CE-17001-23-31-000-1999-00964-01(23017)-2012

DAÑO ANTIJURIDICO - Noción. Definición. Concepto / DAÑO ANTIJURIDICO - Acreditación. Configuración Este elemento central de la responsabilidad patrimonial del Estado consiste en la pérdida, deterioro, afectación o vulneración de un derecho subjetivo o de cualquier otro interés jurídico, que si resultan atribuibles a la administración generan la obligación de indemnizar. (…) se encuentran acreditados la muerte de la señora Alba Luz De los Ríos De los Ríos y el daño que ésta les ocasionó a los demandantes, dadas las calidades de cónyuge y de hijos invocadas por quienes procuran la reparación en este proceso y la jurisprudencia de esta Corporación, la cual, conforme con las reglas de la experiencia, tiene establecido que se infiere el dolor y la afección moral que causa a una persona la muerte de sus parientes más cercanos y que, de ser imputables a la entidad demandada, deben ser indemnizados.

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL O EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADOCláusula general de responsabilidad / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL O

EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO POR EL ACTO MEDICO - Imputación.

Tesis jurisprudenciales / FALLA MEDICA PRESUNTA - Carga probatoria del cumplimiento de las obligaciones en cabeza de la parte demandada. Tesis no aplicada a partir del fallo de 31 de agosto de 2006, expediente 15772 / REGIMEN DE NATURALEZA SUBJETIVA - Exige la prueba de la falla. Tesis jurisprudencial aplicada en la actualidad / NEXO CAUSAL - Posibilidad de ser demostrado a través de la prueba indirecta o indiciaria

De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política, la administración pública es responsable y debe reparar los daños antijurídicos que le sean imputables. Ha sostenido reiteradamente esta Corporación que la falla médica es un título que permite imputar a la entidad pública de salud, el daño que ocasiona con el acto médico, para imponerle la obligación de repararlo. Si bien, en épocas pasadas la jurisprudencia prohijó la doctrina de la falla médica presunta, que pone en cabeza de la parte demandada la carga probatoria del debido cumplimiento de las obligaciones médicas y asistenciales, desde comienzos de la década anterior se inició una consolidación jurisprudencial en torno a la naturaleza subjetiva de este tipo de responsabilidad, que exige la prueba de la falla, abandonando, a partir del fallo del 31 de agosto de 2006, el régimen de la presunción. Sin perjuicio de que el nexo causal pueda ser demostrado a partir de prueba indirecta o indiciaria.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 90

NOTA DE RELATORIA: Sobre la naturaleza subjetiva de la responsabilidad derivada del acto médico, consultar sentencias de: 31 de agosto de 2006, exp.

15772 RESPONSABILIDAD MEDICA - Muerte de paciente por peritonitis posterior a intervención quirúrgica / RESPONSABILIDAD MEDICA - No se presentó negligencia u omisión en la prescripción y práctica oportuna de análisis / RESPONSABILIDAD MEDICA - No se demostró / ERROR MEDICO - No se configuró / RESPONSABILIDAD MEDICA - No se configuró

Se aparta la Sala de la presencia de una omisión, aducida por los actores, consistente en que se ignoró la presencia de la bacteria staphylococcus aureus el 20 de noviembre de 1997, toda vez que si bien ésta fue detectada, ello ocurrió cuatro días después del procedimiento quirúrgico realizado el día 22, en el líquido que se extrajo de la cavidad abdominal de la paciente De los Ríos, amén de que el análisis efectuado el mismo día en que se tomó la muestra dio negativo para la presencia de ese germen. Y no obra prueba en contrario que demuestre negligencia u omisión en la prescripción y práctica oportuna de estos análisis. Siendo así, se concluye que el 20 de noviembre de 1997 los médicos sospecharon la presencia de hemoperitoneo por los síntomas que presentaba la paciente, desde ese mismo día ordenaron los exámenes para descartar o confirmar este diagnóstico y valoraron oportunamente sus resultados, sin que esté acreditado el error de diagnóstico o falla del servicio aducido por los actores. Asimismo, el diagnóstico clínico de que el líquido sanguino purulento hallado en el hipogastrio de la paciente, posible indicador de hemoperitoneo, no explica la causa de la peritonitis que la condujo a la muerte, tampoco fue desvirtuado en este proceso. (…) Habiéndose establecido que i) la salud de la señora De los Ríos De los Ríos evolucionó normalmente dentro de los cuatro primeros días del post-operatorio, ii) le fueron practicados y valorados oportunamente los exámenes de diagnóstico

