CE-25000-23-25-000-2007-00315-01(AC)-2007

ENFERMEDAD RUINOSA O CATASTROFICA - Definición legal / TRATAMIENTO PARA ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICASDefinición legal Ahora, la Resolución No 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, mediante la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su artículo 18 define las enfermedades ruinosas o catastróficas como “aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento”. También el artículo 17 de la citada Resolución, define el tratamiento para enfermedades ruinosas y catastróficas “como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costoefectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo” e incluye los siguientes: De lo anterior, infiere la Sala que los exámenes requeridos por la actora, forman parte de aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas. DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Se constituye en fundamental en la medida en que sus efectos se extiendan al derecho a la vida / SERVICIO DE SALUD POR FUERA DEL POS - Se justifica cuando existe amenaza frente al derecho a la vida / DERECHO A LA VIDA - Ante su amenaza procede la prestación del servicio de salud por fuera del POS Ahora, frente al tema de la exclusión de tratamientos del Plan Obligatorio de Salud, en reiteradas oportunidades ha dicho esta Corporación que el derecho a la

seguridad social en salud se constituye en fundamental en la medida en que con su vulneración o amenaza se extiendan directamente sus efectos al derecho a la vida por cuanto el ejercicio pleno de aquél es presupuesto indispensable para conservar el de la vida. En el presente caso, requiere la actora de la práctica de los exámenes citados para efectos de “descartar un síndrome mieloproliferativo crónico” y la no prestación oportuna del servicio podría poner en riesgo la salud en conexidad con el derecho a la vida de la paciente. Ahora, el derecho a la seguridad social es susceptible de ser tutelado en la medida que pueda afectarse el derecho a la vida en condiciones dignas de la paciente, por lo cual lo atinente al aspecto financiero, que se encuentra plenamente justificado no es óbice para poner en grave peligro la vida en condiciones dignas del afiliado, puesto que por la amenaza que se presenta frente a este derecho, el actor se encuentra dentro de los casos excepcionales de que habla la Corte Constitucional, para que se autorice mediante trámite especial la prestación del servicio de salud por fuera del POS. EPS - Debe asumir los gastos por fuera del POS en el caso de enfermedades ruinosas o catastróficas / FOSIGA - Es la entidad ante quien repite las E.P.S cuando cubren enfermedades por fuera del POS / P.O.S. - Requisitos para ordenar exámenes, procedimientos y tratamientos no incluidos en él La EPS SANITAS S.A. asumirá el gasto, en caso de acreditarse los parámetros tenidos en cuenta por la Corte Constitucional que fijó los lineamientos legales en cuanto al otorgamiento excepcional del servicio de salud por fuera del POS en el

exterior y en Colombia, en la sentencia SU-819 de 1999, el Estado a través del FOSYGA, la EPS en la correspondiente proporción, según lo determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, conforme a la capacidad socioeconómica que logre determinarse. De manera que si el médico de la EPS, tratante de la señora MARTHA STELLA GARCÍA GARCIA, le ordena un examen, procedimiento o tratamiento que sólo puede practicarse en el extranjero, la EPS debe cubrir la totalidad de los gastos y acelerar el trámite para que en el menor tiempo posible se realice, sin perjuicio de que ésta repita contra el FOSYGA. Por lo tanto, se cumplen los requisitos establecidos para acceder a ordenar el cubrimiento de los exámenes, procedimientos y tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud que debe cubrir la EPS SANITAS S.A., en cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 19 y 23 de la Ley 1122 del 9 de enero de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCISOSO ADMINISTRATIVO

SECCION CUARTA

Consejero ponente: JUAN ANGEL PALACIO HINCAPIE

Bogotá D.C. catorce (14) de junio del año dos mil siete (2007

Radicación número: 25000-23-25-000-2007-00315-01(AC)

Actor: MARTHA STELLA GARCIA GARCIA

Demandado: MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Y LA EPS SANITAS

FALLO Se decide la impugnación interpuesta por la actora y el Ministerio de Protección Social contra el fallo del 28 de marzo de 2007, proferido por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca – Sección Segunda – Subsección “D” que accedió al amparo de la tutela promovida por la señora MARTHA STELLA GARCÍA GARCÍA en contra del MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL y la

EPS SANITAS.

