CE-25000-23-26-000-1991-07643-01(14078)-2003

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – Accede parcialmente ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA – Daño causado en procedimiento odontológico / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO – Configurada / NEXO CAUSAL - En responsabilidad médica, si resulta imposible tener certeza sobre la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño, el juez debe contentarse con la probabilidad de su existencia RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO - Presunción de culpa del agente de la administración / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA EN EL SERVICIO / CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA – Aplicación En materia de responsabilidad médica la Sala ha construido la jurisprudencia alrededor de la presunción de culpa del agente de la administración, quien con su conducta compromete la responsabilidad de la entidad estatal, en especial cuando el daño tiene origen en la atención médica propiamente dicha, pues, en los casos de una indebida prestación del servicio hospitalario deberán resolverse con fundamento en el régimen de falla del servicio. Con todo, la Sala en los asuntos relacionados con la actividad médica propiamente dicha, ha revisado la orientación anterior y ha precisado que en aplicación de la teoría de las cargas dinámicas, le corresponderá probar a la parte que estaba en condiciones más favorables para hacerlo, bien para demostrar que el daño es imputable a la entidad pública o a la

administración para enervar la pretensión de la parte actora, lo cual no quebranta ni desconoce el artículo 90 de la C.N., que constituye el régimen de responsabilidad que nos gobierna, en la medida que el Estado responderá por los daños antijurídicos que le sean imputables. Así, la parte que esté en mejores condiciones demostrará el hecho alegado; del tal modo que si la entidad prestadora del servicio se encuentra en condiciones probatorias más favorables, demostrará que actuó con la suficiente diligencia y cuidado, para enervar el título de imputación alegado.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90

DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA – Daño causado en procedimiento odontológico / NEXO CAUSAL - En responsabilidad médica, si resulta imposible tener certeza sobre la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño, el juez debe contentarse con la probabilidad de su existencia / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO - Configurada [E]l material probatorio conduce inequívocamente a concluir que la lesión sufrida por la demandante, es consecuencia directa del procedimiento odontológico practicado el 6 de diciembre de 1989, quien por esa razón resultó incapacitada en repetidas ocasiones; tanto es así que el 11 de diciembre siguiente fue remitida a la Clínica San Pedro Claver y en dicha oportunidad se constató la existencia de una fractura sub condilar derecha tratada con reducción cerrada y fijación maxilomandibular. […] [S]e destaca que para la fecha en que fue practicada la

exodoncia del molar izquierdo, la demandante se encontraba en estado de embarazo, circunstancia que al parecer aplazó considerablemente los procedimientos necesarios para lograr una recuperación total de la articulación del maxilar o para reducir al máximo la lesión. Como quedó expuesto, para la Sala tanto la prueba documental y testimonial constituyen serios indicios sobre la relación de causalidad entre el daño padecido y la actividad de la administración, tanto es así que el 17 de julio de 1996 el Subdirector Técnico de Control de Invalidez del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social en relación con la incapacidad laboral que la señora LUZ DARY HERNÁNDEZ ZUÑIGA, presenta secuelas por trauma quirúrgico en articulación temporo mandibular y oído derecho, que le ocasionan trastornos de la masticación, trastorno en el habla, hipoacusia severa y vértigo periférico derecho, por tal razón determinó una invalidez del SETENTA POR CIENTO (70 %”. En casos como este se evidencia que la entidad prestadora del servicio de salud, tenía a su alcance la posibilidad de controvertir la imputación alegada y los hechos en los cuales se fundaba, pero ni siquiera se ocupó en pedir la declaración de la odontóloga tratante MARLENE MANTILLA DE PERALTA. La Sala, en casos como este ha sostenido que en materia de responsabilidad médica si resulta imposible tener certeza sobre la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño, el juez debía contentarse con la probabilidad de su existencia, pues, es en estos casos en donde le

correspondería a la entidad para exonerarse de responsabilidad y sin desconocer la tesis sobre la carga dinámica de la prueba, demostrar que el daño se produjo, no obstante, haber actuado con la suficiente diligencia y cuidado, al punto de crear certeza en el juzgador sobre la ausencia de culpa. […] En consecuencia, la Sala mantendrá la decisión del Tribunal y desde este punto de vista considera acertada la valoración probatoria y los razonamientos jurídicos que condujeron a declarar patrimonialmente responsable a la entidad demandada, pues, en efecto el daño resulta imputable a la entidad de seguridad social, quien no hizo ningún esfuerzo por demostrar que la lesión padecida era irreversible y que de no haberse practicado dicho procedimiento el resultado sería el mismo. INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS / ACTUALIZACIÓN DE LA CONDENA – Condena en salarios mínimos legales / APELANTE ÚNICO – No se puede hacer más gravosa la condena impuesta en primera instancia No obstante la entidad de la lesión la Sala mantendrá la decisión del Tribunal en cuanto al reconocimiento de perjuicios morales, esto es, en la suma equivalente a DOSCIENTOS (200) GRAMOS DE OROS. Sin embargo, atendiendo la nueva orientación de la Sala la condena se hará en salarios mínimos. Además, no se hará ninguna modificación en este punto, pues el asunto se conoce en segunda instancia en virtud del recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada y en ese sentido, no cabe hacer más gravosa la condena impuesta por el Tribunal.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: RAMIRO SAAVEDRA BECERRA

