CE-18001-23-31-000-1998-00115-01(24727)-2012

ACCION DE REPARACION DIRECTA - Falla médica por muerte de recién nacido / DAÑO ANTIJURIDICO - Recién nacido murió por retención de hombros al momento del alumbramiento / DISTOCIA DE HOMBRODefinición El 17 de mayo de 1996, a las 10:00 p.m., la señora Luz Mery Anturi Trilleras asistió al servicio médico del hospital María Inmaculada E.S.E. debido al inicio de su trabajo de parto (…) “parto con dificultades pte que no colabora RN que hace retención de hombros”; a las 8:00 p.m. “ingresa al servicio de G.O Pte post-parto normal con RN muerto sangrado general moderado se asigna unidad (…) alumbramiento cefálico adecuado rotación con distocia de hombro se pide colaboración de la paciente, se realiza Kristeller (…) expulsión prolongada bebé en condición no favorable se realiza intravaginal rotación con alumbramiento de hombro posterior – rotación ext de hombro anterior a las 6:25 se produce expulsión completa con bebé con muy malas condiciones (…) se realiza maniobras de resucitación por pediatra sin logro alguno”. (…) la distocia de hombros (…) no es un accidente, sino que se trata de una complicación del parto, que comporta “morbimortalidad tanto para el feto como para la madre” RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR ATENCION MEDICA OBSTETRICAIndicio prueba por excelencia para probar el daño. Reiteración jurisprudencial La tesis que actualmente orienta la posición de la Sala, frente a los daños sufridos

como consecuencia de la atención médica obstétrica, se concreta en que “la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos, ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico”.

NOTA DE RELATORIA: En relación con los daños sufridos por atención médica obstétrica, consultar sentencia de 7 de abril de 2011, Exp. 19801, M.P. Ruth Stella

Correa Palacio. FALLA DE CENTRO HOSPITALARIO POR ATENCION MEDICA OBSTETRICA - Por falta de apoyo técnico a paciente embarazada / FALLA MEDICA ASISTENCIAL - Por ausencia de valoración especializada y vigilancia estrecha a mujer en embarazo Es forzoso concluir que el médico de turno consideró que se trataba de un parto normal, sin ningún tipo de apoyo técnico, siendo conocido en estado avanzado por la especialista, momento para el cual, según coinciden la perito y la profesional, resultaba inviable una vía de parto distinta a la vaginal. Situación que resulta por

demás reprochable en la medida que, según la perito, la complicación de la paciente necesitaba de la valoración especializada y una “vigilancia estrecha”, exigencias difícilmente satisfechas, cuando ni siquiera el médico especialista se encontraba en la institución, incumpliendo de paso con el nivel de atención que ésta debía asegurar. RESPONSABILIDAD MEDICA OBSTETRICA - Por pérdida de posibilidades de salvación para hijo de paciente / RESPONSABILIDAD DEL HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIA INMACULADA - Por muerte de bebe recién nacido La atención brindada a la paciente fue claramente deficiente, al punto que significó la pérdida de posibilidades de salvación para el hijo de la paciente, tal como lo afirmó la perito. En consecuencia, se impone confirmar la sentencia del tribunal a quo.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION B

Consejero ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO

Bogotá, D.C., veintiséis (26) de julio de dos mil doce (2012) Radicación número: 18001-23-31-000-1998-00115-01(24727)

Actor: FLORENCIO URREA

Demandado: INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL CAQUETA Referencia: APELACION SENTENCIA - ACCION DE REPARACION DIRECTA Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por el hospital María Inmaculada de Florencia en contra de la sentencia del 6 de febrero de 2003, proferida por el Tribunal Administrativo del Caquetá, mediante la cual resolvió (fl.

228, c. ppal 2): PRIMERO: DECLARAR PROBADAS las excepciones de Falta de legitimación en causa pasiva que propusieron el INSTITUTO

DEPARTAMENTAL DE SALUD y el MUNICIPIO DE BELÉN DE LOS

ANDAQUÍES.

SEGUNDO: DECLARAR NO PROBADAS las excepciones de ausencia de culpa, falta de causa y caso fortuito presentadas por el HOSPITAL

MARÍA INMACULADA DE FLORENCIA.

