CE-11001-03-15-000-2014-03201-00(AC)-2014

DERECHO A LA SALUD - Obligaciones de garantía y protección / PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD - Noción En relación con el derecho a la salud, lo primero que conviene decir es que el artículo 49 de la Constitución Política consagra este derecho como una garantía a favor de todos los ciudadanos colombianos y a cargo del Estado. De acuerdo con esa norma, al Estado le corresponde: i) Garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación. ii) Organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud, conforme con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer las actividades de vigilancia. iii) Procurar que la atención básica en salud de los habitantes sea gratuita y obligatoria… En la sentencia T-576 de 2008, la Corte Constitucional señaló que el principio de integralidad o integridad en materia de salud debe entenderse como todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 49

NOTA DE RELATORIA: En relación con la protección autónoma del derecho a la salud, ver sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional. Respecto del principio de integralidad, consultar sentencias de la Corte Constitucional: T-574 de 2010, T-576 de 2008, T-830 de 2006, T-136 de 2004, T-319 de 2003, T-133 de

2001, T-122 de 2001, T-079 de 2000, T-307 de 2007, T-016 de 2007, T-926 de 1999. ACCION DE TUTELA PARA DIRIMIR CONFLICTOS DERIVADOS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA - Procede de manera excepcional cuando se involucran derechos fundamentales / PREEXISTENCIA - Noción / EXCLUSIONES POR PREEXISTENCIA EN LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA - Deben determinarse mediante exámenes médicos previos a la suscripción del contrato / EXCLUSION DE PREEXISTENCIA - Ausencia de prueba / VULNERACION DE LOS DERECHOS A LA SALUD Y LA VIDA DIGNA - Negación de práctica de cirugía Por regla general, la acción de tutela no procede para resolver las controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades prestadoras de planes adicionales de atención en salud, pues, para el efecto, están previstos otros medios de defensa. Sin embargo, de manera excepcional, la Corte Constitucional ha aceptado la procedencia de la acción de tutela para dirimir tales controversias, habida cuenta de que los contratos de medicina prepagada tienen por objeto prestar el servicio público de salud, lo que quiere decir que están involucrados los derechos fundamentales a la salud y a la vida… El Decreto 1222 de 1994, que reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990, en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada, define la preexistencia como la enfermedad, malformación o afección existente a la fecha de suscripción del contrato de medicina prepagada. El artículo 2, por su parte, prevé que en el

contrato deben especificarse las preexistencias que quedarán excluidas de la cobertura de los servicios que presta el plan adicional de atención en salud… Entonces, la preexistencia debe determinarse mediante exámenes médicos que deberán realizarse antes de la suscripción del contrato, so pena de que la empresa prestadora del plan adicional de salud se vea obligada de garantizar los servicios de salud que el beneficiario requiera por cualquier enfermedad o patología que padezca… Lo primero que conviene aclarar es que la Sala no se detendrá en el argumento relacionado con la continuidad por el cambio de póliza colectiva a la individual. Simplemente verificará si, conforme con las reglas fijadas por la Corte Constitucional, el señor Castellanos Anaya fue sometido a un examen previo en el que se diagnosticaran las enfermedades preexistentes, que no quedaban cubiertas por el plan adicional de medicina prepagada. De la revisión del contrato celebrado entre el señor Catellanos Anaya y Allianz Medicall, la Sala advierte que en el capítulo quinto se excluyeron los estudios y tratamientos de las siguientes enfermedades: hemiplejia infantil y artrosis especificadas y que justamente por esa razón dicha empresa se niega a prestar la atención médica asociada a la cirugía de reemplazo protésico total primario de cadera derecha… Si bien Allianz Medicall presentó el informe requerido en el auto que admitió la demanda, lo cierto es que no demostró que sí realizó los exámenes previos a la suscripción del contrato de seguro de salud, lo que habría justificado la exclusión de los estudios, tratamientos, secuelas, recidivas y complicaciones de artrosis

especificada. Lo anterior es suficiente para concluir que Allianz Medicall vulneró los derechos a la salud y la vida digna, pues, en virtud del plan adicional de salud, está obligada a prestar los servicios de salud que requiera el señor Castellanos Anaya, esto es, autorizar y practicar la cirugía de reemplazo protésico total primario de cadera derecha, así como los demás servicios médicos (previos o posteriores), que se necesiten para atender ese procedimiento quirúrgico.