cuando reaparecieron los síntomas y su cuadro clínico empezó a reaccionar tórpidamente, iii) se le suministró la atención y los procedimientos requeridos según los diagnósticos obtenidos, iv) se le practicó una nueva cirugía exploratoria una vez que sus parientes lo autorizaron, para tratar el cuadro clínico que presentaba, v) no se encontró perforación intestinal ni se confirmó que la peritonitis hubiera sobrevenido por un hemoperitoneo no diagnosticado por error médico, vi) la presencia de la bacteria staphylococcus aureus solo pudo ser detectada después del nuevo procedimiento quirúrgico y vii) la muerte de la paciente sobrevino por una posible peritonitis primaria, concluye la Sala que los daños no son imputables a la entidad demandada. Razón por la que se confirmará la sentencia de primera instancia.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION B

Consejera ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO

Bogotá D.C., treinta (30) de enero de dos mil doce (2012) Radicación número: 17001-23-31-000-1999-00964-01(23017)

Actor: JUVENAL ANTONIO DIAZ MUÑOZ Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por los actores, a través de apoderado, contra la sentencia del 25 de abril de 2002 proferida por la Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, que negó las

pretensiones.

I. ANTECEDENTES El 26 de noviembre de 1997 murió la señora Alba Luz De los Ríos De los Ríos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Seguros Sociales en Manizales, a consecuencia de peritonitis y edema pulmonar posteriores al procedimiento quirúrgico al que fue sometida. Los actores pretenden la indemnización de los perjuicios que les fueron ocasionados por la muerte de su cónyuge y madre.

1. Primera Instancia 1.1 Lo que se demanda 1.1.1 Pretensiones Mediante demanda presentada el 22 de noviembre de 1999, el señor Juvenal Antonio Díaz Muñoz, en nombre propio y en representación de los menores Natalia Andrea y Cristian Camilo Díaz De los Ríos, en ejercicio de la acción de reparación directa demandaron al Instituto de Seguros Sociales para que sea declarado responsable y condenado a pagar perjuicios morales y materiales por el equivalente a 2 000 gramos para cada uno de los actores y $230 000 000 respectivamente, actualizados los últimos, ocasionados por la muerte de la señora Alba Luz De los Ríos De los Ríos –fls. 112 a 138, cdn. ppal-. 1.1.2 Fundamentos de hecho Los demandantes apoyaron sus pretensiones, en síntesis, en las siguientes razones fácticas: 1.1.2.1 El 10 de septiembre de 1997 la señora Alba Luz De los Ríos De los Ríos ingresó con fuertes dolores al servicio de urgencias del Instituto de Seguros

Sociales; en laparotomía exploratoria practicada el día siguiente se le halló hemoperitones de 40 cc aproximadamente, adherencias de útero al intestino y ovario derecho congestivo, sin masas. Fue dada de alta dos días después -12 de septiembre-, cuando aún continuaban los síntomas y durante los días siguientes estuvo en regulares condiciones de salud, con fuertes dolores abdominales. 1.1.2.2 El 7 de octubre siguiente la señora De los Ríos debió ser hospitalizada con los mismos síntomas, fue dada de alta cuatro días después de su ingreso sin un diagnóstico claro, debiendo reingresar el 15 del mismo mes; le practicaron una nueva laparotomía en la que se le hallaron adherencias de masas intestinales en anexo derecho y endometrioma que envolvía el ovario y trompa derechos. La paciente fue dada de alta nuevamente el 17 de octubre de 1997, sin que hubieran desaparecido los síntomas. 1.1.2.3 Once días más tarde, el 26 de octubre, el cuadro clínico de la paciente empeoró, debiendo reingresar al servicio con dolores abdominales agudos y en malas condiciones generales, se le ordenaron exámenes de diagnóstico que fueron practicados el 28 de ese mes y, después de haber sido valorada por urología, fue dada de alta el día siguiente, sin atender a los síntomas que persistían. 1.1.2.4 En los días posteriores la salud de la señora De los Ríos empeoró, se le agudizaron los dolores, se hinchó su cuerpo y perdió el apetito, razón por la

