CE-08001-23-31-000-2001-2033-01(AC-2537)-2002

COTIZACIÓN - Períodos mínimos: concepto / ENFERMEDAD CATASTRÓFICA - Períodos mínimos de cotización. Pago de excedente para acceder al servicio Mediante el artículo 164 de la ley 100 de 1993 fue establecido que el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo podía estar sujeto a períodos mínimos de cotización, que en ningún caso excederían de 100 semanas de afiliación, de las cuales al menos 26 semanas debían haber sido pagadas en el último año, y que para períodos menores de cotización el acceso a dichos servicios requeriría un pago por parte del usuario, que se establecería de acuerdo con su capacidad socioeconómica. Según el artículo 60 del decreto 806 de 1.998, reglamentario de la ley, son períodos mínimos de cotización aquellos que pueden ser exigidos por las entidades promotoras de salud para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo, durante el cual el afiliado carece del derecho a ser atendido por la entidad. Esos períodos se encuentran señalados en el artículo 61 del mismo decreto, en que fue establecido que para tener derecho a tratamientos de alto costo de enfermedades catastróficas o ruinosas se requería un período mínimo de 100 semanas de cotización, de las cuales por lo menos 26 debían haber sido pagadas en el último año; y, en el parágrafo de ese artículo, que cuando el afiliado deseara ser atendido antes del período definido, debía pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le faltaran para completar ese período mínimo, y que cuando no tuviera capacidad de pago para cubrirlo y así lo acreditara debía

ser atendido, él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tuviera contrato, que podían cobrar una cuota de recuperación, de acuerdo con las normas vigentes. Mediante el artículo 17, literal b, de la resolución 5.261 del 5 de agosto de 1.994 proferida por el Ministerio de Salud, “por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, se señaló la diálisis para insuficiencia renal crónica, entre otros, como tratamiento de alto costo de enfermedad ruinosa o catastrófica, y que estaría sujeto a períodos mínimos de cotización. En este caso, entonces, la beneficiaria, señora Pacheco Fonseca, no cumple el período mínimo de cotización, por lo cual debe pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, atendido el porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar ese período mínimo. Si, por su condición socioeconómica, no tuviera capacidad de pago, debe acreditar esa situación, para que sea atendida sin costo por la Clínica de Los Andes del Instituto de Seguros Sociales, Seccional Atlántico, o por la institución pública o privada prestadora de servicios de salud que señale el Instituto, que pueden cobrar una cuota de recuperación, de acuerdo con las normas vigentes.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN QUINTA

Consejero ponente: MARIO ALARIO MÉNDEZ

Bogotá, D. C., siete (7) de junio de dos mil dos (2.002).

Radicación número: 08001-23-31-000-2001-2033-01(AC-2537)

Actor: JOSÉ IBÁÑEZ PACHECO Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Se decide la impugnación interpuesta contra la sentencia de 21 de noviembre de 2.001 dictada por el Tribunal Administrativo del Atlántico, mediante la cual otorgó la tutela solicitada.

I. ANTECEDENTES

1. La demanda El señor José Ibáñez Pacheco, obrando en ejercicio de la acción de tutela, presentó demanda contra el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Atlántico, para que fueran transitoriamente amparados los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social de su madre, señora Juana Pacheco Fonseca, para evitar un perjuicio irremediable.

Dijo que la señora Juana Pacheco Fonseca es afiliada al Instituto de Seguros Sociales desde el mes de mayo de 2.001; que el 27 de julio y el 24 de octubre del mismo año fue atendida en esa entidad y se le dio el ingreso correspondiente por padecer de una gastritis severa y afecciones renales; que el Instituto de Seguros Sociales, Clínica de Los Andes, le inició el tratamiento de las diálisis que su estado de salud renal exigía y exige, y desde entonces ha continuado en ese centro hospitalario; que según le fue informado por la oficina de trabajo social de esa entidad, debe ser remitida a otro centro hospitalario para practicarle las diálisis, pero no por cuenta del Instituto, porque no tiene el tiempo suficiente de afiliación; que lo anterior constituye en la práctica una sentencia de muerte contra

su madre, pues si no le practican las diálisis ordenadas su salud se agravará y fallecerá; que en la actualidad se encuentra en la sala de observación de mujeres de la Clínica de Los Andes sin que se le preste ese servicio; y que esa actitud es inhumana, injusta y violatoria de sus derechos a la salud y a la vida. Y solicitó que para evitar un perjuicio irremediable se ordene continúen practicándole las diálisis o que se la remita a otra institución prestadora de salud de la ciudad de Barranquilla para que se las practiquen, tal como venía ocurriendo, así como prestándole los servicios de salud, incluyendo los procedimientos y medicamentos que disponga el médico tratante.

