CE-17001-23-31-000-1998-00973-01(20666)-2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCION “B”

Consejera Ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO

Bogotá D. C., veintisiete (27) de abril de dos mil once (2011) Radicación número: 1700123310001998097301 (20666) Proceso: Acción de reparación directa Actor: Francia Nelcy Román Montes y otros Demandado: Hospital de Caldas y otros Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.

I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción de reparación directa Francia Nelcy Román Montes, en nombre propio y en representación de sus menores hijos Luis Fernando y Diego León Valencia Román, así como los señores María Lilia Montes de Román y Manuel Salvador Román, a través de apoderado judicial, presentaron demanda en contra de La Nación Ministerio de Salud, el Municipio de Manizales y el Hospital de Caldas Empresa Social del Estado1;

sus pretensiones se pueden resumir así:

1. DECLARAR que La Nación Ministerio de Salud, el Municipio de Manizales y el Hospital de Caldas Empresa Social del Estado son responsables de las lesiones causadas a Francia Nelcy Román Montes en hechos ocurridos el 7 de noviembre de 1996 en las instalaciones del Hospital de Caldas Empresa Social del Estado.

2. CONDENAR a La Nación Ministerio de Salud, el Municipio de Manizales y el Hospital de Caldas Empresa Social del Estado a

pagar a los demandantes los perjuicios morales y fisiológicos, o de la vida en relación, causados como consecuencia de las lesiones sufridas por Francia Nelcy Román Montes.

3. CONDENAR a La Nación Ministerio de Salud, el Municipio de Manizales y el Hospital de Caldas Empresa Social del Estado a cumplir la sentencia en la forma prevista en los Arts. 176, 177 y

178 del Código Contencioso Administrativo. Fundamentan su demanda en la “irregular extracción” de la placenta de la señora Francia Nelcy Román Montes y en el “descuido de haberle dejado parte de la placenta y de coágulos de sangre, por doce (12) días dentro de su humanidad, igualmente una ruptura del útero y perforación de colon por espacio de veintisiete (27) días, sin suturarse o cerrársele, provocándole una infección o sepsis, con los resultados ya conocidos”. Trámite procesal 1 Fls. 9 a 27 c.1.

1. Intervención pasiva El Ministerio de Salud, el municipio de Manizales y el Hospital de Caldas contestaron la demanda instaurada oponiéndose a los hechos relacionados y a las pretensiones formuladas. - El Ministerio de Salud2 propuso las excepciones de falta de legitimidad en la causa por pasiva y de inexistencia de la obligación. En relación con la primera señaló que el Hospital de Caldas y el municipio de Manizales cuentan con personería jurídica propia y por tanto son sujetos de contraer obligaciones; agregó que para que La Nación Ministerio de Salud pueda ser declarado responsable “se requiere que el hecho que ocasiona el daño, se realice en

función directa con la prestación del servicio que constitucional o legalmente se le ha asignado, o que sin que le esté expresamente asignado lo haya asumido por su cuenta y riesgo”. En este sentido indicó que de acuerdo a lo establecido en el artículo 6 de la Ley 10 de 1990 corresponde a los municipios la dirección y prestación de servicios de salud del primer nivel de atención, que comprende hospitales locales, centros y puestos de salud. De otra parte, aseguró que no puede predicarse un nexo causal entre el actuar del Ministerio y el daño supuestamente causado a la señora Francia Nelcy pues dentro de las funciones del Ministerio de Salud no se encuentra establecida la prestación de servicios médicos. 2 Fls. 45 a 52 c.1. - El municipio de Manizales3 propuso la excepción la falta de legitimación por pasiva, por cuanto el Hospital de Caldas E.S.E. es una entidad descentralizada del orden municipal con capacidad para obligarse y con personería jurídica propia. - El Hospital de Caldas E.S.E.4 manifestó que la paciente ingresó con síndrome HELLP y con confirmación de muerte fetal intrauterina por lo que “posterior al parto vaginal de un neonato se esperó por parte del personal médico 55 minutos el alumbramiento. Por esta razón, se programa su extracción, bajo anestesia general, saliendo en fragmentos. Se complementa revisión uterina con pinzas de placenta y cureta generándose un sangrado moderado, sin lograrse buena involución uterina”. Sostuvo que “con el síndrome Hellp que presentaba la paciente y la retención placentaria, el Médico por darle la oportunidad de conservar vida reproductiva la señora FRANCIA NELCY ROMÁN MONTES, manejó en forma

