CE-11001-03-15-000-2019-01153-01(AC)-2019

ACCIÓN DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIA JUDICIAL / MEDIO DE CONTROL DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA EN EL SERVICIO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD ESTATAL - Por falla médica / LLAMAMIENTO EN GARANTÍA / LEX ARTIS / AUSENCIA DE DEFECTO FÁCTICO - Adecuada valoración de la historia clínica / DESCONOCIMIENTO DEL PRECEDENTE JUDICIAL - No configuración La parte accionante alega que en la decisión acusada se incurrió en defecto fáctico y desconocimiento del precedente , por valoración defectuosa del material probatorio, toda vez que reemplazó los testimonios técnicos de médicos generales y especialistas, el dictamen pericial y su complementación por una literatura médico científica que no hizo parte del proceso y la que si bien, conforme a la jurisprudencia puede ser valorada, debe cumplir con los requisitos establecidos en el estatuto procesal, en aras de garantizar el derecho fundamental de defensa y contradicción. (…) [L]a Sala [considera] que en la decisión controvertida no se configuró el defecto fáctico por defectuosa valoración probatoria, toda vez que como quedó expuesto la autoridad judicial accionada sí tuvo en cuenta la totalidad del acervo probatorio aportado, esto es, los testimonios técnicos y el dictamen pericial, los que analizados y confrontados con la historia clínica le permitieron imputar la responsabilidad deprecada por los demandantes a la entidad estatal hospitalaria y por ende al médico tratante llamado en garantía por la [entidad] demandada. Ahora bien, atendiendo la calidad del accionante (llamado en

garantía) en el proceso de reparación directa y los reparos que hace a la decisión cuestionada, llama la atención de la Sala que, respecto de la responsabilidad del llamado en garantía el tribunal fundó la decisión en la notas de la historia clínica y no en la literatura médica como lo afirmó el accionante. (…) [E]n relación con el desconocimiento del precedente fijado en la sentencia SC9193 de 29 de marzo de 2017 de la Corte Suprema de Justicia y del Consejo de Estado contenido en la sentencia de unificación de la Sección Tercera del Consejo de Estado de 28 de agosto de 2014 (…) y de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado de 18 de marzo de 2015 (…), debe resaltarse que: i) lo señalado por la Corte Suprema de Justicia no será analizado, pues como el mismo accionante lo afirmó esta decisión reiteró la tesis expuesta en la sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014 de esta Corporación y ii) y las decisiones del Consejo de Estado antes citadas no son aplicables al asunto de la referencia, toda vez que lo allí resuelto no guarda similitud fáctica ni jurídica con el sub lite. (…) Bajo las anteriores consideraciones la Sala no observa que la decisión acusada constituya una interpretación errada e irracional del tribunal accionado ni tampoco evidencia la vulneración ius fundamental invocada, razón por la cual se confirmará la sentencia proferida el 6 de junio de 2019 por la Sección Primera del Consejo de Estado.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN B

Consejero ponente: MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ

Bogotá, D.C., doce (12) de agosto de dos mil diecinueve (2019) Radicación número: 11001-03-15-000-2019-01153-01(AC)

Actor: MAURICIO ALEJANDRO LÓPEZ GÓMEZ Demandado: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE NARIÑO Procede la Sala a decidir la impugnación interpuesta por la parte actora contra la sentencia de tutela proferida el 6 de junio de 2019 por la Sección Primera del Consejo de Estado, mediante la cual se denegó la solicitud de amparo de la acción de la referencia.

I. ANTECEDENTES

1. Solicitud de amparo 1.- El 19 de marzo de 20191, el médico Mauricio Alejandro López Gómez solicitó la protección de sus derechos fundamentales a la igualdad, debido proceso, defensa, acceso a la administración de justicia y buena fe constitucional y legal, por considerarlos vulnerados con la sentencia del 4 de julio de 2018, dictada por el Tribunal Administrativo de Nariño - Sala Mixta de Decisión del Sistema Escritural, mediante la cual declaró la responsabilidad extracontractual de la Empresa Social del Estado Pasto Salud E.S.E. y del llamado en garantía por la muerte del señor Miguel Arcángel Erazo Páez. En la decisión el tribunal le señaló a la entidad que <<podría solicitar el reembolso del 50% de los dineros objeto de la condena>> al