La actora solicitó la protección de los derechos constitucionales fundamentales a la salud en conexidad con el derecho a la vida.

ANTECEDENTES HECHOS: Comentó la actora que es afiliada a la EPS SANITAS S.A. desde el 1º de marzo de 2003, en calidad de pensionada por invalidez absoluta y actualmente es una paciente con diagnóstico de “LUPUS ERITOMATOSO SISTEMÁTICO –NEFRITIS

LUPICAHIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA

PERSISTENTES”.

Aseguró la actora que desde el 30 de noviembre de 2006, el médico tratante consideró indispensable descartarle un SÍNDROME MIELOPROFILERATIVO CRÓNICO TIPO LMC, para lo cual ordenó la práctica de los exámenes diagnósticos de MIELOGRAMA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA, ESTUDIO PATOLÓGICO y CARIOTIPO DE MÉDULA ÓSEA, reiterada en reciente control hematológico del 8 de marzo de 2007, por los doctores CARLOS ALBERTO RAMÍREZ, JAVIER A GALEANO y MARTHA ELENA SOLANO. Por ser una

prueba especial fue sugerido se practicara en la Fundación Santa Fe, la cual tiene un costo de $480.000. La práctica de los anteriores exámenes le fue negada a la actora por la EPS SANITAS, con el argumento de no encontrarse contemplado en el Plan Obligatorio de Salud. Manifiesta la actora que el costo del examen es demasiado alto para su capacidad económica sumado a que el examen ordenado es para un diagnóstico subsiguiente o complementario a procesar inmediatamente se haga

la BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA y MIELOGRAMA.

Ante la negativa de la EPS, solicitó dicha autorización a su Gerente General y a la Defensoría del Usuario, en reiterados derechos de petición (24, 30 de enero y 8 de febrero, todos de 2007), pero mediante oficios del 31 de enero y 16 de febrero de 2007, la entidad respondió que no resultaba viable la autorización del “cariotipo” con cargo al POS y en relación con la biopsia ósea y mielograma, le manifestó que no tiene pendientes o rechazados, y que podía acercarse con orden médica vigente para tramitarla. Afirmó la actora que la conducta de la EPS SANITAS desconoce el régimen que establece la Ley 972 de 2005, en concordancia con la Ley 1122 del 09 de enero de 2007, poniendo en riesgo su vida, su integridad y seguridad social, pues de la normatividad citada, corresponde a la EPS practicar los exámenes ordenados por sus médicos y el suministro de medicamentos que estén por fuera del POS, por tratarse de una enfermedad ruinosa o catastrófica.

Como no obtuvo resultados positivos, el 28 de febrero de 2007, la actora se dirigió al Ministerio de Protección Social, para presentar una queja al respecto y solicitar que dentro la función de supervisión y vigilancia hiciera cumplir la ley y diera las instrucciones necesarias a la EPS y además la sancionara por el incumplimiento de la ley, pero hasta la fecha de presentación de la acción de tutela no obtuvo respuesta. PETICIÓN Solicitó la protección de los derechos a la seguridad social e integridad en conexidad con el derecho a la vida, a la salud y el de petición. En consecuencia de lo anterior, se ordene al Ministerio de Protección Social y/o EPS SANITAS S.A.: 1) autorice la práctica del examen denominado PROCESAMIENTO DEL CARIOTIPO EN LA MÉDULA ÓSEA en la IPS FUNDACIÓN SANTA FE. 2) en el evento probable, luego de practicados los exámenes diagnósticos de MIELOGRAMA, BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA, ESTUDIO PATOLÓGICO Y CARIOTIPO EN MÉDULA ÓSEA, se llegue a determinar un SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO CRÓNICO TIPO LMC, se practiquen, procedimientos, suministro de medicamentos, reactivos y dispositivos, estudios o exámenes médicos autorizados para confirmar el diagnóstico y continuar el tratamiento de las enfermedades que padece. 3) Asumir el tratamiento integral. 4) En caso de que se decida no acceder a las pretensiones, solicitó se ordene al FOSYGA que cancele directamente los servicios a la IPS que los brinde, o en su defecto que se reembolse a la EPS SANITAS S.A. el valor del costo y, 5) Se ordene al Ministerio