conservadora el procedimiento, realizando extracción manual de restos placentarios y consiente que esta extracción en la mayoría de los casos no puede ser total por características de la retención placentaria, anexo a la gravedad del síndrome preexistente lo que requería del control en la Unidad de Cuidados Intensivos”. Señaló que “las complicaciones que la señora Francia Nelcy Román Montes tuvo, son consecuencias directas del síndrome Hellp y del acretismo placentario y no del manejo que se le dio, tal como lo ha tratado 3 Fls. 131 a 135 c.1. 4 Fls. 138 a 152 c.1. ampliamente la literatura a nivel mundial y que valga anotar, sirvió de soporte en la sesión de morbimortalidad llevada a cabo en esta institución sobre el caso concreto de la demandante”. Finalmente, aseguró que “el tratamiento médico brindado a esta paciente, fue el mejor, puesto que se contó con un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud, quienes procuraron conservar en primera instancia la vida de la señora FRANCIA NELCY y en segundo lugar su vida reproductiva”.

2. Alegatos de conclusión Los demandantes5 señalan que si bien es cierto el personal del Hospital de Caldas atendió a la señora Francia Nelcy, cierto es también que incurrió en errores que se evidenciaron con el transcurso del tiempo, pues la peritonitis y la perforación del útero “tienen relación directa con los restos placentarios encontrados en la paciente el día 19 de noviembre de 1996 y que se hallaban en su organismo desde el día 8 de noviembre de 1996”.

Por su parte, el Hospital de Caldas E.S.E.6 alegó que la paciente “fue atendida de manera oportuna, de acuerdo a los protocolos que informan la práctica médica en estos casos, puesto a su disposición el personal médico calificado, se realizaron los exámenes científicos, clínicos, paraclínicos que la ciencia médica aconseja para el manejo de estas patologías, tal como fue corroborado en el peritazgo obrante en el cuaderno de pruebas N°2”. 5 Fls. 205 a 207 c.1. 6 Fls. 197 a 204 c.1. En un aparte nombrado de conclusiones, refirió entre otros aspectos que: “1) La paciente ingresó al servicio de urgencias en graves condiciones generales, pues a su ingreso se le diagnosticó pre eclampsia y síndrome de Hellp definido como ‘un estado de falla de múltiples órganos que se presentan en las pacientes embarazadas comprometiendo el sistema de coagulación, el funcionamiento hepático o del hígado, el funcionamiento renal y el aparato cardiovascular’ (Dr. Julio Mejía m. folio 497 c.2). 2) Por esas mismas complicaciones y por la juventud de la paciente se realiza un procedimiento conservador, en primer lugar, para conservar la vida de la paciente y, en segundo lugar, su aparato reproductivo. Por esto no era conveniente realizarle desde que presentó retención anormal de la placenta (acretismo placentario) la histerectomía abdominal, pues pensar en una cirugía en las condiciones complicadas de la paciente generaría un riesgo que podría causarle la muerte. 3) No obstante, el procedimiento realizado (extracción de la placenta bajo

anestesia general, legrado) lleva consigo complicaciones como seguramente pudo haber ocurrido con la ruptura del útero y del colon, máxime teniendo en cuenta el estado general de complicación de la paciente, punto sobre el cual se refirió el perito (…)”.

