CE-08001-23-31-000-1993-7649-01(14696)-2004

INVERSION DE LA CARGA DE LA PRUEBA - Grado de dificultad. Carácter científico / PRINCIPIO DE PROBABILIDAD PREPONDERANTE DE LA PRUEBA - Concepto doctrinal / GRADO DE PROBABILIDAD PREPONDERANTE - El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles / RELACION DE CAUSALIDAD - Prueba. Grado suficiente de probabilidad Las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. En sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó: “En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”.es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.”. Al respecto ha dicho la doctrina: “En términos generales, y en

relación con el ‘grado de probabilidad preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante”. RESPONSABILIDAD MEDICA - Probabilidad preponderante de la prueba / CARGA DINAMICA DE LA PRUEBA - Relación de causalidad. Prueba indiciaria / RELACION DE CAUSALIDAD - Probabilidad preponderante de la prueba. Prueba indiciaria / PRINCIPIO DE PROBABILIDAD PREPONDERANTE DE LA PRUEBA - Responsabilidad médica / RELACION DE CAUSALIDAD - Carga de la prueba. Responsabilidad medica Tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión -ni siquiera eventualdel deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales

situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil -si no imposiblepara el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar. NOTA DE RELATORIA: Se cita Expediente 12.655 y sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. PRUEBA INDICIARIA - Responsabilidad médica. Valoración / RESPONSABILIDAD MEDICA - Valoración de la prueba indiciaria. Causas concurrentes. Concausa. Factibilidad de interrupción del nexo causal / CONCAUSA EN RESPONSABILIDAD MEDICA - Valoración de la prueba indiciaria En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención. En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos. Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que -salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandadolos médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que

implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos. Nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios... Frente al daño médico, es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo -amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último-...”(...)”. NOTA DE RELATORIA: Se cita: BUERES, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, Buenos Aires, 1992, p. 312, 313. Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269).

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: ALIER EDUARDO HERNANDEZ ENRIQUEZ

Bogotá, D.C., primero (1º) de julio de dos mil cuatro (2004)

Radicación número: 08001-23-31-000-1993-7649-01(14696)

Actor: CARMEN SOFIA JAIMES DE MENDOZA Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES - ISS Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida el 1º de octubre de 1997 por el Tribunal Administrativo del Atlántico, mediante la cual se decidió lo siguiente: “1º. Decláranse no probadas las excepciones formuladas por la demandada. 2º. Declarar administrativamente responsable al Instituto de Seguros SocialesSeccional Atlántico - de los perjuicios irrogados a la señora Carmen Sofía Jaimes de Mendoza, por la pérdida de la visión en su ojo derecho. 3º. Como consecuencia de la declaración anterior se condena al Instituto de Seguros Sociales a pagarle a la señora Carmen Sofía Jaimes de Mendoza, identificada con la cédula de ciudadanía No. 22.283.027 expedida en Barranquilla, por perjuicios materiales las siguientes cantidades: Por daño emergente la suma de $1.173.420.oo y por lucro cesante la suma de $755.239.oo. Estas cantidades se actualizarán, separadamente, hasta la fecha de ejecutoria de esta sentencia, utilizando para ello el índice nacional de precios al consumidor, así: la primera desde el 6 de agosto de 1992 y la segunda a partir del 12 de junio de 1993. 4º. Condénase al Instituto de Seguros Sociales a prestarle a la señora Carmen Sofía Jaimes de Mendoza la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y

farmacéutica, mientras viva, para el cuidado y salud de sus ojos. 5º. Condénase al Instituto de Seguros Sociales a pagarle a la señora Carmen Sofía Jaimes de Mendoza, como indemnización por perjuicios morales una suma en pesos, equivalente a trescientos (300) gramos oro, al precio que tenga a la fecha de su pago, certificado por el Banco de la República. 6º. Denegar las demás súplicas de la demanda 7º. Las sumas materia de condena devengarán intereses comerciales durante los seis (6) meses siguientes a la ejecutoria de la sentencia y moratorios después de este término (artículo 177 del C.C.A.). 8º. Una vez ejecutoriada la sentencia deberá ejecutarse dentro de los términos señalados en el artículo 176 del Código Contencioso Administrativo”.