de Protección Social, ejerza inspección, vigilancia y control a la EPS accionada, por su negativa a autorizar el tratamiento. CONTESTACIÓN El representante legal de la EPS SANITAS S.A., respondió a la presente acción que el examen CARIOTIPO EN MÉDULA ÓSEA, se encuentra excluido del POS toda vez que no está descrito en la Resolución 5261 de 1994 que rige para el régimen contributivo, y por ende debe darse aplicación al Parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998, cuando realmente se determine que el afiliado no tiene ninguna capacidad de pago, debe darse aplicación a la segunda alternativa planteada acudiendo a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contratos con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderla. Por lo tanto, la decisión tomada de no autorizar el cubrimiento del costo se tomó con fundamento en la normatividad legal vigente y manifestó que resulta imperioso se evalúe la capacidad económica de la paciente, tal como lo ha señalado la Corte Constitucional. En caso de que le fuere adversa la tutela al accionado, solicitó se ordene al FOSYGA que cancele directamente los servicios a la IPS que los brinde. La Jefe de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de Protección Social, respondió con los mismos argumentos que SANITAS S.A. y agregó que ni el Ministerio de Protección Social ni el FOSYGA son los responsables de garantizar la atención en salud a los afiliados del régimen contributivo y que dentro de la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tal como lo menciona el Decreto 806 de 1998, las IPS públicas o

las privadas contratadas por el Estado, deben atender al afiliado en estas situaciones y cobrarle una cuota de recuperación. Las EPS en estos casos, deben solicitar a las entidades territoriales, como actores responsables del funcionamiento del Sistema General de Participaciones en Salud en sus regiones que se canalice dentro de la red de prestación pública o privada a estos afiliados. EL FALLO IMPUGNADO El Tribunal Administrativo de Cundinamarca – Sección Segunda Subsección “D”, amparó el derecho. Finalmente, concedió la protección de los derechos fundamentales a la actora. En consecuencia, ordenó al Gerente General de la E.P.S. SANITAS que en el término de 48 horas, contados a partir de la comunicación de la providencia, se practique el procedimiento diagnóstico médico denominado cariotipo de médula ósea. Ordenó al accionado suministrar la atención médica – asistencial, medicamento y le practique todos los procedimientos, exámenes, controles y evaluaciones médicas que requiera la actora para el pleno restablecimiento de su salud. Ordenó al Ministerio de Protección Social dar respuesta al derecho petición interpuesto por la actora en el término de 48 horas. Previa citación de la sentencias T 052/2006, análisis de las pruebas aportadas y del diagnóstico de los médicos tratantes, consideró que la salud actual de la paciente, comprende las enfermedades de insuficiencia renal crónica y probablemente el cáncer de las células blancas de su médula ósea asociado al lupus eritomatoso sistemático que padece, corresponde a aquellas enfermedades expresamente consideradas “ruinosas o catastróficas” establecidas en el artículo

5 de la Ley 972 de 2005, situación que pone de manifiesto la urgencia con la que se debe proceder a realizar los trámites administrativos y asistenciales que permitan el diagnóstico y el tratamiento adecuados, con el fin de prevenir un detrimento mayor en la salud y calidad de vida de la accionante. Respecto a la situación de la actora en relación con el sistema general de seguridad social en salud, expuso que la accionada informó a la actora que no resultaba viable la autorización del “Cariotipo” con cargo al Plan Obligatorio de Salud, pero guardó silencio con respecto a la responsabilidad de la E.P.S. en la canalización de los afiliados dentro de la red pública o privada para la realización del examen solicitado; y respecto de las obligaciones de las E.P.S. para “garantizar la integridad y continuidad en la prestación de los servicios” que deben a sus usuarios establecidas en el artículo 23 de la Ley 1122 de 2007. Citó la Sentencia Unificadora SU 819 de 1999, mediante la cual se establecieron los parámetros necesarios para el otorgamiento excepcional de prestaciones excluidas del POS, para que el Estado asuma y subsidie el costo de un tratamiento a través de las entidades prestadoras de los servicios de salud, o autorice el servicio con cargo al FOSYGA, en el sentido de establecer la capacidad económica de la paciente que para el caso concreto la actora lo prueba con un recibo de nómina de pensionada por valor de $359.000. Y para preservar el equilibro financiero la EPS puede repetir contra el FOSYGA. Concluyó que la actora está protegida por la Ley 972 de 2005, luego se debe

