CE-23001-23-31-000-1996-6729-01(13330)-2002

FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Amputación de pierna por gangrena húmeda gaseosa / PERJUICIOS MORALES - Reconocimiento a la víctima a pesar de no existir prueba directa por la naturaleza de las lesiones Con fundamento en las pruebas, resulta evidente que la gangrena que dio lugar a la amputación referida, se produjo como consecuencia de la extensión de la infección que se presentó en el pie izquierdo del paciente, que no fue controlada oportunamente. Concluye la Sala, entonces, que si bien el señor Peñata Vargas llegó al Hospital San Diego de Cereté con una herida muy grave en su pie izquierdo, el daño finalmente sufrido, conforme a lo establecido en el proceso, esto es, la amputación de la pierna izquierda a nivel de 1/3 medio, tuvo por causa la falta de tratamiento oportuno por parte de esa entidad. En efecto, de acuerdo con el análisis realizado en esta providencia, es claro que si se hubiera intervenido a tiempo al paciente, la amputación habría implicado tan sólo uno o dos de los dedos del pie. Así las cosas, está demostrada la responsabilidad de la entidad demandada. Por otra parte, no se practicaron, en el proceso, pruebas directas que permitan demostrar la existencia de perjuicios morales. En este caso, se considera prudente la fijación de dicha indemnización en la suma equivalente al valor de setenta salarios mínimos legales mensuales. Nota de Relatoría: Ver sentencias del 10 de febrero de 2000, Exp. 11878 y del 14 de junio de 2001, Exp. 11901

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: ALIER EDUARDO HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ

Bogotá, D.C., once (11) de abril de dos mil dos (2002) Radicación número: 23001-23-31-000-1996-6729-01(13330)

Actor: ELIDIO PEÑATA VARGAS

Demandado: HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN DIEGO DE CERETÉ O EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN DIEGO Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 27 de noviembre de 1996, por el Tribunal Administrativo de Córdoba, mediante la cual se resolvió negar las pretensiones formuladas.

ANTECEDENTES:

1. LO QUE SE DEMANDA.

En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito presentado el 3 de febrero de 1995, a través de apoderado (folios 1 a 8), el señor Elidio Peñata Vargas solicitó que se declarara la responsabilidad del Hospital Departamental San Diego de Cereté o Empresa Social del Estado Hospital San Diego, por los perjuicios materiales y morales causados a aquél, por falla en el servicio de la administración, “que condujo a la pérdida de su pierna izquierda y parte de su mano izquierda”. Solicitó, en consecuencia, condenar a la entidad demandada a pagarle lo siguiente: “2. ...los perjuicios de orden material actuales y futuros, tales como daño emergente y lucro cesante. 3. ...el equivalente a mil gramos oro fino (1.000) por concepto de daños

morales, por la pérdida de su pierna izquierda y del dedo medio de su mano izquierda, que no pueden valorarse pecuniariamente, pues cuánto cobraríamos nosotros por una pierna o uno de nuestros dedos?. Además, cómo podríamos valorar los trastornos de tipo emocional y sicológicos que sufrió al verse disminuido en su integridad y capacidad física y laboral, ya que en su trabajo es esencial la utilización de la fuerza física, pues su trabajo es de maestro de obra con el cual obtiene el salario para su mantenimiento y el sostenimiento de su familia.

4. El resarcimiento de los perjuicios causados... ya que debido a la falla de la administración, además de los gastos causados con el tratamiento, medicinas, hospitalización y transporte se vio altamente lesionado al no poder trabajar para conseguir su sostenimiento y el de su familia, todo esto originado por los hechos que relataremos..., resultando en consecuencia un interés legítimo, que permite calificar el perjuicio como cierto y directo.

Tomando como base la fecha del hecho hasta la fecha de la sentencia o fallo definitivo.

5. Por razón de la pérdida de poder adquisitivo de la moneda, el daño debe ser reparado en dinero de igual valor, por consiguiente deberá actualizarse de acuerdo con el reconocimiento de intereses aumentados con la variación porcentual del índice nacional de precios al consumidor de ingresos bajos, desde la ejecutoria de la sentencia hasta su efectivo cumplimiento.

6. La condena respectiva será actualizada de conformidad con lo previsto en el artículo 178 del C.C.A., y se reconocerán los intereses legales desde

la fecha del acaecimiento de los hechos hasta cuando se le dé cabal cumplimiento de la sentencia que le ponga fin al proceso”.