que ingresó por quinta vez consecutiva al servicio médico con diagnóstico de perforación intestinal, se le practicó nueva cirugía y falleció el 26 de noviembre siguiente, a causa de peritonitis y edema pulmonar. 1.1.2.5 La perforación del intestino se produjo en intervención quirúrgica sin que los médicos la hubieran diagnosticado oportunamente, sobreviniendo la muerte de la señora De Los ríos por descuido imputable a la entidad demandada. 1.2 Intervención pasiva El Instituto de Seguros Sociales se opuso a las pretensiones, aceptó unos hechos y negó otros. En su defensa adujo que i) desde 1996 la señora De los Ríos acudió frecuentemente al servicio médico por diversas razones y patologías, ii) en septiembre de 1997 el especialista en gineco-obstetricia le diagnosticó un embarazo ectópico que fue confirmado con laparotomía exploratoria y después de corregido se le dio de alta atendiendo al criterio médico, iii) durante la hospitalización del 7 al 11 de octubre siguiente los síntomas de la paciente cedieron y fue dada de alta sin presentar dolor u otro síntoma, iv) el día 15 de octubre la paciente reingresó al servicio, esta vez con dolor en la pelvis que ameritó una nueva laparotomía en la que se halló endometriosis del ovario derecho, que fue corregida y se le dio de alta por evolución clínica satisfactoria, v) el 26 de octubre la paciente volvió al servicio con dolor abdominal, como se registró en la historia clínica, sin que se hubiera encontrado en grave estado y fue

dada de alta después de que los exámenes practicados confirmaron que se encontraba bien, vi) el 4 de noviembre de 1997 la señora De los Ríos volvió al servicio con una sintomatología distinta, que se fue complicando progresivamente, razón por la que fue hospitalizada y atendida de manera oportuna y continua hasta el día 26 del mismo mes, cuando falleció por causas que no son imputables a la entidad demandada –fls. 266 a 275, cdn. ppal.- 1.3 Alegatos de conclusión 1.3.1 Parte demandante Los actores, a través de apoderado, aducen que i) conforme con los testimonios de los médicos tratantes, el 20 de noviembre de 1996, esto es seis días ante de su muerte, detectaron hemoperitoneo en la señora De los Ríos y los exámenes de laboratorio confirmaron la presencia de la bacteria staphylococcus aureus, ii) los médicos no prestaron la suficiente atención a estas evidencias, descuidaron a la paciente y la atención que le prestaron fue inadecuada, permitiendo que su estado se agravara al punto de que fue intervenida el 22 de noviembre cuando su organismo ya no podía reaccionar al tratamiento, dado que la peritonitis había desencadenado fatalmente sus efectos, iii) el error de diagnóstico en el que incurrieron los médicos condujo a la muerte de la señora De los Ríos, constituye incumplimiento del código de ética médica y falla del servicio que compromete la responsabilidad de la entidad demandada, iv) si se le hubiera prestado oportunamente la atención médica a que tenía derecho la paciente, se

habría interrumpido el proceso causal de la muerte y v) la entidad demandada no demostró que hubiera seguido la conducta médica debida y aplicado un tratamiento integral y oportuno, razón por la que se le deben imputar los perjuicios ocasionados a los actores con la muerte de su cónyuge y madre (fls. 304 a 318, cdn. ppal). 1.3.2 Parte demandada El Instituto de Seguros Sociales, a través de apoderado, adujo en esta etapa que i) entre el 11 de septiembre y el 22 de noviembre de 1996 practicó oportunamente siete procedimientos quirúrgicos a la paciente Alba Luz De los Ríos, ii) el personal médico que puso a su servicio es altamente capacitado e idóneo para atender el complejo cuadro clínico que presentó la paciente y no se estableció que este equipo hubiera incurrido en negligencia, descuidos o errores, iii) asimismo, dispuso oportunamente todos los recursos técnicos y de laboratorio para atender las escanografías, ecografías, exámenes y demás ayudas que requería el diagnóstico de la paciente, iv) conforme con el dictamen pericial, la muerte sobrevino por una peritonitis primaria, en tanto no existe evidencia de que se haya originado a consecuencia de los procedimientos quirúrgicos practicados a la señora De los Ríos, y v) las complicaciones que le sobrevinieron son constitutivas de fuerza mayor, sin que se haya demostrado la falla del servicio, razones por las que no le son imputables los daños pretendidos, de conformidad con la jurisprudencia de esta Corporación –fls. 329 a 325-. 1.4 Concepto del Ministerio Público

