CE-25000-23-25-000-1993-1989-01(2750-00)-2001

GASTOS MEDICOS - Reconocimiento porque la omisión de los trámites de rigor no se puede atribuir a culpa de la demandante / PRINCIPIO DE LA BUENA FE - Vulneración / REPARACION DE PERJUICIOS - No probados los daños solicitados El asunto de la controversia se centra en dilucidar si la entidad demandada está obligada a sufragar los gastos médicos en que incurrió la demandante, por haberse sometido a una operación quirúrgica, según lo estima la Caja de Previsión Social de Cundinamarca, sin mediar las autorizaciones que exige el Acuerdo 024 de 1982. La intervención quirúrgica que le fue practicada a la demandante en el Hospital San Ignacio no sufrió el trámite de rigor, como quiera que no contó con la autorización de la Junta Médica; sin embargo, tal omisión no puede ser atribuida a culpa de la demandante. Varias son las razones que llevan a la Sala a esta conclusión: De una parte, es muy diciente la nota puesta por el Director del Servicio Médico al margen del oficio mediante el cual solicitó la consabida petición, quien era uno de los funcionarios que debía autorizar previamente tal intervención. Dicha nota fue muy explícita en señalar, a manera de visto bueno, que daba esa autorización cancelando los gastos “según las tarifas”. Tal actuación, sin lugar a duda, llevó a la paciente a pensar de buena fe que su intervención estaba autorizada en los términos en que expuso en la misiva reseñada. Nótese que en ningún momento el jefe del servicio médico le indicó que tal solicitud debía sufrir el trámite ante la Junta

Médica; por el contrario, de tal anotación no podía menos que entender la actora que dichos servicios médicos estaban autorizados. No puede pasar por alto la Sala la exigencia de buena fe que debe primar en las relaciones entre la administración y los administrados, la cual supone, como han dicho los doctrinantes, la existencia fundamental de la confianza, seguridad y credibilidad que otorga la palabra. En el presente, se considera que tal postulado fue infringido, ya que la confianza de la paciente en el respectivo visto bueno que se le dio a su autorización fue traicionada injustamente por la administración, pues ciertamente la actora entendió que tenía la venia de la entidad para practicarse tal intervención, y por ello lo hizo. No se accederá a la reparación del daño ni a decretar el daño emergente y el lucro cesante, pues no fue probado dentro del plenario la presencia de daños que deban ser indemnizados patrimonialmente. Es sabido que el daño para que pueda ser indemnizado debe ser antijurídico, cierto y concreto; por ello, es un imperativo que quien alegue sufrirlo, debe probarlo, ya que nuestro estatuto procesal es claro en prescribir - artículo 177 del Código de Procedimiento Civil - que “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA - SUBSECCION A

Consejera ponente: ANA MARGARITA OLAYA FORERO

Bogotá, D.C., cinco (5) de abril de dos mil uno (2001).

Radicación número: 25000-23-25-000-1993-1989-01(2750-00)

Actor: GRACIELA PAEZ DE PAZ

Demandado: CAJA DE PREVISION SOCIAL DE CUNDINAMARCA

Referencia: Autoridades Departamentales Apelación Sentencia Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca , Sección Segunda, Sub Sección “D” el 13 de abril de 2000 en el proceso instaurado contra la Caja de Previsión Social de CundinamarcaCAPRECUNDI.

ANTECEDENTES 1.- La actora, GRACIELA PAEZ DE PAZ, mediante apoderado y en ejercicio de la acción de nulidad y restablecimiento del derecho consagrada en el artículo 85 del Código Contencioso Administrativo, demanda la nulidad de las Resoluciones Nos. 006 del 14 de enero de 1993 y 0188 del 23 de febrero del mismo año, proferidas por la entidad demandada, mediante las cuales le negaron el reconocimiento y pago de la cuenta que presentó por los gastos médicos en que incurrió debido a su hospitalización el 15 de julio de 1991. A título de restablecimiento del derecho solicita el reconocimiento y pago de $5.789.500 en razón al tratamiento quirúrgico de reemplazo total bilateral de cadera que le fue practicada en el Hospital de San Ignacio en la ciudad de Bogotá. Pide se condene a la entidad a pagar las sumas de dinero a que hubiere lugar, por concepto de daños y perjuiciosdaño emergente y lucro cesante,

