CE-08001-23-33-000-2012-00345-01(AC)-2013

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD - Protección constitucional / SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS - criterios jurisprudenciales de acceso a los mismos Tanto esta Corporación como la Corte Constitucional han creado una abundante línea jurisprudencial en torno a la protección del derecho a la salud por intermedio de la acción de tutela, en las cuales se ha indicado que esta garantía es de raigambre fundamental. Por tanto, le corresponde al Estado y a los particulares comprometidos con la prestación del servicio público de salud, desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a garantizar el debido amparo de este derecho. El derecho fundamental a la salud responde a la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías fundamentales. En este sentido, esta salvaguarda no solo protege la mera existencia física de la persona, sino que se extiende a la parte psíquica y afectiva del ser humano…En relación con los servicios de salud incluidos y no incluidos en el POS, la Corte Constitucional ha establecido un criterio simple, que sumado a los anteriores permite tener un escenario completo. Así, de la condición de fundamentabilidad del derecho a la salud, se deriva que las personas tienen derecho a que se les preste de forma integral los servicios que requieran. SEGURIDAD SOCIAL - Especial protección a adultos mayores En conclusión, una vez reconocida la condición de sujetos de especial protección que ostentan los adultos mayores, el Estado tiene el deber de garantizarles los servicios de seguridad social integral, dentro de los cuales se encuentra el servicio de salud. Bajo este supuesto, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para

materializar el derecho a la salud de dichas personas.

NOTA DE RELATORIA: Corte Constitucional, sentencia T - 437 de 2010.

DERECHO A LA SALUD - Principio de integralidad La integralidad en la prestación del servicio de salud está encaminada a “(i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología” NOTA DE RELATORIA: Corte Constitucional, sentencia T - 103 de 2009 T - 955 de 2011 y T - 203 de 2012. SUMINISTRO DE PAÑALES Y OTROS ELEMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS - Se ordenan en amparo del derecho a la salud y el principio de dignidad humana En relación con el caso en concreto, se evidencia que los pañales, bolsas de colostomía y cremas, si bien no afectan la vida del señor Ildefonso son necesarios para su existencia en condiciones materialmente dignas, pues dentro del Estado Social de Derecho es inconcebible la vida acompañada de afectaciones a la dignidad humana. De conformidad con la segunda subregla jurisprudencial, observa la Sala que los servicios reseñados no pueden ser sustituidos por otros que se encuentren incluidos en el POS, puesto que en uso de las reglas de la experiencia se puede concluir que no existe otra prestación que pueda sustituir la atención reseñada y que tenga la misma efectividad para la consecución de condiciones de vida digna para el paciente. En tercer lugar, se ha establecido como requisito para la procedencia de la tutela dirigida a reclamar una asistencia

no POS - C, que el interesado no pueda costearlo directamente, ni asumir las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y tampoco pueda acceder a éste por otro plan distinto que lo beneficie. Al respecto advierte la Sala que la accionada no desvirtuó las afirmaciones del agente oficioso que dan cuenta de la inexistencia de los recursos necesarios para sufragar los gastos que requiere su hermano.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION QUINTA Consejero ponente: MAURICIO TORRES CUERVO Bogotá, veintiuno (21) de febrero de dos mil trece (2013) Radicación número: 08001 - 23 - 33 - 000 - 2012 - 00345 - 01(AC)

Actor: MIGUEL CERVANTES TORRES AGENTE OFICIOSO DE ILDEFONSO

CERVANTES TORRES Demandado: COOMEVA EPS S.A Procede la Sala a decidir la apelación formulada por la accionada contra la sentencia proferida el 28 de noviembre de 2012 por el Tribunal Administrativo del Atlántico que amparó los derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud en conexidad con el derecho a la vida y a la vida digna del tutelante.

I. ANTECEDENTES El señor Miguel Cervantes Torres como agente oficioso de Ildefonso Cervantes Torres ejerció acción de tutela con el fin de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la seguridad social y a la salud en conexidad con el derecho a la vida digna de su hermano.