FUENTE FORMAL: LEY 10 DE 1990 - DECRETO 122 DE 1994 - ARTICULO 1 / DECRETO 122 DE 1994 - ARTICULO 2

NOTA DE RELATORIA: Respecto de la procedencia de la acción de tutela para dirimir conflictos de contratos de medicina prepagada, ver sentencias T-134 de 2011 y T-158 de 2010 de la Corte Constitucional. Ahora bien, en cuanto a la obligación de la entidad de practicar exámenes previos para determinar las exclusiones de preexistencia en el contrato de medicina prepagada, ver sentencia T-471 de 2000 de la Corte Constitucional.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION CUARTA

Consejero ponente: HUGO FERNANDO BASTIDAS BARCENAS

Bogotá, D.C., diez (10) de diciembre de dos mil catorce (2014) Radicación número: 11001-03-15-000-2014-03201-00(AC)

Actor: IGNACIO CASTELLANOS ANAYA Demandado: ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. - MEDICALL GOLD La Sala decide la acción de tutela presentada por el señor Ignacio Castellanos

Anaya contra Allianz Seguros de Vida S.A. Medicall Gold (en adelante Allianz Medicall).

ANTECEDENTES

1. Trámite procesal Mediante auto del 11 de noviembre de 2014, el magistrado sustanciador admitió la tutela y ordenó, como medida provisional, a “Allianz Seguros de Vida S.A. Medicall Gold que autorice lo siguiente: (i) Exámenes ordenados por el médico especialista, conforme con las órdenes que obran en los folios 52-58 del expediente. (ii) Cirugía de reemplazo total de cadera derecha con prótesis de cerámica de polietileno”1.

La finalidad de la medida provisional, que se adoptó con criterio estrictamente cautelar, no era otra distinta que prevenir los posibles daños que podrían causarse por la negativa de la parte demandada, a realizar o autorizar, según el caso, los servicios de salud que requiere el actor para el tratamiento de la enfermedad que lo aqueja, daños que se concretan en la posible grave afectación de los derechos fundamentales a la vida y a la salud.

2. Pretensiones En ejercicio de la acción de tutela, el señor Ignacio Castellanos Anaya pidió la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud, al mínimo vital y a la seguridad social, que estimó vulnerados por Allianz Medicall. En consecuencia, formuló las siguientes pretensiones: “PRIMERA.- Ordenar a la aseguradora de medicina prepagada ALLIANZ MEDICALL que en el término de 48 horas reanude tanto la póliza de medicina prepagada como todos los servicios pactados en ella, que se venían prestando al suscrito accionante.

SEGUNDA.- Ordenar a la aseguradora de medicina prepagada ALLIANZ

MEDICALL autorice CIRUGÍA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

DERECHA CON PRÓTESIS DE CERÁMICA DE POLIETILENO PARA

ARTICULAR NO CEMENTADA.

TERCERA.- Ordenar que la aseguradora de medicina prepagada ALLIANZ MEDICALL cubra los gastos económicos de la CIRUGÍA REEMPLAZO DE CADERA DERECHA CON PRÓTESIS DE CERÁMICA POLIETILENO PARA ARTICULAR NO CEMENTADA” (subrayado del texto).

