta semanas y seis días, tenía adecuado crecimiento fetal y conforme al examen físico, estaba alerta, hidratada, con frecuencia cardiaca de 70x1 y temperatura de 36°C. La paciente era primigestante, el embarazo era de alto riesgo y el trabajo de parto estaba en fase latente, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 291 y 292 c. 1). El mismo día, a las 9:50 a.m., la médica de turno ordenó la hospitalización, canalización, recomendaciones de respiración, el traslado al área de maternidad, una dieta astringente y controles cada hora, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 291 y 295 c. 1). A las 11:00 a.m., las enfermeras informaron que la paciente tenía 3 cm de dilatación, con movimientos fetales y con salida de líquido amarillo en pocas cantidades. A la 1:00 p.m. informaron continuidad de movimientos fetales. A las

2:00 p.m. la paciente continuaba en trabajo de parto y tenía una dilatación de 5 cm. A las 3:00 p.m., continuaban los movimientos fetales y salida de tapón mucoso. A las 5:00 p.m. se informó buen trabajo de parto y continuidad de movimientos fetales, iniciaron líquidos endovenosos, la paciente refirió sensación de pujo, la médica de turno indicó una dilatación de 10 cm y rompió membranas. A las 6:10 p.m. se comunicaron con el especialista en ginecobstetricia, informaron que la paciente presentaba un descenso prolongado y el especialista ordenó pasar a la sala de parto y realizar episiotomía. A las 6:30 p.m. llevaron a la paciente a la sala de parto, realizaron la asepsia y antisepsia del lugar. Como el bebé no descendía, la médica de turno decidió llevar la mano hasta el cuello del bebé, encontró el cordón alrededor del cuello, procedió a controlar el problema, corrigió la circular y extrajo al bebé. El parto tuvo un expulsivo prolongado, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 280, 286, 291 y 310 c. 1). 6.6 A las 7:30 p.m. nació el bebé de sexo masculino, con apgar e inactividad y el médico realizó reanimación al neonato, aspiró secreciones, le puso oxígeno, antibióticos, gentamicina y lo pasaron a una incubadora. La paciente quedó con sangrado moderado, el médico ginecobstetra corrigió la episiotomía y fue tolerado

el procedimiento. A las 9:30 p.m., se informó a la paciente que el bebé sería remitido a la Clínica Las Vegas y esta aceptó la remisión. A las 10:30 p.m. el bebé salió en una ambulancia acompañado de una médica y una auxiliar de enfermería, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 286 y 310 c. 1). 6.7 El 10 de enero de 2003, a la 1:40 a.m., el menor recién nacido ingresó la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Las Vegas. Según el informe de ingreso, venía remitido de Támesis, Antioquia, nació en un parto prolongado y con circular apretada al cuello, apgar, requirió oxigeno e intubación y luego comenzó la respiración espontánea; los médicos recibieron al paciente en incubadora, que mejoró su frecuencia cardiaca, sin aleteo nasal ni soplos y según el examen neurológico, estaba hipoactivo y con llanto débil; el médico pediatra concluyó seis impresiones diagnósticas, en el siguiente orden: 1. RNT-PAEG, 2. encefalopatía hipóxico isquémico, 3. Riesgo séptico global por manipulación 4. Riesgo metabólico por hipoxia neonatal, 5. Hipoxia neonatal severa y 6. riesgo neurológico; explicó al padre la gravedad de su hijo y el pronóstico neurológico, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 312 c. 1).

6.8 El 17 de enero de 2003, el médico neurólogo Abraham Arana presentó informe del electroencefalograma y señaló que la actividad eléctrica cerebral tenía un ritmo desorganizado, no reactivo y estableció un resultado anormal, según da cuenta copia simple del informe del Hospital San Vicente de Paul (f. 91 c. 1). El 27 de enero siguiente se estableció que el menor presentaba encefalopatía hipóxico isquémico severo, según da cuenta copia simple del informe de atención del Hospital San Vicente de Paul (f. 92-95 c. 1). 6.9 El 30 de mayo de 2003, el Hospital Pablo Tobón Uribe realizó un encefalograma al menor y concluyeron que tenía síndrome convulsivo desde el periodo neonatal, según da cuenta informe (f. 95 y 96 c. 1). 6.10 Víctor Manuel Ramírez Zapata es hijo de Jorge Iván Ramírez Henao y de Luz Mary Zapata Hernández, según da cuenta copia auténtica del certificado del registro civil de nacimiento (f. 3 c. 1). Responsabilidad médico asistencial del Estado

7. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la “falla presunta” o la “teoría de las cargas dinámicas de la prueba”, la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.

El demandante debe, pues, demostrar (i) el daño, (ii) la falla por una omisión o una

acción negligente o irregular de la entidad estatal y (iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC. No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia6.

8. La Sala reitera que los eventos de daños causados por el servicio médico de obstetricia no pueden decidirse bajo un régimen objetivo de responsabilidad. El título de imputación es la falla probada del servicio y al demandante le corresponde probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. Para acreditar los tres elementos el demandante puede valerse de todos los medios

probatorios, en especial de la prueba indiciaria. Si el embarazo se desarrolló en condiciones normales, el daño causado durante el parto constituye un indicio de 6 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3gjjduK. existencia de falla del servicio, así como de la relación causal entre el acto obstétrico y el daño7.

9. Según la demanda, la ESE Hospital San Juan de Dios de Támesis falló en la prestación del servicio médico por no remitir a la paciente en embarazo de alto riesgo a un hospital de mayor nivel y por negligencia en la atención del parto. La paciente tenía un embarazo de alto riesgo por la edad y una amenaza de aborto y había solicitado a su médico tratante la remisión a un hospital de mayor nivel para practicar una cesárea. La atención médica en el parto fue negligente, porque fue asistida por una médica practicante y no estuvo presente un especialista en ginecobstetricia. Aducen que la ausencia de la remisión y el indebido trabajo de parto originaron el sufrimiento fetal de su hijo y las lesiones neurológicas.

El daño, consistente en encefalopatía hipóxica isquémica severa con compromiso neurológico y episodios convulsivos, padecido por el menor Víctor Ramírez Zapata, está demostrado a través de los diagnósticos dados por especialistas en

pediatría y neurología contenidos en la historia clínica [hechos probados 6.7, 6.8 y 6.9]. Está acreditado que Luz Mary Zapata Hernández, en