ANTECEDENTES:

1. LO QUE SE DEMANDA.

En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito presentado el 8 de junio de 1993 (folios 4 a 9), por medio de apoderado, la señora Carmen Sofía Jaimes de Mendoza solicitó, de una parte, que se ordenara al Instituto de Seguros Sociales reparar “en lo posible los daños y perjuicios ocasionados... en razón de la falla en el servicio público a su cargo, sometiéndola a tratamientos especializados aun en clínicas del Exterior del país y transplante de órganos, hasta devolverle la visibilidad normal...”. De otra parte, pidió que se condenara a la demandada a pagarle “las sumas en que se estiman los perjuicios materiales y morales producidos”, así como a cubrir

las costas del proceso. Los citados perjuicios fueron valorados en el acápite de cuantía, donde se indicó que el daño emergente se estimaba en $2.000.000.oo invertidos en la contratación de servicios médicos y jurídicos de carácter profesional; el lucro cesante, en $350.000.oo mensuales, correspondiente al valor dejado de percibir por la demandante “al no poder desempeñarse como modista...”, y el daño moral en la suma equivalente a tres mil gramos de oro.

2. FUNDAMENTOS FÁCTICOS.

Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos: a. La señora Carmen Sofía Jaimes de Mendoza, en su condición de afiliada al ISS, Seccional Atlántico, acudió a la Unidad Programática Zona Centro de Barranquilla, por padecer de catarata incipiente en el ojo derecho. De allí fue remitida al servicio de Optometría el 26 de agosto de 2001, “registrando (sic) un aceptable estado general, hipertensión arterial, iniciándose (sic) así un tratamiento en el que el día 21 de octubre de 1991 se le solicitó biometría del ojo derecho, que se le practicó el... día 31 del mismo mes y año, dando (sic) como resultado +19.00 de biometría y ecografía normal”. b. La intervención quirúrgica destinada a extraerle la catarata y a implantarle una lente intraocular se programó para el 6 de agosto de 1992, bajo la dirección del doctor Ramiro Arteta Guzmán. Ese día, “estando en la sala de

cirugía, sin conocimiento ni consentimiento del cirujano, conforme lo dejó sentado en la correspondiente hoja quirúrgica, “se le aplicó anestesia periorbitaria, lo que inexplicablemente (sic) severa quemosis (sic) conjuntival al punto de no permitir la adecuada transfixión del músculo recto superior para iniciar la cirugía...”, siendo que, al parecer..., la anestesia se le aplicó directamente en el glóbulo ocular, produciéndole hemorragia en el vítreo con posibilidad de generar endoftalmitis...”. c. El 23 de octubre siguiente, el doctor Arteta remitió a la paciente con urgencia, a fin de que se le practicara una “ecopatía” (sic), “con el diagnóstico de padecer hemorragia vítrea y desprendimiento de retina”, lo que fue confirmado con el examen el 9 de noviembre de 1992. Por esta razón, fue remitida a Bogotá, el día 18 del mismo mes, y se indicó en el formato de referencia, que la paciente sufrió la lesión con aguja, y que la misma le había producido hemorragia y desprendimiento de retina. d. En Bogotá, luego de practicarle un examen especializado en la Clínica San Rafael el 11 de diciembre de 1992, se diagnosticó “catarata de ojo derecho, desprendimiento de retina, signos precoces de ptisis bulbi y vitreorrehniara (sic) severa”. e. La demandante ha perdido la visibilidad en el ojo derecho y ha sufrido disminución de la misma en el ojo izquierdo, lo que le ha impedido seguir desempeñándose como modista, actividad de la que derivaba su sustento y el de

su familia, con una suma mensual promedio de $300.000.oo. f. Adicionalmente, la demandante se ha visto desmejorada en su aspecto físico y, debido al trauma emocional y síquico que le significa “verse privada de su función vital de la visibilidad y la desfiguración del rostro”, se ha visto obligada a usar gafas.

3. CONTESTACION DE LA DEMANDA.

Debidamente notificado el auto admisorio de la demanda, el apoderado del Instituto de Seguros Sociales le dio contestación a ésta última (folios 16 y 17). Se opuso a las pretensiones formuladas, expresó que los hechos en que se fundan no son ciertos y presentó las excepciones que denominó de “inexistencia de la obligación de indemnizar” -debido a que no está probada la responsabilidad del ISS por el daño sufrido por la actoray “petición de modo indebido, insuficiencia de pruebas..., [pruebas] solicitadas sin el lleno de los requisitos legales, medios probatorios ineficaces e inconducentes”.