1. Hechos.

Los hechos y argumentos en que se fundamenta la tutela, en síntesis, son los

siguientes: 1.1. El señor Ildefonso Cervantes Torres, hermano del agente oficioso, es una persona de 64 años de edad, residente en la ciudad de Barranquilla quien se encuentra afiliado a COOMEVA E.P.S S.A. en calidad de beneficiario de su hija Mónica del Carmen Cervantes Sepúlveda. 1.2. Se le diagnosticó ESTENOSIS RECTAL PROBABLE MALIGNA y HEMORROIDES INTERNAS GRADO II – IV, teniendo que ser intervenido quirúrgicamente en la Organización Clínica Bonadonna Prevenir. 1.3. El señor Cervantes Torres requiere constantemente de una bolsa para depositar la materia fecal, las cuales no son suministradas por la EPS, al igual que cremas y pañales desechables. 1.4. El accionante interpone la presente acción de tutela para solicitar la protección de los derechos fundamentales de su hermano porque: ii) la negativa de la accionada en brindarle atención médica integral, bolsas de colostomía, pañales y cremas desmejora la calidad de vida de su hermano “hasta el punto que se teme por su vida” y, ii) no cuenta con los recursos necesarios para cubrir los gastos que dichos implementos demandan.

2. Pretensiones.

Solicita: “(…) se le protejan los derechos fundamentales constitucionales A LA SEGURIDAD SOCIAL, A LA SALUD EN CONEXIDAD CON EL DERECHO A LA VIDA, DERECHO A UNA VIDA DIGNA, a mi hermano, señor ILDEFONSO CERVANTES TORRES, vulnerados por parte de la EPS COOMEVA y se ordene suministrar el TRATAMIENTO MÉDICO INTEGRAL (medicamentos, exámenes

clínicos, procedimientos, atención médica especializada, bolsas para hacer las necesidades fisiológicas, pañales, cremas, servicios en centros de alta complejidad) y todo lo que requiera mi hermano, para salvaguardar y mejorar su calidad de vida. Se sirva ordenar a la EPS COOMEVA, para que no suspenda la prestación de los servicios médicos a mi hermano, ni le den de alta en la CLINICA PREVENIR BONADONNA, quien en la actualidad requiere de la atención médica inmediata y eficaz, para que sea intervenido nuevamente en forma correctiva, en razón a que su estado de salud es delicado, por encontrarse frente a un diagnóstico de enfermedad catastrófica y requiere que se le brinde la atención médica integral. Repetir contra el FOSYGA los costos de medicamentos”.

3. Contestaciones 3.1. La apoderada judicial de COOMEVA EPS S.A. manifestó que al señor Ildefonso se le ha prestado toda la tención necesaria, con la prioridad determinada por los médicos tratantes adscritos a la red de servicios de la EPS. De igual forma indicó que esa entidad siempre está en procura del bienestar de sus usuarios, autorizando exámenes y procedimientos que se encuentren dentro del POS.

Que nunca le ha negado al paciente el servicio médico necesario. Que en cuanto a la solicitud de las bolsas de colostomía, éstas sólo se suministran para pacientes con cáncer de colon, no siendo esta la enfermedad que se encuentra confirmada por patología, ya que la enfermedad del actor es ESTENOSIS RECTAL

PROBABLE MALIGNA.

Agregó que el paciente lleva 47 días hospitalizado y en ningún momento se le ha dado de alta pues son solo los médicos quienes determinan el momento en que

esto pueda suceder, por lo tanto continuará siendo atendido y hospitalizado hasta tanto exista prescripción y orden médica de salida. 3.2. El Gerente y Representante Legal de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A. indicó que los procedimientos y atención médica brindada al paciente han sido acertados y oportunos de conformidad con la prescripción de los médicos y especialistas tratantes. Expresó que esa entidad ha tramitado los Comité Técnico Científico correspondientes y que han sido aprobados por la EPS para suministro y utilización intrahospitalaria, es decir, a la fecha se le está suministrando al paciente las bolsas de colostomía ordenadas por el médico tratante.