2. Hechos 1 Ver folio 76 del expediente.

Del escrito de tutela y del expediente, se destaca la siguiente información: Que el señor Ignacio Castellanos Anaya nació el 10 de julio de 1974, mediante el procedimiento de fórceps, lo que le produjo una lesión cerebral, que, a su vez, le causó una hemiparesia leve del lado derecho. Que ha llevado una vida en condiciones normales de salud, tal como se demuestra con la historia clínica de la E.P.S. Sanitas. Que, el 1° de marzo de 2013, suscribió contrato de medicina prepagada con la aseguradora Allianz Medicall. Que, el 6 de junio de 2014, en la clínica Marly de Bogotá le realizaron exámenes de chequeo ejecutivo y no se registró ninguna enfermedad. Que, el 20 de junio de 2014, adquirió la póliza colectiva prevista para los trabajadores oficiales del Fondo Nacional del Ahorro con la aseguradora Allianz

Medicall, vigente a partir del 1° de julio de 2014. Que Allianz Medicall no le realizó el examen de ingreso completo, riguroso y previo a la adquisición de la póliza y, por ende, en el formulario de ingreso no se señaló ninguna enfermedad. Que, el 28 de agosto de 2014, consultó con un especialista en ortopedia y traumatología y, después de realizar varios exámenes, le diagnosticó artrosis y subluxación de la cadera derecha y pinzamiento articular acompañado de dolor, en cadera izquierda con protrusión acetabular. Que, el 16 de septiembre de 2014, el demandante fue valorado por la junta de ortopedia de la clínica Marly y el diagnóstico fue que requería de reemplazo total de cadera con prótesis de cerámica de polietileno para articular no cementada. Por ende, se programó cirugía para el 12 de noviembre de 2014. Que, el 17 de septiembre de 2014, el Fondo Nacional del Ahorro terminó el contrato de trabajo que tenía con el demandante, lo que implicó la terminación de la póliza colectiva con Allianz Medicall. Que, ante esa situación, el señor Castellanos Anaya suscribió nueva póliza con Allianz Medicall, cuya vigencia es del 6 de octubre de 2014 al 30 de septiembre de 2015 y en el formulario de inscripción no se dejó constancia de ninguna preexistencia. Que, posteriormente, Allianz Medicall le solicitó al demandante que diligenciara un nuevo formulario en el que se indicara que el procedimiento quirúrgico se ordenó cuando estaba vigente la póliza colectiva.

Que el actor solicitó la autorización y el pago de la cirugía, pero Allianz Medicall le suspendió los servicios médicos que venía recibiendo. Que, el 22 de octubre de 2014, Allianz Medicall expidió una nueva póliza y dejó constancia de las siguientes exclusiones: “Preexistencia Hemiplejia infantil – patología preexistencia otras Artrosis específicas”, y, además, especificó que no había continuidad por tratarse de un cambio de póliza colectiva a póliza individual. Que, el 5 de noviembre de 2014, el demandante acudió al centro médico Almirante Colón para que le realizaran un TAC de reconstrucción de pelvis (examen previo para la cirugía), pero no se lo practicaron porque Allianz Medicall no lo autorizó, bajo el argumento de que se trata de una preexistencia excluida de los servicios de la póliza individual que adquirió.

3. Argumentos de la tutela A juicio del demandante, Allianz Medicall vulneró los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, al mínimo vital y a la seguridad social, por las siguientes razones: Que, a pesar de cumplir con los tiempos pactados para acceder a los servicios médicos que requiere, Allianz Medicall se niega a autorizarlos.

Que la actuación de la Allianz Medicall le causa un perjuicio irremediable, pues, de no realizarse la cirugía, quedaría incapacitado, en cuanto perdería movilidad. Que la acción de tutela es procedente para ordenarle a Allianz Medicall que autorice la práctica de los exámenes y de la cirugía que requiere, pues fueron ordenados por el médico tratante adscrito a la empresa y no se pueden

reemplazar por otros procedimientos. Que la Corte Constitucional, en la sentencia T 118 de 2000, precisó que, previo a la celebración del contrato de medicina prepagada, la empresa debe realizar los exámenes médicos completos y rigurosos para determinar las preexistencias y exclusiones que no serán cubiertas. Que Allianz Medicall no podía tener esas enfermedades como preexistencias excluidas de los servicios del contrato de la medicina prepagada porque no le practicó el examen médico para determinar que padece de hemiplejia infantil y de artrosis. Que como Allianz Medical no le realizó el examen médico al demandante y en el formulario de vinculación no señaló ninguna preexistencia, no puede negarse a autorizar los exámenes médicos y la cirugía que requiere.

