CE-11001-03-15-000-2014-04332-00(AC)-2015

PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD - Principios de integralidad y continuidad / PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD - Procedimiento respecto de una persona que requiere atención en salud y no está afiliada / PRINCIPIO DE CUBRIMIENTO UNIVERSAL - Garantía a ser afiliado al régimen contributivo o subsidiado El artículo 32 de la Ley 1438 de 2011 trae consigo una consecuencia que resulta relevante para la Sala, la cual deriva de obligación de la entidad territorial de iniciar el proceso de afiliación de la persona que aún no pertenece a alguno de los regímenes una vez solicita los servicios de salud, la cual es, que no deben existir personas categorizadas como participantes vinculados, pues inmediatamente requieren los servicios en salud deben ser incorporadas al Sistema General de Seguridad Social de Salud bajo el régimen contributivo o subsidiado… Los anteriores razonamientos permiten a la Sala establecer que el entendimiento actual del derecho fundamental a la salud implica no solo el acceso a los servicios de salud en condiciones óptimas de oportunidad, eficiencia y calidad, sino además, para eventos como el que ahora se examina, a ser afiliado a alguno de los regímenes de salud, sea el contributivo o el subsidiado. Esta última premisa deriva del principio de cubrimiento universal ya referido, cuya garantía y observancia recae en las entidades territoriales.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 48 / CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 49 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 2 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 157 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 162 INCISO

1 / LEY 715 DE 2001 / LEY 1122 DE 2007 / LEY 1438 DE 2011 / LEY 1438 DE 2011 - ARTICULO 32

NOTA DE RELATORIA: la Corte Constitucional en sentencia T-611 de 2014 consideró que con la entrada en vigencia del artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, los participantes vinculados dejaban de existir.

ENFERMEDAD CATASTROFICA DE ALTO COSTO - Cáncer / SISTEMA DE SALUD - Se fundamenta en el principio de solidaridad / EXCEPCION AL COBRO DE COPAGOS - Enfermedades catastróficas o de alto costo / SUJETO DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL - Persona que padece enfermedad de alto costo Los servicios de salud para atender enfermedades catastróficas o de alto costo, punto que interesa a la Sala para resolver el caso que ahora la ocupa, están excluidos del pago de copagos. Sobre el punto, ha dicho la Corte Constitucional, son sujeto de especial protección constitucional aquellas personas que padecen enfermedades de alto costo y, en esa medida, se encuentran exoneradas de la obligación legal de realizar pagos, …independientemente de si se encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado... Establecido lo anterior, resulta trascendental definir cuáles son las patologías que se enmarcan bajo el rótulo de catastróficas o de alto costo. Este aspecto también ha sido analizado por la Corte Constitucional y frente a ello ha concluido que… no es un asunto completamente resuelto dentro de la normatividad nacional…. La primera razón que justifica tal

afirmación de parte de la Corporación Constitucional la reglamentación que hace referencia a algunas de las enfermedades que pueden considerarse catastróficas o de alto costo no puede considerarse taxativa y cerrada en atención a que su clasificación se encuentra atada al deber bienal de actualización impreso en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. La segunda, es que aunque actualmente le compete al Ministerio de Salud y Protección Social la actualización de tal reglamentación, lo cierto es que históricamente han sido varias las entidades encargadas de identificar aquellas enfermedades que se pueden considerar como catastróficas o de alto costo. En esa medida, es dispersa la normativa que ha definido cuáles son esas enfermedades, por ende, debe el Juez Constitucional verificarla en conjunto… la Sala debe concluir que, actualmente, el cáncer y algunos de los procedimientos que se requieren para su tratamiento, están catalogados como enfermedades o servicios de alto costo. Significa lo anterior que, aquellos pacientes que sean diagnosticados con dicha enfermedad pueden estar exentos del pago de cuotas para los tratamientos o servicios referidos en las normas transcritas… si bien es cierto existe la exigencia reglamentaria de exigir pagos moderadores y cuotas de recuperación, también lo es que ella misma contempla la exoneración de tal deber al afectado en determinados eventos, como ocurre para el caso de las enfermedades catastróficas o de alto costo.

FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 187 / ACUERDO 260 DE 2004 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / ACUERDO 260 DE 2004 - ARTICULO 7 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD / DECRETO 2357 DE 1995 - ARTICULO 18 NUMERAL 2 / DECRETO 2357 DE 1995 - ARTICULO 18 NUMERAL 3 / DECRETO 806 DE 1998ARTICULO 28 PARAGRAFO / DECRETO 806 DE 1998 - ARTICULO 31 / DECRETO 806 DE 1998 - ARTICULO 33 / DECRETO 2357 DE 1995 - ARTICULO 18 NUMERAL 2 / DECRETO 2357 DE 1995 - ARTICULO 18 NUMERAL 3 / RESOLUCION 3974 DE 2009

NOTA DE RELATORIA: Sobre la excepción a los pagos de cuotas moderadoras por cuenta de imposibilidad económica, ver sentencias T-330 de 2006, T-563 de 2010, T-725 de 2010 y T-815 de 2012, de la Corte Constitucional. En lo atinente a la condición de sujeto de especial protección constitucional de las personas que padecen una enfermedad catastrófica, consultar: sentencia T-611-14.

VULNERACION DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD - Negación del derecho a la afiliación al régimen subsidiado de seguridad social Entendido que la protección actual del derecho fundamental a la salud no solo implica el acceso a los servicios de salud en condiciones óptimas de oportunidad, eficiencia y calidad, sino además a ser afiliado a alguno de los regímenes del sistema de seguridad social de salud, la Sala estima que existe una clara vulneración de dicho derecho del accionante pues, sin fundamento, la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. – Secretaría Distrital de Salud le ha negado el derecho a

estar afiliado a alguno de los regímenes, para su caso, al subsidiado. Consecuencia de la anterior declaratoria, este juez constitucional ordenará a la Secretaría Distrital de Salud que disponga todos los trámites administrativos necesarios para que, de manera inmediata, realice la afiliación al régimen subsidiado del tutelante. Desde luego, también se ordenará que para el cumplimiento de esta orden la Secretaría brinde el acompañamiento que el tutelante requiera para escoger y afiliarse la E.P.S.S. de su preferencia.

FUENTE FORMAL: DECRETO 2357 DE 1995 - ARTICULO 18 NUMERAL 2 / LEY 1438 DE 2011 - ARTICULO 32

EXCEPCION AL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS Y DE RECUPERACION - Enfermedades catastróficas o de alto costo El material probatorio permite a la Sala concluir que, de un lado, las condiciones económicas del tutelante son precarias pues la calificación del Sisben da cuenta de los escasos recursos para costear su tratamiento; y del otro, que padece cáncer, esto es, una enfermedad catalogada como catastrófica y los procedimientos prescritos para su manejo clínico la hacen una patología cuyo tratamiento es de alto costo. Entonces, definida la situación descrita en el párrafo anterior, la Sala debe precisar que más allá de determinar si el actor debe asumir costos de pagos moderadores o cuotas de recuperación en virtud a la naturaleza de afiliación al sistema de seguridad social en salud o a la de los procedimientos prescritos por su médico tratante, lo cierto es que ninguno de dichos factores

puede ser visto como una barrera que le impida acceder a los servicios en salud, pues basta con verificar que padece una enfermedad catastrófica de alto costo, como en efecto ya lo hizo este Juez Constitucional. Descrita la condición del tutelante, la Sala verifica que se trata de un sujeto de especial protección constitucional, por ende, de conformidad con la ley y la jurisprudencia, es responsabilidad de las entidades encargadas, en este caso de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. – Secretaría Distrital de Salud velar porque se garantice su ejercicio pleno del derecho a la salud. Así, como la continuidad en la prestación del servicio de salud, correspondiente para el tratamiento del tumor cerebral que le ha sido diagnosticado al tutelante, se está viendo afectado por la especial situación económica del accionante y por la condición de enfermedad de alto costo que padece, es que la Sala concluye que en observancia al criterio jurisprudencial referenciado antes, debe inaplicarse la reglamentación y eximirse al actor del pago de cualquier suma de dinero que obstaculice su acceso efectivo a la prestación de los servicios de salud requerido. En consecuencia, se ordenará a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá que de manera inmediata, preste los servicios de salud que requiere el actor para enfrentar la enfermedad catastrófica que padece, a través de la institución prestadora de servicios de salud que corresponda, sin que le sean exigidos pagos de ninguna naturaleza por la atención médica que le sea brindada como parte del tratamiento para el tumor maligno del cerebro que padece. Por último, la Sala estima conveniente que la presente decisión le sea comunicada íntegramente al Instituto Nacional de Cancerología en la medida en