TERCERO: DECLARAR la responsabilidad administrativa y patrimonial del HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARÍA INMACULADA con ocasión de la muerte del feto de LUZ MERY ANTURI TRILLERAS.

CUARTO: CONDENAR al HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARÍA INMACULADA a pagar por concepto de perjuicios morales, las siguientes sumas de dinero: 3.1. Para LUZ MERY ANTURI TRILLERAS (madre), el equivalente en pesos de Setenta (70) salarios mínimos mensuales legales vigentes al tiempo que se efectúe el pago. 3.2 Para FLORENCIO URREA (padre), el equivalente en pesos de Cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes al tiempo que se efectúe el pago.

CUARTO: DENEGAR las demás pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES 1.1. LA DEMANDA El 15 de mayo de 1998 (fl. 35 rev, c. ppal), los señores Florencio Urrea y Luz Mery Anturi Trilleras; Julio César y Francía Urrea Anturi; José Antonio Anturi Torres y Rafaela Trilleras de Anturi; Nohemí, Amanda, Amparo y José Antonio Anturi

Trilleras1, en calidad de padres, hermanos, abuelos y tíos de la víctima, respectivamente, presentaron demanda en contra del Instituto Departamental de Salud del Caquetá, el municipio de Belén de los Andaquíes y el hospital Departamental María Inmaculada (fls. 24 a 35, c. ppal). 1.1.1. Síntesis de los hechos Las pretensiones se sustentan en la situación fáctica que se resume así (fls. 25 a 28, c. ppal): 1.1.1.1. Aproximadamente para el mes de agosto de 1995, la señora Luz Mery Antury Trilleras quedó en embarazo, iniciando sus controles prenatales en el puesto de salud Pueblo Nuevo del municipio de Belén de los Andaquíes. Desde el principio la gestante notó un inusitado aumento de peso y las ecografías revelaron que se debía al tamaño del feto. 1.1.1.2. El 17 de mayo de 1996, a las 2 p.m., la señora Anturi Trilleras ingresó al servicio de urgencias del hospital Departamental María Inmaculada de Florencia, 1 Clementina Urrea, Belizabeth Anturi Trilleras y Yamileth Urrea Anturi, no fueron admitidas como actoras en la demanda, debido a que no subsanaron los defectos indicados por el a quo (fl. 43, c. ppal). refiriendo dolores de parto. A pesar de que a las 8 de la noche reventó fuente, tan sólo hasta las 9 de la noche la pasaron a sala de partos, en donde permaneció hasta las 6 p.m. del día siguiente, cuando fue finalmente atendida, presentándose distocia de hombros, ante lo cual se decidió practicar cesárea, procedimiento del

que se desistió debido al fallecimiento del feto. 1.1.2. Las pretensiones Con fundamento en los anteriores hechos, la parte actora deprecó las siguientes pretensiones (fls. 24 y 25, c. ppal):

PRIMERA.- Que el INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL

CAQUETÁ, MUNICIPIO DE BELÉN DE LOS ANDAQUÍES, CAQUETA y HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARÍA INMACULADA DE FLORENCIA, CAQUETÁ, son responsable administrativamente por la muerte del recién nacido, hijo de FLORENCIO URREA y LUZ MERY ANTURI TRILLERAS, ocurrida el día 18 de mayo de 1996 debido a las intervenciones médica, hospitalaria y quirúrgica a que fueron sometidas junto con su madre LUZ MERY ANTURY TRILLERAS en el Hospital Departamental María Inmaculada de Florencia durante su parto y nacimiento. SEGUNDA.- Que como consecuencia de lo anterior se condene al INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL CAQUETÁ, MUNICIPIO DE BELÉN DE LOS ANDAQUÍES, CAQUETÁ a reconocer y pagar por perjuicios morales a los demandantes de la siguiente manera: A FLORENCIO URREA y LUZ MERY ANTURI TRILLERAS el equivalente en pesos colombianos de dos mil quinientos (2.500) gramos, para cada uno, según su precio internacional certificado por el Banco de la República a la fecha de la ejecutoria de la sentencia definitiva. A los hermanos YAMILETH, JULIO CÉSAR Y FRANCIA INÉS URREA TRILLERAS el equivalente en pesos colombianos de mil (1.000)

gramos, para cada uno, según su precio internacional certificado por el Banco de la República a la fecha de la ejecutoria de la sentencia definitiva.