exigir el cumplimiento de las obligaciones que le corresponde a las entidades responsables del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cumplimiento de los artículos 19 y 23 de la Ley 1122 de 2007. En lo que respecta al derecho de petición, estimó que se debía proteger pues el Ministerio accionado no había dado respuesta y por lo tanto procedería a su amparo. IMPUGNACIÓN La Coordinadora Grupo Acciones Constitucionales de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo, impugnó el fallo con los mismos argumentos expuestos en la contestación. La actora, impugna el fallo para solicitar que para efectos de protección de lo ordenado en la providencia a su favor, se ordene el otorgamiento de prestaciones no POS en el exterior del país para confirmar el estudio ANATOMAPATOLÓGICO que le fuere practicado y que recomienda la prueba de PCR para la “traslocación”, por los resultados del CARIOTIPO efectuados por la Fundación Santa Fe de Bogotá y Servicios Médicos Yunis Turbay, los estudios más especializados en genética forense que recomiendan tal prueba para confirmar el estudio ANATOMOPATOLÓGICO.

CONSIDERACIONES DE LA SALA: La acción de tutela es el medio por medio del cual toda persona puede acudir ante los jueces en nombre propio o por interpuesta persona para que le protejan los derechos constitucionales fundamentales que considera amenazados o vulnerados por la acción u omisión de la autoridad pública. Este mecanismo solamente puede ser interpuesto siempre y cuando el peticionario no cuente con otros medios de defensa judicial, salvo que se solicite como mecanismo transitorio a fin de evitar un perjuicio irremediable.

Los siguientes son los documentos aportados al expediente de tutela: - La señora MARTHA STELLA GARCÍA GARCÍA, es pensionada por el ISS, con una asignación mensual de $359.000 (según comprobantes de pago visibles a folio18), cotizando en salud desde el 1° de marzo de 2003, en el régimen contributivo, con la Entidad Promotora de Salud SANITAS S.A., No de afiliación 3010-471711, (fl.4). - Declaración del estado de salud de Martha Stella García García (fl.5) de Medicina Interna – Hematología del Hospital San José, donde se establece por la médica tratante doctora Virginia Abello P.:

“MARTHA STELLA GARCÍA

H.C. 1140483

FECHA: Noviembre 30 de 2006

EPS: SANITAS EDAD: 47 años Paciente Conocido por el servicio con diagnóstico de

LUPUS ERITOMATOSO SISTEMÁTICO

NEFRITIS LÚPICA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

EN OBSERVACIÓN POR LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA (...) Paciente quien persiste con leucocitosis y neutrofilia, a pesar de que la dosis de corticoides es baja. Se considera que es indispensable descartar un síndrome mieloproliferativo crónica tipo LMC. Se debe realizar mielograma y cariotipo.

FAVOR AUTORIZAR:

• MIELOGRAMA - BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA - CARIOTIPO EN MÉDULA ÓSEA” (fls. 7 y 8) - Memorandos del 30 de noviembre de 2006, en donde la Médica tratante solicita la autorización para los exámenes a la EPS