que es la autoridad encargada de recoger y trasladar al Distrito las cuotas que recibe de parte de los usuarios a quienes atiende.

NOTA DE RELATORIA: El reparto de la presente acción de tutela compete a los Juzgados Municipales de Bogotá, sin embargo, la Corporación asumió su conocimiento debido al cese de actividades por el paro judicial.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION QUINTA

Consejera ponente: LUCY JEANNETTE BERMUDEZ BERMUDEZ

Bogotá, D.C., cinco (05) de febrero de dos mil quince (2015) Radicación número: 11001-03-15-000-2014-04332-00(AC)

Actor: MANUEL EDUARDO CELEITA FORERO

Demandado: ALCALDIA MAYOR DE BOGOTA D.C. - SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD Y OTRO Procede la Sala a resolver la tutela promovida por el señor Manuel Eduardo Celeita Forero en contra de la Alcaldía Mayor de Bogotá – Secretaría Distrital de Salud y el Instituto Nacional de Cancerología. 1.- La petición de amparo Con escrito radicado el 11 de diciembre de 2014 en la Secretaría General de esta Corporación (fls. 1-7), el señor Manuel Eduardo Celeita Forero, actuando en

nombre propio, presentó tutela contra la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. – Secretaría Distrital de Salud y el Instituto Nacional de Cancerología, con el fin de que se protejan sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la igualdad y a la dignidad humana, los cuales considera vulnerados por parte de esas entidades

porque le exigen el pago del “5%” del costo de los procedimientos ordenados para el tratamiento del “tumor maligno del cerebro” que le fue diagnosticado. En consecuencia, solicitó que se ordene a las autoridades demandadas garantizar en forma permanente, oportuna y “sin cobro alguno” los tratamientos para su enfermedad que incluye los medicamentos “POS y no POS”, los exámenes generales y especializados, y los servicios de hospitalización y cirugía cuando sean del caso. 2.- Hechos El señor Manuel Eduardo Celeita Forero tiene 31 años, fue diagnosticado con “… un tumor maligno en el cerebro…”, es “…afiliado al sistema general de seguridad social de salud, régimen subsidiado y la entidad encargada de suministrar [sus] recursos en la salud es la Secretaría Distrital de Salud…”. El tratamiento para su enfermedad se lo brinda el Instituto Nacional de Cancerología donde el médico tratante le ha ordenado la realización de varios “procedimientos” y el suministro de medicamentos tales como “…temozolamida de 100 mg (90) cápsulas y temozolamida de 20 mg (90) cápsulas…”. 3.- Fundamentos jurídicos de la tutela Afirmó el tutelante que la Secretaría Distrital de Salud no le “…autoriza los procedimientos ordenados por el médico tratante aduciendo que debe cancelar el 5%...” de su costo, monto que le es imposible pagar porque no cuenta los recursos para ello pues se trata de una enfermedad de alto costo. Refirió que como lo ha establecido la jurisprudencia constitucional, las enfermedades de alto costo que reciben tratamiento mensualmente, como la que él padece, están exentas de “…copagos o cuotas moderadoras…”; y los