señor López Gómez, <<en su condición de médico llamado en garantía>>. Como amparo, expresamente, invocó lo siguiente: <<Honorables magistrados, respetuosamente les solicito sean tutelados los derechos fundamentales de mi mandante al: debido proceso, defensa, igualdad, acceso a la administración de justicia y buena fe constitucional y legal, así como los demás que se encuentren vulnerados directa o indirectamente en su examen, como consecuencia de la vía de hecho acaecida en la sentencia de fecha 4 de julio de 2018 proferida por la entidad accionada Tribunal Administrativo de Nariño y notificada el 20 de septiembre de 2018. Como consecuencia de lo anterior, solcito que se declare la nulidad y/o se deje sin efecto el anterior fallo, y se ordene al ad-quem que profiera una nueva sentencia concordante con las pruebas recaudadas y practicadas en el proceso de reparación directa>>.

2. Hechos Como fundamentos fácticos de la solicitud de tutela, la parte accionante expuso los siguientes: 1 Folio 1-17 del expediente de tutela. 2.- Con ocasión de la muerte del señor Miguel Arcángel Erazo Páez, la señora Mary Eugenia Bastidas y otros presentaron demanda de reparación directa por la presunta falla del servicio médico contra la Empresa Social del Estado Pasto Salud E.S.E., Fundación Hospital San Pedro, EMSSANAR ESS y Clínica Nuestra Señora de Fátima. En dicho proceso, la Empresa Social del Estado Pasto Salud E.S.E. llamó en garantía al médico general que atendió al señor Erazo Páez

cuando acudió a dicha entidad, Mauricio Alejandro López Gómez. 3.- En el proceso de reparación directa, el señor Mauricio Alejandro López Gómez, llamado en garantía, se opuso a los hechos y pretensiones de la demanda y solicitó pruebas, con el objeto de demostrar que su conducta estuvo ajustada a la lex artis. 4.- El 3 de octubre de 2017, el Juzgado Noveno Administrativo de Pasto negó las pretensiones de la demanda, con base en que las entidades demandadas habían observado los protocolos establecidos en la lex artis de la medicina, y que del material probatorio recaudado se demostró que el hecho demandado no era imputable a las accionadas por falla del servicio médico. Esta decisión fue apelada por la parte demandante en el proceso de reparación directa. 5.- El 4 de julio de 2018, el Tribunal Administrativo de Nariño-Sala Mixta de Decisión del Sistema Escritural revocó el fallo de primer grado y, en su lugar, declaró la responsabilidad extracontractual de la Empresa Social del Estado Pasto Salud E.S.E. por la muerte del señor Miguel Arcángel Erazo Páez, la condenó a pagar a favor de los demandantes los perjuicios reclamados y señaló que la entidad podría solicitar el reembolso del 50% de la condena al médico Mauricio Alejandro López Gómez, llamado en garantía. 6.- El Tribunal Administrativo de Nariño fundó su decisión en que el servicio médico asistencial prestado al paciente Miguel Arcángel Erazo no fue idóneo, toda vez que, pese a que los resultados paraclínicos demostraban una leucocitosis que

evidenciaba una patología más compleja de probable origen infeccioso, fue dado de alta por una aparente mejoría del dolor abdominal que presentaba, circunstancia que impidió observar la evolución natural de la enfermedad, identificar el diagnóstico correcto y ofrecer el tratamiento adecuado. 7.- El tribunal concluyó que el médico llamado en garantía era responsable, toda vez que dio de alta al paciente en vez de remitirlo a consulta por cirugía desde el primer ingreso, porque era necesario que dicha especialidad analizara su cuadro de dolor abdominal y la leucocitosis que presentaba. 8.- La decisión del tribunal <<a todas luces es abiertamente contraria a derecho, a la realidad probatoria y violatoria de los derechos fundamentales>> invocados.