2. La contestación a la demanda El Gerente de la Clínica de Los Andes, señor Adolfo Villalobos Pineda, al contestar la demanda mediante oficio GCDJ 497 de 13 de noviembre de 2.001, dijo que esa clínica es una institución prestadora de servicios de salud de tercer nivel, conforme a lo establecido en la ley 100 de 1.993; que ha venido prestando a la señora Juana Pacheco Fonseca la atención médica requerida, que requiere de un tratamiento de diálisis; que mediante el artículo 60 del decreto 806 de 1.998 fueron definidos los períodos mínimos de cotización para tener derecho a la atención de enfermedades de alto costo, como la que padece la señora Pacheco Fonseca; que la clínica no ha vulnerado sus derechos fundamentales ni atentado contra su vida, pues diagnosticó su patología y le ha prestado la atención médica requerida; que esa clínica presta servicios médicos asistenciales a los pacientes

autorizados por las empresas promotoras de salud, y que, entonces, es la empresa promotora de salud del Instituto de Seguros Sociales la que tiene competencia legal y presupuestaria para autorizar los servicios en esa clínica o en otra institución prestadora de servicios de salud.

3. La sentencia impugnada Es la de 21 de noviembre de 2.001, mediante la cual el Tribunal Administrativo del Atlántico amparó los derechos a la salud y a la vida de la señora Juana Pacheco Fonseca y, en consecuencia, ordenó al Gerente de la Clínica de Los Andes y al Gerente de la Empresa Promotora de Salud del Instituto de Seguros Sociales que en el término de 48 horas siguientes a la notificación de esa sentencia se practicara directamente el tratamiento de diálisis renal o, en su defecto, dispusieran su remisión a una institución de salud idónea que le prestara el mismo servicio y cuidados.

Para adoptar esa decisión dijo el Tribunal que la señora Juana Pacheco Fonseca estaba afiliada al Instituto de Seguros Sociales desde el mes de mayo de 2.001; que ingresó a esa entidad con insuficiencia renal crónica y que el tratamiento recomendado por el médico tratante era la hemodiálisis, que de no realizarse podría ocurrir la muerte de la paciente; y que lo manifestado por el Gerente de la Clínica de Los Andes en el sentido de que aquella no cumplía con el número de semanas cotizadas de acuerdo con el artículo 60 del decreto 806 de 1.998, por el cual fueron definidos los períodos mínimos de cotización para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo, viola el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida, de la señora Pacheco Fonseca, por cuanto

de no proporcionarle ese tratamiento estaría en grave riesgo de perder la vida.

4. La impugnación La Gerente de la Empresa Promotora de Salud del Instituto de Seguros Sociales, Seccional Atlántico, mediante oficio GSEPS 49202 de 13 de diciembre de 2.001, impugnó la sentencia manifestando que según el artículo 164 de la ley 100 de 1.993 el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al sistema puede estar sujeto a períodos mínimos de cotización, que en ningún caso pueden ser inferiores a 100 semanas, de las cuales por lo menos 26 deben haber sido cotizadas el último año; que en el artículo 17, literal b, de la resolución 5.261 de 5 de agosto de 1.994, por la cual se estableció el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se incluyó la diálisis para insuficiencia renal crónica entre los tratamientos de enfermedades ruinosas o catastróficas; que mediante el decreto 806 de 1.998 fue reglamentada la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cuyos artículos 60, 61 y 62 se desarrolló lo relacionado con los períodos mínimos de cotización; y que la señora Juana Pacheco Fonseca no cumple con esos períodos mínimos para la prestación de servicios de salud.