A los hermanos NOHEMI, AMANDA, AMPARO, BELIZABETH, JOSÉ

ANTONIO ANTURI TRILLERAS; JOSÉ ANTONIO ANTURI TORRES y RAFAELA TRILLERAS DE ANTURI; y CLEMENTINA URREA el equivalente en pesos colombianos de setecientos (700) gramos, para cada uno, según su precio internacional certificado por el Banco de la República a la fecha de la ejecutoria de la sentencia definitiva. TERCERA.- La suma así causada devengará los intereses previstos en el artículo 177 del C.C.A. y se ejecutará en los términos establecidos en el artículo 176 del Código Contencioso Administrativo. 1.2. LA CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA 1.2.1. El hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. (fls. 111 a 121, c. ppal), después de detallar la atención médica prestada a la paciente, concluyó que la misma fue adecuada y oportuna; llamó la atención sobre la falta de controles prenatales de la paciente, lo cual incidió en la dificultad para determinar si el parto debió ser natural o por cesárea, en todo caso, al momento del parto se sorteó con las mejores técnicas el hecho del tamaño del feto. Con base en lo anterior abogó por denegar las pretensiones de la demanda por ausencia de responsabilidad. Afirmó que la retención de hombros, presentada al momento del parto, es un accidente quirúrgico, impredecible y de consecuencias nefastas, constitutivo de un

caso fortuito que exonera de responsabilidad a la demandada. Consideró que el Instituto Departamental de Salud no está legitimado en la causa por pasiva, toda vez que los hechos demandados sólo comprometen a quien prestó el servicio médico, es decir, al hospital demandado. 1.2.2. El municipio de Belén de los Andaquíes sostuvo que el hecho de expedir un carnet de afiliación al régimen subsidiado no comporta la responsabilidad por la prestación del servicio médico, razón por la cual alegó la falta de legitimación en la causa por pasiva (fls. 131 y 132, c. ppal). 1.3. LOS ALEGATOS El municipio de Belén de los Andaquíes reiteró que, de establecerse responsabilidad, la condena debía recaer en el hospital departamental obligado a la prestación de los servicios (fls. 191 y 192, c. ppal). El Ministerio Público sostuvo que el dictamen pericial es concluyente en indicar que no se practicaron los exámenes necesarios para determinar la condición de la paciente, situación que hubiera permitido adoptar el procedimiento adecuado para evitar el conocido desenlace, razón por la cual solicitó acceder a las pretensiones de la demanda (fls. 196 a 204, c. ppal).

II. LA SENTENCIA APELADA Mediante sentencia del 6 de febrero de 2003 (fls. 216 a 229, c. ppal 2), el a quo, accedió a las pretensiones de la demanda. Para el efecto sostuvo: De conformidad con las hojas de evolución (…), anotaciones de

enfermería (…), tratamientos (…) órdenes médicas (…), que integran la historia clínica de LUZ MERY ANTURI TRILLERAS, se puede constatar: a) La paciente ingresó a sala de partos a las 22:30 horas presentando una altura uterina de 38 cms, un producto longitudinal, cefálico, de dorso izquierdo y permaneció con su trabajo de parto bajo la vigilancia del médico de turno de urgencias sin que se hubiere presentado ni llamado a médico especialista que valorara la paciente. b) Sólo a las 07 horas del día 18 de mayo (9 horas después de su ingresó a la entidad), se hace la valoración especializada por parte de la médica MIREYA MAECHA, conforme se indica en la historia clínica (…), quien procedió a impartir las órdenes correspondientes sin que se hubiera dispuesto u ordenado la toma de exámenes o ayudas, procediendo a ausentarse del sitio ya que para esa fecha se encontraba en turno de disponibilidad desde su casa como lo señaló en su declaración (…). c) A las 13 horas se le avisa nuevamente a la especialista el estado de la paciente, quien según lo expresado por ella en su versión presentó a las 15 horas, procede a valorarla para mantener las órdenes iniciales y adicionar tratamiento de antibióticos, siendo de resaltar que a esa hora se consignó que “Se paciente a (sala) camilla de parto” cuando se suponía que estaba ya en sala y en la camilla en su trabajo de parto. d) A las 18:30 horas se consigna que el parto presenta dificultad por falta de colaboración de la paciente y retención del feto por distocia de

hombros, produciendo la expulsión por vía vaginal con el feto muerto. La atención médica así prestada la señora LUZ MERY ANTURI TRILLERAS no fue adecuada, presentándose a la falla del servicio imputada pues la paciente no fue atendida con prontitud por el personal del Hospital no obstante que como señala la auxiliar de enfermería FÁTIMA AUDOR VARGAS “Todo paciente que llega en el día y en la noche en trabajo de partos, llega a la selección de urgencias porque eso no da espera” (…) pero así no se le ocurrió a la señora ANTURI TRILLERAS quien debió esperar cerca de 8 horas para ser ingresada a sala de partos en virtud de la valoración del médico de urgencias y únicamente vino ser valorada 17 horas después de su arribo al centro asistencial y no se ordenó la toma de ningún examen o ayuda diagnóstica para la atención que requería pues como lo señalara el legista “No se encontró otro examen realizado excepto un cuadro hemático del día de ingreso al Hospital” y por su fuera poco, la especialista no permaneció todo el tiempo que fue necesario para la atención de dicho parto al interior de la entidad para con conocimiento de causa tomas las medidas pertinentes (…) (fls. 224 y 225, c. ppal 2).

III. SEGUNDA INSTANCIA Inconforme con la decisión de primera instancia, el hospital Departamental María Inmaculada interpone recurso de apelación (fls. 232 a 235, c. ppal 2). Afirma que la falla en la prestación del servicio, en la que se fundamenta la condena, no ocurrió, toda vez que si bien el peritaje echa de menos la ecografía, en él se

afirma que dicho examen resulta insuficiente para determinar la distocia de hombros; además, consideró que la especialista tuvo presentes todas los antecedentes de la madre, tales como los múltiples partos y el examen físico, para determinar que el parto natural era la mejor alternativa de atención. Agrega el impugnante que si bien en el peritaje se echa de menos todas las maniobras para afrontar la complicación surgida en el parto, ello debe ser interpretado en el sentido de que se utilizaron cuando menos las necesarias, al punto que la atención bien puede calificarse de adecuada.

IV. CONSIDERACIONES DE LA SALA Para abordar el fondo se impone determinar la competencia de esta Corporación para conocer del presente asunto y una vez establecido el problema jurídico, abordar su estudio, acorde con los elementos probatorios allegados a la actuación. 4.1. COMPETENCIA Esta Corporación es la competente para conocer de las sentencias dictadas en primera instancia por parte de los Tribunales Administrativos, en los términos de los artículos 129.1 y 132.10 del Código Contencioso Administrativo, subrogados por el artículo 2 del Decreto 597 de 19882. 4.2. EL PROBLEMA JURÍDICO El problema jurídico del presente asunto se contrae a determinar la responsabilidad extracontractual de la demandada, como consecuencia de la 2 La demanda se presentó antes de la entrada en vigencia de la Ley 446 de 1998, esto es, el 15 de mayo de 1998 (fl. 35 rev., c. ppal). En consecuencia, la cuantía del asunto es de $32.285.265, por cuanto la mayor pretensión por perjuicio moral corresponde a 2.500

gramos oro (cuyo valor correspondía a la presentación de la demanda a $12.914.25) para cada uno de los padres de la víctima, y los tribunales conocían en primera instancia en 1998, de asuntos con un valor superior a los $18.850.000, es competente esta Corporación para conocer de este asunto. muerte del hijo por nacer de la señora Luz Mery Anturi Trilleras, en el ámbito de la atención obstétrica prestada a la misma. 4.3. LOS ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL Con el fin de abordar integralmente la problemática que supone el recurso de apelación interpuesto, la Sala analizará la demostración del daño, toda vez que éste es el primer elemento que debe dilucidarse para establecer la responsabilidad extracontractual del Estado, de manera que resuelto el primer punto, si es del caso, se entrará a estudiar la imputación3. 4.3.1. El daño En el sub lite, el daño alegado se concreta en la pérdida del hijo, hermano, nieto y sobrino de los demandantes. Al respecto, se encuentra demostrado: El 18 de mayo de 1996, acaeció la muerte fetal del hijo de la señora Luz Mery Anturi Trilleras, tal como dan cuenta el certificado individual de defunción (fl. 23, c. ppal) y el protocolo de necropsia no. 117 del 20 del mismo mes y año (fls. 12 a 14, c. 2)4. Ahora, aunque el certificado de defunción fue allegado con la demanda en copia simple, dicho documento y el protocolo de necropsia, el cual sí aparece en copia auténtica, fueron suscritos por el médico forense Moisés Neira Fajardo y

también son coincidentes con lo en ellos consignado5. 4.3.2. La imputación 4.3.2.1. La tesis que actualmente orienta la posición de la Sala, frente a los daños sufridos como consecuencia de la atención médica obstétrica, se concreta en que 3 Las pruebas que aquí se citan y analizan fueron aportadas en copias auténticas y originales, razón por la cual tienen plenos efectos probatorios. 4 En efecto, en este último documento, el médico forense Moisés Neira Fajardo concluyó: “2. Aparato Respiratorio Meconio en vías respiratorias. a. Laringe, Traquea y Bronquios Meconio vías respiratorias. (…) RECIÉN NACIDO (SEXO MASCULINO). Quien fallece por paro respiratorio, debido a bronco-aspiración” (fl. 13, c. 2). 5 Es preciso anotar que, según el protocolo de estudio individual de muerte maternoperinatal del hospital demandado, el producto nació muerto (fl. 27, c. 3). En consecuencia, se confirma lo consignado en la demanda, en el sentido de que dadas “las circunstancias del parto y la muerte del recién nacido no fue registrado civilmente ni su nacimiento ni su muerte” (fl. 27, c. ppal). En efecto, el artículo 48 del Decreto 1260 de 1970 prescribe que “solo se inscribirá a quien nazca vivo, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 90 del Código Civil”. “la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual

reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos, ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico (se destaca)”6. Ahora, esta Sección, en sentencia de 14 de julio de 20057, en relación con embarazos anormales, precisó: Debe precisarse, en esta oportunidad, que las observaciones efectuadas por la doctrina, que pueden considerarse válidas en cuanto se refieren a la naturaleza especial y particular de la obstetricia, como rama de la medicina que tiene por objeto la atención de un proceso normal y natural, y no de una patología, sólo permitirían, en el caso colombiano, facilitar la demostración de la falla del servicio, que podría acreditarse indiciariamente, cuando dicho proceso no presenta dificultades y, sin embargo, no termina satisfactoriamente. No existe, sin embargo, fundamento normativo para considerar que, en tales eventos, la parte demandante pueda ser exonerada de probar la existencia del citado elemento de la responsabilidad. Y más exigente será, en todo caso, la demostración del mismo, cuando se trate de un embarazo riesgoso o acompañado de alguna patología. 4.3.2.2. El servicio gíneco-obstétrico se prestó así:

4.3.2.2.1. Desde el 27 de noviembre de 1995, con 13 semanas de embarazo, la señora Luz Mery Anturi Trilleras asistió a control prenatal al hospital Local San Roque de Belén, Caquetá, según respuesta de esta institución, en la cual se señaló que en la historia clínica no “aparecen exámenes, ecografías y evaluaciones realizadas” (fl. 23, c. 2). Dichos controles se reiteraron en las semanas 20, 24, 28 y 34 (fl. 24, c. 2). Sobre los mismos, dentro del dictamen ordenado por el tribunal a quo, la experta de Medicina Legal manifestó que la 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de abril de 2011, exp. 19.801, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 7 ? Exp. No. 15.276, M.P. Ruth Stella Correa. paciente asistió “a 5 controles el último en Abril 96 (sic) (34 semanas de gestación) llama la atención durante el control prenatal el aumento exagerado de la altura uterina, de 39 cms en la semana 34 de gestación; con un aumento en los límites normales para el peso de la paciente (7 kilos en este lapso de tiempo (sic))” (fl. 97, c. 2). 4.3.2.2.2. El 17 de mayo de 1996, a las 10:00 p.m., la señora Luz Mery Anturi Trilleras asistió al servicio médico del hospital María Inmaculada E.S.E. debido al inicio de su trabajo de parto, quien, una vez valorada por el médico de turno, fue hospitalizada; a las 10:30 p.m. ingresó a sala de partos, con cuatro centímetros de