3. Concepto del Ministerio Público Estima la Vista Fiscal7 que las pruebas recaudadas permiten concluir la ausencia de falla del servicio atribuible a la administración “lográndose demostrar que las complicaciones sufridas por la señora Francia Nelcy Román Montes se derivan de varias causas, como bien se resalta en la prueba testimonial y pericial arrimada al proceso (…)”. Igualmente manifiesta que “no puede sostenerse que hubo negligencia cuando se demuestra que se pusieron a favor de la paciente los conocimientos médicos, técnicos y científicos, para conservar su vida, como al fin se logró, siendo reiterado el criterio del Alto Tribunal Administrativo de que el tratamiento lo asuma el 7 Fls. 209 a 215 c.1 paciente y es él quien debe soportar sus consecuencias, cuando ellas no obedezcan a un comportamiento irregular de la entidad prestadora del servicio”.

4. Sentencia de primera instancia Mediante sentencia proferida el 11 de enero del 2001, el Tribunal Administrativo de Caldas negó las súplicas de la demanda. Expresa la providencia que no existe legitimación en la causa por pasiva de parte del Ministerio de Salud y el municipio de Manizales por cuanto “estamos frente a la atención médica y asistencial dada a una persona en razón de una patología que fue tratada por personal médico y paramédico del Hospital de

Caldas, alegándose una falla en dicho servicio médico, el cual no es prestado ni por la Nación, ni el Municipio, quienes únicamente son órganos de control y de señalamiento de políticas generales en materia de salud, actividades que no influyeron para nada en este caso para la prestación de la atención médica y asistencial que requería la paciente”. En relación con la responsabilidad del Hospital de Caldas E.S.E. por falla del servicio, el a quo indicó que no había lugar a ella por cuanto de las pruebas recaudadas podía fácilmente deducirse que la entidad demandada, con su personal médico y paramédico, probó su diligencia y cuidado en la prestación del servicio y en la protección de la vida de la paciente.

5. Recurso de apelación Los demandantes interpusieron recurso de apelación contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas pues, en su criterio, de las pruebas recaudadas se observa que los procedimientos “no fueron aplicados de manera oportuna y ágil, ya que teniendo el diagnóstico, las consecuencias y además de ello son profesionales que saben muy bien los tratamientos a seguir y que los mismos deben aplicarse de una manera rápida sin dejar que los pacientes presenten las complicaciones que en el presente caso se presentaron, dado que los galenos no (sic) esperaron demasiado tiempo para actuar”.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto por los demandantes contra la sentencia de primera instancia, dentro de la acción de reparación directa de la referencia, porque para la fecha de presentación de la demanda -6 de noviembre de 1998-, la cuantía

exigida para que estas acciones tuvieran vocación de doble instancia ascendía a $18.850.000 y la pretensión mayor invocada por los accionantes alcanza los $73.784.4508 por concepto de perjuicios fisiológicos para la 8 En la demanda se solicita el reconocimiento y pago de cinco mil gramos oro (5.000 gr.oro) por concepto de perjuicios fisiológicos. El valor del gramo de oro fino en la fecha de presentación de la misma, según la Resolución No 4 de 1995 de la Junta Directiva del Banco de la República era de señora Francia Nelcy Román Montes (artículo 131 del C.C.A. subrogado Decreto 597 de 1988).

2. Problema jurídico La discusión en el caso concreto se centra en determinar el daño sufrido por la señora Francia Nelcy Román Montes -es decir, las complicaciones posteriores a la extracción manual de placenta que se le practicó- y el nexo causal entre la prestación del servicio médico y el perjuicio. La parte demandante califica negligente la actuación médica, mientras la demandada atribuye las dificultades a la misma condición de la paciente pues, a su parecer, la institución hospitalaria y el personal médico actuaron conforme a los procedimientos establecidos.