4. Intervención del demandado El representante legal de Allianz Seguros de Vida S.A. Medicall Gold informó que, en cumplimiento de la medida cautelar decretada por el magistrado sustanciador, autorizó la cirugía de reemplazo total de cadera y los exámenes ordenados por el médico especialista. Para demostrar la anterior afirmación, aportó las autorizaciones de servicios correspondientes.

En cuanto al fondo del asunto, Allianz Medicall solicitó que se declarara la improcedencia de la acción de tutela interpuesta por el señor Ignacio Castellanos Anaya, por las siguientes razones: Que el señor Castellanos Anaya cuenta con otro medio de defensa para determinar si tiene derecho a una indemnización derivada del contrato de seguro que adquirió con esa empresa, como, por ejemplo, una acción por responsabilidad contractual ante los jueces civiles o un proceso verbal sumario ante la

Superintendencia Financiera de Colombia, que, de hecho, tiene un trámite preferente y expedito, en los términos del artículo 57 de la Ley 1480 de 2011. Que, de todos modos, la decisión de Allianz Medicall de no autorizar la cirugía que requiere el señor Castellanos Anaya no pone en riesgo ningún derecho fundamental, si se tiene en cuenta que está afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud y, por ende, la encargada de prestarle los servicios de salud es la EPS. Que, además, los contratos de seguros de salud se rigen por las normas contractuales del seguro de salud y la cobertura está limitada a los riesgos asegurables, es decir, los que la empresa selecciona y asume de forma autónoma, conforme con el artículo 1056 del Código de Comercio. Que así lo ha aceptado la Superintendencia Financiera de Colombia, en los conceptos 1998023972-3 de 1998 y 201103557 de junio de 2011, y la propia Corte constitucional en la sentencia C 341 de 2006. Que, el 15 de octubre de 2014, el señor Ignacio Castellanos Anaya y Allianz Medicall suscribieron el contrato de seguro 021642649. Que en ese contrato se excluyeron los tratamientos relacionados directa o indirectamente con enfermedades preexistentes. Que, según la historia clínica del demandante, el dolor en la cadera derecha lo padece desde el 28 de agosto de 2014, es decir, desde antes de la celebración del contrato de seguro, lo que quiere decir que se trata de una enfermedad preexistente que no está cubierta por el contrato de

seguro. Que, incluso, en el contrato de seguro de salud se excluyó expresamente la patología hemiplejia infantil y, por lo tanto, Allianz Medicall no está obligada a asumir los procedimientos que el demandante requiere para esa enfermedad. CONSIDERACIONES Para resolver la acción de tutela presentada por el señor Ignacio Castellanos Anaya, la Sala adoptará la siguiente metodología:

1. De la acción de tutela y el derecho a la salud

2. De la procedencia de la acción de tutela para dirimir controversias derivadas de los contratos de medicina prepagada

3. De las exclusiones por preexistencias en los contratos de medicina prepagada

4. Del caso concreto

1. De la acción de tutela y el derecho a la salud La acción de tutela es un mecanismo judicial cuyo objeto es la protección de los derechos fundamentales amenazados o vulnerados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o por un particular, en el último caso, cuando así lo permita expresamente la ley.

La tutela procede cuando el interesado no dispone de otro medio de defensa, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. En todo caso, el otro mecanismo de defensa debe ser idóneo para proteger el derecho fundamental vulnerado o amenazado, pues, de lo contrario, el juez de tutela deberá examinar si existe perjuicio irremediable y, de existir, concederá el amparo impetrado, siempre que esté acreditada la razón para conferir la tutela. En relación con el derecho a la salud, lo primero que conviene decir es que el artículo 49 de la Constitución Política consagra este derecho como una garantía a favor de todos los ciudadanos colombianos y a cargo del Estado. De acuerdo con