debidamente indexados de conformidad con el artículo 178 del C.C.A. 2.- Manifiesta la parte actora que venía siendo tratada por el médico ortopedista de la Caja, quien en 1990, ante las dificultades que tenía para caminar y el intenso dolor que la aquejaba, le ordenó practicarse la cirugía de “reemplazo bilateral total de cadera”, aconsejándole un cirujano particular, en virtud de no contar el servicio médico de CAPRECUNDI con el equipo especializado para esta clase de cirugía; que en esas condiciones, se dirigió al Director del Servicio Médico de Caprecundi y de manera verbal le expuso su caso clínico. Relata que dicho funcionario le indicó que dirigiera una solicitud en tal sentido al servicio médico, con el fin de que se autorizara tal operación; que ella entendió de buena fe que tal servicio estaba autorizado, por la nota que al margen de su petición colocó el Director del Servicio Médico y, por ello, procedió a someterse a la intervención quirúrgica, la cual se llevó a cabo en el Hospital San Ignacio de Bogotá el día 15 de julio de 1991, cuyos gastos fueron negados por la entidad. Manifiesta que con el proceder de la administración se infringen las normas que reseña en su demanda (folio 14 y siguientes.). 3.- La entidad demandada no contestó en la oportunidad procesal la demanda. LA SENTENCIA RECURRIDA El Tribunal negó las súplicas de la demanda. Luego de analizar las pruebas recaudadas en el proceso, el a quo concluyó que la demandante no había sido autorizada para que el Hospital San Ignacio le practicara la intervención por

cuenta de Caprecundi, ni que se hubiera presentado un caso de urgencia. Manifestó el Tribunal que no se aportó la prueba que acreditara que dicha entidad tenía contratados servicios con el Hospital San Ignacio, para que atendiera por su cuenta a sus afiliados o beneficiarios; que, por el contrario, según el informe del Director del servicio médico, Caprecundi disponía de profesionales que podían atender el caso de la paciente en entidades prestadoras de servicios de salud con las cuales la Caja tenía contratada la prestación de tales servicios. Agregó el Tribunal que no se probó que la Junta Médica hubiera emitido el concepto que para tal efecto se requería; que tampoco fue demostrado de manera suficiente que el Director del Servicio Médico hubiera dado autorización a la demandante para hacerse tal intervención. EL RECURSO DE APELACION Inconforme con la decisión, la demandante apela la sentencia del Tribunal en la oportunidad procesal. Manifiesta que insiste en los argumentos que expuso en primera instancia. Alega que necesitaba la intervención quirúrgica, como lo dijo el médico que practicó la operación, pues ésta era imprescindible para una buena calidad de vida; que de no hacerse esa operación estaba condenada a una silla de ruedas. Agrega que la autorización sí existió, no solo porque en la solicitud se colocó el sello de “pago según tarifa”, sino, porque así lo manifiesta el mismo Director del servicio Médico en su declaración; que tal determinación no fue desautorizada por la Junta Médica. Alega que las normas que citó en su demanda son suficientes para concluir que la entidad demandada está en la obligación de reembolsar los gastos

en que incurrió; que en este aspecto el fallo incurre en incongruencia, entre la normatividad constitucional y laboral vigente para su caso, el petitum de la demanda y el material probatorio que se recaudó. Agotado el trámite procesal y no observándose causal de nulidad que invalide lo actuado, se procede a decidir previas las siguientes, CONSIDERACIONES El asunto de la controversia se centra en dilucidar si la entidad demandada está obligada a sufragar los gastos médicos en que incurrió la demandante, por haberse sometido a una operación quirúrgica, según lo estima la Caja de Previsión Social de Cundinamarca, sin mediar las autorizaciones que exige el Acuerdo 024 de 1982. Para desatar la cuestión litigiosa debe la Sala examinar las pruebas recaudadas, para determinar si es cierto, como dijo la entidad demandada, que la intervención quirúrgica y hospitalización a que se sometió la actora el día 15 de julio de 1991, en el Hospital San Ignacio de Bogotá, cuyo pago pretende, estaba autorizada previamente. Da cuenta el folio 67 del cdno. No. 1 la solicitud que elevó la demandante al Director del Servicio Médico de Caprecundi, con el fin de que dicha entidad la autorizara para practicarse la cirugía de reemplazo bilateral de cadera en el Hospital San Ignacio de esta ciudad, a cargo del Doctor José Eusebio Cadena el día 15 de julio de 1991. En el citado oficio, la demandante manifiesta que tal petición la formula en vista de que el servicio no cuenta en la actualidad con el equipo

quirúrgico especializado para esta cirugía. En el precitado oficio se lee un sello de la entidad con la nota de “pago según tarifas”. Obra a folio 49 la carta del 18 de julio de 1991 suscrita por la demandante y dirigida al señor gerente de la entidad demandada, mediante la cual le adjunta las facturas y recibo por la suma de $4.596.000, con el fin de que le sean reembolsadas tales dineros, y a folio 52 aparece solicitud en igual sentido, pidiendo un mayor valor de $ 1.193.500. En el folio 66 figura la respuesta que el Director del Servicio Médico, Dr. Pedro Luis Orozco Aristizabal le envía a la jefe de la Oficina Jurídica de la entidad de Previsión el 27 de enero de 1992, en la cual se dice: “Este procedimiento fue programado, por lo tanto no se contempla como una urgencia. La señora en mención fue intervenida por el Dr. cadena por ser su médico de confianza.

NOTA: Este procedimiento es realizado por nuestros profesionales en las clínicas adscritas a Caprecundi, por lo tanto considero este caso no se ubica entre los del artículos diecisiete del Acuerdo 024/82.”.

Da cuenta el plenario a folios 156 a 158; 181 a 183; 193 a 195 y 208 a 209, los testimonios que se recibieron en el proceso, de los cuales es preciso resaltar los siguientes apartes: “ Todos los procedimientos médico quirúrgicos se desarrollaban en las distintas clínicas y hospitales contratados por el servicio médico por lo tanto, la caja de Previsión no contaba con dotación adecuada propia para desarrollar procedimientos especializados como el de este caso

que se trataba de un transplante de cadera.”……”La Caja de Previsión a través de una autorización del Director Médico y estudio de un comité autorizaba procedimientos especializados para ser realizados por fuera de las instituciones contratadas, reconociendo según tarifas autorizadas por la Caja el reintegro del dinero o el costo de la cirugía. En este caso, por tratarse de una afiliada quien medicina laboral ordenada en octubre de 1990, justificaba para esta Dirección dicha autorización de la cirugía. Es importante manifestar que a la señora Graciela Páez de Paz se le había determinado la necesidad de practicar reemplazo total de cadera por la Junta quirúrgica de ortopedia de esta institución…firmado por el médico laboral…”. (Folio 208 y ss. - Declaración del Dr. Pedro Luis Orozco Aristizabal). Ahora bien, en la anterior audiencia, el declarante reconoce que la firma puesta al margen de la solicitud que elevó la actora con el fin de que le fuera autorizada la intervención quirúrgica, es la suya; así mismo reconoce la anotación de puño y letra que hizo en dicho documento, la cual se lee “pago según tarifa”. En el cuaderno No. 4 a folio 1 se relaciona el oficio No. 0148 9.11 suscrito por el Doctor Manuel Ayala Rico, médico laboral del Servicio Médico, dirigido al Jefe de Educación Básica Secundaria y Media Vocacional de la Secretaría de Educación de Cundinamarca, en la que le solicita una reducción de la carga laboral que tenía la demandante, mientras se soluciona su problema de cadera con