3. Cuestión previa. Responsabilidad médica Por tratarse de la imputación del daño a una falla médica, considera la Sala pertinente anotar que la jurisprudencia ha señalado que la responsabilidad en estos casos, por regla general, está constituida por una cadena de actuaciones que convergen en el resultado final que se presenta en varios momentos y con diferentes intervinientes, desde que la paciente ingresa al

servicio hospitalario, hasta cuando es dada de alta o se produce su deceso, “esa cadena de actuaciones sobre la paciente no es indiferente al resultado final y por ello, la causa petendi en estos juicios debe entenderse comprensiva de todos esos momentos, porque la causa del daño final bien $14.756,89. Es decir el equivalente en pesos de los gramos oro pretendidos corresponde a $73.784.450. puede provenir de cualquier acción u omisión que se produzca durante todo ese proceso” 9. Por esta razón, deberá determinarse en cada caso cuáles fueron las actuaciones adelantadas por cada uno de los intervinientes, quienes deberán prestar el servicio de manera eficiente y oportuna. Al respecto esta Corporación ha tenido la oportunidad de señalar: “Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento y, en fin, de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera diferente a como lo aconsejaba la lex artis. Por otra parte, puede decirse que resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post, ya que no es difícil encontrar, en la mayor parte de los casos, los signos que indicaban el diagnóstico correcto. Por esta razón, el fallador no debe perder de vista que, al momento de evaluar al paciente, el médico está ante un juicio incierto, ya que la actividad de la

medicina no puede asimilarse a una operación matemática. Al respecto, el profesor Ataz López previene sobre la imposibilidad de imponer a los médicos el deber de acertar. Así las cosas, lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado, lo que obliga, en no pocos eventos, a distinguir entre la responsabilidad de los médicos y la de las instituciones prestadoras del servicio de salud, dada la carencia o insuficiencia de elementos para atender debidamente al paciente. Al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo. El error que exime de responsabilidad no ha de ser una anomalía en la conducta, sino una equivocación en el juicio, por lo que se hace necesario investigar si el galeno adoptó todas las previsiones aconsejadas por la ciencia para elaborar el diagnóstico” 10(subrayas fuera de texto). 9 Consejo de Estado Sección Tercera. Sentencia del 31 de agosto de 2006, radicación 15772. 10 Consejo de Estado sección Tercera, sentencia del 10 de febrero de 2000, radicación 11878. En este mismo sentido, recientemente se dijo: “La doctrina jurídica especializada ha dicho que el diagnóstico puede descomponerse en dos tipos de actuaciones. En una primera etapa, o fase previa, se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento del presunto enfermo. Aquí entra todo el conjunto de

tareas que realiza el profesional y que comienza con un simple interrogatorio, tanto del paciente como de quienes lo acompañan, y que van hasta las pruebas y análisis más sofisticados, tales como palpación, auscultación, tomografía, radiografías, olfatación, etcétera. Aquí el profesional debe agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lo lleven a un diagnóstico acertado. Tomar esta actividad a la ligera, olvidando prácticas elementales, es lo que en más de una oportunidad ha llevado a una condena por daños y perjuicios. En una segunda etapa, una vez recogidos todos los datos obtenidos en el proceso anterior, corresponde el análisis de los mismos y su interpretación, “coordinándolos y relacionándolos entre sí, siendo también precisa su comparación y contraste con los diversos cuadros patológicos ya conocidos por la ciencia médica; es decir, se trata, en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones de emitir un juicio. La Sección Tercera del Consejo de Estado ha explicado en qué consiste la falla en el servicio médico con ocasión de un diagnóstico al decir que “lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado. Al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo.”11

4. Caso concreto 4.1 El daño La actora reclama por la pérdida de su capacidad reproductora a temprana edad, aspecto este que se encuentra acreditado como sigue: 11 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 12 de febrero de 2009, radicación 16147.

