CE-25000-23-25-000-2006-00520-01(AC)-2006

DERECHO A LA SALUD - Derecho fundamental por conexidad / DERECHO A LA VIDA - Afectación por obesidad patológica / CIRUGIA BARIATRICA - Hace necesaria en el caso de obesidad que amenace el derecho a la vida / PROCEDIMIENTO QUIRURGICO NO INCLUIDO EN EL P.O.S. - Para ser ordenado por vía de tutela se precisa el cumplimiento de ciertos requisitos / MEDICAMENTO O TRATAMIENTO NO INCLUIDO EN EL P.O.S. - Presupuestos / FOSYGA - Reembolso de los gastos ante el FOSYGA / DIRECCION DE SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL - Reembolso de gastos por cirugía no incluida en el P.O.S. ante el FOSYGA En primer término la Sala precisa que para que el derecho a la salud pueda ser amparado a través de tutela debe comprometer uno fundamental como en este caso la vida, pues es bien sabido que la obesidad es una enfermedad que puede traer consecuencias mortales. En el asunto que se estudia está demostrado que la señora tiene un problema de obesidad mórbida, dado que tiene un sobrepeso de un 50% por encima de su peso corporal ideal. Entiende la Sala que esta enfermedad trae complicaciones a órganos tan vitales como el corazón, los pulmones, los riñones, el hígado y alteraciones metabólicas que se derivan en problemas de azúcar, circulación, hipertensión y complicaciones cardiorespiratorias, lo que justifica la realización de la cirugía bariátrica. Esta Corporación advierte que para que un procedimiento o el suministro de un

medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, pueda ser ordenado por vía de tutela se precisa el cumplimiento de algunos presupuestos1, no obstante que en el sub examine se trata de un subsistema de salud como es el de la Policía Nacional. Tales son: 1. Que la exclusión del medicamento correspondiente o la falta de tratamiento, amenace los derechos constitucionales del paciente. 2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser reemplazado por otro que tenga la misma efectividad y que se encuentre incluido en el POS. 3. Que el paciente realmente no pueda asumir el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema. 4. Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado el demandante. De acuerdo con lo anterior esta Corporación observa que tales presupuestos no han sido controvertidos por la accionada y por el contrario se encuentran acreditados en el proceso. No obstante, la institución demandada sostiene que no está autorizada para recobrar al FOSYGA el costo en que incurriría al practicarle la cirugía a la actora y el suministro de los medicamentos que requiera y que no estén dentro del Plan de Servicios, por lo que solicita adicionar el fallo del a quo en cuanto a que se le permita recobrar al FOSYGA tal costo. En consecuencia se reconocerá el derecho de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional a obtener de parte del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA el reembolso de las sumas que comprometa por la realización de la cirugía bariátrica y por el suministro de los

medicamentos que requiera la actora como consecuencia de la intervención y que no estén dentro del Plan de Servicios y demás costos en que tenga que incurrir para mejorar su salud, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 806 de 1998.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION CUARTA 1 Sobre este punto también se ha pronunciado la Corte Constitucional en las sentencias T-108 de 1999, T-300 de 2001, T-170 de 2002, T-667 de 2002 y 264 de 2003.

Consejera ponente: MARIA INES ORTIZ BARBOSA

Bogotá D.C., veinticinco (25) de mayo de dos mil seis (2006) Radicación número: 25000-23-25-000-2006-00520-01(AC)

Actor: DORIS LOPEZ ARIAS Demandado: POLICIA NACIONAL – DIRECCION DE SANIDAD Referencia: Impugnación contra la providencia de 23 de marzo de 2006 proferida por Tribunal Administrativo de CundinamarcaSección SegundaSubsección B.

FALLO Decide la Sala la impugnación presentada por la Directora de sanidad de la Policía Nacional contra la providencia de 23 de marzo de 2006, proferida por Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección SegundaSubsección B mediante la cual amparó el derecho a la salud en conexidad con el de la vida de la señora

DORIS LOPEZ ARIAS.

ANTECEDENTES La señora DORIS LOPEZ ARIAS en nombre propio instauró acción de tutela contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional por considerar vulnerado su

derecho a la salud en conexidad con el de la vida. De los documentos obrantes en el expediente se advierten como hechos que dieron origen a la solicitud de tutela los siguientes: La actora como esposa del señor ARLEY BALANTA BALANTA Sargento Primero (R) de la Policía Nacional es beneficiaria del servicio de salud que presta dicha entidad a través de la Dirección de Sanidad y actualmente es tratada en el Hospital Central. Después de una serie de exámenes y el Concepto de la Junta Médica Laboral de la Policía Nacional se concluyó que la actora padece una obesidad mórbida que debe ser manejada quirúrgicamente, razón por la cual la doctora MARIA CRISTINA LOPEZ como médico tratante mediante orden de servicio sin fecha (fl. 3) solicita se practique la cirugía bariátrica. La actora mediante escrito de 9 de junio de 2005 solicitó al Director de Sanidad autorización para que le fuera realizada la mencionada cirugía. En el mismo escrito le indicó que según concepto médico esa es la única alternativa que tiene para solucionar sus problemas de salud, pues esta padeciendo de un sobrepeso de más de 50 kilos que le ha afectado la columna, las piernas, los riñones, las rodillas que le impiden hacer ejercicios, caminar grandes distancias y desarrollar las labores cotidiana. (fl. 4) El Director de Sanidad de la Policía Nacional dio respuesta a través de oficio No. 03699 de 30 de agosto de 2005 en el que le informó que en sesión ordinaria del Comité de Reembolsos y Autorizaciones de 24 y 25 de agosto del mismo año se decidió por unanimidad aplazar la petición, ya que debe ser tratada directamente

por la Subdirección Científica del Hospital Central. (fl. 5) La actora afirmó que fue valorada por el Equipo Interdisciplinario en el que se le indicó que necesitaba la cirugía, motivo por el cual nuevamente el 15 de febrero de 2006 se dirigió al Director de Sanidad de la Policía Nacional para solicitarle autorización para la práctica de la referida intervención. (fl. 6) El 21 de febrero del año en curso mediante oficio No. 00462 la Directora de Sanidad le informó a la actora que la cirugía bariátrica no está contemplada dentro del plan de servicios de Sanidad Militar y Policial (Acuerdo 002 de 27 de abril de 2001) por lo que no puede autorizarse su realización. (Fl. 7) La actora asegura que ese procedimiento que debe practicársele es muy costoso y no cuenta con el dinero para pagarlo. Con fundamento en lo anterior solicita el amparo del derecho a la salud en conexidad con el de la vida y en consecuencia se le practique la cirugía bariátrica ordenada. Una vez avocado el conocimiento por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, ordenó notificar a la parte demandada. OPOSICIÓN La Jefe de la Oficina Jurídica remitió oficio No. 231 de 15 de marzo de 2006 en el que se informa que la actora fue evaluada por el Equipo Multidisciplinario concluyendo que padece una obesidad mórbida “cuyo manejo es de carácter quirúrgico, no siendo candidata a manejo de balón intragastrico.” (fl. 20)

FALLO IMPUGNADO

El Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, Subsección B, mediante providencia de 23 de marzo de 2006, tuteló parcialmente los derechos a la vida y salud de la señora DORIS LOPEZ ARIAS y ordenó a la Dirección de Sanidad de la Policía NacionalHospital Central de la Policía Nacional practicarle el tratamiento médico o quirúrgico, así como los medicamentos que requiera la actora para tratar la obesidad mórbida que padece. IMPUGNACIÓN La Directora de Sanidad de la Policía Nacional impugnó el fallo del Tribunal teniendo en cuenta lo siguiente: Indicó que la orden de suministrar a la actora la atención médica y quirúrgica que requiere para el tratamiento de su obesidad mórbida implica la realización de la cirugía bariátrica, procedimiento que no se encuentra incluido en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial ni se autoriza a la entidad a efectuar el recobro correspondiente al FOSYGA, razón por la cual solicita que se adicione el fallo en el sentido de que se le autorice efectuar el recobro al mencionado Fondo. Señaló que la Corte Constitucional ha precisado que las exclusiones en materia de salud no son absolutas y corresponde al Estado, como directamente responsable de las prestaciones excluidas de los Planes Obligatorios de Salud, “la obligación de asumir los procedimientos, intervenciones, medicamentos y demás gastos que demanda el tratamiento que el afiliado requiere para la recuperación de su salud.” Teniendo en cuenta lo anterior, indicó que los jueces constitucionales han reconocido tanto a las E.P.S. del Sistema General de Seguridad Social en Salud

como a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, el derecho a repetir contra el FOSYGA por los gastos en que se incurra por actividades, intervenciones, procedimientos o medicamentos no incluidos en los planes obligatorios, en aras de garantizar el equilibrio financiero y la sostenibilidad de los sistemas de salud, situación que no es ajena al Sistema por el solo hecho de estar expresamente excepcionada de la aplicación de la Ley 100 de 1993. Ello por cuanto los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional tienen destinación específica y su utilización debe sujetarse al principio de legalidad. CONSIDERACIONES DE LA SALA La acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Nacional reglamentada mediante el Decreto 2591 de 1991 que en el artículo 1° establece: "Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares en los casos que señala este decreto", la cual procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Se tiene en el presente asunto que el Tribunal Administrativo de Cundinamarca en primera instancia amparó el derecho a la salud en conexidad con el de la vida de la actora y en consecuencia ordenó a la Dirección de Sanidad de la Policía

NacionalHospital Central de la Policía Nacional practicarle el tratamiento médico o quirúrgico, así como los medicamentos que requiera la actora para tratar la obesidad mórbida que padece. La parte impugnante solicita que se adicione la decisión del Tribunal en cuanto se le autorice realizar el recobro al Fondo de Solidaridad y GarantíaFOSYGA del costo de la cirugía bariátrica que requiere la señora DORIS LOPEZ ARIAS para tratar la obesidad mórbida que sufre. En primer término la Sala precisa que para que el derecho a la salud pueda ser amparado a través de tutela debe comprometer uno fundamental como en este caso la vida, pues es bien sabido que la obesidad es una enfermedad que puede traer consecuencias mortales. En el asunto que se estudia está demostrado que la señora tiene un problema de obesidad mórbida, dado que tiene un sobrepeso de un 50% por encima de su peso corporal ideal. Entiende la Sala que esta enfermedad trae complicaciones a órganos tan vitales como el corazón, los pulmones, los riñones, el hígado y alteraciones metabólicas que se derivan en problemas de azúcar, circulación, hipertensión y complicaciones cardiorespiratorias, lo que justifica la realización de la cirugía bariátrica, pues como lo dice la entidad accionada en su escrito de defensa a la paciente no se le puede aplicar el tratamiento del balón intragástrico sino que necesita una intervención quirúrgica, procedimiento eficaz para perder peso que hará que a quien se la practiquen goce de una vida mejor, más saludable y prolongada.

De la revisión del expediente se advierte además que la actora ha sido valorada por varios especialistas, incluidos los que integran la Junta Medica y el Equipo Multidisciplinario y se ha llegado a la conclusión de que se le debe practicar la referida cirugía. Sin embargo, la entidad accionada no ha autorizado tal intervención porque no está contemplada en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial. Esta Corporación advierte que para que un procedimiento o el suministro de un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, pueda ser ordenado por vía de tutela se precisa el cumplimiento de algunos presupuestos2, no obstante que en el sub examine se trata de un subsistema de salud como es el de la Policía

Nacional. Tales son:

1. Que la exclusión del medicamento correspondiente o la falta de tratamiento, amenace los derechos constitucionales del paciente.

2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser reemplazado por otro que tenga la misma efectividad y que se encuentre incluido en el POS.

3. Que el paciente realmente no pueda asumir el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema.

4. Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado el demandante. 2 Sobre este punto también se ha pronunciado la Corte Constitucional en las sentencias T-108 de 1999, T-300 de 2001, T-170 de 2002, T-667 de 2002 y 264 de 2003.

De acuerdo con lo anterior esta Corporación observa que tales presupuestos no

han sido controvertidos por la accionada y por el contrario se encuentran acreditados en el proceso. No obstante, la institución demandada sostiene que no está autorizada para recobrar al FOSYGA el costo en que incurriría al practicarle la cirugía a la actora y el suministro de los medicamentos que requiera y que no estén dentro del Plan de Servicios, por lo que solicita adicionar el fallo del a quo en cuanto a que se le permita recobrar al FOSYGA tal costo. En consecuencia se reconocerá el derecho de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional a obtener de parte del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA el reembolso de las sumas que comprometa por la realización de la cirugía bariátrica y por el suministro de los medicamentos que requiera la actora como consecuencia de la intervención y que no estén dentro del Plan de Servicios y demás costos en que tenga que incurrir para mejorar su salud, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 806 de 1998. En mérito de lo expuesto el Consejo de Estado, por medio de la Sección Cuarta de su Sala de lo Contencioso, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley.

F A L L A

1. Confírmase la providencia de 23 de marzo de 2006, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección SegundaSubsección B, objeto de impugnación.

2. Adiciónase la providencia impugnada en el sentido de AUTORIZAR a la DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL para que efectúe ante el

FOSYGA el recobro de los dineros invertidos en la cirugía bariátrica y el suministro de los medicamentos que requiera la actora con ocasión de tal intervención que no estén incluidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial y de los demás costos en que tenga que incurrir para mejorar la salud de la señora DORIS LOPEZ ARIAS. Envíese el expediente a la Corte Constitucional para lo de su cargo, Cópiese, publíquese, notifíquese, envíese copia de la presente providencia al Tribunal de origen. Cúmplase. La anterior providencia fue considerada y aprobada en la sesión de la fecha. HÉCTOR J. ROMERO DÍAZ LIGIA LÓPEZ DÍAZ Presidente de la Sección

MARIA INÉS ORTIZ BARBOSA JUAN ÁNGEL PALACIO HINCAPIÉ

MERCEDES TOVAR DE HERRÁN

Secretaria General