la intervención quirúrgica mencionada. Así mismo , dicho oficio señala, lo siguiente: “El cuadro de artrosis de cadera ha continuado agravándose, la junta quirúrgica de Ortopedia determinó la necesidad de practicar un reemplazo total de cadera por limitación funcional y dolor que presenta la paciente…”. Según se lee en la Resolución No. 0188 del 23 de febrero de 1993, el artículo 17 del Acuerdo No. 024 de 1982, vigente para la época en que se suscitaron los hechos narrados en el sub lite, prescribía que los Servicios Médicos Asistenciales se prestarán directamente por la División Médico Asistencial o por las entidades o personas con quienes en forma permanente o transitoria, se contraten tales servicios; exceptuando los 1) casos de Urgencia y 2) Cuando por solicitud del médico tratante, por insuficiencia de capacidad hospitalaria o falta de dotación adecuada de equipo y previo concepto de la Junta Médica, sea necesario utilizar servicios diferentes a los establecidos por la Caja. El artículo 18 del mencionado Acuerdo, prescribe que el beneficiario o afiliado que rehúse hacer uso de los servicios médico - asistenciales de la Caja, exonera a ésta de toda responsabilidad económica y prestacional, y contempla que para que pueda hacerse uso de servicios diferentes a los que presta, requiere de autorización previa del Director del Servicio Médico. El recuento anterior lleva a la Sala a hacer las siguientes precisiones: 1.- Las normas que gobernaban la prestación de los servicios médicos de la entidad, exigían para el caso que se examina, contar tanto con la autorización

del Director Médico de la Entidad como con la de la Junta Médica, y ello, por cuanto se trataba de una intervención quirúrgica que no la atendía en esa fecha directamente la entidad, como bien lo expuso el médico que trató a la demandante en su exposición que obra a folio 193 del cuaderno No. 1, ya que se trataba de una atención de tercer nivel y fue practicada en un Hospital que según se desprende de los actos acusados, no estaba para esa fecha adscrita a la entidad de Previsión. Además, no se trataba de un caso de urgencia, sino de una operación quirúrgica programada. 2.- Tanto el servicio médico de la entidad como el de medicina laboral, le habían diagnosticado a la paciente, demandante en este proceso, la intervención quirúrgica de “ reemplazo bilateral de cadera”. No fue pues sorprendida la entidad con la cirugía a que se sometió la actora, pues su dolencia de tiempo atrás y la evolución de su enfermedad imponían tal intervención. 3.- La intervención quirúrgica que le fue practicada a la demandante en el Hospital San Ignacio no sufrió el trámite de rigor, como quiera que no contó con la autorización de la Junta Médica; sin embargo, tal omisión no puede ser atribuida a culpa de la demandante. Varias son las razones que llevan a la Sala a esta conclusión: De una parte, es muy diciente la nota puesta por el Director del Servicio Médico al margen del oficio mediante el cual solicitó la consabida petición, quien era uno de los funcionarios que debía autorizar previamente tal intervención. Dicha nota fue muy explícita en señalar, a manera de visto bueno, que daba esa

autorización cancelando los gastos “según las tarifas”. Tal actuación, sin lugar a duda, llevó a la paciente a pensar de buena fe que su intervención estaba autorizada en los términos en que expuso en la misiva reseñada. Nótese que en ningún momento el jefe del servicio médico le indicó que tal solicitud debía sufrir el trámite ante la Junta Médica; por el contrario, de tal anotación no podía menos que entender la actora que dichos servicios médicos estaban autorizados. De otro lado, es importante para la Sala resaltar la actitud que adoptó la demandante durante el tiempo que duraron sus dolencias, pues siempre acudió, como lo demuestra el historial clínico, al servicio médico de la entidad. No fue entonces su porfía la que la llevó a la intervención quirúrgica en un establecimiento hospitalario diferente a los que estaban adscritos a la entidad. Tampoco se trataba de un tratamiento que era desconocido por la entidad, toda vez que el mismo servicio médico y laboral de la Caja de Previsión le había ordenado tal intervención. No puede pasar por alto la Sala la exigencia de buena fe que debe primar en las relaciones entre la administración y los administrados, la cual supone, como han dicho los doctrinantes, la existencia fundamental de la confianza, seguridad y credibilidad que otorga la palabra. En el presente, se considera que tal postulado fue infringido, ya que la confianza de la paciente en el respectivo visto bueno que se le dio a su autorización fue traicionada injustamente por la administración, pues ciertamente la actora entendió que tenía la venia de la entidad para practicarse tal intervención, y por ello lo hizo. Esta actitud de la entidad de previsión la releva de toda culpa; por ello tienen derecho a las sumas cuyo

reembolso solicita, debidamente indexadas al tenor de los dispuesto en el artículo 178 del Código Contencioso Administrativo. No se accederá a la reparación del daño ni a decretar el daño emergente y el lucro cesante, pues no fue probado dentro del plenario la presencia de daños que deban ser indemnizados patrimonialmente. Es sabido que el daño para que pueda ser indemnizado debe ser antijurídico, cierto y concreto; por ello, es un imperativo que quien alegue sufrirlo, debe probarlo, ya que nuestro estatuto procesal es claro en prescribir - artículo 177 del Código de Procedimiento Civil - que “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen. La regla entonces de probar los supuestos de hecho en que se basan las anteriores pretensiones, es obvia tratándose de resarcir el daño, pues no basta la circunstancia de que en la demanda se hagan afirmaciones sobre la existencia de éste, sin presentar el respaldo probatorio que así lo demuestre, como si se tratara de hechos notorios o presumibles y no de situaciones cuya comprobación, por mandato legal le corresponde a la parte que las alega. Las anteriores consideraciones imponen revocar la sentencia apelada y en su lugar acceder parcialmente a las súplicas de la demanda. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, Sub Sección “A” administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

F A L L A :

REVOCAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, Sub Sección “D” el 13 de abril de 2000 que negó las súplicas de la demanda en el proceso instaurado por la señora GRACIELA PAEZ DE PAZ contra la Caja de Previsión Social de CundinamarcaCAPRECUNDI. EPS. CONVIDA. En su lugar, se dispone: DECLARASE LA NULIDAD de las Resoluciones Nos. 006 del 14 de enero de 1993 y 0188 del 23 de febrero del mismo año, proferidas por la Caja de Previsión Social de Cundinamarca - CAPRECUNDI. EPS. CONVIDA. Como restablecimiento del derecho, la entidad demandada reembolsará a la actora los gastos efectuados por ella, con ocasión de su tratamiento médico e intervención quirúrgica, cuyos comprobantes obran en su historial clínico. El valor de la suma líquida que resulte se ajustará conforme a la siguiente fórmula: R= Rh X Indice Final Indice Inicial Según los cuales, el valor presente ® se determinará multiplicando el valor histórico (Rh) por el guarismo que resulte de dividir el índice de precios al consumidor certificado por el DANE (vigente a la fecha en que se produzca el pago) por el índice inicial (vigente a la fecha de ejecutoria del último acto acusado). Dése cumplimiento a la sentencia en los términos previstos en los artículos 176 y 177 del C.C.A, tal como debe entenderse esta última disposición por la sentencia C-188 del 24 de marzo de 1999 proferida por la Corte

Constitucional. Devuélvase el expediente al Tribunal de origen.

COPIESE, NOTIFIQUESE PUBLIQUESE Y CUMPLASE.

La anterior providencia fue aprobada por la Sala en sesión de la fecha y ordenada su publicación.

ANA MARGARITA OLAYA FORERO ALBERTO ARANGO MANTILLA

NICOLAS PAJARO PEÑARANDA

MYRIAM VIRACACHA SANDOVAL

Secretaria Ad-hoc