• La historia clínica N° 524199 señala que la señora Francia Nelcy Román Montes ingresó el 8 de noviembre de1996 y salió el 10 de marzo de 1997 del Hospital de Caldas E.S.E. y que durante su permanencia en dicho centro médico se le practicó una anexohisterectomía, es decir la extirpación del útero, los ovarios y las trompas de Falopio12. - La declaración del médico Jorge Enrique Serna López quien refirió “que la paciente Francia Nelcy recibió desde el mismo momento que llegó al hospital toda la atención que requirió, todos los exámenes, procedimientos y situaciones que en un momento dado se necesitaron y que aunque desafortunadamente a la final terminó sin su órgano reproductor (útero y ovarios) hay que considerar que sigue viva y que eso debe tenerse en cuenta”13. - El testimonio rendido por el médico Julio Cesar Mejía Moncada, quien al ser interrogado sobre si la paciente podía procrear y que si correría algún riesgo de no habérsele realizado la anexohisterectomía contestó: “Las posibilidades de que la paciente presentara un nuevo episodio de complicaciones hipertensivas y de que presentara síndrome Hellp se hubieran incrementado hasta en un 30%, pero la anexohisterectomía se le realizó a la paciente para preservar su vida”. Más adelante afirmó que “la paciente posee el don más grandioso que se nos ha dado cual es la vida, aun así haya tenido que perder su útero, sus ovarios y haya sufrido las penurias de que se aqueja actualmente”. 12 Fl. 273 c. 2.

13 Fls. 487 a 493 c.2. 4.2 Imputación. Valoración probatoria Constatada la existencia del daño, la Sala deberá realizar el análisis de imputación con miras a determinar si aquel deviene atribuible o endilgable por acción u omisión a la entidad demandada. Para resolver la controversia planteada entre las partes en relación con los elementos de la responsabilidad médica, se valorarán las siguientes pruebas: i) la copia de la historia clínica de la señora Francia Nelcy Román Montes en el Hospital de Caldas E.S.E., allegada en copia auténtica con la contestación de la demanda (fls. 26 a 476 c.2.) así como los resúmenes de la misma (fls. 480 a 486 c.2 y fls.8 a 15 c.3); ii) las declaraciones rendidas por parte de los médicos Jorge Enrique Serna López y Julio Cesar Mejía Moncada (op. cit.); iii) la copia del informe de auditoría médica -sesión de morbimortalidadigualmente traída en la contestación de la demanda (fls. 1 a 25 c.2.); y IV) el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la Dirección Seccional Caldas en respuesta a la solicitud hecha por las partes y decretada oportunamente por el a quo (fls. 29 a 39 c.3). La historia clínica y los resúmenes de la misma revelan los detalles de la atención diariamente prestada a la señora Francia, de la que se extraen por su relevancia para la solución del caso concreto lo siguiente:

a. El día 8 de noviembre de 1996, siendo las 3 a.m., ingresó al Hospital Caldas la señora Francia Nelcy con un embarazo de 34 semanas, remitida por el Hospital San José del Municipio de Neira (Caldas). El diagnóstico de ingreso fue de síndrome de Hellp, falla renal aguda y pre eclampsia severa. Debido a la ausencia de vitalidad fetal, corroborada ecográficamente, se intentó alumbramiento y se obtuvo la expulsión de óbito fetal; la placenta no fue expulsada. Se anota al respecto: “Bajo anestesia general, asepsia y antisepsia, se realiza extracción manual de placenta, la cual sale en fragmentos y completa revisión uterina con pinzas de placenta y cureta No.8, se produce sangrado moderado, aproximadamente 500 cc y no se logra buena contracción uterina, teniendo en cuenta la persistencia de la hemorragia, se deja taponamiento uterino con tres vendajes, persiste la hemorragia y se considera que la hemorragia es debida a coagulopatía, secundaria a la pre eclampsia severa, ya que presenta hemorragia por cualquier sitio de venopunción y equimosis en miembros inferiores y abdomen. Se comenta y evalúa con el Dr. L.F. Uribe, coloca una tableta de misoprostol en cavidad uterina, queda el útero bien contraído. Firma Dr. Lujan” Concluido el procedimiento la paciente es remitida a la Unidad de Cuidados Intensivos –UCIpor presentar síndrome de Hellp, pre eclampsia severa, CID

