CE-11001-03-15-000-2014-03387-00(AC)-2014

DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD - Protección reforzada La Constitución Política, en los artículos 13 y 46, contempla una protección especial del Estado y la sociedad a las personas de la tercera edad, en concordancia con los preceptos en que se funda el Estado social de derecho: la solidaridad y la dignidad humana… La Corte Constitucional ha reconocido una protección reforzada del derecho a la salud en las personas de la tercera edad que se materializa con la garantía de una prestación continua, integral, permanente y eficiente de los servicios de salud que requieran, no solo en aquellos eventos de tratamiento de enfermedades físicas o mentales, sino también ante situaciones en las que está en riesgo la posibilidad de que una persona viva en condiciones de dignidad.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 1 / CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 13 / CONSTITUCION POLITICAARTICULO 46

NOTA DE RELATORIA: En cuanto a la protección especial del derecho a la salud de las personas de la tercera edad, consultar sentencias de la Corte Constitucional: T-540 de 2002, T-1111 de 2013 y T-180 de 2013.

CONTROVERSIA ENTRE EL CONCEPTO DEL MEDICO TRATANTE Y EL COMITE TECNICO CIENTIFICO - Prevalece el concepto del médico tratante siempre y cuando el CTC no tenga pruebas especializadas que consideren que el tratamiento previsto no es el adecuado / SUJETO DE ESPECIAL PROTECCION - Persona de la tercera edad / PROTECCION DEL DERECHO A LA SALUD - Integralidad en el suministro de insumos para garantizar la salud en condiciones de dignidad

Le corresponde a la Sala determinar si la NUEVA E.P.S vulneró el derecho fundamental a la vida, a la dignidad humana y a la salud de la señora Moreno Merchán al negarle la prestación de los servicios médicos de enfermería y transporte, y el suministro de colchón antiescaras, silla de rueda, cama hospitalaria, férulas ortopédicas, elementos de curación y pañales desechables… La Corte Constitucional ha señalado que cuando existe discrepancia entre los conceptos del médico tratante y el CTC de la EPS, debe prevalecer prima facie el primero, debido a que es él, quien además de tener las calidades profesionales y científicas, conoce el estado de salud de los pacientes. Sin embargo, la jurisprudencia de esa Corporación también ha indicado que el CTC puede oponerse al suministro de un medicamento prescrito por el médico tratante, cuando cuenta con conceptos médicos de especialistas, que consideran lo contrario. Es decir, la carga de la prueba respecto de las razones científicas que controvierten el concepto del médico tratante, recae sobre la EPS, dado que esta entidad, posee los medios técnicos y el acceso al conocimiento médico necesario para obtener este tipo de argumentos científicos. En este caso la EPS no aportó una opinión médica que controvirtiera la idoneidad del concepto del médico tratante, por tanto, debe acatar las órdenes médicas de los especialistas que diagnosticaron a la paciente, y que consideraron que dadas sus condiciones de salud requiere con necesidad el servicio domiciliario de enfermería las 24 horas, el transporte para sus traslados, unas férulas ortopédicas para ambos tobillos, un

colchón antiescaras y una silla de ruedas… Con todo, debe precisarse que el servicio domiciliario de enfermería está incluido en el POS y, por tanto, debe ser garantizado por las EPS con cargo a los recursos que perciben para tal fin… Si bien, el servicio de transporte para los controles médicos, las férulas ortopédicas, el colchón antiescaras y, la silla de rueda, no se encuentran contemplados en el POS, la EPS debe suministrarlos porque son necesarios para preservar la salud de la paciente, como consta en el concepto médico del galeno que conoce de primera mano el estado de salud de la señora Moreno Merchán y, en tanto la paciente y los familiares de la misma no cuentan con los recursos económicos para sufragarlo, como lo afirma la accionante, sin que haya sido controvertido por la E.P.S demandada… Se ordena a la NUEVA E.P.S., que en el término de 48 horas, autorice a la paciente el servicio domiciliario de enfermera las 24 horas y, el transporte que requiera para el tratamiento médico de su enfermedad, y suministre las férulas ortopédicas, el colchón antiescaras y la silla de rueda, de acuerdo con los lineamientos, modo y tiempo que establezca el médico tratante. En cuanto a la solicitud de los elementos de curación (gasa y guantes) y los pañales desechables, la Sala encuentra que si bien no figura en una orden médica emitida por el médico tratante, ello no impide que, por la condición de sujeto de especial protección y, el estado de vulnerabilidad y de debilidad manifiesta en que se

encuentra la agenciada, se infiera la necesidad de su amparo, a fin de garantizar el derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas. Además, de la historia clínica de la paciente se deduce la necesidad de que se le suministre pañales desechables, guantes y gasas, en tanto cuenta con dificultades para movilizarse por sí misma y, se ha visto expuesta a varias infecciones y heridas, como consecuencia de la enfermedad de cáncer que padece… En ese entendido, considera la Sala procedente en el caso objeto de estudio ordenar a la NUEVA E.P.S., que en el término de 48 horas, certifique mediante el médico tratante o una adscrito a la entidad la cantidad de pañales, guantes y gasas que necesita en forma diaria para mantener una vida en condiciones dignas y, una vez se establezca lo anterior, dispondrá la entrega inmediata de los mismos… En lo que concierne a la solicitud de la cama hospitalaria, la Sala no accederá a la misma en tanto en esta providencia se decretó el suministro por parte de la E.P.S. del colchón antiescaras, que según el médico tratante es el insumo que se requiere para el tratamiento adecuado de la enfermedad que padece el agenciado.

FUENTE FORMAL: RESOLUCION 5261 DE 1994 - ARTICULO 17 / RESOLUCION 5261 DE 1994 - ARTICULO 117 / RESOLUCION 5521 DE 2013ARTICULO 29 / RESOLUCION 5521 DE 2013 - ARTICULO 124

NOTA DE RELATORIA: Respecto de las reglas que se deben analizar para la entrega de medicamentos que no están incluidos en el POS, ver sentencias T-760

de 2008 y T-160 de 2014de la Corte Constitucional. Por otro lado, en lo atinente a la prevalencia del concepto médico frente al del Comité Técnico Científico, buscar sentencias T-425 de 2013 y T-160 de 2014 de la Corte Constitucional. En relación con la obligación de las entidades promotoras de salud de asumir los costos de transporte, consultar sentencia T-154 de 2014 de la Corte Constitucional.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION CUARTA

Consejero ponente: JORGE OCTAVIO RAMIREZ RAMIREZ

Bogotá, D.C., dieciséis (16) de diciembre de dos mil catorce (2014) Radicación numero: 11001-03-15-000-2014-03387-00(AC)

Actor: MILLER ALEXANDER GARZON MORENO

Demandado: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD E.S.P. S.A. Y EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO De acuerdo con la regla de reparto establecida en el numeral 2° del artículo 1° del Decreto 1382 de 2000, procede la Sala a decidir la acción de tutela instaurada por el señor Miller Alexander Garzón Moreno en calidad de agente oficioso de María Celmira Moreno Merchán en contra de la Nueva Empresa Promotora de Salud E.P.S. S.A. -NUEVA E.P.S.- y el Hospital Universitario San Ignacio, por considerar vulnerados los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana y, a la salud.

I. ANTECEDENTES El 13 de noviembre de 20141, el señor Miller Alexander Garzón Moreno, actuando

en calidad de agente oficioso de la señora María Celmira Moreno Merchán, instauró acción de tutela en contra del Nueva Empresa Promotora de Salud E.P.S. S.A. -NUEVA E.P.S.- y el Hospital Universitario San Ignacio, por considerar vulnerados los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana y, a la salud.

1. Hechos Del expediente, se advierten como hechos relevantes los siguientes: 1.1. El accionante manifiesta que la señora María Celmira Moreno Merchán tiene la edad de 77 años y, desde el año 2006, se encuentra afiliada a la NUEVA E.P.S., en calidad de beneficiaria de uno de sus hijos. 1.2. El 25 de septiembre de 2014, el Hospital Universitario San Ignacio diagnosticó que la paciente padece de un tumor maligno en la pelvis renal, paraparesia secundaria a comprensión del canal medular por metástasis vertebral, y limitaciones severas para la movilidad. 1 Fl. 1. 1.3. El 10 de octubre de 2014, el Hospital emitió el formato de justificación de procedimientos, tecnologías o insumos no POS, siendo el diagnóstico principal de la paciente “tumor maligno de la pelvis renal” y, el secundario “fractura de la columna vertebral nivel no especificado”.

En ese documento se resume la historia clínica del paciente en los siguientes términos: “Femenina de 77 años de edad, con DX

1. Falla respiratoria Hipoxemica 1.1. Derrame pleural izquierdo 1.2. TEP 1.3. Neumotorax izquierdo resuelto 1.4. Edema pulmonar

2. ERC Estadio 3A agudizada AKIN 1 (Isquemica, toxicidad por medio de

contraste) monorreno.

3. Carcinoma renal derecho de células claras en progresión 3.1. Compromiso óseo: T6, alerón iliaco izquierdo y derecho

4. Síndrome de compresión medular – fractura patológica de T6 4.1. POP (23/09/2014) Corpectomia T6, colocación de caja intercorporal e instrumentación traspedicular T3-T9.

5. TVP bilateral de miembros inferiores

6. Infección de vías urinarias, SEPSIS de origen urinario modulada.

Paciente quien requiere traslado en ambulancia por diagnósticos (23/09/2014)2 corpectomia T6, con dificultad a la movilidad por sí misma. Para prevenir complicaciones de la cirugía, para controles médicos” 1.4. Ante esas circunstancias, los médicos especialistas emitieron órdenes médicas de los servicios de enfermera acompañante 12 horas diurnas y 12 horas nocturno o festivo, traslado redondo Bogotá (traslado básico, traslado en ambulancia del hospital al hogar y control ambulatorio), Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina solución inyectable 60 mg (dosis/frecuencia: 50mg cada 12 horas, duración tratamiento: 60 días, vía: subcutánea) y, elaboración y adaptación de aparato ortopédico (colchón antiescaras, silla de ruedas, férulas ortopédicas para ambos tobillos). 1.5. Esas órdenes médicas fueron radicadas ante la NUEVA E.P.S. para que autorizaran los citados servicios. Adicionalmente, los familiares de la afectada

solicitaron que se le suministrara una cama hospitalaria y, elementos de curación, como gasa esterilizada, guantes y pañales desechables, mientras ésta superaba la parálisis. 2 Fl. 26-27 c.p. “paciente con paraparesia secundaria a comprensión canal medular por metta 1.6. La NUEVA E.P.S. no suministró los servicios y medicamentos solicitados y, el Hospital Universitario San Ignacio dio de alta a la paciente.

2. Pretensiones Las pretensiones de la demanda de tutela son las siguientes: “1. Tutelar los derechos fundamentales de orden constitucional, como son la vida digna, salud en conexidad a la vida, a mi madre MARÍA CELMIRA MORENO MERCHÁN, los cuales están siendo vulnerados en las circunstancias de modo, tiempo y lugar, precisados en esta demanda, por parte de la NUEVA E.P.S. y, el Hospital San Ignacio.

2. Ordenar a la institución accionada la NUEVA E.P.S. autorizar de inmediato el servicio de enfermera auxiliar 24 horas, transporte convencional redondo para sus traslados, férulas ortopédicas para ambos tobillos, colchón anitescaras, silla de ruedas, cama hospitalaria, elementos de curación, como gasa esterilizada, guantes y pañales desechables.

3. Ordenar a la NUEVA E.P.S. para que autoricen todo el tratamiento integral pues casi todos los servicios, medicamentos y procedimientos no están en el POS y, son de muy alto costo el tratamiento integral.

4. Autorizar a la accionada la NUEVA E.P.S. para que repita contra el

FOSYGA por los gastos que se generen en cumplimiento del fallo de tutela.

5. Advertir a las directivas de la NUEVA E.P.S. y Hospital San Ignacio que no deben incurrir en hechos similares atentatorios de los derechos fundamentales de mi madre”.

3. Fundamentos de la acción Para el accionante, la negativa de la NUEVA E.P.S. vulnera los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana y, a la salud de la señora María

Celmira Moreno Merchán. La NUEVA E.P.S. al no autorizar los servicios médicos solicitados bajo el argumento de que no están incluidos en el POS, pone en riesgo la vida y la salud del paciente, puesto que esos servicios son indispensables y necesarios para su tratamiento. En la sentencia SU 819 de 1999, la Corte Constitucional señaló que los servicios médicos o medicamentos no incluidos en el POS, deben suministrarse por las EPS cuando la falta de los mismos vulnere el derecho fundamental a la vida en conexión con la salud. En concordancia con lo anterior, en las sentencias del T-514 de 2006, T-1158 de 2001, T-467 de 2002 y T-900 de 2003, T-639892 (sic), esa Corporación consideró que, vía acción de tutela, procede el decreto del servicio de enfermería, de transporte y de ambulancia y, así como el suministro de pañales.

4. Solicitud medida provisional El accionante solicitó que, para evitar un daño irremediable a la salud y vida de la señora María Celmira Moreno Merchán, se ordene al Hospital Universitario San Ignacio que se abstenga de retirar a la paciente de sus instalaciones hasta tanto la

NUEVA E.P.S autorice los servicios solicitados.

5. Medida provisional Mediante providencia del 20 de noviembre de 2014, se decretó la medida provisional en el sentido de ordenarle a la NUEVA E.P.S. que suministrara los siguientes servicios y medicamentos ordenados por los médicos tratantes: i) Enfermera acompañante 12 horas diurno y, 12 horas nocturno o festivo. ii) Traslado redondo en la ciudad de Bogotá. iii) Heparina de bajo peso molecular, Enoxaparina solución inyectable en 60 mg. iv) Elaboración y adaptación de aparato ortopédico (colchón antiescaras, silla de ruedas, y férulas ortopédicas para ambos tobillos)

5. Intervenciones Una vez avocado el conocimiento de la presente acción, mediante el auto del 20 de noviembre de 2014, se ordenó notificar a las partes accionadas. 5.1. La NUEVA E.P.S., se opuso a la solicitud de servicios médicos realizada por el accionante, con fundamento en los siguientes argumentos: El servicio de enfermera puede incluirse en el plan de atención domiciliaria que contempla el POS, siempre que las actividades sean parte del tratamiento de la patología de los pacientes.

En este caso, se pretende la asistencia permanente de una enfermera, para que colabore al paciente en sus actividades cotidianas (comer, vestirse, bañarse, brindar compañía), y no como parte de un tratamiento médico. Esas actividades deben realizarlas un cuidador, que es responsabilidad de la familia. De autorizarse el servicio de enfermería con esa finalidad, la EPS estaría asumiendo las responsabilidades sociales de los familiares con cargo a los

servicios de la salud. El servicio de transporte se solicita que sea prestado en el municipio de Zipaquirá, que no se encuentra contemplado en los que reciben UPC diferencial, a los cuales la EPS si están en la obligación de costear el transporte del paciente. Los pañales desechables y los pañitos húmedos se encuentran excluidos del POS y los mismos son considerados como elementos de aseo personal, por lo que deben ser financiados directamente por el usuario. La silla de rueda y la crema humectante están excluidos del POS, y no constituyen un servicio de salud. Por su parte, el colchón antiescaras puede suplirse con cambios posturales, masajes, higiene y, un estado nutricional correcto. La cama hospitalaria es un insumo que no está contemplado en el POS, y no obedece a ningún plan de manejo médico para recuperar la salud y preservar la vida del usuario. Y, el suministro de férulas tampoco se encuentra incluido en el POS. En el caso de que se decida conceder el amparo, se solicita al despacho que adopte las medidas necesarias para preservar el equilibrio financiero del sistema, disponiendo el respectivo recobro a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA-. 5.2. El Hospital Universitario San Ignacio indicó que no es responsable de autorizar la prestación de servicios médicos o el suministro de medicamentos, puesto que esa función está asignada a las EPS. La paciente fue valorada por los médicos del hospital, quienes con base a la escala de Tokuhashi, clasificaron el riesgo de su enfermedad metastásica espinal en el nivel 6 y, estimaron una sobrevida promedio a 6 meses.

El tratamiento debe estar encaminado a paliación sintomática, y se considera una paciente apta para manejo en casa. No obstante, no ha podido realizarse el traslado a su hogar porque los familiares argumentan no contar con los recursos físicos y humanos para el cuidado de la misma. El Hospital ha solicitado a la EPS el plan de atención domiciliaria. Sin embargo, este no es aceptado por los familiares hasta que no se garantice el suministro de todas las exigencias que se plantean en la acción de tutela. CCOONNSSIIDDEERRAACCIIOONNEESS DDEE LLAA SSAALLAA La acción de tutela, consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política, fue reglamentada mediante el Decreto 2591 de 1991, que en el artículo 1° establece que "Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares en los casos que señala este decreto", la cual, en principio, procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial. En el evento de existir esa otra herramienta de defensa, la tutela será procedente si se alega que se propone como mecanismo transitorio con el que se busca evitar un perjuicio irremediable. El carácter subsidiario de la acción de tutela impone al interesado la obligación de acudir a los medios ordinarios de defensa ofrecidos

dentro del ordenamiento jurídico para la protección de sus derechos fundamentales.

2. Cuestión Previa: Procedencia de la figura del agente oficioso en la acción de tutela. 2.1. Previo a resolver el asunto de fondo, la Sala pone de presente que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86 de la Constitución Política, en la acción de tutela es admisible la agencia oficiosa.

Esta figura permite que cualquier persona pueda agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Para tal efecto, esa circunstancia debe manifestarse en la acción de tutela3. 2.2. Así, para que proceda la agencia oficiosa debe i) señalarse que se actúa en esa calidad y, ii) explicar las razones por las cuales el titular de los derechos invocados no se encuentra en condiciones para instaurar la acción de tutela a nombre propio4. 2.3. En este caso, el accionante indicó que actúa en calidad de agente oficioso de su madre -María Celmira Moreno Merchán-, quien se encuentra internada en el hospital, lo que le impide presentar personalmente la acción de tutela. 2.4. En el expediente se encuentra probado que al momento de interponerse la acción la señora Moreno Merchán estaba internada en el Hospital Universitario San Ignacio por padecer un tumor maligno en la pelvis renal. 2.5. Estas circunstancias evidencian que la agenciada no se encuentra en condiciones para ejercer por sí misma la defensa de sus derechos fundamentales. En consecuencia, debe reconocerse al señor Miller Alexander Garzón Moreno como agente oficioso de la señora María Celmira Moreno Merchán.

3. Problema jurídico

Le corresponde a la Sala determinar si la NUEVA E.P.S vulneró el derecho fundamental a la vida, a la dignidad humana y a la salud de la señora María Celmira Moreno Merchán al negarle la prestación de los servicios médicos de enfermería y transporte, y el suministro de colchón antiescaras, silla de rueda, cama hospitalaria, férulas ortopédicas, elementos de curación y pañales desechables.

4. Alcances de los derechos a la vida, dignidad humana y la salud en la población adulta mayor 3 Artículo 10 del Decreto 2591 de 1991. 4 En igual sentido se pronunció la Corte Constitucional en Sentencia T-218 de 2013. 4.1. La Constitución Política, en los artículos 13 y 46, contempla una protección especial del Estado y la sociedad a las personas de la tercera edad, en concordancia con los preceptos en que se funda el Estado social de derecho: la solidaridad y la dignidad humana5, 4.2. La Corte ha señalado6 que “los adultos mayores necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran y, es por ello, que el Estado tiene el deber de garantizar los servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud.

La atención en salud de las personas de la tercera edad se hace relevante en el entendido en que es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón de las dolencias que son connaturales a la etapa del desarrollo en que se encuentran”. A partir de esa consideración, esa Corporación ha reconocido una protección reforzada del derecho a la salud en las personas de la tercera edad que se

materializa con la garantía de una prestación continua, integral, permanente y eficiente de los servicios de salud que requieran, no solo en aquellos eventos de tratamiento de enfermedades físicas o mentales, sino también ante situaciones en las que está en riesgo la posibilidad de que una persona viva en condiciones de dignidad7. 4.3. Es el caso de la agenciada que propende porque se ampare su derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas, dado que padece una enfermedad de carácter ruinosa o catastrófica, como lo es el cáncer8. 4.4. La Corte Constitucional ha sido reiterativa en darle una protección especial aquellas personas que sufren de cáncer, razón por la cual ha ordenado a las entidades prestadoras del servicio de salud autorizar todos los medicamentos y procedimientos POS y no POS que requieren estos pacientes para el tratamiento específico, e incluso ha inaplicado las normas que fundamentan las limitaciones al POS9. 5 Artículo 1º Constitución Política. 6 T-540 de 2002 y T-1111 de 2013. 7 T-180 de 2013. 8 Esta enfermedad, por la complejidad de su atención, es catalogada como “catastrófica o ruinosa” por los artículos 17 y 117 de la Resolución 5261 de 1994, mediante la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 9 T-090 de 1998 y T-066 de 2012. 4.5. De acuerdo con los anteriores criterios, la Corte10 estableció unas reglas que deben observar los jueces para inaplicar las normas del POS y, su lugar, ordenar

el suministro de medicamentos, insumos o tratamientos no incluidos en ese plan, en aras de garantizar los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud. Estas son: “i) La falta de servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere, ii) El servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS. iii) El interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie, iv) El servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”. 4.6. En consecuencia, de cumplirse los requisitos mencionados, procede la acción de tutela como mecanismo de protección inmediata de los derechos fundamentales del afectado.

5. Caso concreto 5.1. El agente oficioso de la señora María Celmira Moreno Merchán indicó que ésta tiene 77 años y, padece de un tumor maligno de la pelvis renal. Esta afirmación se corrobora en el formato de justificación de procedimientos, tecnologías o insumos no POS, expedido por el Hospital Universitario San Ignacio.

Con fundamento en ello, solicitó que se le autorizara a la afectada el servicio de enfermera auxiliar 24 horas, transporte convencional para sus traslados, férulas ortopédicas, colchón antiescaras, silla de rueda, cama hospitalaria, elementos de curación y pañales desechables, en tanto no cuenta con recursos económicos.

10 T-760 de 2008 y T-160 de 2014. 5.2. Para soportar esa solicitud, allegó las órdenes médicas de los citados servicios e insumos médicos, expedidas por el médico tratante11, con excepción de la cama hospitalaria, los elementos de curación y los pañales desechables. 5.3. A pesar de que se radicaron las citadas órdenes médicas ante la NUEVA E.P.S., dicha entidad negó su autorización y suministro, por cuanto se trataban de medicamentos no contemplados en el POS según el Comité Técnico Científico. 5.4. La Corte Constitucional ha señalado12 que cuando existe discrepancia entre los conceptos del médico tratante y el CTC de la EPS, debe prevalecer prima facie el primero, debido a que es él, quien además de tener las calidades profesionales y científicas, conoce el estado de salud de los pacientes. Sin embargo, la jurisprudencia de esa Corporación también ha indicado que el CTC puede oponerse al suministro de un medicamento prescrito por el médico tratante, cuando cuenta con conceptos médicos de especialistas, que consideran lo contrario13. 5.5. Es decir, la carga de la prueba respecto de las razones científicas que controvierten el concepto del médico tratante, recae sobre la EPS, dado que esta entidad, posee los medios técnicos y el acceso al conocimiento médico necesario para obtener este tipo de argumentos científicos. 5.6. En este caso la EPS no aportó una opinión médica que controvirtiera la idoneidad del concepto del médico tratante, por tanto, debe acatar las órdenes médicas de los especialistas que diagnosticaron a la paciente, y que consideraron

que dadas sus condiciones de salud requiere con necesidad el servicio domiciliario de enfermería las 24 horas, el transporte para sus traslados, unas férulas ortopédicas para ambos tobillos, un colchón antiescaras y una silla de ruedas. 5.7. Con todo, debe precisarse que el servicio domiciliario de enfermería está incluido en el POS y, por tanto, debe ser garantizado por las EPS con cargo a los recursos que perciben para tal fin14. 11 Fls 13, 15, 21, 25, 29, 12 T-425 de 2013 y T-160 de 2014, entre otras. 13 Ibídem. 14 El Artículo 29 de la Resolución 5521 de 2013 dispone: “La atención en la modalidad domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo las normas de calidad vigentes. Dicha cobertura está dada solo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios sean prestados por personal de salud”. A su vez, no es de recibo el argumento de la entidad demandada en el que sostiene que el actor solicita el servicio de enfermería para que realice labores de cuidador, puesto que ese servicio fue prescrito por el médico tratante como parte del tratamiento médico de la paciente. Además, la labor de cuidador es realizada por el accionante como se afirma en el escrito de la acción de tutela15. 5.8. Si bien, el servicio de transporte para los controles médicos16, las férulas ortopédicas, el colchón antiescaras y, la silla de rueda, no se encuentran

contemplados en el POS, la EPS debe suministrarlos porque son necesarios para preservar la salud de la paciente, como consta en el concepto médico del galeno que conoce de primera mano el estado de salud de la señora Moreno Merchán y, en tanto la paciente y los familiares de la misma no cuentan con los recursos económicos para sufragarlo17, como lo afirma la accionante, sin que haya sido controvertido por la E.P.S demandada. 5.9. Para la Sala, las condiciones físicas y económicas de la señora María Celmira Moreno Merchán y, el diagnóstico del médico tratante, hacen evidente el estado de vulnerabilidad y de debilidad manifiesta en el que se encuentra, que le impide desarrollarse plenamente. Por tanto, se trata de un sujeto de protección especial constitucional. Recuérdese que las personas de tercera edad, que además, sufren de enfermedades catastróficas y no cuentan con recursos económicos, gozan de una protección especial por parte del Estado, que le impone a las autoridades la 15 Fl 2 c.p. 16El artículo 124 de la Resolución 5521 de 2013 señala que “el Plan Obligatorio de Salud cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos: • Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. • Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de

atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.” 17La Corte ha considerado que la obligación de asumir