4. La sentencia impugnada El Tribunal Administrativo del Atlántico mediante sentencia del 28 de noviembre de 2012, amparó los derechos fundamentales a la seguridad social y a la salud en conexidad con la vida digna del tutelante y ordenó: “PRIMERO. - TUTELAR los Derechos Fundamentales a la Seguridad Social, a la Salud en conexidad con el Derecho a la Vida y Derecho a una Vida digna del señor ILDEFONSO CERVANTES TORRES. En consecuencia, - ORDÉNASE a la Entidad Promotora de Salud COOMEVA EPS, continuar con la prestación de los servicios médico – quirúrgicos – hospitalarios y atención médica Integral, brindando los tratamientos, procedimientos, medicamentos, exámenes clínicos, atención médica especializada, servicios en centros de alta complejidad, etc., ordenadas por el médico tratante, hállense o no incluidas dentro del POS, siempre que su patología lo requiera, así como el suministro de bolsas

para colostomía, pañales desechables, cremas y similares, para salvaguardar y mejorar su calidad de vida. TERCERO. - (sic) ADVERTIR a la Entidad Promotora de Salud COOMEVA EPS que podrá repetir contra el Estado, específicamente contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), en los gastos en los que incurra en cumplimiento de lo ordenado en esta providencia y que no esté obligada legalmente a asumir. (…)” Para arribar a tal decisión realizó el estudio del asunto así: Se está frente a un caso de un paciente afiliado a una EPS, adulto mayor, con una enfermedad de característica catastrófica y por ende en circunstancia de debilidad manifiesta, en ese sentido, cumple con los dos criterios determinadores para ser beneficiario del principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, pues el derecho fundamental a la salud alcanza la calidad de autónomo y por contera le hace acreedor a recibir por parte de las entidades prestadoras de salud la atención médica integral que requieran, de conformidad con el tratamiento ordenado por el médico tratante, con sujeción a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad, atención médica adecuada, hállese o no comprendida dentro del POS, pues goza de especial protección constitucional reforzada, lo cual da lugar a que se le preste una atención continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que requiera, siendo la acción de tutela el mecanismo idóneo para materializar ese derecho.

5. La impugnación Inconforme con la sentencia de primera instancia la accionada la impugnó con escrito en el que reiteró los argumentos expuestos en la contestación de la tutela y

agregó que nunca ha negado los servicios hospitalarios del paciente, pues el usuario actualmente se encuentra hospitalizado y cuenta con la atención de profesionales, servicio médico asistencial y medicamentos según prescripción de sus médicos tratantes, por tal razón el paciente no puede aludir dicha negación. Argumentó que en relación a las bolsas de colostomía éstas no se encuentran dentro del POS por lo tanto su solicitud debe tramitarse a través del Comité Técnico Científico a fin de definir la pertinencia médica. En cuanto al suministro de pañales, cremas y similares “no son servicio de salud” y por lo tanto su suministro no es obligación de las EPS. Al ser los pañales elementos de aseo, “no registran condiciones de indicación”, de uso o efecto farmacológico y por tanto no modifican la evolución de la enfermedad; son elementos utilizados para la higiene de un individuo y en nada ayuda a la recuperación del paciente, además su suministro debe ser brindado por el paciente o sus familiares. Indicó que éstos se pueden obtener mediante otros medios y no necesariamente por suministro de la EPS ya que también se verían obligados a prestar implementos de aseo que cumplen la misma finalidad como jabón, shampoo, papel higiénico, etc.

II. CONSIDERACIONES

1. Competencia Se advierte que en el presente caso esta Sala no es competente para conocer la impugnación presentada por la accionada, de conformidad con el inciso 3º, numeral 1º, artículo 1º del Decreto 1382 de 20001, pero al tratarse de problemas de salud que pueden afectar el derecho a la vida del señor Ildefonso Cervantes Torres, resulta imperioso darle tramite a la mencionada impugnación.

2. Panorama general de la acción de tutela El artículo 86 de la Constitución Política consagra la acción de tutela como un mecanismo encaminado a la protección de los derechos fundamentales constitucionales cuando éstos se vean vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o por ciertos particulares, caracterizado por su preferencia, sumariedad y subsidiariedad.