(coagulación intravascular diseminada), SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), IRA (infección respiratoria aguda). b. Durante los días posteriores 10, 11, 12 y 13 las anotaciones realizadas por el personal médico registran una paciente en regulares condiciones generales. c. El 13 de noviembre se practicó ecografía abdominal. El examen reveló hígado, vesícula, vías biliares, bazo, riñones, páncreas y estructuras vasculares retroperitoneales sin alteración, sin masas ni colecciones abdominales con abundante líquido ascítico y derrames pleurales bilaterales. La endoscopia digestiva mostró úlcera duodenal y duodenitis erosiva, gastritis erosiva. d. El 14 de noviembre se presenta empeoramiento del estado general de la paciente. Se observa para establecer posible foco séptico. No flebitis, ORL normal loquios escasos, no fétidos, útero vacío a la ecografía. e. Los días 17, 18 y 19 de noviembre la paciente presenta dolor abdominal tipo cólico. f. El 19 de noviembre a las 12:30 ante el abundante sangrado vaginal, el médico realiza una revisión y encuentra restos placentarios. A las 15:20, bajo sedación, se realiza legrado uterino con sangrado activo, histerectomía más o menos 12 cms. Se obtienen restos placentarios y abundantes coágulos no fétidos. g. Los días 23, 24, 25 y 26 de noviembre la paciente refiere dolor abdominal.

El 25 es valorada por medicina interna con resultado abdomen distendido, doloroso, con signos de irritación peritoneal, peristaltismo abolido. Se revisan los paraclínicos del 21, 22, 23, 24 y25 de noviembre. El 26 del mismo mes presenta diarrea abundante sangrienta y vómito. El TAC abdominal revela ascitis (moderada), derrame pericárdico y pleural leves. h. El 28 de noviembre persiste abdomen distendido con dolor. Tacto vaginal cérvix intermedio cerrado, sale guante impregnado de material sanguinolento, no fétido, no dolor, no es posible definir contorno uterino por la marcada distención abdominal.

1. El 29 de noviembre el médico anota “considerar posibilidad paracentesis terapéutica”.

j. El 1 y 2 de diciembre siguientes se hace nuevamente la anotación de irritación peritoneal y peritonitis 1° y de la solicitud de ginecología sobre “valoración para descartar sepsis de origen ginecológico”, se sugiere la toma de muestra del cérvix aunque se encuentra limpio. k. El 1 de diciembre se diagnóstica peritonitis “no se puede descartar origen secundario”, el pico febril puede corresponder a infección por catéter, sugieren TAC abdominal y cambio de catéter. l. El 4 de diciembre, practicada ecografía abdominal, se pudo establecer hígado, vesícula, vías biliares, riñones, páncreas y estructuras vasculares normales y presencia de abundante volumen líquido septado, comprometiendo las cavidades del abdomen.

m. El 5 de diciembre de 1996 se realizó laparotomía exploradora que arrojó como resultado “peritonitis, más perforación de colon signoide, más perforación amplia de la cara posterior del útero en más o menos cuatro centímetros”, lo que obligó a practicar a la paciente el 6 de diciembre anexohisterectomía y colostomía en doble boca. n. El informe de patología del útero y anexos señala “paciente con abdomen agudo, parto vaginal con acretismo placentario, se encuentra perforación de colon sigmoide, del útero y peritonitis” (fls. 273 y 274) o. El 10 de diciembre se diagnostica paciente con sepsis abdominal no controlada. p. El 11 de diciembre la paciente presenta convulsión tónico-clónica y es controlada con diazepam. q. El 17 de diciembre presenta dolor abdominal y fiebre, es llevada nuevamente a cirugía, obstrucción ostomia proximal, con derrame de líquido a cavidad. Perforación del ciego. Distención del colon. Necrosis ostomia distal. Se realiza colectomia e ileostomía. Cierre de sigmoides a modo de Hartman. r. El 3 de enero de 1997 debió realizársele traqueostomía. s. La señora Francia Nelcy fue dada de alta el día 10 de marzo de 1997. El día 17 de abril de 1998 ingresa nuevamente para cirugía de ileostomía, corrección e injerto de colon. Egresada definitivamente el día 24 de abril de 1998. El médico Jorge Enrique Serna López, uno de los galenos que trató a la actora