El señor Procurador Delegado ante el tribunal recomendó no conceder las pretensiones, por considerar que i) la entidad enjuiciada no escatimó recursos para atender a la señora De los Ríos, como lo demuestran los múltiples esfuerzos, exámenes y demás estudios realizados para diagnosticarla y los siete procedimientos quirúrgicos practicados en aras de procurar su mejoría, ii) no se estableció que la peritonitis que causó la muerte hubiere sido secundaria a los procedimientos o negligencia médicos, iii) conforme con el dictamen del forense, las infecciones intra-abdominales son una causa frecuente de mortalidad, a pesar de la aplicación del estado correcto de la lex artis médica y de la avanzada tecnología de la que se dispone, razón por la que no es posible exigirle a los médicos más allá de los procedimientos recomendados y generalmente aceptados por la comunidad científica, que fueron los prodigados a la paciente por el personal de la entidad demandada –fls. 327 a 330-. 1.5 Sentencia de primera instancia La Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas negó las pretensiones. Al efecto consideró que i) conforme a la jurisprudencia de esta Corporación, la responsabilidad por daños causados en el servicio médico se conduce por el régimen de la falla presunta, debiendo la parte demandante probar la relación de causalidad, en tanto que corresponde a la entidad demandada demostrar que actuó oportuna e idóneamente conforme con los cánones de la ciencia, ii) la paciente no sufrió perforación intestinal y la peritonitis que desencadenó la sepsis abdominal y el edema pulmonar causantes de la muerte de

la señora Alba Luz De los Ríos es primaria, en tanto no existe evidencia de que haya sido secundaria a los procedimientos o atención quirúrgica, como lo dictaminó el forense, iii) la paciente fue atendida por personal altamente calificado que realizó exhaustivos estudios de diagnóstico y practicó oportunamente siete procedimientos quirúrgicos, sin que esté demostrado que haya habido error, negligencia o descuido, iii) la historia clínica da cuenta de que la atención suministrada a la paciente fue adecuada, oportuna y acertada, iv) la parte actora no demostró la falla del servicio ni hay relación de causalidad entre la atención médica suministrada y la muerte de la señora De los Ríos.

2. Segunda Instancia La parte demandante recurre en apelación para que se revoque la sentencia y se acceda a las pretensiones.

Al efecto señala que el tribunal a quo desconoció que de los testimonios rendidos en este proceso por los especialistas Jorge Eduardo Valencia y Fernando García Alzate, quienes atendieron a la señora Alba Luz De los Ríos, se colige que el servicio médico i) no tuvo en cuenta oportunamente los resultados de los exámenes de laboratorio que confirmaron el hallazgo de la bacteria staphylococcus aureus e indicaban la peritonitis, ii) a pesar de haber sospechado los síntomas de hemoperitoneo no lo diagnosticó ni lo descartó oportunamente, como lo exige el código de ética médica, iii) no registró en la historia clínica todas las impresiones diagnósticas, ni se entregó oportunamente este registro a los especialistas y iv) la peritonitis y el edema pulmonar que causaron la muerte de la

paciente son secundarios al hemoperitoneo no diagnosticado oportunamente. Razones por las que considera que la entidad demandada incurrió en error de diagnóstico inexcusable, que privó a la paciente de la atención oportuna a la que tenía derecho y, en tanto la muerte sobrevino por esta causa, es responsable de los daños ocasionados a los actores por esa falla del servicio –fls. 359 a 383-.

II. CONSIDERACIONES 2.1 Competencia Esta Corporación es competente para conocer del presente asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia que negó las pretensiones, dado que la cuantía de la demanda alcanza la exigida en vigencia del Decreto 597 de 19881 para que un proceso adelantado en ejercicio de la acción de reparación directa sea conocido en segunda instancia. 2.2 Asunto que la Sala debe resolver Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por los actores contra la sentencia proferida por la Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas el 25 de abril de 2002 que negó las pretensiones, por considerar que la entidad demandada no incurrió en falla del servicio y que la muerte de la señora Alba Luz De los Ríos De los Ríos no guarda relación con el servicio a su cargo.