esa norma, al Estado le corresponde: - Garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación. - Organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud, conforme con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer las actividades de vigilancia. - Procurar que la atención básica en salud de los habitantes sea gratuita y obligatoria. Ahora bien, el derecho a la salud fue reconocido por la Corte Constitucional2 como un derecho fundamental autónomo, sin que por esa razón quedara despojado del carácter de servicio público esencial ni del de derecho prestacional, condiciones que ya la Constitución le había conferido. 2 Ver la sentencia T–760 de 2008 de la Corte Constitucional. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. En consecuencia, el amparo del derecho a la salud no está condicionado a la conexidad con la vida, con la integridad personal o con cualquier otro derecho, sino que procede de manera autónoma, siempre que se advierta que ha sido vulnerado o amenazado. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reiterado3 que la norma normarum establece que el derecho a la salud debe garantizarse conforme con el principio de atención integral. Sobre el particular, en la sentencia T-760 de 2008, la Corte dijo lo siguiente: “(…) De acuerdo con el orden constitucional vigente, como se indicó, toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera. Esto sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o

no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido. Por lo tanto, si una persona requiere un servicio de salud, y el Sistema no cuenta con un medio para lograr dar trámite a esta solicitud, por cualquiera de las razones dichas, la falla en la regulación se constituye en un obstáculo al acceso, y en tal medida, desprotege el derecho a la salud de quien requiere el servicio. Así, desde su inicio, la jurisprudencia constitucional consideró que toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios que requiera ‘con necesidad’ (que no puede proveerse por sí mismo). En otras palabras, en un estado social de derecho, se le brinda protección constitucional a una persona cuando su salud se encuentra afectada de forma tal que compromete gravemente sus derechos a la vida, a la dignidad o a la integridad personal, y carece de la capacidad económica para acceder por sí misma al servicio de salud que requiere. Existe pues, una división entre los servicios de salud que se requieren y estén por fuera del plan de servicios: medicamentos no incluidos, por una parte, y todos los demás, procedimientos, actividades e intervenciones, por otra parte. En el primer caso, existe un procedimiento para acceder al servicio (solicitud del médico tratante al Comité Técnico Científico), en tanto que en el segundo caso no; el único camino hasta antes de la presente sentencia ha sido la acción de tutela. En conclusión, toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante,

como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS. (…) 3 Por ejemplo, en la sentencia T-574 de 2010. Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud”. Asimismo, en la sentencia T-576 de 2008, la Corte Constitucional señaló que el principio de integralidad o integridad en materia de salud debe entenderse como “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic) paciente4”. En esa providencia, la Corte también expresó lo siguiente: “(…) 17.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben

ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento5. (…) A propósito de lo expresado, se distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garantía del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir, requerimientos de orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional, social, para nombrar sólo algunos aspectos.6 La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente”. Entonces, la atención médica que brinden las diferentes entidades prestadoras del servicio de salud, en todos los casos, debe ser integral, incluso en los eventos en los que el médico tratante no haga una prescripción específica o no sugiera que se lleve a cabo un determinado tratamiento. 4 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. 5 “Esta posición jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos, dentro de los cuales pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830 de 2006, T-136 de 2004, T-319 de 2003, T-133 de 2001, T-122 de 2001 y T-079 de 2000”. 6 “Sobre el particular se puede consultar las sentencias T-307 de 2007, T-016 de 2007 y T-926 de 1999, entre

otras”.

2. De la procedencia de la acción de tutela para dirimir conflictos derivados de los contratos de medicina prepagada Por regla general, la acción de tutela no procede para resolver las controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades prestadoras de planes adicionales de atención en salud7, pues, para el efecto, están previstos otros medios de defensa. Sin embargo, de manera excepcional, la Corte Constitucional ha aceptado la procedencia de la acción de tutela para dirimir tales controversias, habida cuenta de que los contratos de medicina prepagada tienen por objeto prestar el servicio público de salud, lo que quiere decir que están involucrados los derechos fundamentales a la salud y a la vida. En efecto, en la sentencia T 158 de 2010, la Corte Constitucional precisó: “La jurisprudencia de esta corporación ha reiterado que el juez de tutela está en posibilidad de conocer, de manera excepcional, controversias generadas en el ámbito de la medicina prepagada, en cuanto: (i) Se trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del servicio público de salud;

(ii) los usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensión frente a éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos ‘hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato8’ y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas de salud, los contratos son

considerados de adhesión, lo que significa que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte débil de la relación negocial; y, (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime cuando se acredita la existencia de un perjuicio 7 En la sentencia T 134 de 2011, la Corte Constitucional explicó que “el servicio de medicina prepagada es una modalidad dentro de los planes adicionales de salud establecidos en la Ley 100 de 1993, que pueden adquirir los afiliados al régimen contributivo, con el fin de obtener beneficios opcionales como la atención en eventos no incluidos en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería y tecnología. De acuerdo con la normatividad, las empresas de medicina prepagada gestionan y brindan atención médica y servicios cubiertos por un plan de salud preestablecido, recibiendo como contraprestación el pago de un precio regular previamente acordado. La Corte ha establecido con claridad que la relación surgida entre el usuario y la empresa de medicina prepagada es eminentemente de derecho privado, y que la prestación de los servicios contratados se rige de manera estricta por el contenido de las cláusulas del contrato suscrito. Pero junto a esta naturaleza contractual, ha advertido esta Corporación que el objeto del negocio es la prestación del servicio público de salud y, por lo tanto, ha reconocido que la ejecución de los planes de medicina prepagada puede involucrar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado, tales como la vida, la integridad

física y la salud. Debido a ello, la Corte ha reiterado que el escenario propicio para resolver las controversias que se derivan del alcance o del cumplimiento de las cláusulas pactadas libremente por las partes es la jurisdicción ordinaria y que, como regla general, la acción de tutela es improcedente. Sin embargo, cuando la empresa hace uso de su posición dominante y vulnera el derecho a la salud u otros derechos fundamentales de los afiliados al plan de medicina prepagada, o cuando se acredita la inminencia de un perjuicio irremediable, la vía ordinaria no es idónea ni eficaz y, en consecuencia, la acción de tutela se torna procedente”. 8 “Cfr. T-307 de junio 20 de 1997, M. P. José Gregorio Hernández Galindo y T-867 de octubre 18 de 2007,

M. P. Manuel José Cepeda Espinosa”. irremediable, ya que la decisión resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de salud”.

Como se ve, el juez de tutela puede dirimir las controversias derivadas de los contratos de medicina prepagada, siempre que estén en juego los derechos fundamentales a la salud, a la vida o a la dignidad humana. La Sala acoge las reglas fijadas por la Corte Constitucional para resolver asuntos como el presente.

3. De las exclusiones por preexistencia en los contratos de medicina prepagada El Decreto 1222 de 1994, que reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990, en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada, define la preexistencia como la enfermedad, malformación o afección existente a la fecha

de suscripción del contrato de medicina prepagada9. El artículo 2°10, por su parte, prevé que en el contrato deben especificarse las preexistencias que quedarán excluidas de la cobertura de los servicios que presta el plan adicional de atención en salud. Ahora, para determinar la preexistencia, las empresas prestadoras de los planes adicionales de salud, antes de celebrar el contrato, deben practicar los exámenes médicos correspondientes, pues únicamente de ese modo se podrán excluir con certeza las enfermedades o patologías que quedarán por fuera de la prestación del servicio. Si la empresa no practica tales exámenes, luego no podrá negarse a prestar los servicios de salud que requiera el beneficiario por las enfermedades, padecimientos, dolencias y quebrantos de salud que padezca, bajo el pretexto de que se trata de una preexistencia. Sobre este punto, la Corte Constitucional, en la sentencia T 471 de 2000, explicó lo siguiente: “la entidad de medicina prepagada, durante el desarrollo del contrato, no está facultada para definir de manera unilateral que determinada patología, a pesar 9 “Artículo 1o. Definición de preexistencia. Se considera preexistencia, toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar