CE-20001-23-33-000-2017-00259-01(AC)-2017

ACCIÓN DE TUTELA / VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD /

ASIGNACIÓN DE CITA / TRATAMIENTO MÉDICO EN LA CIUDAD DE

RESIDENCIA

[E]l problema jurídico consiste en determinar si la sentencia del 10 de julio de 2017 se ajustó a derecho al ordenar a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional que brinde a la demandante la atención integral de las patologías que dieron lugar a la interposición de la tutela, y a cubrir los gastos de transporte aéreo, alimentación y hospedaje, para ella y un acompañante, cada vez que requiera trasladarse a la ciudad de Bogotá o a otra, para asistir a citas o procedimientos autorizados por el médico tratante (…) La [accionante] solicitó el amparo de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, presuntamente vulnerados por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, al no suministrarle los gastos de transporte aéreo, manutención y hospedaje en la ciudad de Bogotá, donde debe asistir a las citas para valoración por especialistas en otorrinolaringología y cirugía general, que requiere, previo a la realización del procedimiento quirúrgico para tratar el padecimiento de reflujo gastroesofágico sin esofagitis, que le fue diagnosticado (…) la Sala advierte que si bien, en principio, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, mediante oficio (…) del 9 de junio de 2017, asignó a la actora la cita por otorrinolaringología en el Hospital Central de la Policía Nacional, ubicado en Bogotá, lo cierto es que, al contestar la tutela,

certificó que actualmente cuenta con especialistas en otorrinolaringología y cirugía general en la ciudad de Valledupar, a través de la ESE Hospital Rosario Pumarejo de López y la Clínica Laura Daniela. Siendo así, la Sala no encuentra justificación para que la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional deba cubrir los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para la actora y un acompañante en Bogotá, pues los servicios que actualmente requiere para el tratamiento de sus padecimientos pueden ser brindados por la entidad en la ciudad en la que ella reside (Valledupar). No obstante, como la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional se limitó a afirmar que cuenta con los especialistas que la actora requiere en esa ciudad, pero no demostró haberle asignado las citas correspondientes, lo procedente es, entonces, ordenar a la entidad demandada que, a la mayor brevedad, asigne las citas correspondientes en la ciudad de Valledupar.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN CUARTA

Consejero ponente: JULIO ROBERTO PIZA RODRÍGUEZ

Bogotá, D.C., veinticinco (25) de octubre de dos mil diecisiete (2017) Radicación número: 20001-23-33-000-2017-00259-01(AC)

Actor: LUZ MARINA PINTO GARCÍA Demandado: DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL La Sala decide la impugnación interpuesta por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional contra la sentencia del 10 de julio de 2017, dictada por el Tribunal

Administrativo del Cesar, que decidió:

Primero: TUTÉLANSE los derechos fundamentales reclamados por la señora LUZ MARINA GARCÍA, por las razones expuestas en la presente providencia.

Segundo: ORDENAR a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, que en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, proporcione el suministro de los medicamentos y tratamientos, así como las valoraciones médicas, procedimientos, intervenciones, servicios, productos, que requiera la señora LUZ MARINA PINTO GARCÍA, para el tratamiento integral de sus patologías; así mismo, que le sean suministrados los gastos de transporte de ida y regreso, alimentación y hospedaje, para ella y un acompañante, no solo para asistir a la cita en la ciudad de Bogotá, sino cada vez que requiera trasladarse a esa ciudad o a otra distinta, donde deba acudir a citas o a realizarse algún procedimiento autorizado por el médico tratante, y hasta cuando se encuentre restablecida su salud.

De igual manera, se ordena que la entidad reprograme y/o asigne a la señora LUZ MARINA PINTO GARCÍA una nueva cita por la especialidad de otorrinolaringología. (…)1.

I. ANTECEDENTES

1. Pretensiones En ejercicio de la acción de tutela, la señora Luz Marina Pinto García pidió la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, que estimó vulnerados por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.

En concreto, formuló la siguiente pretensión: Ordenar al DIRECTOR DE LA POLICÍA NACIONAL y/o quien corresponda que en el término de 48 horas AUTORICE CUBRIR LOS COSTOS DE

TRANSPORTE AÉREO, ALOJAMIENTO Y MANUTENCIÓN PARA 1 Folios 40 y 41.