Por lo anterior solicitó fuera modificada la sentencia impugnada en el sentido de ordenar que se recobrasen a la Nación o al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) los costos en que incurra la Empresa Promotora de Salud del Instituto

por el tratamiento y los medicamentos que se encuentren excluidos del Plan Obligatorio de Salud.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA La señora Juana Pacheco Fonseca es beneficiaria del Plan Obligatorio de Salud, Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el Instituto de Seguros Sociales, y el 27 de julio de 2.001 ingresó a la Unidad de Diálisis de la Clínica de Los Andes, en Barranquilla, para recibir tratamiento por insuficiencia renal crónica.

Según el médico tratante, “la insuficiencia renal crónica se maneja mediante diálisis que de no realizarse puede ocasionar la muerte del paciente y es la única alternativa para mantenerse con vida, por tanto deben realizarse estos procedimientos como una emergencia”, lo cual es bastante para amparar los derechos de la señora Pacheco Fonseca a la salud y a la vida. Ahora bien, mediante el artículo 164 de la ley 100 de 1.993 fue establecido que el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo podía estar sujeto a períodos mínimos de cotización, que en ningún caso excederían de 100 semanas de afiliación, de las cuales al menos 26 semanas debían haber sido pagadas en el último año, y que para períodos menores de cotización el acceso a dichos servicios requeriría un pago por parte del usuario, que se establecería de acuerdo con su capacidad socioeconómica. Según el artículo 60 del decreto 806 de 1.998, reglamentario de la ley, son períodos mínimos de cotización aquellos que pueden ser exigidos por las entidades promotoras de salud para acceder a la prestación de algunos servicios

de alto costo, durante el cual el afiliado carece del derecho a ser atendido por la entidad. Esos períodos se encuentran señalados en el artículo 61 del mismo decreto, en que fue establecido que para tener derecho a tratamientos de alto costo de enfermedades catastróficas o ruinosas se requería un período mínimo de 100 semanas de cotización, de las cuales por lo menos 26 debían haber sido pagadas en el último año; y, en el parágrafo de ese artículo, que cuando el afiliado deseara ser atendido antes del período definido, debía pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le faltaran para completar ese período mínimo, y que cuando no tuviera capacidad de pago para cubrirlo y así lo acreditara debía ser atendido, él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tuviera contrato, que podían cobrar una cuota de recuperación, de acuerdo con las normas vigentes. Mediante el artículo 17, literal b, de la resolución 5.261 del 5 de agosto de 1.994 proferida por el Ministerio de Salud, “por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, se señaló la diálisis para insuficiencia renal crónica, entre otros, como tratamiento de alto costo de enfermedad ruinosa o catastrófica, y que estaría sujeto a períodos mínimos de cotización. En este caso, entonces, la beneficiaria, señora Pacheco Fonseca, no cumple el período mínimo de cotización, por lo cual debe pagar un porcentaje del valor total

del tratamiento, atendido el porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar ese período mínimo. Si, por su condición socioeconómica, no tuviera capacidad de pago, debe acreditar esa situación, para que sea atendida sin costo por la Clínica de Los Andes del Instituto de Seguros Sociales, Seccional Atlántico, o por la institución pública o privada prestadora de servicios de salud que señale el Instituto, que pueden cobrar una cuota de recuperación, de acuerdo con las normas vigentes. Conforme a lo anterior, será adicionada la sentencia impugnada.

III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, falla: Adiciónase la sentencia de 21 de noviembre de 2.001 dictada por el Tribunal Administrativo del Atlántico, en el sentido de que la señora Juana Pacheco Fonseca debe pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, en proporción al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar el período mínimo. Si, atendida su condición socioeconómica, no tuviera capacidad de pago, debe acreditar esa situación, para que sea atendida sin costo por la Empresa Promotora de Salud del Instituto de Seguros Sociales, Seccional Atlántico, Clínica de Los Andes, o por la institución pública o privada que señale el Instituto; la institución que preste el servicio puede cobrar una cuota de recuperación, de acuerdo con las normas vigentes.

Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de esta providencia remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.

Envíese copia de esta sentencia al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE.

REINALDO CHAVARRO BURITICÁ

Presidente

MARIO ALARIO MÉNDEZ ROBERTO MEDINA LÓPEZ

DARÍO QUIÑONES PINILLA

MERCEDES TOVAR DE HERRÁN

Secretaria General