3. Fundamentos de la vulneración 9.- Como fundamentos de la solicitud de amparo, el accionante señaló que en el asunto de la referencia, el tribunal accionado incurrió en defecto fáctico y desconocimiento del precedente. 10.- Afirmó que la decisión acusada es totalmente absurda, debido a: i) la falta de valoración de todas y cada una de las pruebas debidamente decretadas y practicadas dentro del proceso, como por ejemplo de los testimonios técnicos rendidos por varios médicos generales y especialistas y ii) que se basó en la transcripción de literatura médica que no fue puesta en conocimiento de las partes y tampoco objeto de contradicción. Adujo que estos errores desconocieron las máximas de la sana crítica, sobre la valoración probatoria señaladas por el Consejo de Estado y la Corte Suprema de Justicia. 11.- Sostuvo que se configuró el defecto fáctico por omisión y defectuosa

valoración probatoria, toda vez que el tribunal accionado reemplazó los testimonios técnicos de médicos generales y especialistas, el dictamen pericial y su complementación por una literatura médico científica que no hizo parte del proceso y la que si bien, conforme a la jurisprudencia puede ser valorada, debe cumplir con los requisitos establecidos en el estatuto procesal, en aras de garantizar el derecho fundamental de contradicción. Lo anterior, por cuanto la decisión cuestionada se fundamentó en literatura médica consultada en páginas de internet y en <<una guía para el manejo del dolor del Ministerio de protección social que solo se (sic) conocieron hasta la sentencia y de la cual no citó el año ni tampoco precisó si esa guía o literatura era aplicable a niños o adultos>>2. 12.- Agregó que, conforme a la sentencia del 25 de julio de 2018 del Tribunal Superior de Riohacha, en sede de tutela, las reglas del sentido común y de la experiencia <<no pueden ser aplicadas por el juez en temas de responsabilidad médica al ser un lego en el tema y por tal motivo no puede aplicar la literatura médica que considere plausible, aún más cuando en el proceso se practicó un dictamen pericial que cumplió con todos los ritos procesales>>. 13.- Señaló que el tribunal accionado desconoció el precedente fijado en la sentencia SC9193 de 29 de marzo de 2017 de la Corte Suprema de Justicia, que precisó que era totalmente válido que los jueces consultaran la literatura científica, pero solo <<como criterio hermenéutico y que en ningún caso pod[ía] reemplazar

el material probatorio debidamente recaudado en el proceso>>, la sentencia de unificación de la Sección Tercera del Consejo de Estado de 28 de agosto de 2014, exp. 28804 y la sentencia de la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado de 18 de marzo de 2015, exp. 30639.

4. Fallo impugnado 14.- El 6 de junio de 2019 (fl. 174-187 del Exp. de tutela) la Sección Primera del Consejo de Estado negó la solicitud de amparo invocado por el accionante. 2 Folio 7 del expediente de tutela. 15.- Puso de presente que las consideraciones expuestas en el fallo acusado daban cuenta del análisis en conjunto de los medios probatorios decretados en el proceso, y de que el tribunal accionado fundó su decisión en los hechos que estimó probados a partir de la confrontación entre los datos reseñados en la historia clínica del señor Miguel Arcángel Erazo Paz, en el testimonio de los médicos Oscar Andrés Mejía, Darío Mármol Escobar, Mario Zarama y Lizth Montes, quienes intervinieron como testigos, y en el concepto del médico internista Gabriel Santiusty Ojeda expuesto en el dictamen pericial que rindió en el proceso. A juicio del Consejo de Estado, y con base en el material allegado al proceso, la orden de dar de alta al paciente no resultaba conveniente, debido a la patología registrada en su historia clínica y porque para darla era necesario la práctica de exámenes complementarios que permitieran comprobar la buena condición de salud del paciente. 16.- La providencia acusada no se fundó en las simples trascripciones de literatura

médica y de una guía del Ministerio de Protección Social, como lo afirmó el accionante, pues si bien los referidos documentos fueron utilizados como criterios ilustrativos, la decisión se estructuró a partir de la historia clínica del señor Miguel Arcángel Erazo Paz, que daba cuenta de una patología grave que ameritaba un seguimiento y atención específica, aunado al concepto del dictamen pericial con el que se descartó la atipicidad de dicha patología y se confirmó la falla en el servicio, al no remitirse el paciente al especialista de forma oportuna y al habérsele dado de alta sin realizar una revisión de su condición de salud con un nuevo hemograma. 17.- Concluyó que no se configuró el defecto fáctico alegado, toda vez que la valoración probatoria realizada por el Tribunal Administrativo de Nariño no resultaba arbitraria, desproporcionada u omisiva, por el contrario, las razones expuestas por el accionante se sustentaban en la inconformidad con la decisión, por cuanto fue desfavorable a sus intereses.