4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN.

Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 14 de septiembre de 1993 y fracasada la audiencia de conciliación, el Tribunal corrió traslado a las partes para alegar, y al representante del Ministerio Público para que rindiera concepto. Dentro del término respectivo, intervinieron éste último y el apoderado del ISS (folios 24, 165, 169, 170 a 180). a. Alegatos de la parte demandada: El apoderado del ISS consideró que de los testimonios técnicos recibidos en el

curso del proceso no se deduce que la causa del daño sufrido por la demandante hubiera sido la imprudencia, negligencia o impericia del médico anestesiólogo que la trató. Llamó la atención sobre el hecho de que el doctor Arteta, oftalmólogo que iba a operar a la paciente, incurre en contradicción en su declaración, al expresar inicialmente que la cirugía fue cancelada por hipertensión y que eso “es compatible con la inflamación del área quirúrgica”, y expresar luego que “la hemorragia en el ojo de la paciente se debió a la inyección que se le aplicó”. Agregó que la obligación médica es de medios y que, en la curación del paciente influyen “una serie de fuerzas físicas y biológicas”, al punto que el médico sólo tiene unas limitadas probabilidades de lograr la curación. Se refirió a los testimonios rendidos por dos auxiliares del ISS, quienes se refirieron a la eficiencia y responsabilidad del anestesista, e indicó que se impone llegar a la conclusión de que no hubo una “causa ocasionada o propiciada por él, que llevara a la señora JAIMES a la situación actual que padece”. Por último, expresó que las declaraciones recibidas no sirven para demostrar el lucro cesante sufrido por la demandante. b. Concepto del Ministerio Público: La representante del Ministerio Público consideró demostrado que, antes de programarse la operación de cataratas, el cuerpo médico del ISS tenía conocimiento de que la demandante padecía de hipertensión arterial, y que no hubo acuerdo previo entre el cirujano y el anestesiólogo para determinar que clase de anestesia requería la misma, de acuerdo con los factores que

normalmente se tienen en cuenta para el efecto. Esta situación, dijo, denota la falta de coordinación en el servicio a cargo de la demandada. De otra parte, consideró probado que la pérdida de visión del ojo derecho de la demandante fue consecuencia directa de las lesiones infligidas al momento de aplicársele la anestesia local. En efecto, dijo, así lo hizo constar el cirujano en la respectiva hoja quirúrgica y la demandada no ha probado que la causa hubiera podido ser otra. En esas circunstancias, manifestó que correspondía al ISS acreditar que había adoptado las medidas de precaución necesarias para evitar el daño. Citó, al respecto, las sentencia proferida por el Consejo de Estado el 30 de julio de 1992, en el proceso radicado con el No. 6897. Y en vista de que no se cumplió con la carga anotada, solicitó al Tribunal declarar la responsabilidad de aquella entidad. En cuanto a los perjuicios, consideró probados los de carácter moral. Respecto de los materiales, manifestó que no se demostró que la demandante tuviera entradas mensuales por $300.000.oo, pero sí que desarrollaba una actividad productiva de renta, como es la modistería. Por esa razón, sugirió calcular el lucro cesante con fundamento en el salario mínimo legal mensual.

5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA: Mediante sentencia del 1º de octubre de 1997, el Tribunal Administrativo del Atlántico accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en la forma indicada en la primera parte de esta providencia. Fundamentó su decisión en la

siguiente forma (folios 224 a 250): Presentó, inicialmente, la evolución de la jurisprudencia contencioso administrativa en materia de responsabilidad por los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial, y concluyó que el régimen aplicable en tales eventos es el de falla del servicio presunta. Llamó la atención sobre la renuencia de la entidad demandada a allegar al proceso la historia clínica de la demandante, y al hecho de que la misma fue aportada por el apoderado de la demandante. Posteriormente, se refirió a las demás pruebas practicadas y concluyó que, en el caso concreto, “se deduce que la perforación ocular sufrida por la actora en su ojo derecho, que le quitó la posibilidad de la visión en el mismo... fue consecuencia directa del procedimiento quirúrgico que le practicó el ISS, al colocarle la anestesia local en dicho órgano”, y agregó que ello hace presumir que el servicio prestado fue inadecuado. Expresó, entonces, que correspondía a la demandada, para exonerarse, demostrar que el servicio se había prestado con la diligencia, la prudencia y el cuidado necesarios para “procurar una culminación satisfactoria”, pero no cumplió con esa carga. Por el contrario, se advierte que no hubo acuerdo entre el cirujano y el anestesiólogo sobre la clase de anestesia que la paciente requería, a fin de establecer cuál era la más adecuada, con lo cual “muy posiblemente se hubiese evitado la perforación ocular del ojo derecho....”. Así las cosas, consideró demostrada la responsabilidad del ISS.