No obstante, los actores insisten en que la muerte de la paciente se produjo por perforación intestinal, peritonitis y edema pulmonar secundarios a hemoperitoneo no diagnosticados oportunamente, por error médico constitutivo de falla del servicio, en tanto que la entidad demandada aduce haber prestado adecuadamente toda la atención que le era exigible, siendo la causa de la muerte

una peritonitis primaria generada por causas no atribuibles a los procedimientos y asistencia médica que suministró oportunamente a la paciente. 1 El 22 de noviembre de 1999, cuando fue presentada la demanda, la cuantía para que la segunda instancia en un proceso iniciado en ejercicio de la acción de reparación directa sea de competencia de esta Corporación tuviera vocación de doble instancia era de $ 18 850 000 -artículos 129 y 132 del C.C.A. subrogados por el Decreto 597/88y la mayor de las pretensiones de la demanda fue estimada por el actor en la suma de $120 000 000. Se procederá, en consecuencia, al estudio de la responsabilidad de la entidad demandada con fundamento en los elementos probatorios allegados al proceso. 2.3 El daño Este elemento central de la responsabilidad patrimonial del Estado consiste en la pérdida, deterioro, afectación o vulneración de un derecho subjetivo o de cualquier otro interés jurídico, que si resultan atribuibles a la administración generan la obligación de indemnizar. El material probatorio allegado al proceso permite tener como ciertos los siguientes hechos, relevantes para la decisión: 2.3.1 Los señores Juvenal Antonio Díaz Muñoz y Alba Luz De los Ríos De los Ríos, unidos en matrimonio procrearon a Natalia Andrea y Cristian Camilo, según los registros civiles anexos a la actuación –fls. 2 a 4, cdn. ppal-. 2.3.2 En la ciudad de Manizales, el día 26 de noviembre de 1997, a las 7:00 a.m., falleció la señora Alba Luz De los Ríos De los Ríos, según el registro

civil de defunción que obra a folio 5 del cuaderno principal. 2.3.3 La muerte de la señora De los Ríos se produjo en el servicio hospitalario del Instituto de Seguros Sociales, a causa de peritonitis, sepsis abdominal y trombo embolismo pulmonar, según da cuenta la historia clínica –fl. 23, cdn. 2y el certificado de defunción –fls. 140 y 141 cdn. ppal-. Así las cosas, se encuentran acreditados la muerte de la señora Alba Luz De los Ríos De los Ríos y el daño que ésta les ocasionó a los demandantes, dadas las calidades de cónyuge y de hijos invocadas por quienes procuran la reparación en este proceso y la jurisprudencia de esta Corporación, la cual, conforme con las reglas de la experiencia, tiene establecido que se infiere el dolor y la afección moral que causa a una persona la muerte de sus parientes más cercanos y que, de ser imputables a la entidad demandada, deben ser indemnizados. 2.4 La imputación De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política, la administración pública es responsable y debe reparar los daños antijurídicos que le sean imputables. Ha sostenido reiteradamente esta Corporación que la falla médica es un título que permite imputar a la entidad pública de salud, el daño que ocasiona con el acto médico, para imponerle la obligación de repararlo. Si bien, en épocas pasadas la jurisprudencia prohijó la doctrina de la falla médica presunta, que pone en cabeza de la parte demandada la carga probatoria del debido cumplimiento de las obligaciones médicas y asistenciales, desde