SANITAS S.A. (fl. 9) - Derechos de petición de fecha 24 de enero y 8 de febrero de 2007, dirigidos a SANITAS S.A. por la actora y coadyuvados por su esposo, señor Eulises Sierra Jiménez (fls. 12 y 13) - Derecho de petición dirigido al Ministro de Protección Social del 28 de febrero de 2007. - Respuesta del Asesor Médico de SANITAS S.A. del 31 de enero de 2007, al derecho de petición, en donde le manifiesta a la actora que no es viable la autorización del “cariotipo” por no estar incluido en el POS, recibida por la actora el día 19 de febrero de 2007. - En cumplimiento de lo ordenado en el fallo de primera instancia proferido por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, la EPS SANITAS autorizó el examen denominado cariotipo de la médula ósea a la señora Martha Stella García García, el que fue practicado el 24 de mayo de 2007 en la Fundación Santa Fe de Bogotá (fl. 104), en donde se recomienda “PRUEBA DE PCR PARA LA TRASLOCACIÓN” ( 9:22). De otra parte a folio 105, obra otro examen (biopsia) hecho a la paciente el 24 de abril de 2007, en el que “Se recomienda correlacionar con la clínica, citometría y estudio de genética del paciente”. De las pruebas documentales anteriores, observa la Sala que la actora padece la enfermedad de “Lupus eritomatoso Sistómico” y “Nefritis lupica” que requería de la biopsia en la médula ósea y el examen de “cariotipo en médula ósea” para

efectos de descartar un síndrome mieloproliferativo crónico tipo LMC, lo que comúnmente llamamos leucemia. La necesidad de la práctica del anterior examen no fue desvirtuada por las accionadas. Ahora, la Resolución No 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, mediante la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su artículo 18 define las enfermedades ruinosas o catastróficas como “aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento”. También el artículo 17 de la citada Resolución, define el tratamiento para enfermedades ruinosas y catastróficas “como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costoefectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo” e incluye los siguientes: a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. b. Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de médula ósea y de córnea. c. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. d. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. e. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas. f. Tratamiento medico quirúrgico para el trauma mayor. g. Terapia en unidad de cuidados intensivos. h. Reemplazos articulares.

PARAGRAFO: Los tratamientos descritos serán cubiertos por algún

mecanismo de aseguramiento y estarán sujetos a períodos mínimos de cotización exceptuando la atención inicial y estabilización del paciente urgente, y su manejo deberá ceñirse a las Guías de Atención Integral definidas para ello.” (destacado fuera de texto) De lo anterior, infiere la Sala que los exámenes requeridos por la actora, forman parte de aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas. Ahora, frente al tema de la exclusión de tratamientos del Plan Obligatorio de Salud, en reiteradas oportunidades ha dicho esta Corporación que el derecho a la seguridad social en salud se constituye en fundamental en la medida en que con su vulneración o amenaza se extiendan directamente sus efectos al derecho a la vida por cuanto el ejercicio pleno de aquél es presupuesto indispensable para conservar el de la vida1. En el presente caso, requiere la actora de la práctica de los exámenes citados para efectos de “descartar un síndrome mieloproliferativo crónico” y la no prestación oportuna del servicio podría poner en riesgo la salud en conexidad con el derecho a la vida de la paciente. Ahora, el derecho a la seguridad social es susceptible de ser tutelado en la medida que pueda afectarse el derecho a la vida en condiciones dignas de la paciente, por lo cual lo atinente al aspecto financiero, que se encuentra plenamente justificado no es óbice para poner en grave peligro la vida en condiciones dignas del afiliado, puesto que por la amenaza que se presenta frente a este derecho, el actor se encuentra dentro de los casos excepcionales de

1 Sentencias: del 23 de marzo de 2001 Rad. N° 0070; del 12 de octubre de 2001Radicado N° 1751 Interno N° 1385 M.P. Juan Ángel Palacio Hincapié; del 8 de febrero de 2002 Rad. N° AC-2324 y del 21 de junio de 2002 Rad. N° AC3327 M.P: Ligia López Díaz, Rad. No 2004 00849, 4 de noviembre de 2004 M.P. doctor Juan ángel Palacio Hincapié. que habla la Corte Constitucional2, para que se autorice mediante trámite especial la prestación del servicio de salud por fuera del POS. Adicionalmente la señora MARTHA STELLA GARCÍA GARCÍA hace parte de la población protegida por la Ley 972 de 2005, por la cual se adoptan normas para mejorar la atención por parte del Estado colombiano de la población que padece de enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente el VIH/Sida”, en la que: “Artículo 3°. Las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en lo de sus competencias, bajo ningún pretexto podrán negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria requerida, según lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a un paciente infectado con el VIH-SIDA o que padezca de cualquier enfermedad de las consideradas ruinosas o catastróficas. El paciente asegurado será obligatoriamente atendido por parte de la EPS. Si este perdiera su afiliación por causas relativas a incapacidad prolongada, no podrá suspenderse su tratamiento y la EPS en ese caso, recobrará a la

subcuenta ECAT del Fosyga según la reglamentación que se expida para el efecto. El paciente no asegurado sin capacidad de pago será atendido por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos provenientes de oferta de acuerdo con la reglamentación que para el efecto se expida. La EPS SANITAS S.A. asumirá el gasto, en caso de acreditarse los parámetros tenidos en cuenta por la Corte Constitucional que fijó los lineamientos legales en cuanto al otorgamiento excepcional del servicio de salud por fuera del POS en el exterior y en Colombia, en la sentencia SU-819 de 1999, el Estado a través del FOSYGA, la EPS en la correspondiente proporción, según lo determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, conforme a la capacidad socioeconómica que logre determinarse. De manera que si el médico de la EPS, tratante de la señora MARTHA STELLA GARCÍA GARCÍA, le ordena un examen, procedimiento o tratamiento que sólo puede practicarse en el extranjero, la EPS debe cubrir la totalidad de los gastos y acelerar el trámite para que en el menor tiempo posible se realice, sin perjuicio de que ésta repita contra el FOSYGA. 2 Que la falta del medicamento o el procedimiento excluido por la norma legal o reglamentaria amenace derechos fundamentales de la vida o la integridad personal del interesado. “Que se trate de un medicamento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del

paciente. Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico de la E.P.S. a la cual se halle afiliado el demandante (SU 489 de 1997, T-1120 de 2000, T 1018 y T-935 de 2001, T-270 de 2003). En tercer término, se presume la veracidad de lo afirmado por la actora, en el sentido de no contar con recursos económicos para sufragar los gastos futuros pues la actora es pensionada y sólo recibe la mesada por la suma de $379.000. Por lo tanto, se cumplen los requisitos establecidos para acceder a ordenar el cubrimiento de los exámenes, procedimientos y tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud que debe cubrir la EPS SANITAS S.A., en cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 19 y 23 de la Ley 1122 del 9 de enero de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones, señala: “Artículo 19. Aseguramiento del Alto Costo. Para la atención de enfermedades de alto costo las entidades promotoras de salud contratarán el reaseguro o responderán, directa o colectivamente por dicho riesgo, de conformidad con la reglamentación que sobre la materia expida el Gobierno Nacional. Artículo 23. Obligaciones de las Aseguradoras para garantizar la Integralidad y continuidad en la Prestación de los Servicios. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y subsidiado deberán atender con la celeridad y la frecuencia que requiera la complejidad de las patologías de los usuarios del mismo. Así mismo las citas médicas deben ser fijadas con la rapidez que requiere

un tratamiento oportuno por parte de la EPS, en aplicación de los principios de accesibilidad y calidad correspondiente. El Gobierno Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la expedición de la presente ley, los límites de afiliación a las entidades promotoras de salud, previo estudio técnico que se realice de acuerdo a las capacidades técnicas, científicas y administrativas de las mismas”. De otra parte, como quiera que el Ministerio de Protección Social no demuestra que respondió al derecho de petición interpuesto por la actora, se confirmará el amparo. En mérito a lo expuesto, el Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

FALLA:

CONFÍRMASE EL FALLO IMPUGNADO, CONFORME A LO EXPUESTO EN LA

PARTE MOTIVA DE ESTA PROVIDENCIA.

Envíese a la Corte Constitucional para su eventual revisión.

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y ENVÍESE COPIA AL TRIBUNAL DE ORIGEN.

CÚMPLASE.

La anterior providencia fue discutida y aprobada en Sesión de la fecha.

JUAN ÁNGEL PALACIO HINCAPIÉ LIGIA LÓPEZ DÍAZ

-PresidenteMARÍA INÉS ORTIZ BARBOSA HÉCTOR J. ROMERO DÍAZ