en urgencias, describió la extracción manual que se le practicó a la señora Francia Nelcy: “En el caso específico de la paciente hay que considerar dos aspectos: Primero las pésimas condiciones de salud en las cuales ingresó al hospital, lo cual determinaba que si la paciente iba a someterse a un procedimiento quirúrgico debía primero estabilizarse por el riesgo que presentaba éste para la vida de la misma y segundo se trata de una paciente muy joven situación en la cual la conducta médica tiende a ser lo más conservadora hasta donde sea posible. El manejo conservador (refiriéndose a la extracción manual) consiste principalmente en la estabilización hemodinámica de la paciente y además darle la opción de que sea un acretismo moderado que permitiera observación de su evolución por algunos días porque el diagnóstico de acretismo placentario es de patología mediante la valoración de la pieza quirúrgica”. Al ser interrogado sobre si resulta posible determinar la existencia de restos de placenta en el útero, sin informe de patología, el médico señaló “ecográficamente se puede identificar la presencia de restos placentarios en la cavidad uterina lo cual no significa esto que se pueda diagnosticar una placenta acreta con ecografía, por consiguiente no hay otra forma sino la evaluación de la pieza quirúrgica para lograr un diagnóstico exacto de esta patología”. El médico Julio Cesar Mejía Moncada, quien realizó la extracción manual de la placenta el día 8 de noviembre de 1996, expuso: “Cuando yo recibí la paciente aproximadamente a las siete y quince de la mañana ya no se detectaba vida fetal a causa de los compromisos antes

descritos y la paciente se encontraba con un manejo farmacológico adecuado en ese momento, (…) a las ocho de la mañana se presentó parto vaginal en cama, yo ordené que la paciente no fuera trasladada a la sala de partos porque tenía conectados a catéteres o conductos previamente instalados para la administración de drogas, además bombas de infusión que se utilizaban para administrar en forma exacta diferentes medicamentos porque tenía también administración continua de oxígeno y consideré que tratándose de una paciente que ya había tenido dos partos anteriores no iba a requerir ningún manejo quirúrgico en ese momento por lo cual decidí su atención en cama, allí nació un recién nacido muerto, de sexo femenino, se esperó tiempo prudencial para que la placenta se expulsara y al cabo de 55 minutos decidí trasladarla a la sala de partos para realizarle la extracción de la placenta bajo anestesia general, acto médico que ya no podía realizarse en la cama, durante la extracción manual de la placenta se presentó (sic) grandes dificultades en su extracción debido a que esta placenta se encontraba anormalmente adherida al músculo uterino tratándose en este caso de una placenta increta, la placenta en este caso se desprendió en fragmentos y con instrumentación utilizando pinzas para placenta, pinzas de winters, curetas número 8, que son instrumentos con que se cuenta actualmente para realizar este tipo de procedimiento (…)”. “En su concepto cuál pudo haber sido la causa del estado por el cual se preguntó anteriormente? CONTESTÓ: Pueden ser varias, primero la extracción manual de la placenta anormalmente adherida al músculo

uterino, segundo la instrumentación que se realizó a la paciente en varias oportunidades, tercero la desvitalización de los tejidos en una paciente con malas condiciones de oxigenación de inmunosupresión (bajas defensas), una de las razones por las cuales no se sospechó que había perforación en el procedimiento inicial fue la adecuada respuesta del músculo uterino para contraerse y la cesación del sangrado, pero de todas formas era de evaluar permanentemente el estado abdominal de la paciente para comprobarlo en cualquier momento si así fuera necesario”. Al ser cuestionado sobre el manejo conservador en la extracción de la placenta el médico indicó: “Es cierto pero en este caso específico con una paciente en situación crítica su manejo debe ser más conservador por el alto riesgo de muerte en sala de cirugía debido principalmente a la hemorragia que en muchos casos es incontrolable y con alto grado de mo