medicamentos, procedimientos y servicios que se ordenen, deben entregarse aunque no estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Señaló que la situación descrita le impide “…adelantar un tratamiento eficaz que [le] permita mantener una buena calidad y cantidad de vida, (…) puesto que el cáncer es una enfermedad progresiva que requiere atención inmediata”. 4.- Trámite y contestación de la tutela Con auto de 16 de diciembre de 2014 se admitió la tutela y se ordenó notificar como tutelados al Secretario de Salud del Distrito de Bogotá y al Director del Instituto Nacional de Cancerología (fls. 26-29). En dicha providencia también se dispuso decretar la medida provisional solicitada con la demanda. Al efecto se ordenó a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá que: a) En el término máximo de veinticuatro horas autorizara y entregara al accionante: (i) 60 tabletas de Ondansetron 8 mg tab; (ii) 15 tabletas de Trimetoprim + Sulfametoxazol 160 + 800 mg tab; (iii) 90 tabletas de Temozolamida 100 mg cápsula; y, (iv) 90 tabletas de Temozolamida 20 mg cápsula. b) Que autorizara los procedimientos médicos prescritos por el médico tratante: (i) Monoquimioterapia (ciclo de tratamiento); (ii) consulta de primera vez por medicina ESP; (iii) consulta de control o seguimiento médico; (iv) transaminasa Glutamicoo o Oxalacetina o ASP; (v) Transaminasa Glutamicapiruvica o Alanino; (vi)

creatinina en suero, orina u otros; (vii) bilirrubinas total y directa; y, (viii) hemograma (Hemoglobina, Hematocrito). Enviadas las comunicaciones respectivas, las autoridades accionadas contestaron la demanda como sigue: 4.1.- Secretaría Distrital de Salud El Jefe de la Oficina Asesora Jurídica (E) contestó la demanda con escrito en el que solicitó que la acción de tutela fuese declarada improcedente, pues el ente territorial no es el encargado directo de la prestación del servicio de salud en virtud de la prohibición contenida en el artículo 31 de la Ley 1122 de 2007. Aclaró que el tutelante tiene 54,04 como calificación del Sisbén, puntaje que lo ubica en el nivel 2 del Sistema de Selección de Beneficiarios Para Programas Sociales. Sin embargo, señaló que está “retirado” de la EPS Cruz Blanca, lo que significa que no se encuentra “…afiliado a ningún régimen, eso es subsidiado ni contributivo…”, por ende, en condición de “participante vinculado” su derecho a la salud es garantizado con cargo a los recursos del Fondo Financiero Distrital y “…a través de los 22 hospitales de la red pública Distrital…”, entre los que se encuentra el Instituto Nacional de Cancerología. Indicó que es en virtud de la normativa que rige la materia y en la calificación y nivel del Sisbén que tiene el tutelante, que él tiene el deber de costear el “10%” de las “cuotas de recuperación” derivadas de los servicios de salud que se le presenten, pues el ente territorial no está facultado legalmente para condonar dichos pagos.

Afirmó que la entrega de las medicinas ordenadas para el tratamiento de su enfermedad debe surtir el trámite previsto en el artículo 26 de la Ley 1438 de 2011, según el cual la prescripción médica debe someterse a consideración del Comité Técnico – Científico de la entidad promotora de salud, organismo que en un término de 2 días calendarios decidirá sobre la aprobación del medicamento. Adujo que el tutelante tiene el deber de afiliarse a una de las E.P.S.S., Capital Salud o Caprecom, mediante un trámite que debe realizar personalmente, pues de esta manera se le garantizará la atención en salud como usuario del régimen subsidiado (fls. 37-39). 4.2.- Instituto Nacional de Cancerología La Dirección de la entidad contestó la demanda con escrito en el que solicitó la desvinculación procesal de la entidad, pues en calidad de Institución Prestadora de Servicios no tiene la posibilidad de exonerar a los pacientes de los costos generados por sus tratamientos. Señaló que son las “aseguradoras”, esto es, las E.P.S., las E.P.S.S. y las Entidades Territoriales – Secretaría de Salud según sea el régimen “Contributivo, Subsidiado o Vinculado” respectivamente, las encargadas de remitir y autorizar a sus afiliados para que sean atendidos por las I.P.S., en esa medida, afirmó que son esas entidades las que deciden “…eximir o no los costos de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación…” y, consecuentemente, asumir “…el 100% del valor del tratamiento al paciente para luego hacer el recobro correspondiente…”. Refirió que como parte del trámite que se surte para la prestación de los servicios

de salud las “…aseguradoras tienen derecho a una cuota moderadora, cuota de recuperación o copago (según el caso), por los servicios que costea a sus afiliados, son las I.P.S. de su Red las que recogen y trasladan a aquellas aseguradoras estas cuotas, obligación que se genera en virtud de la ley y los contratos.” (fls. 73-77).

I. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia De conformidad con el Decreto 1382 de 2000, el caso objeto de estudio correspondería por competencia funcional y territorial en primera instancia a los Juzgados Municipales de Bogotá. Sin embargo, el examen de la tutela sigue a cargo de la Sección Quinta del Consejo de Estado en la medida en que el 12 de noviembre de 2014 la Sala Plena de lo Contencioso Administrativo de la Corporación determinó avocar conocimiento de las acciones constitucionales que fueron radicadas ante la Secretaría General durante el periodo del paro judicial del año 2014, como sucedió con la presente acción constitucional.

2. Asunto bajo análisis A partir de los antecedentes, corresponde a la Sala determinar si la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá y el Instituto Nacional de Cancerología vulneraron los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la igualdad y a la dignidad humana, del señor Manuel Eduardo Celeita Forero porque le están exigiendo el pago de un porcentaje del costo de los procedimientos que le han ordenado para el tratamiento del “tumor maligno del cerebro” que padece, sin tener en cuenta que se trata de una enfermedad catastrófica de alto costo y que no cuenta con los

recursos para ello. Para resolver el problema jurídico establecido la Sala se referirá brevemente al i) estado actual del derecho a la salud; al ii) tratamiento de los “participantes vinculados”; luego a la iii) excepción de pagos para el caso de las enfermedades catastróficas y de alto costo para, finalmente, iv) pronunciarse sobre el caso concreto.

3. El derecho a la salud, el caso de los “participantes vinculados” y la excepción de pagos moderadores por enfermedades catastróficas o de alto costo 3.1. Sobre el derecho a la salud El desarrollo jurisprudencial sobre el derecho a la salud ha sido constante. De esa manera, del examen de la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre la materia se identifican dos grandes fases de dicho proceso. En un primer momento se consideró que el amparo del derecho a la salud vía tutela era posible gracias a la conexidad con otros derechos fundamentales. En tales eventos, su protección de manera autónoma se brindaba únicamente a los menores de edad y, en general, cuando se trataba de un sujeto de especial protección.

Posteriormente, se le dio a la salud la categoría de derecho fundamental, cuya protección es autónoma. Ello ocurrió a partir de la sentencia T-859 de 2003, donde se estableció que existe un derecho a recibir la atención de salud definida ya sea en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud o el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. Tal tesis trajo como consecuencia que la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en alguno de dichos planes, implica la vulneración del derecho a la salud del paciente.

Desde luego, ha aclarado la Corte Constitucional, el amparo del derecho a la salud no es consecuencia directa de alegar su condición de fundamental, pues ello solo es posible luego de verificarse que se cumplan en condiciones de oportunidad, eficiencia y calidad, las previsiones normativas que estipulan los criterios de acceso al sistema en salud y de las prestaciones obligatorias. Fue precisamente en el marco de tal criterio que la Corte Constitucional, tomando como fundamento el artículo 2º de la Ley 100 de 19931, se refirió a los principios de integralidad2 y continuidad, pues es bajo la observancia de tales máximas que se debe verificar el cumplimiento de la prestación de los servicios en salud por parte de las entidades tuteladas. Así las cosas, precede al amparo que sea el médico tratante el que prescriba o defina los medicamentos, procedimientos o servicios requeridos por el paciente para que el diagnóstico cambie de manera favorable, y no que el tutelante desee que le presten servicios de salud indeterminados. 3.2. Sobre los “participantes vinculados” 1 El artículo 2° de la ley 100 de 1993 indica que el servicio público esencial de seguridad social debe prestarse con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. Específicamente, en el literal d) se dispuso: “INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley.” 2 Dijo la Corte Constitucional sobre este principio en sentencia T-487 de 2014: “Al tenor de la jurisprudencia

