CE-25000-23-15-000-2010-02728-01(AP)-2012

DERECHO A LA SEGURIDAD Y SALUBRIDAD PUBLICA - Contenido del Plan obligatorio de Salud La Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley, que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con la intervención de los particulares, y del cual son titulares todos los ciudadanos, permitiéndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden afectar su salud, con especial énfasis en aquellos sectores de la población más desprotegidos, en la intención de conservar una comunidad sana y productiva, merced a la ampliación gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el legislador… en la actualidad es la Comisión de Regulación en Salud CRES la encargada de fijar el contenido del Plan Obligatorio de Salud –POScon fundamento en los criterios fijados por el legislador. (Artículo 7 de la Ley 1122 de 2007) NOTA DE RELATORIA: Sobre la seguridad social, Corte Constitucional, sentencia T-116 de 1993, MP. Hernando Herrera Vergara. Sobre los elementos básicos del derecho a la salud, Corte Constitucional, sentencia T-271 de 1995, MP. Alejandro Martínez Caballero.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 48 / CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 49 / CONSTITUCION POLITICAARTICULO 365 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 162 / DECRETO

REGLAMENTARIO 806 DE 1998 / LEY 1122 DE 2007 - ARTICULO 3

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIONESVacunas profilácticas contra el virus del papiloma humano (VPH) Incluir una vacuna en el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI), es una cuestión de política de salubridad pública que busca salvaguardar la salud de la población; sin embargo, su inclusión no puede ser de forma automática, sino que para ello se debe definir en la norma técnica, como una actividad, procedimiento y/o intervención costo-efectiva de forma obligatoria, tal como lo prevé el artículo 3 de la Resolución 412 de 2000. Así mismo, se entiende que su inclusión implica afectar los recursos de la Nación, pues como se vio previamente, no puede sufragarse con cargo a la UPC y UPC-S, sino que debe ser proveída de forma gratuita por la Nación, siendo así entonces, que no sólo se requieren análisis de tipo técnico en relación con la efectividad de la vacuna objeto de análisis, sino que además la administración debe determinar la viabilidad financiera y los mecanismos de introducción y expansión de la vacuna en Colombia, para garantizar una mayor cobertura de acuerdo a la población vulnerable del virus identificado… el Ministerio de la Protección Social, entendido hoy como el Ministerio de Salud y la Comisión de Regulación en Salud –CRESal ser una unidad administrativa adscrita a este ministerio, como representantes de la Nación, en conjunto deben adelantar los estudios necesarios, en aras de determinar la viabilidad de incluir la vacuna contra el virus del papiloma humano

VPH dentro Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 49 / CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 365 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 165 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 172 / DECRETO REGLAMENTARIO 806 DE 1998 / LEY 1122 DE 2007 - ARTICULO 3

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION PRIMERA

Consejero ponente (E): MARCO ANTONIO VELILLA MORENO Bogotá, D.C., dieciséis (16) de febrero de dos mil doce (2012) Radicación número: 25000-23-15-000-2010-02728-01(AP)

Actor: MARIA TERESA TOVAR ROJAS Demandado: MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Y OTRO La Sala decide los recursos de apelación interpuestos por la parte actora y demandada, contra la sentencia del 18 de agosto de 2011, proferida por la Sección Primera, Subsección “B” del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, por medio de la cual amparó los derechos colectivos a la seguridad y salubridad públicas, al acceso eficiente y oportuno de los servicios públicos amenazados por la Nación, Ministerio de la Protección Social y la Comisión de Regulación en Salud

–CRES-.

I.- ANTECEDENTES

Las pretensiones: La demandante solicitó lo siguiente: “PRIMERA: Que se ordene mediante sentencia la protección de los intereses y derechos colectivos vulnerados por parte del Ministerio de la Protección Social y demás entidades accionadas que se determinen

por omisión en la imposición gratuita de la vacuna ya que sin ella se genera un problema de Salud Pública como lo es el cáncer.

SEGUNDA: Que se ordene la imposición gratuita de la vacuna para prevenir el papiloma humano (VPH).

TERCERA: Se prevenga al Ministerio de la Protección Social, para que en el futuro se abstenga de incurrir en los hechos de la demanda.

CUARTO: Se condene en costas a la parte demandada.

QUINTA: Que se reconozca a la actora el incentivo de que trata el artículo 39 de la Ley 472 de 1998 por un valor de 150 S.M.L.M.V.

SEXTA: En caso de que la parte demandada por voluntad propia y con posterioridad a la notificación del auto admisorio de la demanda, se allane tacita o expresamente a las pretensiones de la demanda y dentro de su tramite restituya a la ciudadanía los derechos invocados, haciendo cesar los actos de perturbación de derechos colectivos cuya protección se invoca, en la sentencia sírvase declarar: que por causa y con la interposición de esta acción;, las pretensiones incoadas prosperaron antes de dictar sentencia, obteniendo anticipadamente la protección de los derechos colectivos que se pretendía con esta acción, en consecuencia por haber prosperado las pretensiones sírvase reconocer a la parte actora el incentivo al cual tiene derecho fijándolo en la cuantía que estime justa.” Hechos 1.- El 3 de septiembre de 2010, la señora María Teresa Tovar Rojas interpuso demanda en ejercicio de la acción popular contra el Ministerio de la Protección Social, en protección de los derechos colectivos a la seguridad y salubridad

públicas, al acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna, y a los demás derechos e intereses colectivos definidos como tales en la Constitución Política, leyes ordinarias y tratados de derecho internacional celebrados en Colombia, por no incluir dentro del Plan de Obligatorio de Salud – POSla vacuna contra el virus del papiloma humano –VPH-. 2.- El cáncer uterino ha sido catalogado como el segundo cáncer más común en las mujeres a nivel mundial, después del de mama. De acuerdo con las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud se calcula que actualmente hay más de dos millones de mujeres en el mundo con cáncer de cuello uterino. 3.- El cáncer uterino es la primera causa de mortalidad por cáncer femenino en Colombia. La tasa anual de mortalidad registrada es de 18.4 por 100.000 mujeres y cada año se desarrollan entre 5.000 y 6.000 casos nuevos. Este cáncer es causado por el virus del papiloma humano (VPH), del cual existen más de 100 tipos. 4.- El cáncer cervicouterino puede presentarse a cualquier edad en la vida de una mujer. 5.- El cáncer uterino es un problema de salud pública que para controlar se requieren vacunas profilácticas contra el virus del papiloma humano (VPH). La introducción de la vacuna en la comunidad exige la preparación de programas de vacunación para cubrir a la población entre 9 a 14 años; la transición de los programas de tamización hacia la utilización de pruebas de ADN de VPH como base de la detección temprana; la implementación de sistemas de vigilancia de

virus y biológicos, y estrategias adecuadas de educación. 6.- El virus del papiloma humano es un virus común que afecta a los hombres y a las mujeres. 7.- El virus del papiloma humano –VPHse puede transmitir a través de relaciones sexuales aunque puede transmitirse por otras vías, es altamente contagioso, pues de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, dos terceras partes que tienen contacto sexual con una persona infectada desarrollan la infección en un período de tres (3) meses. 8.- Si las células anormales no son detectadas o tratadas a tiempo, pueden evolucionar hacia un pre-cáncer o cáncer. 9.- Debido a que inicialmente el virus del papiloma humano –VPHno presenta ningún síntoma o signo, no se detecta con facilidad, sino solo después de obtener los resultados anormales de una citología practicada, en la cual se evidencian células anormales de revestimiento que si no se tratan se convierten en pre cancerosas o cancerosas. Entonces si las células anormales relacionadas con el virus del papiloma humano –VPH se detectan a tiempo, es decir, siendo precancerosos, se pueden tratar exitosamente. 10.- Como quiera que la vacuna no está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud, la comunidad femenina se ve en la obligación de pagar la vacuna que oscila entre $680.000 y $861.000, dependiendo de las dosis que se escoja. De tales circunstancias, es claro que las mujeres de pocos recursos económicos no pueden acceder a esta vacuna. 11.- En Colombia existen dos productores de la vacuna, por una Garsil, de Merck Sharp and Dohme que inmuniza los subtipos VPH 6 y 11, causantes del 90 por

ciento de varrugas genitales y contra los subtipos 16 y 18, responsables del 70 por ciento de los casos de cáncer cervicouterino; por el otro, esta Cervarik, de GlaxoSmithkline, que brinda inmunidad contras las cepas 16 y 18. 12.- En hombres, el VPH 16 ha sido relacionado con el desarrollo de cáncer anal, de cabeza y cuello de pene. En hombres y mujeres puede generar verrugas genitales, lesiones precancerosas y cáncer, por lo que es necesario buscar alternativas de prevención en ambos géneros. II.- CONTESTACION DE LA DEMANDA 1.- La Nación, Ministerio de la Protección Social al contestar la demanda, solicita que se nieguen las pretensiones de la demanda por las razones que a continuación se exponen: De conformidad con el artículo 7 de la Ley 1122 de 2007, la Comisión de Regulación de Salud –CRESes la entidad competente para definir y modificar el Plan Obligatorio de Salud –POS-, Unidad Administrativa Especial, con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la Protección Social. Por lo cual es claro, que el referido ministerio no ha vulnerado ni amenaza los derechos colectivos objeto de la presente acción popular. Sin embargo, considera conveniente aclarar que el Ministerio de la Protección Social ha ejercido sus funciones de política y dirección que le corresponde dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud. El Plan Obligatorio en Salud comporta una disponibilidad o acceso efectivo a un conjunto de recursos humanos, tecnológicos, materiales o físicos, y que las EPS

deben garantizar con los componentes de calidad que establecen las normas como administrados de los riesgos. Por lo cual para modificar el POS, con el fin de incluir servicios, se deben seguir los conductos y trámites fijados por la ley, teniendo en cuenta las características del sistema o estructura. La acción popular no es el mecanismo procedente para obtener la inclusión de algún tratamiento en el Plan Obligatorio de Salud –POS-, toda vez que ello depende de disponibilidad presupuestal y de estudios previos. De acuerdo a los estudios realizados por el Ministerio de la Protección Social, el virus del papiloma humano VPH afecta a las personas que han iniciado su actividad sexual y se estima que entre el 50 por ciento al 80 por ciento de las personas que han tenido o tendrán contacto con otra persona que porta el virus, siete de cada diez personas que se infectan, el virus desaparece sin tratamiento especial, y no produce ningún síntoma o lesión. Las vacunas existentes en Colombia son Gardasil y Cervarix, las cuales son preventivas, es decir, son más efectivas si se administran antes de contraer la infección, pues después de haberse contraído no tiene ningún efecto. No se ha comprobado que alguna de estas dos vacunas proporcione completa protección contra la infección persistente de otros tipos de VPH, algunos de los cuales causan cáncer cervical. En relación con la política nacional de salud sexual y reproductiva y el control de cáncer de cuello uterino mencionó que para ello se encuentra incluida la realización gratuita de citologías de cuello uterino en mujeres. El MPS adelantó junto con la Universidad Nacional de Colombia, estudios de costo efectividad de la vacuna contra el virus del papiloma humano VPH en el

contexto de Colombia, lo que evidenció que el precio que se estaría ofreciendo la vacuna sería de seiscientos cincuenta dólares (U$ 650) por mujer, entonces no sería costo-efectivo introducir la vacuna en Colombia. 2.- Mediante auto del 23 de noviembre de 2010, visible a folio 97, se ordenó notificar el auto admisorio, al representante legal de la Unidad Administrativa Comisión de Regulación en Salud –CRES. Frente a lo cual, por conducto de apoderada contestó la demanda pidiendo que se nieguen las pretensiones de la demanda, con los siguientes argumentos: Como quiera que mediante la sentencia T-597 de 2001, la Corte Constitucional fue enfática en señalar “un tratamiento considerado experimental, o que no haya sido aceptado por la comunidad médica como una alternativa terapéutica válida para una determinada afección de la salud, no resulta aceptable ni es susceptible de financiación con cargo a los recursos del sistema. Así lo establece el inciso 2° del artículo 10 del Decreto Reglamentario 806 de 1998…”, y en el caso de la vacuna del virus del papiloma humano VPH no está comprobada la eficacia de la misma. De tales circunstancias, descarta la inclusión de la vacuna del virus del papiloma humano VPH en el Plan Obligatorio de Salud –POS-, dado que al carecer de eficacia comprobada se pondría en riesgo no sólo la sostenibilidad financiera del sistema, sino también su eficacia que debe atender a la óptima relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la población. Además precisó que una eventual cobertura de la vacuna del virus del papiloma

humano –VPHno significa que la misma deba hacerse exclusivamente a través de la UPC del Plan Obligatorio de Salud –POS-, pues puede hacerse a través de otras vías de financiación como los dispone el Acuerdo 461 de 2010 “por medio del cual el Distrito Capital de Bogotá incorpora medidas de prevención en el programa de detección y control de cáncer uterino y se dictan otras disposiciones”. III.- EL PACTO DE CUMPLIMIENTO De conformidad con lo dispuesto por el artículo 27 de la Ley 472 de 1998, el magistrado ponente perteneciente a la Sección Primera, Subsección “B” del Tribunal Administrativo de Cundinamarca convocó a las partes el 23 de noviembre de 2011, para la celebración de la audiencia de pacto de cumplimiento, la cual se declaró fallida porque las partes no llegaron acordaron alguna solución a la problemática planteada. IV.- LOS ALEGATOS DE CONCLUSION 1.- La parte actora, dentro del término legal para presentar alegatos de conclusión reiteró los argumentos expuestos en la demanda. 2.- Dentro del término para alegar, las entidades demandadas repitieron las razones expuestas en las contestaciones de la demanda presentadas.

V. MINISTERIO PUBLICO El Ministerio Público guardó silencio.

VI.- LA PROVIDENCIA APELADA La Sección Primera, Subsección “B” del Tribunal Administrativo de Cundinamarca mediante sentencia del 18 de agosto de 2011, resolvió: “Primero: Ampáranse los derechos colectivos a la seguridad y salubridad pública y al acceso eficiente y oportuno a los servicios

públicos que han sido amenazados por el Ministerio de la Protección Social y la Comisión de Regulación en Salud, CRES en este caso.

Segundo: Ordénase a la Comisión de Regulación en Salud, CRES y al Ministerio de la Protección Social que en el término de tres meses realicen los estudios de viabilidad y factibilidad de inclusión en el Plan Obligatorio de Salud, POS, de las dos vacunas aprobadas en Colombia contra el virus del papiloma humano, a la luz de los derechos de los niños y los derechos colectivos amparados dentro de la presente acción popular.

Una vez hecho lo anterior, de ser viables, dentro del mes siguiente a la realización de dicho estudios, se deberán incluir las dos vacunas o en su defecto una de ellas dentro del Plan Obligatorio de Salud y se deberá garantizar su aplicación gratuita, especialmente para los menores.

Tercero: Notifíquese esta sentencia a las partes en la forma prevista en el artículo 173 del Código Contencioso Administrativo aplicable a la actuación por remisión del artículo 44 de la Ley 472 de 1998.

Cuarto: Niégase el incentivo solicitado por la actora popular de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

Quinto: Para la verificación del cumplimiento de la sentencia, conformase un comité integrado por la actora popular, el Ministro de la Protección Social, el presidente de la Comisión de Regulación en Salud, CRES y el agente del Ministerio Público, a quienes se comunicará la decisión.

Sexto: Niéganse las restantes pretensiones de la demanda.” La entidad encargada de definir el contenido, modificaciones y exclusiones del

Plan Obligatorio de Salud –POS-, de conformidad con la Ley 1122 de 2007 es la Comisión de Regulación en Salud –CRES-. Para que un servicio pueda ser incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud se deben cumplir unos requisitos claros de viabilidad y que dos de los principales problemas para el efecto son los costos y la sostenibilidad financiera. Entonces para incluir un medicamento o servicio en el POS no puede analizarse solo desde el punto de vista financiero, sino que debe estudiarse de manera integral, a través de la cual se cumpla su finalidad y resulte efectivo y eficiente. De acuerdo con el informe técnico aportado en el expediente, son muchos los factores de incidencia en el contagio y desarrollo del virus del papiloma humano VPH y que lamentablemente el costo de la vacuna resulta altamente elevado. Sin embargo, no se demostró que inviabilidad financiera para incluirla en el Plan Obligatorio de Salud –POS-. La vacuna solicitada reviste una gran importancia como función preventiva que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud ha sido catalogada como una de las principales causas del cáncer a nivel mundial. Estimó que en aplicación de la Ley 1425 de 2010, que entró a regir el 29 de diciembre de 2010, al derogarse los artículos 39 y 40 de la Ley 472 de 1998, no existe fundamento jurídico para otorgarle el incentivo a la actora. VII.- LOS RECURSOS 1.- Inconforme con la decisión del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, la parte actora, la impugnó dentro del término legal previsto para el efecto, con el fin

de que se revoque la decisión de negarle el incentivo legal al cual tiene derecho, como quiera que no puede evaluarse la motivación que la llevó a incoar la demanda, y en este caso, pretendía la protección de derechos colectivos. 2.- El Ministerio de la Protección Social, interpuso recurso de apelación porque a su juicio, las dos órdenes dadas a dicha entidad no son jurídicamente procedentes, ni tampoco convenientes por cuanto no ha incurrido en alguna omisión que amenace o vulnere derechos colectivos. En relación con la orden dada “que en el término de 3 meses se realicen estudios de viabilidad y factibilidad de inclusión en el POS”, dice que la decisión es ilegal e ineficaz. Si bien es cierto que existen unos procedimientos para incluir nuevos medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud –POS-, tal como lo afirma el a quo, en este caso no opera, pues por disposición legal la adquisición del biológico para el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud POS. (Artículo 42 de la Ley 715 de 2001). Como quiera que la adquisición de las vacunas están incluidas en el PAI, programa que distribuye a los entes territoriales, para que éstos a s u vez, distribuyan a las EPS e IPS, públicas y privadas, para que vacunen a la población sin discriminación alguna e independiente de si se encuentra en el régimen contributivo o subsidiado, no puede el juez a través de una acción popular, ordenar estudios para la inclusión de una vacuna en el Plan Obligatorio de Salud –POS-. Adicionalmente es impertinente la decisión anteriormente referida, pues los

estudios de costo-efectividad han sido contratados por el Ministerio de la Protección Social, de tal forma que se determinó que se deben introducir las vacunas en el siguiente orden: rotavirus, influenza, neumococo y hepatitis A. Luego de haber incluido en el PAI las dos primeras vacunas, al momento de presentar el recurso de apelación, se encontraba en proceso de introducción la vacuna al neumococo –proceso que inició en noviembre de 2010-, y para la inclusión de la hepatitis A, se evalúan los aspectos presupuestales, programáticos y operativos, los cuales serán puestos a disposición del Comité Nacional de Prácticas de Inmunización a finales de septiembre del 2011. De otra parte, el plazo de 3 meses para la realización del estudio, atenta contra principios básicos de la planeación administrativo y presupuestales. El estudio requiere un análisis que no puede ser limitado por el juez en el tiempo. Insiste en la actuación del Ministerio de la Protección Social, pues contrató un estudio con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, la cual en el 2008, arrojó como resultado que la vacuna NO ES COSTO EFECTIVA, por lo cual no se previó su inclusión en el PAI. Después el 17 de agosto de 2011, el Ministerio de la Protección Social volvió a contratar el estudio con la Universidad Nacional, en cumplimiento de la orden judicial. Sin embargo, a la fecha no se han obtenido los resultados. Si los resultados son positivos se procederá su inclusión en el PAI, pero resulta imposible que se haga dentro del término de 1 mes, como lo ordenó el juez de primera instancia, dado que existen unas consideraciones que determinan la

introducción de nuevas vacunas en el esquema del país como lo es la prioridad de la enfermedad y su control, características de las vacunas, como la efectividad, factibilidad programática, criterios económicos y financieros, entre otras. El Ministerio de la Protección Social ha contratado nuevos estudios para evaluar si es conveniente incluir esta vacuna en el esquema nacional, toda vez que existen muchos interrogantes acerca de la biología y epidemiología del virus del papiloma humano. 3.- La Comisión de Regulación en Salud CRES, presentó recurso de apelación con el fin de que se revoque la decisión impugnada y en su lugar, se nieguen las pretensiones de la demanda así: La inclusión de vacunas se hace a través del Plan Ampliado de Inmunizaciones – PAIbajo la dirección del Ministerio de la Protección Social, tendiente a lograr coberturas universales de vacunación con el fin de disminuir tasas de portabilidad y morbilidad causadas por enfermedades inmunoprevenibles. Sin embargo, la CRES en desarrollo de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud –POSordenada por el artículo 25 de la Ley 1438 de 2011, que debe realizarse antes del 1° de diciembre de 2011, ha identificado dentro de la priorización de tecnologías estudiar la inclusión o no dentro del POS, la vacuna contra el virus del papiloma humano VPH, teniendo en cuenta los estudios de carga de la enfermedad frente al cáncer de cuello uterino. VIII.- LOS ALEGATOS EN SEGUNDA INSTANCIA 1.- La Comisión de Regulación en Salud –CRESinformó que los estudios realizados en cumplimiento del artículo 25 de la Ley 1438 de 2011 identificó

dentro de la priorización de tecnologías para la evaluación la vacuna contra el virus del papiloma humano VPH, considerada en la etapa de detección temprana del cáncer de cuello uterino, patología que se encuentra dentro de los estudios de carga de la enfermedad en Colombia. Al estar definida la vacuna como parte del Plan Ampliado de Inmunizaciones – PAI-, sería su aplicación lo que ingresaría como parte de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud que deben garantizar las Entidades Promotoras de Salus EPS, más el biológico no haría parte del POS, pues tal como lo señala la Ley 715 de 2001, es a la Nación quien le corresponde “Adquirir, distribuir y garantizar el suministro oportuno de biológicos del Plan Ampliados de Inmunizaciones”. Considerando la recomendación de la evaluación de esta tecnología, correspondería al Ministerio de Salud, realizar los análisis frente a una incorporación de la vacuna al Plan Ampliado de Inmunizaciones –PAI-, y sería la autoridad encargada de determinar las acciones de planeación y estrategias a desarrollar.

IX. INTERVENCION DEL MINISTERIO PUBLICO En esta etapa procesal no se pronunció al respecto.

X.- CONSIDERACIONES 1.- La acción popular consagrada en el inciso primero del artículo 88 de la Constitución Política y reglamentada por la Ley 472 de 1998, tiene como finalidad la protección de los derechos e intereses colectivos, cuando éstos resulten amenazados o vulnerados, exista peligro o agravio o un daño contingente por la acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares, cuando actúen

en desarrollo de funciones administrativas. El objetivo de estas acciones es dotar la comunidad afectada de un mecanismo jurídico expedito y sencillo para la protección de sus derechos. De acuerdo con lo anterior, se tiene que los supuestos sustanciales para que proceda la acción popular son los siguientes, a saber: a) una acción u omisión de la parte demandada, b) un daño contingente, peligro, amenaza, vulneración o agravio de derechos o intereses colectivos, peligro o amenaza que no es en modo alguno el que proviene de todo riesgo normal de la actividad humana y, c) la relación de causalidad entre la acción u omisión y la señalada afectación de tales derechos e intereses; dichos supuestos deben ser demostrados de manera idónea en el proceso respectivo. 2.- En el presente asunto, la demandante considera que la Nación, Ministerio de la Protección Social en su momento, entendido hoy como Ministerio de la Salud y la Comisión de Regulación en Salud, vulneraron los derechos colectivos a la seguridad y salubridad públicas, al acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna, y a los demás derechos e intereses colectivos definidos como tales en la Constitución Política, leyes ordinarias y tratados de derecho internacional celebrados en Colombia, por no incluir dentro del Plan de Obligatorio de Salud –POSla vacuna contra el virus del papiloma humano – VPH-. 3.- La Sección Primera, Subsección “B” del Tribunal Administrativo de Cundinamarca accedió a las pretensiones de la demanda, como quiera que el virus del papiloma humano es una de las principales causas de cáncer uterino de conformidad con los pronunciamientos de la Organización Mundial de la Salud –

OMS-, de tal forma que el Estado debe promover la vacuna como medida para salvaguardar la salud de la población. 4.- En el presente asunto, debe analizarse si la no prestación de la vacuna contra el virus del papiloma humano VPH vulnera los derechos colectivos a la salud y salubridad públicas, al acceso eficiente y oportuno de los servicios públicos amenazados y en ese orden de ideas, si el Estado como prestador del servicio de salud, dentro del marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe cobijar tal vacuna, bien sea por vía del Plan Obligatorio de Salud –POS-, como lo plantea el demandante, o por el Plan Ampliado de Inmunizaciones –PAIcomo lo afirma la parte demandada en los alegatos de conclusión en segunda instancia. Para el efecto, se analizará el marco jurídico del Plan Obligatorio de Salud –POSy el Plan Ampliado de Inmunizaciones –PAI-, en relación con la inclusión de medicamentos, servicios, en especial vacunas, dentro de la órbita del Sistema de Seguridad Social en Salud, debido a la necesidad de tener en cuenta las implicaciones económicas y repercusiones que en sus distintos componentes produce y el impacto que genera en la viabilidad de ampliar su cobertura a los sectores más pobres y marginales de la población de conformidad con las finalidades fijadas por el Constituyente. Al respecto, el artículo 48 de la Constitución Política define la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. Así mismo, la Seguridad Social es un derecho irrenunciable que se garantiza a

todos los habitantes. Por tal razón, el Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social en relación con la prestación de los servicios en la forma que determina la ley. La atención de la salud al ser un servicio público a cargo del Estado (artículo 49 de la Constitución Política) implica que se garantice el acceso de todas las personas a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; disponer la manera como la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud se distribuye entre la Nación, las entidades territoriales y los particulares; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas; y ejercer vigilancia y control sobre las entidades privadas prestadoras de los servicios de salud. De manera complementaria, el artículo 365 de la Carta Política dispone que no obstante que los servicios públicos podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas o por particulares, en todo caso, el Estado mantendrá su regulación, control y vigilancia. En concordancia con lo expuesto, el artículo 366 de la Constitución Política, reitera que “el bienestar gen