dilatación; a las 11:30 p.m. seguía con la misma dilatación y salida de líquido amniótico; al día siguiente, sin indicación de la hora, se anotó “paciente valorada x la Dra Mahecha quien encuentra paciente activo. Regular D: 7-8 cm. E: +12. Meconio oro x lo cual ordena iniciar ampicilina, colocar, gafanal IM y buscapina IV ahora”; a las 3:00 p.m. se le hizo saber a la médica especialista Mahecha que la paciente continuaba con la misma dilatación, quien ordena una segunda dosis de Gafanal e informó que volvería a valorarla en treinta minutos; a las 6:30 p.m. se anotó “parto con dificultades pte que no colabora RN que hace retención de hombros”; a las 8:00 p.m. “ingresa al servicio de G.O Pte post-parto normal con RN muerto sangrado general moderado se asigna unidad (fls. 31 y 32, c. 3). Igualmente, existen dos anotaciones para el mismo 18 de mayo de 1996, con referencia “07” y “13h”, en las cuales se señaló que la paciente fue valorada por la especialista y que se encuentra en cama en trabajo de parto, con nueva valoración por la referida profesional, respectivamente (fl. 32, c. 3). Por último, en la hoja de registros médicos SIS-408 “ATENCIÓN GENERAL” se describió el trabajo de parto así: “Se pasa a Unidad de Parto. Expulsión adecuada, poca colaboración de la paciente (…) alumbramiento cefálico adecuado rotación con distocia de hombro se pide colaboración de la paciente, se realiza Kristeller

(…) expulsión prolongada bebé en condición no favorable se realiza intravaginal rotación con alumbramiento de hombro posterior – rotación ext de hombro anterior a las 6:25 se produce expulsión completa con bebé con muy malas condiciones (…) se realiza maniobras de resucitación por pediatra sin logro alguno” (fls. 36 y 37, c. 3). 4.3.2.2.3. La experta de Medicina Legal respondió a los interrogantes de la parte actora sobre la atención médica arriba descrita, así: a) Intervenciones médicas, quirúrgicas, hospitalarias y asistenciales practicadas a la señora LUZ MERY ANTURI TRILLERAS desde el momento de su ingreso al Hospital Departamental María Inmaculada de Florencia, con motivo de su parto el día 18 de mayo de 1996 hasta cuando se produjo el nacimiento del bebé; además, resumen de los controles prenatales a que se sometió la señora LUZ MARY ANTURY

TRILLERAS.

Respuesta: Se hace resumen de atención prestada durante el control prenatal y atención del parto (en reglones precedentes se describe).

No se encontró en la revisión de los 122 folios constancia de Ecografía o de cualquier otro examen realizado excepto un cuadro hemático del día de ingreso al Hospital María Inmaculada de Florencia. b) De acuerdo al protocolo de estudio individual muerte materno y perinatal institucional se estableció que el producto tenía un peso de 5.300 gramos y una talla de 53 cms, además de que el término de gestación era de treinta y nueve (39) semanas, además de que se le tomó ecografía previo al parto; estas circunstancias de peso, talla y

gestación pueden ser diagnosticadas y previstos con anterioridad al parto por médico especialista gineco-obstetra; en caso de ser posible se podría haber utilizado otros procedimientos diferentes al parto vaginal como cesárea o cualquier otro se podría haber tenido mejores condiciones para el parto que hubiera mejorado las posibilidades de vida del recién nacido.