18. En relación con el desconocimiento del precedente, puso de presente que la sentencia de la Corte Suprema de Justicia no sería tenida en cuenta, toda vez que, como el propio actor lo reconoció, en ella se reproduce la tesis de la sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014 proferida por la Sección Tercera de esta Corporación, lo que permitía inferir que el precedente alegado como desconocido era la última providencia, más aun teniendo en cuenta que es ésta la que eventualmente resultaría vinculante para el Tribunal Administrativo de Nariño. Al respecto resaltó que la sentencia citada versó sobre

<<la liquidación del perjuicio inmaterial en la modalidad de daño a la salud de carácter temporal, con base en una valoración cualitativa del mismo. Igualmente, respecto de la procedencia oficiosa de la declaración de medidas de reparación integral en los casos que evidencian la invisibilidad del trato requerido por la mujer en materia médico asistencial>>3. 19.- Por lo anterior, concluyó que el tribunal accionado no incurrió en el defecto de desconocimiento del precedente, porque en la sentencia aludida como 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de veintiocho (28) de agosto de dos mil catorce (2014), Radicación número: 23001-23-31-000-200100278-01(28804), Consejera ponente: Stella Conto Diaz Del Castillo. desconocida no existe identidad entre el problema jurídico resuelto en la sentencia de unificación de 28 de agosto de 2014 y aquel que decidió el Tribunal Administrativo de Nariño en la providencia de 4 de julio de 2018 aquí acusada, en tanto se fundaron en hechos distintos y se resolvieron aspectos jurídicos disímiles. Lo anterior, porque en la primera se resolvió lo relativo a la procedencia de la indemnización por daño fisiológico y por perjuicio morales a favor de los padres de quien falleció antes de nacer, y en la sentencia acusada se estudió la procedencia de la indemnización por la pérdida de oportunidad de una persona que falleció como consecuencia de una enfermedad que se le agravó a raíz de una deficiente prestación del servicio de salud.

5. Impugnación 20.- La parte accionante (fl. 201-213 del exp. de tutela) impugnó la decisión para

que fuera revocada y, en su lugar, se concediera el amparo invocado. 21.- Reiteró todos y cada uno de los argumentos expuestos en el escrito de tutela. Insistió en que la decisión acusada vulneró sus derechos fundamentales invocados, toda vez que incurrió en defecto i) fáctico por valoración defectuosa del acervo probatorio obrante en el proceso que demostraba la adecuada práctica médica del llamado en garantía (el aquí accionante) conforme a la lex artis y ii) desconocimiento del precedente del Consejo de Estado y de la Corte Constitucional. 22.- Recalcó que en el fallo controvertido <<sí se presentaron irregularidades>>, toda vez la sentencia se dictó con base en <<artículos de literatura médica tomados de internet, a los cuales no era posible acudir en consideración a que no tienen cárter de pruebas y solo es posible dictar sentencia con apoyo en pruebas legal y oportunamente recaudadas en el proceso>>.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia. 23.- Esta Sala es competente para conocer de la impugnación interpuesta por el accionante contra la sentencia de tutela proferida el 6 de junio de 2019 por la Sección Primera del Consejo de Estado, de conformidad con lo establecido en los Decretos 2591 de 1991, 1069 de 2015, 1983 de 2017 y en el Acuerdo No. 377 de 2018 de la Sala Plena de esta Corporación.