También señala la norma aludida, y lo reitera el artículo 6º del Decreto 2591 de 1991, que el ejercicio de la acción de tutela no es absoluto, pues está limitado por las causales de improcedencia, en especial la relacionada con la existencia de otros mecanismos judiciales de defensa. No obstante, aún siendo el caso susceptible de ser tramitado por la vía ordinaria, excepcionalmente la acción será procedente siempre que se interponga como mecanismo transitorio, por cuanto el actor se encuentra sufriendo un perjuicio irremediable. Por ello, cuando se ejerza esta acción, la actividad del juez de tutela debe primero encaminarse a determinar si existe un medio alternativo idóneo y eficaz de defensa judicial y, en caso de no haberlo, deberá entrar a establecer si existió o no la alegada violación de derechos fundamentales y si hay lugar a su amparo.

3. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si COOMEVA EPS S.A. vulneró los derechos fundamentales de Ildefonso Cervantes Torres a la seguridad social, a la salud en conexidad con el derecho a la vida y a la vida digna, como consecuencia de su negativa frente a la solicitud de un tratamiento integral, bajo el argumento de que éstos no hacen parte del POS. 3.1. La protección constitucional del derecho fundamental a la salud

1 ARTICULO 1º- Para los efectos previstos en el artículo 37 del Decreto 2591 de 1991, conocerán de la acción de tutela, a prevención, los jueces con jurisdicción donde ocurriere la violación o la amenaza que motivare la presentación de la solicitud o donde se produjeren sus efectos, conforme a las siguientes reglas: (…) A los jueces municipales les serán repartidas para su conocimiento en primera instancia, las acciones de tutela que se interpongan contra cualquier autoridad pública del orden Distrital o municipal y contra particulares. Tanto esta Corporación como la Corte Constitucional han creado una abundante línea jurisprudencial en torno a la protección del derecho a la salud por intermedio de la acción de tutela, en las cuales se ha indicado que esta garantía es de raigambre fundamental2. Por tanto, le corresponde al Estado y a los particulares comprometidos con la prestación del servicio público de salud, desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a garantizar el debido amparo de este derecho.3 El derecho fundamental a la salud responde a la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías fundamentales. En este sentido, esta salvaguarda no solo protege la mera existencia física de la persona, sino que se extiende a la parte psíquica y afectiva del ser humano. Así, se establece la procedencia del amparo por vía de tutela de este derecho cuando se verifica alguno de los siguientes puntos: “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de

reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.”4 En relación con los servicios de salud incluidos y no incluidos en el POS, la Corte Constitucional ha establecido un criterio simple, que sumado a los anteriores permite tener un escenario completo. Así, de la condición de fundamentabilidad del derecho a la salud, se deriva que las personas tienen derecho a que se les preste de forma integral los servicios que requieran. Así, con relación a los servicios no incluidos dentro del citado esquema, la Jurisprudencia de la Corte Constitucional ha depurado los criterios de acceso a los mismos y ha dicho: “En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) con necesidad el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico

2 Ver, entre otras, sentencias T-016/07, T-173/08 ; T-760/08, T-820/08; T-999/08, T566/10. Consejo de Estado. Acción de tutela con radicación número: 19001-23-31-000-2011-00377-01. C.P: MAURICIO TORRES CUERVO. 6 de octubre de 2011. Demandante: Jhon Freddy Serna Urmendiz. Demandado: NACIÓN –

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL – EJÉRCITO NACIONAL – BATALLÓN DE INFANTERÍA No. 7 “GENERAL

JOSÉ HILARIO LÓPEZ” – DIRECCIÓN DE SANIDAD. 3 Sentencias T-999/08, T 931-10. 4 Sentencia T-999 de 2008. ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”5 3.2. La protección reforzada a la salud en sujetos de especial protección constitucional: adultos mayores. En personas en estado de debilidad, entre ellos, los sujetos de especial protección por parte del Estado como es el caso de los niños, los discapacitados y los adultos mayores (C.P. arts. 13, 46 y 47),6 la protección al derecho fundamental a la salud se provee de manera reforzada, en virtud del principio de igualdad y la vulnerabilidad de los sujetos enunciados. “En consecuencia, las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud y, en tal medida, el Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a prestarles la atención médica que requieran, de conformidad con lo prescrito por el

médico tratante”7. En conclusión, una vez reconocida la condición de sujetos de especial protección que ostentan los adultos mayores, el Estado tiene el deber de garantizarles los servicios de seguridad social integral, dentro de los cuales se encuentra el servicio de salud. Bajo este supuesto, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas8. 3.3. De la integralidad en la prestación del servicio de salud. El legislador consagró este principio en el numeral 3° del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 cuando señaló que: “El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”. De igual forma, el literal c) del artículo 156 de la normativa citada expresa que, “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud.” En este orden de ideas, “existen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integralidad de la garantía del derecho [a] la salud. Una relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiológicas, psicológicas, entre otras”.9 5 Sentencia T-760 de 2008.