de esta Corporación, el principio de integralidad debe ser entendido como la obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios, procedimientos, tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para mejorar el estado de salud de los usuarios del sistema, respetando los límites que regulan las prestaciones de salud”. También dijo en sentencia T-760 de 2008: “El principio de integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que al interesado la entidad responsable solo le autoriza una parte de lo que debería recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por sí mismo la otra parte del servicio médico requerido. Esta situación de fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le corresponde asumir. Este principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional con base en diferentes normas legales? y se refiere a la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico tratante. Al respecto ha dicho la Corte que ‘(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente? o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en

mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud’.” La Constitución Política consagró en los artículos 48 y 49 la Seguridad Social y la atención en salud como servicios públicos obligatorios a cargo del Estado. La Ley 100 de 1993, que desarrolla tales normas constitucionales, implementó el Sistema General de Seguridad Social de Salud, y su artículo 2º consagró como principio originario el de la búsqueda de cobertura universal de la población colombiana. Como método para conseguir el cubrimiento universal, el artículo 157 de la Ley 100 de 19933 estableció la existencia de dos tipos de regímenes: el contributivo y el subsidiado, y una categoría adicional de usuarios del sistema, a los que se les denominaba “participantes vinculados”. Simultáneamente, el inciso 1º del artículo 162 de la Ley en comento estableció que el Sistema General de Seguridad Social de Salud debería crear las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Con el propósito de ampliar el cubrimiento en salud a los ciudadanos más pobres fue expedida la Ley 715 de 2001 y luego la Ley 1122 de 20074. Esta última amplió el plazo para la cobertura universal en salud en los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén dando al gobierno 3 años más. Posteriormente, fue proferida la Ley 1438 de 20115 y con ella se dispuso que todos los “residentes” en el país debían estar afiliados al sistema. El artículo 32 de la Ley 1438 de 2011 estableció el procedimiento que las

entidades territoriales deben seguir en aquellos eventos en los que una persona, 3 El artículo 157 de la Ley 100 de 1993 establece dos tipos de afiliaciones al Sistema de Seguridad Social en Salud: “1. Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente Ley.

2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el Artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana…”.

Agregó que: “A partir del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado…” 4 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. 5“Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones”. no afiliada a ninguno de los regímenes, accede al sistema de salud. La norma en

comento dice: “(…) Cuando una persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la siguiente forma: 32.1 Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia. 32.2 Si la persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será

atendida obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle para tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud, verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios prestados. Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios de salud. Si no tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado Civil para el trámite de la afiliación”. (Negrillas de la Sala). El artículo transcrito trae consigo una consecuencia que resulta relevante para la Sala, la cual deriva de obligación de la entidad territorial de iniciar el proceso de afiliación de la persona que aún no pertenece a alguno de los regímenes una vez solicita los servicios de salud, la cual es, que no deben existir personas categorizadas como “participantes vinculados”, pues inmediatamente requieren los

servicios en salud deben ser incorporadas al Sistema General de Seguridad Social de Salud bajo el régimen contributivo o subsidiado. Al respecto, sobre los alcances del artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, la Corte Constitucional en sentencia T-611 de 2014 consideró que con la entrada en vigencia de tal norma, los “participantes vinculados” dejaban de existir, pues este era el querer del Legislador y así limitar el sistema de salud a la existencia de los dos regímenes conocidos. En tal providencia dijo: “(…) La introducción del artículo 32 implicó no solo la desaparición de la figura de “participantes vinculados” del artículo 157 de la Ley 100 de 1993, sino que además, generó una mayor carga en las entidades territoriales, ya que es en estas últimas, en quienes recae el deber de asumir de manera activa la obligación de garantizar un verdadero acceso al servicio de salud a toda aquella población pobre no asegurada, que no tiene acceso al régimen contributivo, máxime cuando se ha establecido el carácter de fundamentalidad del derecho a la salud. (…)” Los anteriores razonamientos permiten a la Sala establecer que el entendimiento actual del derecho fundamental a la salud implica no solo el acceso a los servicios de salud en condiciones óptimas de oportunidad, eficiencia y calidad, sino además, para eventos como el que ahora se examina,