DESPLAZARME A LA CIUDAD DE BOGOTÁ, para cumplir con la CITA POR OTORRINOLARINGOLOGÍA, conforme fuera ordenado por el médico tratante y

AUTORIZADO por SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL.

Para evitar presentar tutela por cada evento y atendiendo la gravedad del diagnóstico que presento, solicito ORDENAR QUE LA ATENCIÓN SE PRESTE EN FORMA INTEGRAL, es decir, que se me brinde lo que requiera en forma permanente y oportuna, en cuanto a EXÁMENES, MEDICAMENTOS, PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS, incluyendo el suministro de los recursos económicos que se requieran para sufragar los gastos de transporte AÉREO INTERMUNICIPAL y URBANO, alojamiento y manutención, para mí y de UN acompañante ida y regreso a la ciudad donde sea remitida, ya que mi lamentable estado de salud me impide desplazarme sola, y para el tratamiento integral que necesite que sea ordenado por el médico tratante, conforme al criterio expresado en tal sentido por la Corte Constitucional en sentencia T-481 del 2011. Prevenir al DIRECTOR de la POLICÍA NACIONAL que en ningún caso vuelva a incurrir en las acciones que dieron mérito a iniciar esta tutela y que si lo hacen serán sancionadas conforme lo dispone el Art. 52 del Decreto 2591/912.

2. Hechos y argumentos de la tutela De la demanda, se destaca la siguiente información:

Que Luz Marina Pinto García, que vive en el municipio de Valledupar, Cesar, es beneficiaria del servicio de salud de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional. Que, el 17 de marzo de 2016, le fue ordenada la valoración por cirugía general y otorrinolaringología, para la posible práctica de una cirugía para el tratamiento del

padecimiento: «ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO SIN

ESOFAGITIS».

Que, mediante oficio S-2017-ARSAN-REFER del 9 de junio de 2017, el líder de referencia y contrareferencia, Seccional Cesar, de la Dirección de Sanidad de la 2 Folios 3 y 4. Policía Nacional, informó a la demandante que le había asignado cita con especialista en otorrinolaringología, para el 15 de junio de 2017, en el Hospital Central de la Policía Nacional, ubicado en Bogotá. Que la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional se ha negado a asumir los costos de transporte aéreo, manutención y alojamiento necesarios para el desplazamiento de la demandante a la ciudad de Bogotá, para asistir a la valoración por otorrinolaringología. Que, según valoración efectuada el 12 de junio de 2017, por especialista en psiquiatría de la ESE Hospital Rosario Pumarejo de López, la actora debe realizar el viaje a Bogotá por vía aérea, pues presenta crisis de pánico (ansiedad paroxística episódica), por lo que no es conveniente que efectúe un traslado tan largo, por vía terrestre.

3. Intervenciones El director de Sanidad de la Policía Nacional alegó que la actora ha sido atendida en el Hospital Central de la Policía Nacional, ubicado en la ciudad de Bogotá, para lo que le ha suministrado los tiquetes aéreos y autorizaciones de traslado.

Que, en todo caso, la entidad tiene contratados servicios con especialistas en psiquiatría, otorrinolaringología y cirugía general en la ciudad de Valledupar, por intermedio de la ESE Hospital Rosario Pumarejo de López y la Clínica Laura Daniela, por lo que la demandante puede tener acceso a las consultas que le fueron prescritas, sin necesidad de salir del municipio. Que, en esas condiciones, la entidad ha brindado a la demandante todos los servicios y tratamientos que requiere para el restablecimiento de la salud, por lo que se configura un hecho superado, que da lugar a que se denieguen las pretensiones de la tutela. Que, por otra parte, conforme con el artículo 21 del Decreto 1795 de 2000, a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional le corresponde la prestación de los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios del subsistema, para garantizar la continuidad e integralidad en los servicios. Que, de hecho, conforme con el artículo 42 ibídem, los recursos se deben destinar exclusivamente al financiamiento del subsistema. Que, por tanto, no le corresponde asumir gastos de manutención y transporte, que deben ser asumidos por cada afiliado. Que, por último, el suministro de gastos de transporte solo procede, de manera excepcional, cuando se trate de pacientes que se encuentren hospitalizados y que

por sus condiciones de salud y limitaciones de oferta de servicio en el lugar en el que residen, requieren de un traslado especial. Que, en los demás eventos, el traslado es facultativo, y depende de la existencia de recursos, de la disponibilidad presupuestal, de la distancia, de la prescripción médica, entre otros.

4. Sentencia impugnada El Tribunal Administrativo del Cesar, mediante sentencia del 10 de julio de 2017, concedió el amparo solicitado por la señora Luz Marina Pinto García. En concreto, señaló que la actora alegó en la demanda que no contaba con los recursos económicos necesarios para sufragar los costos de transporte y manutención, afirmación que debía tenerse por cierta, pues no fue desvirtuada por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.

Que, aunque la entidad demandada afirmó que actualmente puede prestar, en la ciudad de Valledupar, los servicios que la demandante requiere, lo cierto es que no allegó al expediente ninguna prueba que acredite la autorización o asignación de citas por las especialidades que le fueron ordenadas, en esa ciudad. Que lo anterior, aunado a la gravedad de las patologías de la demandante, hacía necesario conceder el amparo y garantizar el tratamiento integral, según lo prescrito por el médico tratante, lo que involucra los gastos de transporte aéreo, alimentación y hospedaje, para todas las ocasiones en que requiera trasladarse a la ciudad de Bogotá, con el fin de recibir atención médica.

5. Impugnación La Dirección de Sanidad de la Policía Nacional impugnó la sentencia de primera

instancia, con fundamento en los mismos argumentos que expuso al contestar la tutela. Insistió en que, en la Seccional Cesar, ubicada en Valledupar, cuenta con especialistas en otorrinolaringología y cirugía General, en la ESE Hospital Rosario Pumarejo de López y en la Clínica Laura Daniela, por lo que asignará a la actora las citas ordenadas por el médico tratante en esa ciudad, para que no sea necesario el desplazamiento a la ciudad de Bogotá. Agregó que los afiliados al sistema de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (que es un régimen contributivo), asumen el compromiso de financiar con sus propios recursos los servicios no incluidos en los planes de beneficios. Que, además, los familiares de los afiliados que tienen padecimientos de salud, deben concurrir al cuidado y sostenimiento, no solo en lo relacionado con la atención en salud propiamente, sino en los aspectos económicos. Esto es, que deben contribuir para solventar los gastos que involucran los servicios de salud que requieren. Que los fallos de tutela que ordenan la atención integral deben entenderse relacionados con la atención que el paciente requiere para la patología o enfermedad que dio lugar a la interposición de la acción de tutela, con el objeto de que el fallo pueda cumplir con el principio de congruencia. Por último, solicitó que se reconozca el derecho de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional a recobrar al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), por todos los servicios que deba prestar a la actora, que no se encuentren incluidos en el plan de beneficios en salud, con fundamento en que el Estado es el responsable

de asumir los procedimientos, intervenciones, medicamentos y demás gastos que implique el tratamiento de un afiliado para la recuperación de la salud.

II. CONSIDERACIONES

1. De la acción de tutela La acción de tutela es un mecanismo judicial cuyo objeto es la protección de los derechos fundamentales amenazados o vulnerados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o por un particular, en el último caso, cuando así lo permita expresamente la ley.

La tutela procede cuando el interesado no dispone de otro medio de defensa, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. En todo caso, el otro mecanismo de defensa debe ser idóneo para proteger el derecho fundamental vulnerado o amenazado, pues, de lo contrario, el juez de tutela deberá examinar si existe perjuicio irremediable y, de existir, concederá el amparo impetrado, siempre que esté acreditada la razón para conferir la tutela.

2. Del derecho fundamental a la salud En relación con el derecho a la salud, lo primero que conviene decir es que el artículo 49 de la Constitución Política consagra este derecho como una garantía a favor de todos los ciudadanos colombianos y a cargo del Estado. De acuerdo con esa norma, al Estado le corresponde: - Garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación. - Organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud, conforme con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer las actividades de vigilancia. - Procurar que la atención básica de los habitantes sea gratuita y obligatoria.