En relación con los perjuicios, expresó que no se probó el daño emergente alegado, salvo en cuanto se refiere a “la disminución de la capacidad laboral a causa de la pérdida de la visión en el ojo derecho”, que, según la valoración del Ministerio del Trabajo, fue de un 37%, que corresponde “a un monto equivalente a 18 meses de ingreso”. Efectuó el cálculo respectivo, teniendo en cuenta el salario mínimo legal mensual -por no haberse demostrado un ingreso mayor-, y concluyó que la indemnización por “los 18 meses... da un total de $1.173.420.oo”. Respecto del lucro cesante, lo calculó teniendo en cuenta el porcentaje indicado del salario mínimo, desde que se causó el daño a la demandante y “hasta la fecha en que de haberse encontrado vinculada a una entidad, habría adquirido el requisito de la edad, para efecto de pensión”, esto es, hasta que cumpliera 57 años, lo cual sucedió el 12 de junio de 1993. Obtuvo, entonces, por este concepto, un valor de $755.239.oo. Adicionalmente, consideró que, “como quiera que la pérdida de la capacidad funcional del ojo derecho podría acarrearle consecuencias en ese órgano, al igual que en el ojo izquierdo” a la demandante, debía condenarse a la demandada a prestarle la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y farmacéutica que requiriera el resto de su vida, “para el cuidado y salud de sus ojos”. Por último, expresó que la pérdida de la visión y de la capacidad productiva le

ocasionó a la actora, indudablemente, “una aflicción que lacera su integridad moral en su disminución anímica”. Tuvo en cuenta, para llegar a esa conclusión, el dictamen psicológico rendido dentro del proceso, y consideró equitativo indemnizar el perjuicio moral con la suma equivalente al precio de 300 gramos de oro.

6. RECURSO DE APELACIÓN Y ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA: La parte demandada interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia (folios 252 y 253). Manifestó su desacuerdo con la decisión adoptada y solicitó su revocatoria, teniendo en cuenta que “las pruebas que reposan en el expediente no son suficientes para determinar que hubo por parte de los galenos negligencia, imprudencia e impericia al atender a la demandante”.

Se refirió, para fundar su afirmación, a las declaraciones de los especialistas, que obran en el proceso, los cuales “dejan en claro que no hay certeza alguna de que el doctor NAVARRO haya actuado en detrimento de la salud de la señora CARMEN JAIMES DE MENDOZA”, y consideró que “en igual dirección apuntan las declaraciones de las enfermeras YOMAIRA HERAS y MARÍA MALDONADO”. El recurso fue concedido el 11 de diciembre de 1997 y admitido el 27 de marzo de

1998. Corrido el traslado a las partes para alegar, y al representante del Ministerio Público para que rindiera concepto, aquéllas y éste guardaron silencio

(folios 255, 259, 261 y 263).

CONSIDERACIONES:

1. OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL

ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados en el proceso acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad: “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos1, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández2, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.3 Expresó la Sala en esa oportunidad: “…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, 1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido. 2 Expediente 6897. 3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.

Expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy. especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios. Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…”. En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidadha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio

presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad. Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. (...)”. (Se subraya). Así las cosas, se concluye que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será carga de la parte demandante, a menos que aquélla resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil -que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado-, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial.4

Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. Refiriéndose a este tema, la Sala expuso lo siguiente, en sentencia del 14 de junio de 2001 (expediente 11.901): “Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones. Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó: “En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia” (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con

especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.” (ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la doctrina: “En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, 4 Sobre la aplicación de la equidad como criterio auxiliar de la actividad judicial, que permite la corrección de la ley para evitar una consecuencia injusta no prevista por el legislador, ver sentencias de la Corte Constitucional C-1547 de 2000 y SU-837 de 2002. llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante”. (Ibídem, p.

78, 79)...”.5 En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, “...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente -indiciariamente- ...”6. Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente: “...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimi