CE-25000-23-24-000-2005-01811-01(AP)-2011

SEGURIDAD SOCIAL - Servicio público. Principios / SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Servicio público. Derecho El ordenamiento constitucional en vigor instituye la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley, que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con la intervención de los particulares, y del cual son titulares todos los ciudadanos, permitiéndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar su capacidad económica y afectar su salud, con especial énfasis en aquellos sectores de la población más desprotegidos, en la intención de conservar una comunidad sana y productiva, merced a la ampliación gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el legislador. Dentro de las distintas actividades que integran la Seguridad Social, la atención en salud constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior, dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoción, protección y recuperación de la misma, que para su prestación, igualmente, adopta la forma de un servicio público a cargo del Estado, en forma directa o a través de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su salud y la de su comunidad.

NOTA DE RELATORIA: Sobre la Seguridad Social en Salud, Corte

Constitucional, sentencia T116 de 1993 y sentencia T-271 de 1995. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Características básicas. Tipo de participantes. Regímenes Conforme al artículo 156 de la ley 100 de 1993 el Sistema de Seguridad Social en Salud, en otras, se configura con las siguientes características básicas: El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud [literal a)]. Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales [literal b)]; Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud [literal c)]; El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social -Fondo de Solidaridad y Garantía, quien delegará en lo pertinente esta función en las Entidades Promotoras de Salud [literal d)]; Las Entidades Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5 del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en

los términos que reglamente el gobierno [literal e)]; Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación -UPCque será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud [literal f)]; Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al Sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad [literal g)]; En función de la capacidad de pago, el Sistema de Seguridad Social en Salud distingue los tipos de participantes en el sistema así: afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y participantes con vinculación temporal, que son quienes carecen de capacidad de pago y mientras se benefician del régimen subsidiado (artículos 156, literales a y b), 157 y 201 a 208 de la Ley 100). En consonancia con los preceptos anteriores, el artículo 201 de la Ley 100 señala que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente, para su financiamiento y administración, un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garantías.

FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 156 / LEY 100 DE 1993ARTICULO 201

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Plan de beneficios. Planes

de atención Los beneficios que proporciona el servicio público esencial de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993, Libro Segundo, Título I, Capítulo III) fueron desarrollados en un plan de beneficios contemplado en el Decreto Reglamentario 806 de 1998 que comprende el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad e incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. (artículos 1 y 2) .El artículo 3 ídem señala que el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados se agrupa en cinco (5) planes de atención en salud, a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es, como afiliado cotizante, afiliado beneficiario familiar, afiliado subsidiado o vinculado al Sistema. Son ellos, los siguientes: 1.Plan de Atención Básica en Salud -P.A.B. 2.Plan Obligatorio de Salud -P.O.S. 3. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado -P.O.S.S., 4. Plan de atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional -A.T.E.P. 5. Atención de accidentes de tránsito y eventos catastróficos.

FUENTE FORMAL: DECRETO 806 DE 1998 - ARTICULO 1 / DECRETO 806 DE 1998 - ARTICULO 2 / DECRETO 806 DE 1998 - ARTICULO 3 / LEY 100 DE

1993 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - Manual de medicamentos. Exclusiones y limitaciones En ejercicio de la atribución conferida por el numeral 5º del artículo 172 de la Ley 100 de 1993 al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), de “definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud”, este órgano expidió el Acuerdo 228 de 2002 (3 de mayo) “por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones.”. (…)Por último, vale la pena precisar, a fin de dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia que deben guiar la prestación de los servicios de salud según lo previsto en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, que el artículo 10 del Decreto 806 de 1998 establece que el POS tendrá exclusiones y limitaciones. (…) La jurisprudencia constitucional ha señalado que la existencia de limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (POS) armoniza con la Constitución Política, pues con ellas se busca garantizar el equilibrio financiero del sistema de salud y Seguridad Social cuyos recursos son bastante limitados.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 48 / CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 49 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 172

NUMERAL 5 / ACUERDO 228 DE 2002 / DECRETO 806 DE 1998.

NOTA DE RELATORIA: Sobre las limitaciones al plan obligatorio de salud, Corte Constitucional, sentencia SU-480 de 1997; sentencia SU-819 de 1999 y sentencia

T-1524 de 2000. MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS - No constituye per se violación del derecho de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública / INCLUSION DE MEDICAMENTOS EN PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - Requiere un adecuado soporte financiero. No puede afectar la progresividad del sistema Con fundamento en la normatividad que estructura y fundamenta el Sistema de Seguridad Social en Salud, la Sala concluye que la sola circunstancia de que un medicamento no se encuentre incluido en el POS no constituye per se violación del derecho de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública. (…) En el caso sub examine, no obra prueba contable ni financiera en el expediente que demuestre que la inclusión de la “TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades” en el POS, no afectará el equilibrio económico-financiero del la Seguridad Social en Salud; ni estudio respecto de cambios en la estructura demográfica de la población, que demuestre la necesidad imperiosa de incluir el medicamento en el POS. (…) Las limitaciones financieras del sistema de Seguridad Social hacen imposible que el POS cubra todas las contingencias. Ello explica que la jurisprudencia constitucional haya reconocido que la existencia –por vía general― de limitaciones o exclusiones al POS es compatible con la Constitución Política, pues apunta a asegurar su viabilidad y sostenimiento. (…) En punto al examen en cuestión, debe tenerse en cuenta que por razón del categórico mandato del artículo 48 de la Constitución Política, el Estado, con la participación de los particulares, está obligado a ampliar

progresivamente la cobertura de la Seguridad Social. Ello significa que la afiliación de toda la población pobre del país a la Seguridad Social en salud y la nivelación entre los servicios ofrecidos por el POS de los regímenes subsidiado y contributivo de Seguridad Social en Salud, de manera que ambos incluyan la prestación de los mismos servicios, son prioridades de rango constitucional. Síguese de ello que la inclusión de un medicamento en el POS no puede hacerse con prescindencia del impacto económico que dicha decisión cause en el cumplimiento de obligaciones cuya satisfacción la Constitución Política considera prioritaria, máxime si se tiene en cuenta que el mandato de progresividad implica que no puede haber retrocesos en niveles de atención o cobertura, ni en el monto presupuestal de los recursos públicos destinados a los planes de atención básica y subsidiado. (…) Dada la escasez de recursos, la decisión de incluir un medicamento en el POS que carece del adecuado soporte financiero, repercutiría en desmedro de los sectores más pobres de la población que tienen la expectativa de ser cubiertos por el régimen subsidiado y de que los servicios del POS subsidiado sean nivelados con los del contributivo, pues los recursos provenientes del situado fiscal y de la participación de los ingresos de la Nación alcanzarían para afiliar un menor porcentaje de población pobre. En las circunstancias macroeconómicas actuales, y dada la magnitud del déficit fiscal, una eventual ampliación de la cobertura del POS implicaría la urgente inyección de dineros del presupuesto nacional para sufragar los costos. Ello explica que para la inclusión de un medicamento en el POS se exijan estudios de costoefectividad y de cambios en la estructura demográfica de la población, sobre el perfil epidemiológico nacional, y sobre la tecnología apropiada disponible en el país y, además, sobre las condiciones financieras del sistema. (…) Igualmente, se advierte que no se desvirtuaron las consideraciones por las cuales el Comité Técnico Científico conceptuó desfavorablemente la inclusión de la “TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades” en el POS; ni que ante la necesidad imperiosa de suministrar este medicamento para garantizar la vida en condiciones dignas, este se hubiera negado a los pacientes. En diversas acciones de tutela, se advierte que la Corte Constitucional ha ordenado suministrar este medicamento para tratamientos no estéticos, que sean necesarios para desarrollar la vida en condiciones dignas, cuando quiera que ha sido negado su suministro por parte de las EPS.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 48

NOTA DE RELATORIA: Sobre la carga de la prueba en acciones populares, Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 5 de diciembre de 2009, Rad. 2005-067, MP. Marco Antonio Velilla Moreno. Sobre la imposibilidad que el POS cubra todas las contingencias, Corte Constitucional, sentencia T-287 de 1993, MP. Jorge Arango Mejía. Sobre las condiciones financieras del Sistema de Seguridad Social en Salud, Corte Constitucional, sentencia C-252 DE 2010, MP.

Jorge Iván Palacio Palacio.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION PRIMERA

Consejera ponente: MARIA CLAUDIA ROJAS LASSO

Bogotá, D.C., diez (10) de marzo de dos mil once (2011) Radicación número: 25000-23-24-000-2005-01811-01(AP)

Actor: GERMAN HUMBERTO RINCON PERFETTI Demandado: MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Y OTRO Se decide la impugnación interpuesta por el MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL contra la sentencia de 26 de octubre de 2006, mediante la cual el Tribunal Administrativo de Cundinamarca (Sección Primera, Subsección A), estimó las pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES

1. La Demanda El 3 de octubre de 2005, el ciudadano Germán Humberto Rincón Perfetti, en nombre propio, entabló acción popular contra el Ministerio de la Protección Social ---Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), para reclamar protección al derecho colectivo de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, que estimó vulnerado debido a que el medicamento “TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades”, no se encuentra incluido en el POS.

Mediante auto de 3 de febrero de 2006, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca vinculó a Dora Idalid Vega Morales, Oliva Baracaldo, Rosalba Moreno de Romero, Armando Aguilera Urrego, Benedicto Wilches, Ismael Dario Navarrete Cárdenas, Elizabeth Morales, Carmen Celina León Jiménez, Luís Felipe Cruz Acevedo, Angel Próspero Mora Pulido y Alvaro Veloza Ramírez, pacientes que sufren de Blefaroespasmo Muscular, como terceros interesados en las resultas del proceso.

1.1. Hechos El demandante manifiesta que el medicamento “TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades”, no se encuentra incluido en el POS. Afirma que para que sea suministrado dicho medicamento, es indispensable que el paciente sea sometido al examen de un Comité Técnico Científico. Considera que la inclusión del medicamento en el POS resultaría más económica para el sistema de seguridad social. Sostiene que resolver múltiples tutelas para conceder el suministro del medicamento, desgasta innecesariamente la administración de justicia. Indica que el medicamento “TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades” beneficia a pacientes que sufren de distonías, espasticidad, parálisis cerebral y movimientos anormales.

2. Pretensiones El actor solicita que se hagan las siguientes declaraciones y condenas:

“Ordenar al CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, representado por el MINISTRO DE LA PROTECCION SOCIAL como su Presidente, que, en un término perentorio, incluya el medicamento denominado LA TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades, en el Manual de Medicamentos y Terapéutica, exclusivamente como medio terapéutico y no estético. Como consecuencia de lo anterior, que el expendio o venta del mencionado medicamento, se condicione exclusivamente a la presentación de la fórmula médica.”1

3. CONTESTACION 3.1. El Ministerio de la Protección Social se opuso a las pretensiones de la demanda por considerar que no ha violado derechos colectivos.

Sostuvo que el Comité Asesor del Consejo Nacional de Seguridad Social

estudia la eficacia, efectividad clínica, seguridad de uso del medicamento y procedimiento, los costos de efectividad, beneficio, utilidad y oportunidad, y la disponibilidad de recursos del sistema, a la luz de la prevalencia del interés general, para decidir si incluye o no un medicamento en el POS. Manifestó que mediante Acta No. 8, de 12 de diciembre de 2003, el Comité Técnico de Medicamentos y Evaluación Tecnológica negó la inclusión de la TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades, en el POS, habida cuenta de que podía utilizarse inadecuadamente con fines estéticos. Afirmó que no viola el derecho colectivo de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, pues la TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades se suministra con el permiso del Comité Técnico de Medicamentos y Evaluación Tecnológica, siempre y cuando la historia clínica y las condiciones del paciente lo ameriten, previa verificación de las condiciones médicas, de salud y científicas, sustentadas por el médico 1 Folio 1 tratante. Precisó que el demandante no aportó pruebas que demostraran que el suministro del medicamento, a través del Comité Técnico de Medicamentos y Evaluación Tecnológica, viola el derecho colectivo invocado.

4. LA AUDIENCIA DE PACTO DE CUMPLIMIENTO Tuvo lugar el 25 de enero de 2005 con la asistencia del actor, del apoderado del Ministerio de la Protección Social y el Procurador Segundo Judicial. Se declaró fallida por cuanto no se formuló proyecto de pacto de cumplimiento.

5. ALEGATOS DE CONCLUSION

5.1. El actor reiteró los argumentos expuestos en la demanda. Agregó que la TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades tiene beneficios funcionales, sintomáticos y estéticos. Sostuvo que la inclusión del medicamento en el POS beneficiaría a un número aproximado de 5000 o 6000 personas. Indicó que el trámite prolongado que deben realizar los pacientes, con el fin de adquirir el medicamento, pone en riesgo sus vidas. 5.1. El Ministerio de la Protección Social reiteró los argumentos de su demanda. Indicó que el hecho de que un medicamento no haya sido incluído en el POS, no significa que no se suministre cuando el Comité Técnico Científico, lo autoriza tras examinar la historia clínica del paciente; ni que se estén violando derechos colectivos, pues en aquellos casos en que su suministro es necesario, existe un procedimiento para someter a consideración la solicitud. Aseveró que el POS se aplica a un conjunto limitado de actividades que se definen con base en el perfil epidemiológico de la población, los costos de los beneficios a incluir y las posibilidades financieras del sistema. Manifestó que los medicamentos que se encuentran fuera del POS, deben ser suministrados por la EPS a la cual se encuentra afiliado el paciente.

II. LA SENTENCIA APELADA El Tribunal Administrativo de Cundinamarca estimó las pretensiones de la demanda por considerar que el derecho colectivo de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, se había violado.

Sostuvo que la exclusión del POS de la “TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades”, perjudica gravemente los derechos colectivos.

Consideró que el medicamento es esencial para el tratamiento de múltiples enfermedades, y que los pacientes no deben estar sometidos a procedimientos administrativos, para que les pueda ser otorgado, en contravía de los principios de oportunidad y de disponibilidad. Aun cuando admitió que el medicamento puede ser utilizado indebidamente para fines estéticos, por ello no puede negarse el acceso a este medicamento que mejora ostensiblemente la calidad de vida de las personas. En la parte resolutiva de la sentencia dispuso: “1° AMPARASE el derecho colectivo de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la oportuna de atención en salud, conforme lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. 2° En consecuencia, ordénese al Ministerio de la Protección Social, a través del Consejo de Seguridad Social en Salud, la inclusión del medicamento “Toxina Butolínica Tipo A de 100 unidades”, en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, según su nombre genérico o denominación común internacional, con la advertencia expresa de que la formulación del mismo única y exclusivamente está autorizada para fines de tratamiento de patologías que por ninguna razón incluyan usos estéticos. Para dicha orden, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, deberá reglamentar su formulación y su entrega, de acuerdo con lo previsto en el artículo 23 del Decreto 1938 de 1994. 3° Para efectos de la verificación del cumplimiento de esta sentencia, confórmase un Comité, integrado por el representante de la Defensoría del Pueblo, el Procurador Segundo Judicial ante esta Corporación y el demandante.”

III. LA IMPUGNACION El Ministerio de la Protección Social impugnó la demanda y manifestó que el a quo desconoció hechos y pruebas del proceso que de haber apreciado y valorado, lo habrían conducido adoptar una decisión en sentido contrario.

Reiteró los argumentos expuestos en la contestación de la demanda y en los alegatos de conclusión, y agregó que el Tribunal desconoció preceptos de la Ley 100 de 1993, del Acuerdo 008 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y del Decreto 806 de 1998. Manifestó que no se aportaron estudios sobre el impacto clínico y económico de la inclusión del referido medicamento en el POS.

IV. ALEGATOS DE CONCLUSION 4.1. El actor reiteró los argumentos expuestos en la demanda y en los alegatos de conclusión de primera instancia. 4.2. El Ministerio de la Protección Social consideró que el medicamento que motivó la interposición de la presente acción popular no debía ser incluido en el POS, pues las enfermedades para cuyo tratamiento se prescribe, pueden ser tratadas con otros medicamentos.

Aseveró que en caso de que una enfermedad deba ser tratada con “TOXINA BOTULINICA TIPO A de 100 unidades”, el Comité Técnico Científico respectivo, previo estudio del caso particular, puede ordenar su suministro. Instó a que no se incluya la Toxina Botulínica en el POS, pues de hacerse, se atentaría contra el equilibrio económico del Sistema de Seguridad Social en Salud ya que este puede podía utilizarse en procedimientos y operaciones cosméticas, y porque no hace parte de los medicamentos que la Organización Mundial de la Salud ha definido como de carácter esencial.

V. CONSIDERACIONES El artículo 88 de la Constitución Política dispone: “Artículo 88. La ley regulará las acciones populares para la protección de los derechos e intereses colectivos, relacionados con el patrimonio, el espacio, la seguridad y la salubridad públicas, la moral administrativa, el ambiente, la libre competencia económica y otros de similar naturaleza que se definan en ella” En desarrollo de este precepto constitucional se expidió la Ley 472 de 1998 (25 de agosto) cuyo artículo 2° define las acciones populares así: “Artículo 2°. Las acciones populares son los medios procesales para la protección de los derechos e intereses colectivos.

Las acciones populares se ejercen para evitar el daño contingente, hacer cesar el peligro, la amenaza, la vulneración o agravio sobre los derechos e intereses colectivos, o restituir las cosas a su estado anterior cuando fuere posible.” Ahora, en el caso que nos ocupa, el derecho cuyo amparo se pretende es, ciertamente, un derecho colectivo, contemplado en el literal h) del artículo 4º de la Ley 472 de 1998 y, en consecuencia, susceptibles de protección mediante la interposición de la acción popular. 5.1. La regulación constitucional y legal del derecho a la Seguridad Social en Salud. Debe la Sala comenzar por referirse a la regulación constitucional del derecho a la Seguridad Social en Salud y al modelo colombiano de Seguridad Social en salud, pues la inclusión de un medicamento en el POS debe examinarse en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dadas las implicaciones económicas y las repercusiones que en sus distintos componentes

produce y el impacto que tiene en la viabilidad de ampliar su cobertura a los sectores más pobres y marginales de la población, objetivo que prioriza el artículo 48 de la Constitución Política, lo que implica que también deba tenerse en cuenta sus fuentes de financiación. A esos efectos, resultan relevantes las consideraciones siguientes: El artículo 48 de la Constitución Política define la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. La misma disposición señala que la Seguridad Social es un derecho irrenunciable que se garantiza a todos los habitantes. Por tal razón, el Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determina la ley. Por su parte, el artículo 49 de la Constitución Política señala que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; disponer la manera como la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud se distribuye entre la Nación, las entidades territoriales y los particulares; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas; y ejercer vigilancia y control sobre las entidades privadas prestadoras de los servicios de salud. De manera complementaria, el artículo 365 de la Carta Política dispone que no

obstante que los servicios públicos podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas o por particulares, en todo caso, el Estado mantendrá su regulación, control y vigilancia. En consonancia con los preceptos citados, el artículo 366 de la Constitución Política, reitera que “el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, educación, saneamiento ambiental y agua potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación.” En síntesis: el ordenamiento constitucional en vigor instituye la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley, que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con la intervención de los particulares, y del cual son titulares todos los ciudadanos, permitiéndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar su capacidad económica y afectar su salud, con especial énfasis en aquellos sectores de la población más desprotegidos, en la intención de conservar una comunidad sana y productiva, merced a la ampliación gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el legislador.

Dentro de las distintas actividades que integran la Seguridad Social, la atención en salud constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior, dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoción, protección y recuperación de la misma, que para su prestación, igualmente, adopta la forma de un servicio público a cargo del Estado, en forma directa o a través de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su salud y la de su comunidad. El contenido de esos derechos a la Seguridad Social y salud ha sido objeto de varios pronunciamientos por parte de la Corte Constitucional. Sobre la Seguridad Social, en sentencia T 116 de 1993 (M.P. Hernando Herrera Vergara), dijo lo siguiente: «El concepto de Seguridad Social hace referencia pues, al conjunto de medios de protección institucionales frente a los riesgos que atentan contra la capacidad y oportunidad de los individuos y sus familias para generar los ingresos suficientes en orden a una subsistencia digna. Tales riesgos abarcan una amplia gama que va desde la invalidez, vejez y muerte, hasta la atención a la salud de sus afiliados, y cuya cobertura se ampliará progresivamente. Se infiere de las implicaciones y el contenido de este derecho, su relación estrecha con los derechos eminentemente fundamentales como la vida (artículo 11 C.P.), el trabajo (artículo 25 C.P.) y la salud (artículo 49 C.P.). ... En forma general, se define la Seguridad Social como “un conjunto de medidas tomadas por la sociedad y en primer lugar por el Estado, para

garantizar todos los cuidados médicos necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de pérdida o reducción importante de los medios de existencia causados por circunstancias no propiamente creadas voluntariamente. Esta definición pretende precisar que el concepto de Seguridad Social no sólo interesa a los Fines del Estado, entendido éste como la institución organizada para lograr sus objetivos sociales, sino que debe comprometer a la sociedad en general, en la búsqueda de los objetivos de brindarle al hombre la protección contra todos los riesgos de carácter social y contra las distintas cargas familiares.(..).»2. Por su parte, respecto de los elementos básicos del derecho a la salud, en sentencia T 271 de 1995 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) señaló: «El derecho a la salud tiene como fundamento constitucional los artículos 1o. (dignidad humana), 11 (vida), 13 (igualdad); y su desarrollo en los artículos 48 (Seguridad Social), 49 (la salud como servicio público a cargo del Estado), 50 (atención a los niño