6 Sentencia T 018 de 2008. 7 Sentencia T 018 de 2008. 8 Sentencia T 437 de 2010. 9 Sentencia T 531 de 2009. La otra perspectiva, que interesa particularmente en el presente caso, “es la que da cuenta de la necesidad de proteger el derecho fundamental a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud sean garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación particular de un(a) paciente10. Por lo tanto, el derecho fundamental a la salud no solo incluye el reconocimiento de la prestación del servicio que se requiere (POS y no POS); sino también su acceso oportuno, eficiente y de calidad. La integralidad en la prestación del servicio de salud está encaminada a “(i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología”11. La Corte Constitucional ha encontrado criterios determinadores recurrentes en presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales respecto al reconocimiento del principio de integralidad en la prestación del servicio de salud. Así, esa Corporación ha dispuesto que tratándose de: “(i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros)”12; y de (ii) “personas que padezcan enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas

de los planes obligatorios”13. 3.4. La situación particular del actor Del material probatorio obrante en el proceso se observa:  Epicrisis clínica de 28 de agosto de 2012 y 3 de octubre del mismo año reseñada por la Clínica Bonadonna – Prevenir S.A., en la que se indica entre otras cosas: “paciente ingresa remitido de la consulta gastroenterológica por sospecha de lesión tumoral de característica neoplásica a nivel recto evidenciada al tacto rectal, que ocasionan dolor y rectorragia abundante, refiere además mareo, debilidad y pérdida de peso progresiva en los últimos días (…).14”  Diagnóstico del paciente realizado el 30 de agosto de 2012 en la Clínica Bonadonna Prevenir S.A, Doctor Alberto Villegas – Cirujano Endoscopista y “Doctor Pico Médico Anestesiólogo” en el que se dijo que “por lesión polipoidea, indurada, sangrante se toman biopsias, se logra franquear en forma cuidadosa, hallándose abundante materia fecal. Se observan hemorroides internas grado II10 Sentencia. T 398 de 2008 y T 531 de 2009. 11 Sentencia T-103 de 2009. 12 Ver Sentencia T-459 de 2007 13 Sentencia T 531 de 2009. 14 Folios 8, 41 y 42.

IV. DIAGNÓSTICO: 1. ESTENOSIS RECTAL PROBABLE MALIGNA. 2.

HEMORROIDES INTERNAS GRADO II - IV”.15  Resultados de biopsia rectal practicada el 31 de agosto de 2012 en la que

se indica “DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA. Los cortes muestran unión ano rectal con cambios inflamatorios agudos y crónicos moderados del colon asociados a edema y congestión vascular. No se observan procesos neoplásicos asociados.

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO. BIOPSIA RECTAL. 1 - UNIÓN ANO

RECTAL CON INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA MODERADA. 2 - ESTUDIO NEGATIVO PARA MALIGNIDAD”.16  Consulta externa del paciente con el Doctor José Luis Montes Villalobos Cirujano General – Coloproctología, Endoscopia Gastrointestinal de 23 de octubre de 2012 en la que refiere “rectorragia rojo rutilante abundante con las evacuaciones y espontáneamente, dificultad para la evacuación, pujo, dolor anal tipo ardor, presencia de tumoraciones anales. Pérdida de peso de 20Kg. Evolución de 5 meses. Actualmente hospitalizado por hemorragia de vías digestivas que ameritó transfusión de 2 unidades de sangre. RECTOSIGMOIDOSCOPIA: agosto 30 de 2012 Dr. Villegas hasta 6cms del margen anal, se encuentra estenosis del 70% por lesión polipoidea, indurada, sangrante, se biopsia. Se logra franquear encontrando abundante materia fecal. Hemorroides internas grado II.