Respuesta: En obstetricia fetos de más de 5000 gramos son considerados gigantes. Se dice que su ocurrencia es de 1 en 250 embarazos; y siempre encierran la posibilidad de morbimortalidad tanto para el feto como para la madre. El seguimiento del control prenatal de la paciente alertaba sobre la posibilidad de un feto de gran tamaño. No se puede hablar solo de “obesidad” cuando el aumento en el peso de la paciente estuvo en límites normales. La decisión de continuar con un trabajo de parto debe ser tomada por el médico especialista, lo mismo que la vigilancia de todo el trabajo de parto. El Gineco-obstétra es la persona con la pericia para detectar anormalidades durante la fase activa del trabajo de parto en pacientes con pelvis normales y fetos anormalmente grandes. En este caso en particular una vía de parto diferente a la vaginal hubiera mejorado las posibilidades de vida del recién nacido. c) En el caso médico que se analiza si se hubiera realizado cesárea al por nacer o cualquier otro procedimiento diferente al parto vaginal, se hubiera presentado la complicación de distocia de hombros.

Respuesta: la distocia de hombros; impactación de hombros, son complicaciones que pueden presentarse aún en el parto por vía alta

(cesárea). La diferencia radica en que en la atención por cesárea se

pueden realizar incisiones sobre el útero que facilitan el nacimiento de fetos anormalmente grandes. d) Qué procedimiento se puede hacer para evitar que se presente distocia de hombros como ocurrió en el presente caso.

Respuesta: El mejor manejo es estar preparado para la atención de este tipo de pacientes. Debe realizarse vigilancia estrecha del trabajo de parto para detectar de manera precoz cualquier anomalía que surga (sic); y de esta manera emplear el correctivo necesario. Si decide darse parto por vía vaginal a una paciente con un feto macrosómico debe conocerse todas las maniobras que pueden usarse en caso no sólo de distocia de hombros sino de hemorragia postparto, ruptura uterina etc. e) En el presente caso era irremediable que el parto, tal como ocurrió, terminara con la muerte del recién nacido.

Respuesta: las maniobras que se realizan para una retención de hombros deben ser oportunas; bien realizadas. No puede decirse que el resultado final sea irremediablemente la muerte. f) Desde el punto de vista científico en qué oportunidades se recomienda el procedimiento de cesárea o cualquier otra maniobra diferente al parto vaginal.

Respuesta: La elección de dar parto vaginal a una paciente con una altura uterina de 38 y 39 cm debe contemplar no sólo los riesgos de una retención de hombros, expulsivo prolongado etc. sino la posibilidad de complicaciones maternas del tipo del sangrado masivo postparto, ruptura uterina etc. Hay que tener en cuenta que expuso a la acción de los Ocitocicos (sic) una paciente multigestante con

sobredistención uterina. Era necesario contar con el concurso del anestesiólogo y pediatra, no de llamada. Así mismo se imponía la necesidad de sangre (se destaca) (fls. 98 a 101, c. 2). Sobre las preguntas formuladas por el hospital María Inmaculada E.S.M., la experta respondió: a) Si tratándose de parturienta mulgestante (sic) sin antecedentes desfavorables y con los signos clínicos de evaluación de la paciente en trabajo de parto, y sin la ayuda de un control prenatal que incluyera por lo menor (sic) un estudio ecográfico, era descartable que el parto fuera natural, y aconsejable en esas circunstancias al inducir a la práctica de una cesárea?

Respuesta: El especialista es (sic) gineco-obstetricia debe estar en la capacidad de valorar una paciente aún sin control prenatal previo; y escoger la vía de parto que fuere más adecuado tanto para la madre como para el feto. Esta elección se basa no sólo en los hallazgos propios de la paciente sino en el soporte paraclínico – técnico este (sic) que se tenga en el sitio que se encuentre. b) Es todavía normal o está en esos parámetros de normalidad al término de gestación de 39 semanas, como para inferir necesariamente que al llegar a tal número de semanas, debe acudirse a un procedimiento de expulsión del feto mediante cesárea?

Respuesta: Se dice que el parto se puede producir de manera espontánea entre la semana 38 a 42 de gestación. Este es el término que se ha considerado normal para la terminación del embarazo. Un

trabajo de parto y parto vaginal o cesárea en la semana 39 es normal. d) Considerando el avance de la dilatación que presenta la paciente, a la altura uterina de 30 c.m. en la gestante, sello (sic) evidencia necesaria para concluir que a la par