comienzos de la década anterior se inició una consolidación jurisprudencial en torno a la naturaleza subjetiva de este tipo de responsabilidad, que exige la prueba de la falla, abandonando, a partir del fallo del 31 de agosto de 2006, el régimen de la presunción2. Sin perjuicio de que el nexo causal pueda ser demostrado a partir de prueba indirecta o indiciaria. Los actores aducen que la muerte de la señora Alba Luz De los Ríos sobrevino a consecuencia de edema pulmonar y una peritonitis ocasionada por perforación intestinal y hemoperitoneo no diagnosticados oportunamente, a pesar de lo evidente de los síntomas advertidos en la paciente desde el 20 de noviembre de 1997. No obstante, el material probatorio allegado al expediente, arroja certeza sobre los siguientes hechos relevantes para la decisión. 2.4.1 La historia clínica –fls. 156 a 254da cuenta de que la señora De los Ríos ingresó al servicio de urgencias del Instituto de Seguros Sociales el 4 de noviembre de 1997, consultando por diarrea y dolor en el miembro inferior izquierdo, que irradiaba a la espalda; presentaba antecedentes de dolencia abdominal crónica, hidronefrosis bilateral, embarazo ectópico izquierdo y endometrioma derecho. Para entonces había sido intervenida quirúrgicamente en siete oportunidades con el fin de diagnosticarle y corregirle las causas del malestar que la aquejaba. En esta última oportunidad se le diagnosticó enfermedad diarreica aguda, deshidratación grado II, infección urinaria severa y tendinitis en el miembro inferior izquierdo.

Al día siguiente -5 de noviembrefue valorada por el médico ginecólogo por cursar anexoctomía practicada en ovario y trompa derechos; el 7 del mismo mes fue remitida a urología por sospecha de hidronefrosis que se descartó en este servicio y se la hospitalizó para continuar con estudios de diagnóstico. Fue medicada y le prescribieron exámenes de laboratorio y TAC con medio de contraste. Durante los tres días siguientes no refirió dolor; se le practicaron los exámenes y por los resultados se recomendó continuar estudio con ecografía pélvica. El día 11 siguiente fue valorada nuevamente por el ginecólogo, encontrando cérvix de aspecto sano, dolor a la palpación, útero en anteversoflexion (AVF), difícil al tacto por defensa voluntaria y ausencia de masas palpables. 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de agosto 31 de 2006, expediente 15772, M.P. Ruth Stella Correa. Sentencia de octubre 3 de 2007, expediente 16.402, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 23 de abril de 2008, expediente 15.750; del 1 de octubre de 2008, expedientes 16843 y 16933. Sentencia del 15 de octubre de 2008, expediente 16270. M.P. Myriam Guerrero de Escobar. Sentencia del 28 de enero de 2009, expediente 16700. M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia

del 19 de febrero de 2009, expediente 16080, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 18 de febrero de 2010, expediente 20536, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 9 de junio de 2010, expediente 18.683, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. El 14 de noviembre la paciente fue valorada por cirujano general, quien al tacto rectal encontró masa alta y sospechó la presencia de cuerpo extraño; en cirugía exploratoria ese mismo día se le halló cavidad limpia, se le practicó anexectomía de endometrioma en trompa y ovario izquierdos y se liberaron adherencias de la pelvis. Al día siguiente fue valorada por el gineco-obstetra, quien encontró a la paciente álgida, con dolor abdominal tipo contracción uterina, visión borrosa, pálida, con tensión arterial de 111/60, pulso de 100 por minuto, peristaltismo activo, bien ventilada y evolución normal que se mantuvo hasta el día 17, conforme a las notas de enfermería. El 18 de noviembre se le drenó hematoma de la herida quirúrgica, se dispuso dieta libre, retirarle toda medicación, mantener analgésicos orales; más tarde se le ordenaron líquidos endovenosos y dipirona; al día siguiente presentó fiebre, se le medicó con loperamida, buscapina y se le ordenó examen coprológico. El 20 de noviembre, el cirujano general valoró a la paciente encontrándola “en regulares condiciones, temperatura de 37.4° (y hoy tuvo 38.5°) diarrea líquida,