2. Del cumplimiento de los requisitos de procedencia 24.- Antes de resolver el fondo del asunto, la Sala verificará si la acción constitucional presentada cumple los requisitos generales de procedencia,

conforme los lineamientos establecidos en la materia por la Corte Constitucional4 y el Consejo de Estado5. 25.- La Sala observa que en el presente caso se encuentran satisfechos los requisitos generales que habilitan la procedencia de la acción de tutela contra providencias judiciales, así: 25.1.- El accionante fue llamado en garantía en el proceso de reparación directa impetrado por la señora Mary Eugenia Bastidas y otros, por la presunta falla del servicio médico contra la Empresa Social del Estado Pasto Salud E.S.E., Fundación Hospital San Pedro y otros, con ocasión de la muerte del señor Miguel Arcángel Erazo Páez. Proceso que fue radicado con el No. 52001-33-31-0082011-00139-01, sin que una vez proferida la sentencia de segunda instancia controvertida en la tutela de la referencia, contara con otro medio para la defensa de sus derechos fundamentales presuntamente vulnerados, razón por la cual se entienden agotados los medios de defensa judicial y satisfecho el requisito de subsidiariedad. 25.2.- El requisito de inmediatez se cumplió, toda vez que la sentencia acusada se profirió el 4 de julio de 2018, notificada por edicto fijado el 20 de septiembre del mismo año (fl. 1604 c. 8, exp. en préstamo) y dado que la tutela de la referencia se interpuso el 19 de marzo de 2019, se concluye que fue presentada dentro del plazo razonable fijado por la jurisprudencia para ello6. 25.3.- Se determinaron de manera clara, detallada y comprensible los hechos que

generaron la vulneración a los derechos fundamentales invocados, así como los derechos afectados. 25.4.- El asunto de la referencia es de relevancia Constitucional, toda vez que la litis se dirige por la posible vulneración de los derechos fundamentales a la igualdad, debido proceso y acceso a la administración de justicia (arts. 13, 29 y 229 de la C. P.) del accionante, con ocasión de la sentencia de segunda instancia que dispuso que la entidad condenada podría reclamar del llamado en garantía el 50% del valor de la condena. 25.5.- La tutela de la referencia no se dirige contra una sentencia de la misma naturaleza. 4 Corte Constitucional, sentencia C-590 de 2005. 5 Sentencia de unificación por importancia jurídica, proferida por la Sala Plena de lo Contencioso Administrativo el 5 de agosto de 2014. M.P: Jorge Octavio Ramírez Ramírez. Exp. n. º 11001-0315-000-2012-02201-01 (IJ) Demandante: Alpina Productos Alimenticios S.A. El Consejo de Estado en dicha sentencia concluyó que la acción de tutela procede contra providencias judiciales siempre y cuando se respete el principio de autonomía del juez natural, y se cumplan los requisitos generales y específicos fijados por la Corte Constitucional. 6 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, radicado No. 11001-03-15-0002012-02201-01 y Corte Constitucional, sentencias T-001 de 1992, T-328 de 2010, T-217 de 2013, T-505 de 2013 y T-031 de 2016. 26.- En conclusión, dado que se satisfacen los requisitos generales, la Sala

analizará si en la decisión acusada se configuraron los defectos fáctico y de desconocimiento del precedente:

3. Análisis del caso 27.- Examinado el asunto, la Sala advierte que la sentencia impugnada será confirmada, bajo la argumentación que se expone a continuación: 27.1.- La parte accionante alega que en la decisión acusada se incurrió en defecto fáctico7 y desconocimiento del precedente8, por valoración defectuosa del material probatorio, toda vez que reemplazó los testimonios técnicos de médicos generales y especialistas, el dictamen pericial y su complementación por una literatura médico científica que no hizo parte del proceso y la que si bien, conforme a la jurisprudencia puede ser valorada, debe cumplir con los requisitos establecidos en el estatuto procesal, en aras de garantizar el derecho fundamental de defensa y contradicción. 27.2.- Ahora bien, en lo que tiene que ver con el defecto fáctico por defectuosa valoración probatoria, revisado el expediente del proceso de reparación directa presentado por la señora Mary Eugenia Bastidas y otros, por la presunta falla del servicio médico contra la Empresa Social del Estado Pasto Salud E.S.E. y otros, con ocasión de la muerte del señor Miguel Arcángel Erazo Páez, radicado con el No. 52001-33-31-008-2011-00139-01, en la que se dictó la sentencia objeto de la presente tutela se observa: 27.3.- En primer lugar el tribunal accionado puso de presente que, en atención al respeto por el principio de lealtad procesal y congruencia se limitaba a analizar los