2. FUNDAMENTOS FÁCTICOS.

Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos: a. El 3 de julio de 1993, aproximadamente a la 1:00 a.m., el señor Elidio Peñata sufrió un accidente. b. De inmediato, fue conducido al Hospital Departamental San Diego de Cereté, por los señores Eduardo López, Amada Pacheco, Olga Lucía Peñata, Gladis Hernández y Leopoldo Peñata. c. El señor Elidio Peñata fue atendido en urgencias. Tenía el pie izquierdo y la mano izquierda heridos. Los médicos de turno llamaron al especialista, doctor Augusto Torres, quien lo atendió esa misma noche; le “cosió el pie, lo vendó y le amputó el dedo medio de la mano izquierda”. d. Estuvo hospitalizado hasta el 9 de julio siguiente. e. Desde el día en que fue curado y vendado su pie izquierdo, y amputado el dedo medio de su mano izquierda, “en vez de mejorar fue perdiendo su salud presentándosele fiebres altas. El día 8 de julio ya era insoportable el hedor a podrido que emanaba de su pierna izquierda, razón por la que su compañera decidió el día 9 de julio en las horas de la mañana trasladarlo a la ciudad de Cartagena, para que lo atendieran en el Hospital Universitario de Cartagena. Esto después de una discusión entre el especialista que lo atendía, el señor ELIDIO PEÑATA

y su hija OLGA LUCÍA PEÑATA, ya que el médico sostenía que el señor PEÑATA estaba bien y que la misma atención que le brindaban en el Hospital Departamental San Diego le darían en cualquier otro Hospital; esto sucedió delante de los señores RAFAEL ARROYO, ISMAEL PEÑATA, LEONARDO PEÑATA y GERMÁN DURANGO, quienes se encontraban visitando al paciente ELIDIO PEÑATA en el Hospital en ese momento. f. El 9 de julio de 1993, aproximadamente a las 10:30 a.m., debido a su mal estado de salud y al hedor que emanaba de su pierna, sus familiares decidieron conducirlo lo antes posible a la ciudad de Cartagena, “en un taxi de servicio público particular”, conducido por el

señor ANTONIO MARÍA ORTIZ.

g. Llegaron a Cartagena a las 4:00 p.m., aproximadamente, y alrededor de las 5:00 p.m. lo llevaron al Hospital Universitario de Cartagena. “Los médicos que allí se encontraban al percibir el hedor a podrido lo atendieron inmediatamente. Enseguida le solicitaron los datos del tratamiento anterior como radiografías y exámenes, los cuales él no tenía, por lo que le ordenaron la práctica de toda clase de exámenes, como radiografías y análisis de todo tipo, lo que duró hasta las 2 de la madrugada del día 10 de julio, con dichos exámenes se pudo constatar que tenía gangrena en su pierna izquierda, debido al mal tratamiento prestado antes de llevarlo al Hospital Universitario de Cartagena. Por esta razón y para salvar su responsabilidad le expidieron certificado en

donde consta que la gangrena se produjo por el mal tratamiento que le dieron primeramente”. h. “Con los exámenes que le practicaron se constató que tenía gangrena en la pierna izquierda por lo que procedieron a amputársela. Pues estaba totalmente podrida. Con las radiografías que le tomaron en la mano izquierda se pudo constatar que tenía 2 fracturas a la altura de la muñeca por lo que procedieron a efectuarle el tratamiento del caso. Esto fue en las horas de la mañana del día 10 de julio de 1993. De inmediato empezó a recuperarse y el día 12 de 1993 (sic) le dieron de alta”.

3. CONTESTACION DE LA DEMANDA.

Admitida la demanda y notificado el auto respectivo, la entidad demandada le dio contestación oportunamente (folios 46 y 47). Manifestó que rechaza de plano todas las pretensiones, por improcedentes, dado que “no se ajustan a la realidad ni al derecho”. En relación con el hecho contenido en el literal a, dijo que no le consta; sobre el del literal b, expresó que el demandante “llegó con “machacamiento” en el pie y en estado de embriaguez total”; sobre el contenido en el literal c, que tenía “el dedo de la mano totalmente cercenado y el pie con fracturas múltiples, prestándosele (sic) la atención correspondiente”. Consideró falsos los hechos contenidos en los literales d y g. El primero, porque la situación del paciente siempre tendió a mejorar, y salió del hospital voluntariamente, contra la voluntad del especialista, como consta en la historia clínica. Respecto del hecho contenido en el literal e, dijo que el paciente estaba en

buen estado de salud, y sobre el contenido en el literal f, que en Cartagena “se extralimitaron al haberlo amputado a nivel medio de la pierna y si tenía gangrena, pudo haber sido una infección adquirida después de salir del Hospital de Cereté, pues no observó los más mínimos cuidados para su traslado a otra ciudad”.

4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN.

Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 25 de mayo de 1995 y fracasada la audiencia de conciliación, se corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión, y al representante del Ministerio Público para que rindiera concepto (folios 62, 63, 128, 131, 133). Dentro del término respectivo, sólo intervino la parte demandante (folios 135 a 139). Consideró que está demostrada la falla del servicio en que incurrió la entidad demandada. Expresó que el doctor Torres rindió un testimonio contradictorio. En efecto, manifiesta, por una parte, que antes de operar al paciente se le pidió su consentimiento para amputarle uno de sus dedos, y éste no lo autorizó; por otra, sin embargo, expresa que procedió a amputarle el dedo medio de su mano izquierda. Adicionalmente, el médico citado indicó que no existía ningún familiar que autorizara la amputación, lo cual no es cierto, dado que, con fundamento en otras pruebas practicadas, se concluye que la señora Amada Pacheco era responsable del paciente y lo acompañó todo el tiempo en el hospital. También expresa el doctor Torres que el señor Peñata Vargas presentaba

un olor producido por la secreción sero-sanguinolenta que emanaba de su pie, pero no de una secreción purulenta. No obstante, de la historia clínica allegada y de los testimonios recibidos resulta claro que el pie estaba negro, presentaba dolor, crepitación y su olor era muy fuerte y fétido, todos éstos signos de gangrena. Se deduce de lo anterior, igualmente, que los médicos del hospital demandado no lo trataron a tiempo, a pesar de la insistencia de su familia; además, no se ordenó la práctica de exámenes de ninguna clase, ni de radiografías. El señor Peñata Vargas estuvo en el hospital citado desde el 3 de julio de 1993, a la 1:00 a.m., hasta el 9 de julio siguiente, aproximadamente hasta las 10:00 u 11:00 a.m., esto es, durante siete días, que habrían sido suficientes para darle el tratamiento adecuado. Por otra parte, el señor Peñata sufrió también una fractura en su muñeca izquierda, que no fue tratada en el Hospital de Cereté, a pesar del dolor y el edema que presentaba. Cuando el paciente llegó al Hospital de Cartagena, fue atendido inmediatamente; allí se le diagnosticó “necrosis en el pie” y “edema de la mano”. Adicionalmente, se practicaron varios exámenes y radiografías, con fundamento en los cuales se concluyó que aquél padecía gangrena en el pie izquierdo y fractura no tratada en la mano izquierda. “Todo esto fue el mismo día 9 de julio de 1993, fecha en que salió del hospital de Cereté, y no como trata de afirmar sin

fundamento... el médico del hospital de Cereté, para buscar justificación a la falla en que incurrió la institución por mala atención...”. Concluyó, entonces, que está demostrado que el hospital demandado, “con la no prestación del tratamiento y atención médica, le ocasionó al señor ELIDIO PEÑATA VARGAS..., la pérdida de su pierna izquierda y la pérdida del dedo medio de su mano izquierda, y con ello le ocasionó perjuicios de orden material y de orden moral irreparables, debido a la falta o falla del servicio...”. Solicitó, en consecuencia, que se ordenara condenar a dicha entidad, a pagar a la parte actora la indemnización solicitada.

5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA: Mediante sentencia del 27 de noviembre de 1996, el Tribunal Administrativo de Córdoba puso fin a la primera instancia, en la forma indicada en la primera parte de estas consideraciones. Fundó su decisión en los siguientes argumentos

(folios 179 a 185):

1. Con el fin de demostrar la responsabilidad de los centros de atención en salud, que tienen obligaciones de medio en relación con sus pacientes, el actor debe probar los hechos en que funda su pretensión, y el demandado aquéllos que exoneran su conducta, esto es, los que permiten establecer la oportunidad, eficacia y cuidado en la prestación del servicio médico requerido. En estos términos, en el caso concreto, dado que no se pretende la inversión de la carga de la prueba, el demandado cumple su carga demostrando “que se cumplió con la prestación oportuna e idónea, según el caso, de los procedimientos y cuidados conducentes con la práctica de curar”.

2. Resulta relevante la coincidencia que existe, en el caso sub-iudice, entre los testimonios de los médicos especialista y anestesiólogo, quienes señalan que el tratamiento inicial buscaba determinar la conducta a seguir, para tratar de evitar la amputación, “la cual ante el desarrollo negativo del tratamiento estaba programada realizar (sic), cuando la compañera del demandante resolvió trasladarlo a la ciudad de Cartagena donde le fue realizada”.

Debe también tenerse en cuenta el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal, donde se concluye que el tratamiento descrito en la historia clínica es adecuado y que la lesión se manejó “conservadoramente”, dado que “el pie era viable”, puesto que tenía “llenado capilar y sangrado adecuado”. Además, una lesión como la que tenía el paciente tiene alto riesgo de infección y necrosis, por el contacto con el medio ambiente.

3. Con fundamento en lo anterior, se concluye que el servicio médico se prestó de manera oportuna e idónea, “acorde con la situación de hecho que presentaban las lesiones sufridas por el demandante”. Llama la atención, además, que la decisión del traslado a Cartagena fue tomada voluntariamente por el paciente, en contra de lo recomendado por el especialista, por lo cual “sin dudas está probada la exoneración de la conducta tanto del médico tratante como de la entidad prestadora de salud”. No existió, en efecto, falla del servicio, por lo cual deben negarse las pretensiones formuladas.

6. RECURSO DE APELACIÓN Y ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA: Apeló la parte demandante la decisión de primera instancia. Expuso su apoderado los siguientes argumentos (folios 186, 190 a 194):

Consideró, en primer lugar, que el Tribunal efectuó una valoración equivocada de las pruebas. Llamó la atención, especialmente, sobre el hecho de que a los expertos del Instituto de Medicina Legal no se les pidió analizar el contenido de las dos historias que obran en el proceso en relación con la situación del paciente, esto es, la elaborada en el hospital demandado, y la del Hospital Universitario de Cartagena. En efecto, rindieron su concepto con base, únicamente, en la primera de ellas, no obstante que la comparación con la segunda era fundamental para obtener conclusiones respecto de la falla en que incurrió la entidad demandada, dado que de las anotaciones en ellas contenidas resultan claras las diferencias respecto de la atención recibida en las dos instituciones. Se refirió concretamente, a la fractura que el paciente presentaba en su muñeca izquierda, la cual sólo fue advertida en el Hospital Universitario de Cartagena, a pesar de que en el Hospital San Diego de Cereté se le había practicado amputación de un dedo de la mano izquierda, y de que allí estuvo seis días internado y manifestó dolor a nivel de la muñeca, según consta en la respectiva historia clínica. Insistió en que los médicos del hospital demandado no trataron oportunamente al paciente, a pesar de que sus parientes les solicitaron que actuaran, tomando inclusive “la más drástica medida, tratando de prevenir un daño mayor”, puesto que “la amputación parcial de un miembro era preferible...”. Por otra parte, expresó el apoderado que, en el curso de la primera instancia, no se corrió traslado a las partes del dictamen rendido por los expertos del I.M.L., con lo cual se cercenó la oportunidad del actor de controvertir la

prueba. Solicitó, con fundamento en lo anterior, que se revoque el fallo apelado, y se declare, en su lugar, la responsabilidad de la entidad demandada y se la condene al pago de los perjuicios causados al demandante. El recurso fue concedido el 11 de febrero de 1997 y admitido el 23 de mayo siguiente. Corrido el traslado a las partes para alegar, y al representante del Ministerio Público para rendir concepto, aquéllas y éste guardaron silencio (folios 189, 198, 200 y 202). Mediante auto del 28 de febrero de 2002, se ordenó correr traslado a las partes del dictamen rendido ante el Tribunal, el 10 de septiembre de 1996, por dos médicos legistas del instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que obra a folios 160 y 161 del expediente. Dentro del término respectivo, las partes guardaron silencio (folios 203 y 204).

CONSIDERACIONES:

1. OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados por el Tribunal acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad: “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se

trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos1, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández2, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.3 Expresó la Sala en esa oportunidad: 1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido. 2 Expediente 6897. “…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios. Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas

prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…”. En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidadha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad. Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya

aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos 3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992. Expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy. relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión. De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico...”. Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya

indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. Refiriéndose a este tema, la Sala expuso lo siguiente, en sentencia del 14 de junio de 2001 (expediente 11.901): “Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones. Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó: “En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia” (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.” (ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la

doctrina: “En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante”. (Ibídem, p. 78, 79)...”.4 En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, “...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente –indiciariamente– ...”.5 Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente: “...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su

existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia”.6 Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión –ni siquiera eventual– del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar. En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención. En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos. Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que –salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la

aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado– los médicos actúan sobre personas que presentan 4 Expediente 11.169. 5 Expediente 12.655. 6 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos. Al respecto, considera la Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor Alberto Bueres: “...creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de causalidad jurídica (adecuada). En rigor, a partir de la evidencia de que el enfermo acude al médico por lo común con su salud desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos y la responsabilidad civil, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340. Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269).

Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios... Frente al daño médico, es muy común q