náuseas no emesis, pulso 120 por minuto, frecuencia respiratoria de 40 por minuto, pulmones limpios, abdomen distendido, doloroso” y se interrogó por hemoperitoneo --fl. 165 vto-. Se ordenó realizarle un cuadro hemático -fl. 177-, cuya muestra fue tomada a las 19:00 h –fl. 223 vtoy los resultados obtenidos en el laboratorio a las 20:25 h –fl. 200-. Ese mismo día la prueba coprológica mostró un cuadro de enterocolitis con presencia de Entamoeba histolytica –fl. 202y se le prescribió metronidazol intravenoso y plasil. Al día siguiente -21 de noviembrela paciente refirió sentirse muy mal, sin apetito, con sed intensa, además de presentar estado polipneico. A las 9:45 h el ginecólogo solicitó evaluación por medicina interna y cirugía general –fl. 165 vto-. En este servicio se reportó impresión diagnóstica de “Síndrome RIS: Sepsis abdominal interrogada, tromboembolismo pulmonar interrogado”. A las 10:30 h fue evaluada en medicina general y el caso comentado “con los Drs. Oswaldo Restrepo, Jorge Edo. Valencia y Fernando García” –fl. 165 vto-. En nota siguiente se lee: Se considera que ante las múltiples intervenciones previas sin hallazgos confirmatorios de patología que explique su dolor se decide …(ilegible) nuevamente ordenar TAC abdominal urgente, CH, RX tórax y nuevamente valorarla con paraclínicos –fl. 165-. Se dispuso la suspensión de los antibióticos por 12 horas, tomar

hemocultivos, exámenes de laboratorio, concentrado granular y descartar Tromboembolismo pulmonar por doppler dúplex venoso. Se solicitó parcial de orina, Rx de tórax, cuadro hemático, TAC y curva térmica –fl. 177-. El TAC practicado reportó derrame pleural bilateral, abdomen con ascitis, dilatación de asas intestinales sin evidencia de obstrucción mecánica, sin masas, abscesos o aire –fl. 198-. Igualmente, se le practicó RX de tórax encontrando el cono pulmonar prominente y velamiento basal bilateral. El nota del servicio de cirugía general, correspondiente a las 23:00 h de este mismo día -21 de noviembrese lee: Se reportó TAC abdominal con derrame pleural bilateral. Abdomen con ascitis, dilatación de asas intestinales sin evidencias de obstrucción mecánica, masas o signos de abscesos. La Rx de tórax muestra cono de la pulmonar preeminente y velamiento basal bilateral (leve derrame) que nos hace pensar en algún grado de encharcamiento pulmonar (edema) P:120x’. La paciente refiere que su dolor es tipo cólico y se asocia con emisión de heces explosivas que corresponderían a cuadro de enterocolitis (amebianamixta). Además ella misma hace solicitud explícita de no ser intervenida.

Plan: 1. Digitalización. 2. Diuréticos. 3. Matronidazol IV Ceftozidime (firma ilegible) –fl. 165Según la primera anotación médica correspondiente al día 22 de noviembre,

la paciente presentó mejoría clínica, se le observó más tranquila, sin defensa muscular a la palpación abdominal, sin signos de irritación peritoneal y con disminución de la distensión abdominal. Seguidamente se anotó: “es indudable la presencia de sepsis aún de origen no aclarado, pero ante los hallazgos negativos para su etiología (TAC-ecografía) se decide continuar manejo con antibióticos, digitálicos, diuréticos (firma ilegible)” –fl. 166-. En las notas siguientes del mismo día se lee: 7:45. Presentó episodio súbito de dificultad respiratoria mientras se le formulaba. Comentado con anestesiólogo de turno se piensa en la posibilidad de tromboembolismo pulmonar. Se solicita valoración urgente por intensivista (UCI)”. Comentado el caso telefónicamente con el Dr. Joaquín Castaño sugiere posibilidad inicial de revisión quirúrgica y seguidamente translado (sic) a la UCI. Se comentó a la paciente y ella se niega rotundamente a la posible revisión quirúrgica. Queda pendiente informarle a sus familiares la situación actual (firma ilegible) –fl. 166-. El mismo día, horas más tarde, fue traslada a la unidad de cuidados intensivos a donde ingresó con polipnea, inapetencia, dolor, derrame pleural bilateral, ascitis, dilatación de asas intestinales, sin evidencia de obstrucción mecánica, masas o signos de abscesos y dificultad respiratoria; se la programó y llevó a cirugía con su autorización y la de su cónyuge. La descripción del

procedimiento quirúrgico practicado por el cirujano Fernando García Alzate, del 22 de noviembre de 1997, da cuenta de los siguientes hallazgos –se destaca-: Dx. Preoperatorio: Sepsis Abdominal. Dx. Postoperatorio: Sepsis abdominal, peritonitis (primaria?). Retiro de material de sutura la fascia, observando desvitalizada, salida de + 2500 cc de