argumentos que intentaban demostrar la falla del servicio médico asistencial, en punto a la orden de alta de la víctima después de la atención brindada el 11 de octubre de 2009 y en consecuencia señaló: << 2.2.2. Premisas fácticas – Caso concreto 7 El defecto fáctico se configura cuando la decisión adoptada por el juez carece de los elementos probatorios adecuados para soportarla. Puede configurarse por acción o por omisión; la Corte Constitucional se refirió a estas dos conductas en la Sentencia TT-324 de 2013. De igual manera precisó que en él se pueden identificar dos dimensiones a saber: una negativa y otra positiva: la primera hace alusión a las omisiones del juez en la valoración de pruebas que pueden resultar determinantes para establecer la veracidad de los hechos narrados. «La segunda corresponde a una dimensión positiva que se presenta cuando el juez aprecia pruebas esenciales y determinantes de lo resuelto en la providencia cuestionada que no ha debido admitir ni valorar porque, por ejemplo, fueron indebidamente recaudadas y al hacerlo se desconoce la Constitución», ver sentencia T-274 de 2012. También determinó que una decisión puede ser inválida cuando se demuestre que el juez valoró indebidamente las pruebas del proceso, caso en el cual se configuraría un defecto fáctico, por indebida valoración probatoria, que, para el efecto la Corte Constitucional en la sentencia T-117 de 2013 determina los siguientes eventos en que se presenta. 8 La Corte Constitucional de tiempo atrás (ver sentencia, entre otras, T-032 de 2016) ha dicho que

es causal autónoma y específica de procedibilidad, el desconocimiento del precedente constitucional, que se configura, entre otra razones, i) cuando se contraría la ratio decidendi de sentencias de constitucionalidad; y ii) cuando se desconoce el alcance de los derechos fundamentales fijado a través de la ratio decidendi de sus sentencias de tutela, mucho más cuando se trata de Sentencias de Unificación (SU). (…) Sobre el primer punto, la parte demandante estima que pese a que no pudo recabarse un dictamen pericial que de manera explícita indicara que se incurrió en una falla del servicio cuando se dio de alta a la víctima el día lunes 12 de octubre de 2009 a las 7:00, lo cierto es que tal evento estructura una pérdida de oportunidad como daño indemnizable. Para definir la prosperidad de este argumento, la Sala estima pertinente referir cuál era el estado del paciente, antes y al momento de producirse el alta. "11 de octubre de 2009 (20:00 hrs.) reverso folio 402

Hora: 20:07 TA 138/100 FC 80x FR 20x T° 37°c Paciente con clínica de dolor abdominal tipo ardor, además ardor de espalda.

Ayer diarrea, hoy no. Trae hemograma • Leucocitos: 17.800 • H+C: 53,7 • HGB: 17,4 • POT: 249.000 • NEUT: 96,0% • Amilasas: 32.60/Li (Resalta la Sala).

Examen físico: Buenas condiciones generales, tranquilo, pupilas isoconicas, faringe limpia, corazón rítmico, pulmones limpios, abdomen leve dolor (hipoga)

epigástrico, y una fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal, revistalsis positiva, extremidades edema Diagnóstico: Dolor abdominal inespecificado.

Plan: 1) Observación. 2) Leer órdenes módicas 12 de octubre de 2009 (07:00 hrs.) Paciente con diagnóstico de dolor abdominal no especificado, paciente con mejoría de su abdominalgia, examen físico: abdomen blando, depresible, no

doloroso, no irritación peritoneal. Salida con:

1. B. hioscina 10 mg #15

2. Ranitidina 158 #10

3. Recomendaciones” De la trascripción de la historia clínica de la víctima se obtiene que la patología que lo afectaba desde su primer ingreso era dolor abdominal, el cual no había mejorado pese al suministro de buscapina y ranitidina; con relación al concepto y manejo del dolor abdominal, que la guía para el manejo de urgencias del Ministerio de la protección social, describe como abdomen agudo, se tiene lo siguiente: "El Abdomen Agudo es una condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de instalación rápida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7 días, generalmente acompañado de síntomas gastrointestinales y/o sistémicos, de compromiso variable del estado general, que requiere un diagnóstico preciso y oportuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico de urgencia. La esencia del abdomen agudo como síndrome clínico es el dolor, y en la patología quirúrgica suele ser el primer síntoma.