Ahora bien, el derecho a la salud fue reconocido por la Corte Constitucional3 como un derecho fundamental autónomo, sin que por esa razón quedara despojado del carácter de servicio público esencial ni del de derecho prestacional, condiciones que ya la Constitución le había conferido. En consecuencia, el amparo del derecho a la salud no está condicionado a la conexidad con la vida, con la integridad personal o con cualquier otro derecho, sino que procede de manera autónoma, siempre que se advierta que ha sido vulnerado o amenazado. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha señalado que el derecho a la salud debe garantizarse conforme con el principio de integralidad o integridad, que involucra la realización de «todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y 3 Ver la sentencia T–760 de 2008 de la Corte Constitucional. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic) paciente»4. Entonces, la atención médica que brinden las diferentes entidades prestadoras del servicio de salud, en todos los casos, debe ser integral, incluso en los eventos en los que el médico tratante no haga una prescripción específica o no sugiera que se lleve a cabo un determinado tratamiento.

3. Planteamiento del problema jurídico En los términos de la impugnación, el problema jurídico consiste en determinar si la sentencia del 10 de julio de 2017 se ajustó a derecho al ordenar a la Dirección

de Sanidad de la Policía Nacional que brinde a la demandante la atención integral de las patologías que dieron lugar a la interposición de la tutela, y a cubrir los gastos de transporte aéreo, alimentación y hospedaje, para ella y un acompañante, cada vez que requiera trasladarse a la ciudad de Bogotá o a otra, para asistir a citas o procedimientos autorizados por el médico tratante. Para resolver el problema planteado, la Sala se referirá al plan de servicios de sanidad militar y de policía, y adoptará la decisión que corresponda en el caso concreto.

4. Del plan de servicios de sanidad militar y de policía Es sabido que el actual sistema general de seguridad social integral (SGSSI) surgió con la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993. De acuerdo con el artículo 8 ejusdem, el SGSSI es el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definan en dicha ley.

Igualmente, se conoce que los miembros de la fuerza pública, así como el personal civil que presta sus servicios al Ministerio de Defensa y a la Policía Nacional —incluidos sus beneficiarios—, en los términos del Decreto 1214 de 1990, están exceptuados de la aplicación del SGSSI, por expresa disposición del 4 Sentencia T-760 de 2008, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. artículo 279 de la Ley 100 de 19935. La Ley 578 de 2000 facultó al Presidente de la República para expedir normas

relacionadas con las fuerzas militares y de policía nacional. En ejercicio de esas facultades extraordinarias, el Presidente dictó el Decreto Ley 1795 de 2000, “Por el cual se estructura el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”. El Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (SSMP) es el conjunto interrelacionado de instituciones, organismos, dependencias, afiliados, beneficiarios, recursos, políticas, principios, fundamentos, planes, programas y procesos debidamente articulados entre sí, para la prestación del servicio público esencial de salud a sus afiliados y beneficiarios. El SSMP, además, establece las políticas, principios, fundamentos, planes, programas y procesos del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares y del Subsistema de Salud de la Policía Nacional, que son administrados, en su orden, por la Dirección General de Sanidad Militar y la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, en los términos y condiciones que para tal efecto establezca el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares (CSSMP). Mediante Acuerdo No. 002 de 2001, el CSSMP determinó cuáles eran los servicios, los procedimientos y los elementos médicos incluidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, para los afiliados —y sus beneficiarios— al SSMP. Ese plan de servicios, por ejemplo, prevé el suministro de sillas de ruedas, máximo una vez cada cinco años, previa verificación del estado de deterioro de la misma y sólo cuando el paciente la requiera de manera permanente6.

5. Solución del caso concreto La señora Luz Marina Pinto García solicitó el amparo de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, presuntamente vulnerados por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, al no suministrarle 5 “ARTÍCULO 279. EXCEPCIONES. El Sistema Integral de Seguridad Social contenido en la presente Ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto ley 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente Ley, ni a los miembros no remunerados de las Corporaciones Públicas”. 6 Numeral 2 (literal j), artículo 10 del capítulo II denominado “DE LAS EXCLUSIONES Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS”. los gastos de transporte aéreo, manutención y hospedaje en la ciudad de Bogotá, donde debe asistir a las citas para valoración por especialistas en otorrinolaringología y cirugía general, que requiere, previo a la realización del procedimiento quirúrgico para tratar el padecimiento de reflujo gastroesofágico sin esofagitis, que le fue diagnosticado.

El a quo concedió el amparo solicitado, con fundamento en que si bien la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional sostuvo que tenía la posibilidad de brindar la atención con especialistas en otorrinolaringología y cirugía general en Valledupar, no acreditó que, en efecto, hubiera asignado una cita a la demandante en esa ciudad. Por tanto, ordenó a la entidad demandada cubrir todos los gastos que implique el traslado de la actora y un acompañante a la ciudad de Bogotá,

para asistir a todas las citas o procedimientos que requiera para el restablecimiento de la salud. En lo concerniente al cubrimiento de gastos de transporte y alojamiento, la Corte Constitucional7 ha establecido las siguientes subreglas jurisprudenciales para determinar si el amparo es procedente: «(i) El servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente; (ii) Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; (iii) De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario; (iv) Si la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento». En cuanto a la primera subregla, la Sala advierte que si bien, en principio, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, mediante oficio S-2017-ARSANREFER del 9 de junio de 2017, asignó a la actora la cita por otorrinolaringología en el Hospital Central de la Policía Nacional, ubicado en Bogotá, lo cierto es que, al contestar la tutela, certificó que actualmente cuenta con especialistas en otorrinolaringología y cirugía general en la ciudad de Valledupar, a través de la ESE Hospital Rosario Pumarejo de López y la Clínica Laura Daniela. Siendo así, la Sala no encuentra justificación para que la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional deba cubrir los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para la actora y un acompañante en Bogotá, pues los servicios que actualmente

7 Sentencia T-206 de 2013. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. requiere para el tratamiento de sus padecimientos pueden ser brindados por la entidad en la ciudad en la que ella reside (Valledupar). No obstante, como la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional se limitó a afirmar que cuenta con los especialistas que la actora requiere en esa ciudad, pero no demostró haberle asignado las citas correspondientes, lo procedente es, entonces, ordenar a la entidad demandada que, a la mayor brevedad, asigne las citas correspondientes en la ciudad de Valledupar. Ahora, en cuanto a la atención integral que ordenó el a quo, la Sala advierte que si bien la señora Pinto García mencionó que también padece de trastorno de pánico, el amparo que solicita se refiere a una situación concreta, esto es, a la necesidad de ser valorada por especialistas en otorrinolaringología y cirugía general, previo a la práctica del procedimiento quirúrgico para tratar el reflujo gastroesofágico. Por tanto, para la Sala, no existen situaciones de especial vulnerabilidad que ameriten ordenar la atención integral. Se insiste: para el amparo de los derechos fundamentales de la demandante y para solventar la situación que actualmente la afecta, basta con ordenar que se le asignen, en la ciudad de Valledupar, las citas para valoración especializada que requiere para el tratamiento de sus padecimientos. Queda así resuelto el problema jurídico y, en consecuencia, la Sala confirmará la sentencia impugnada, en cuanto concedió el amparo de los derechos fundamentales de la señora Luz Marina Pinto García, pero la modificará, en cuanto a las órdenes que impartió a la Dirección de Sanidad de la Policía

Nacional. Por último, no habrá lugar a reconocer el derecho al recobro al Fosyga, hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), solicitado en la impugnación, porque la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional pertenece a un régimen o sistema especial de seguridad social en salud, por lo que, para la financiación de los costos que genere esta orden de tutela, debe acudir a los fondos propios con los que se financia el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional8. 8 En tal sentido, se pronunció esta Sala, en sentencia del 18 de mayo de 2017, consejero ponente: Jorge Octavio Ramírez Ramírez, radicación: 19001-23-33-000-2016-00536-01 (AC). Por lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

III. FALLA

1. Modificar el numeral segundo de la sentencia impugnada, que quedará así: Segundo: ORDENAR a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional que, en las 48 horas siguientes a la notificación de esta sentencia, asigne a la señora Luz Marina Pinto García las citas para valoración por otorrinolaringología y cirugía general, que le fueron prescritas para el tratamiento del reflujo gastroesofágico sin esofagitis. Las citas deberán asignarse en la ciudad de Valledupar y la actora deberá ser atendida en un término máximo de 10 días.

2. Confirmar en lo demás el fallo impugnado.

3. Notificar a las partes por el medio más expedito.

4. Enviar el expediente a la Corte Constitucional para lo de su cargo.

Cópiese, notifíquese y cúmplase. La anterior providencia fue discutida y aprobada en sesión de la f STELLA JEANNETTE CARVAJAL BASTO Presidenta de la Sección

MILTON CHAVES GARCÍA

JULIO ROBERTO PIZA RODRÍGUEZ

JORGE OCTAVIO RAMÍREZ RAMÍREZ