COLONOSCOPIA: 9 de octubre de 2012 CEVIED. A la inspección protusión anal dura al tacto. Se introduce hasta 3cms encontrando lesión estenosante, vegetante, endurecida que impide el pasaje del dedo enguantado. Se pasa colonoscopia

hasta 3cms por lesión estenosante. No se toman biopsias por riesgo de sangrado.17 EXAMEN. Al examen se encuentra lesión indurada posterior derecha de aspecto infiltrante, asemeja un paquete hemorroidal y una ulcera posterior al tacto hay estenosis de un 60% en conducto anal pero del 90% en recto. No pasa el dedo explorador por presencia de la misma lesión. Se toman biopsias. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA. Cáncer de recto con extensión a conducto anal y ano. PLAN. Esperar biopsias. TAC simple y contrastado de abdomen hasta región anorectal incluyendo espacios isquiorectales y de torax. Sugiero al grupo de cirugía general a cargo del paciente hacer colostomía de urgencias antes de que el paciente presente obstrucción completa de anorecto.”18 Del material probatorio obrante en el proceso y de la normativa citada en precedencia, la Sala encuentra que, en primer lugar, se halla plenamente demostrado que el señor Cervantes Torres padece de estenosis rectal probable maligna y hemorroides internas grado II - IV, lo cual le ocasiona dolor anal tipo ardor, sangrado abundante, mareo, debilidad, pérdida de peso progresiva, evacuaciones espontáneas, dificultad para la evacuación, pujo y abundante materia fecal. En segundo lugar, está demostrado que el tutelante requiere constantemente de la utilización de una bolsa para depositar la materia fecal, al igual que cremas y pañales desechables. En relación a los pañales desechables, bolsas de

15 Folio 9. 16 Folio 20. 17 Folio 14. 18 Folio 12. colostomía y crema solicitados por el agente oficioso para la atención de su hermano, dichos elementos se encuentran excluidos del POS, en cuanto son una sustracción taxativa por expreso mandato del artículo 54 numerales 14, 16 y 23 del Acuerdo 008 de 2009.19 Por lo tanto, la Sala aplicará las reglas jurisprudenciales señaladas anteriormente para reclamar la prestación de un servicio de salud excluido del POS por medio de la acción de tutela; la primera de ellas obedece a que la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere. En relación con el caso en concreto, se evidencia que los pañales, bolsas de colostomía y cremas, si bien no afectan la vida del señor Ildefonso son necesarios para su existencia en condiciones materialmente dignas, pues dentro del Estado Social de Derecho es inconcebible la vida acompañada de afectaciones a la dignidad humana. De conformidad con la segunda subregla jurisprudencial, observa la Sala que los servicios reseñados no pueden ser sustituidos por otros que se encuentren incluidos en el POS, puesto que en uso de las reglas de la experiencia se puede concluir que no existe otra prestación que pueda sustituir la atención reseñada y que tenga la misma efectividad para la consecución de condiciones de vida digna para el paciente. En tercer lugar, se ha establecido como requisito para la procedencia de la tutela dirigida a reclamar una asistencia no POS - C, que el interesado no pueda costearlo directamente, ni asumir las sumas que la entidad encargada de

garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y tampoco pueda acceder a éste por otro plan distinto que lo beneficie. Al respecto advierte la Sala que la accionada no desvirtuó las afirmaciones del agente oficioso que dan cuenta de la inexistencia de los recursos necesarios para sufragar los gastos que requiere su hermano. El último requisito establecido por la Corte, se refiere a que el servicio médico debe ser ordenado por un profesional adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación de la atención clínica al solicitante. No obstante, como lo ha señalado la jurisprudencia de esa Corporación este requisito no es absoluto y puede flexibilizarse en pro de la satisfacción del derecho a la salud y el cumplimiento del principio de integralidad manifestado en la asistencia completa del servicio requerido por un paciente, que ostente la calidad de sujeto de especial protección constitucional como son los niños, los adultos mayores o los discapacitados. Finalmente advierte la Sala que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud que no estén necesariamente establecidas de manera concreta por el médico tratante, conlleva para el juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, si 19 Artículo 54. Exclusiones en el régimen contributivo. El POS-C tiene las sig