1. Establecer un diagnóstico diferencial y un plan de evaluación clínica e

imaginológica.

2. Determinar si existe indicación para un tratamiento quirúrgico; la participación del cirujano desde el momento mismo del ingreso del paciente es fundamental.

3. Preparar el paciente para un tratamiento quirúrgico de forma tal que se minimice la morbilidad y la mortalidad.

Como causas del dolor, la misma guía plantea las siguientes, según la aparición del dolor: - Aparición súbita Úlcera péptica perforada. • Ruptura de embarazo ectópico • Ruptura de aneurisma aórtico. • Disección aórtica. • Torsión testicular u ovárica. • Hematoma de la vaina de los rectos. • Litiasis ureteral. • Infarto agudo de miocardio. - Aparición gradual • Apendicitis. • Colecistitis. • Úlcera péptica. • Obstrucción del intestino delgado. • Diverticulitis de Meckel. • Pancreatitis. • Anexitis. • Diverticulitis. • Infecciones del tracto urinario. • Retención urinaria. - Aparición lenta • Obstrucción intestinal baja. • Neoplasias. • Enfermedad inflamatoria intestinal. • Apendicitis complicada. • Abscesos intraandominales. Acerca de los exámenes complementarios de diagnóstico, el mismo texto, señala: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS El laboratorio, las imágenes y algunas formas invasoras pretenden confirmar o excluir la impresión diagnóstica. Uno de los hallazgos arrojados por las pruebas de laboratorio - hemogramapuede ser la leucocitosis, acerca de la cual se ha considerado:

"La leucocitosis es un hallazgo común en las entidades que producen inflamación intraperitoneal; sin embargo, algunas pueden cursar con recuento de células blancas normal o aún bajo, como ocurre en estados sépticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general con mal pronóstico. Tiene mayor importancia el recuento diferencial de leucocitos. El hallazgo de formas inmaduras (blandas, mielocitos y metamielocitos), conocido en la práctica clínica como "desviación a la izquierda", es indicativo de respuesta medular a la infección. Aspecto muy importante en la evaluación del recuento de leucocitos es su seguimiento repetido durante el curso de la enfermedad; el incremento en exámenes seriados durante el curso de la enfermedad tiene valor predictivo positivo”>>. 27.4.- Conforme a lo expuesto y teniendo en cuenta la historia clínica, sobre la asistencia ofrecida al paciente el tribunal precisó que: <<Aplicando las anteriores pautas al servicio médico asistencial ofrecido al paciente desde su ingreso hasta su alta médica ordenada el día 12 de octubre de 2009 a las 7:00 am. La Sala se percata de las siguientes situaciones: La víctima ingresó al Centro de Salud Lorenzo el día 11 de octubre de 2009 a las 10:35 a.m. con diarrea y dolor de estómago revisada por la especialidad de cirugía, el médico tratante ordenó el suministro de butil bromuro de hioscina compuesta - buscapina - y de ranitidina, después de lo cual la dio de alta ordenando sacar cita de control por consulta externa. Ante la persistencia del dolor pese al suministro de los anteriores medicamentos que se califican de

analgésicos en la historia clínica — folio 1413 reverso - la víctima reingresa a las 17:55 del mismo día por consulta control, oportunidad en la que se interroga como diagnósticos pancreatitis aguda y dolor abdominal, en razón de lo cual se ordena la práctica de un cuadro hemático de amilasas y control inmediato con resultados. Los resultados del cuadro hemático informaron de la presencia de una leucocitosis, teniendo en cuenta el número de leucocitos presentes, esto es, 17.800, cuando el rango normal no debe superar informaron de la presencia de una leucocitosis5, os 11.000; también, porque el porcentaje de neutrófilos superaba el rango normal -60%. La leucocitosis, como hallazgo puede estar presente en varias patologías, entre ellas, hiperpotasiemia, trastornos por calor, falla hepática aguda, colecistitis aguda, colecistitis enfisematosa, colesistiasis, isquemia mesentérica aguda, absceso hepático, deverticulitis aguda, enfermedad pélvica inflamatoria, pielonefritis aguda, entre otras – guía para el manejo de urgenciasy si a lo anterior su (si