Bogotá, D.C., veintitrés (23) de octubre de dos mil tres (2003) Radicación número: 25000-23-26-000-1991-07643-01(14078)

Actor: LUZ DARY HERNÁNDEZ ZÚÑIGA

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en contra de la sentencia proferida por Tribunal Administrativo de Cundinamarca de 12 de Junio de 1997, mediante la cual se adoptaron las siguientes declaraciones y

condenas: “PRIMERODeclárese al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES administrativamente responsable por los perjuicios morales causados a la señora LUZ DARY HERNÁNDEZ ZÚÑIGA como consecuencia de la lesión sufrida por ésta en la intervención quirúrgica a que fue sometida el día 6 de diciembre de 1989. SEGUNDOCondenase al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES a reconocer y a pagar a la señora LUZA DARY HERNÁNDEZ ZÚÑIGA, a titulo de indemnización por perjuicios morales subjetivos, el valor en pesos colombianos, según certificación del Banco de la República, a la fecha de ejecutoria de esta sentencia, de 200 gramos oro fino. TERCEROLas sumas liquidadas devengarán intereses comerciales corrientes dentro de los seis (6) meses siguientes a la ejecutoria de esta sentencia y comerciales moratorios desde el vencimiento de este término y hasta su cancelación. CUARTOPara el cumplimiento de este fallo se dará aplicación a los

artículos 176 y 177 del C.C.A QUINTONiéganse las demás pretensiones de la demanda.” ANTECEDENTES El 5 de diciembre de 1991 LUZ DARY HERNÁNDEZ ZUÑIGA, mediante apoderado judicial, en ejercicio de la acción de reparación directa, solicitó declarar patrimonialmente responsable al Instituto de Seguros Sociales, de los daños físicos causados a la demandante, con ocasión la fractura de la articulación Temporo Mandibular, causada por la mala atención de la Odontóloga del I.S.S. al extraerle el tercer molar inferior izquierdo el cual estaba semi-incluido, en estos términos : “PRIMERA: Declarar que el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES es responsable de los daños físicos y perjuicios sufridos por mi representada, con ocasión de la fractura de la articulación Temporo Mandibular, ocasionada por el descuido y la mala atención de la odontóloga del I.S.S. al extraerle a la señora LUZ DARY HERNANDEZ ZUÑIGA el tercer molar inferior izquierdo, el cual estaba semi-incluido.

SEGUNDO: Se declare que la señora LUZ DARY HERNANDEZ ZUÑIGA presenta una lesión permanente, irreparable, que le causa ininterrumpidamente dolor físico, que le ocasionó deformaciones en su rostro y le dejó secuelas de por vida.

TERCERO: Como consecuencia de las dos declaraciones anteriores, se condene al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, a pagar a mi poderdante señora LUZ DARY HERNANDEZ ZUÑIGA, el valor total de los

perjuicios por ella sufridos, tanto de orden moral como material y en razón de las lesiones causadas..

CUARTO: Que se adecue el monto de los perjuicios y se ajuste su liquidación, teniendo en cuenta como base el índice de precios al consumidor, señalado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), desde la fecha en que se hagan exigible hasta que se haga efectivo su pago. Igualmente al tasar los perjuicios se distinga entre los perjuicios debidos actualmente y los futuros para una total valorización.”

La causa petendi de la acción consistió en :

1. El día seis (6) de diciembre de 1989, a las 7:30 a.m la señora LUZ DARY HERNÁNDEZ ZÚÑIGA fue atendida en consulta odontológica en el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES en el Centro de Atención (CAB) de Usaquén.

2. La paciente fue atendida por la odontóloga MERLENE MANTILLA DE PERALTA, quien le practicó exodoncia del Tercer Molar izquierdo, el cual se encontraba semi-incluido. Al momento de efectuarse dicho procedimiento la actora contaba con 4 meses de embarazo.

3. Durante la extracción del molar la paciente manifestó sentir un intenso dolor, pero la odontóloga hizo caso omiso de ello. Por causa de la brusquedad e indolencia en la practica de dicho procedimiento se produjo la fractura del Maxilar Inferior. Seguramente la odontóloga se dio cuenta que se había presentado algo anormal, pero tratando de ocultar su falla le manifestó a mi representada que el dolor iba a seguir pero que todo estaba bien.

5. Después de extraído el molar, el dolor fue cada vez más intenso y no logró ser calmado por los analgésicos que le fueron formulados.

6. Igualmente, la actora advirtió que presentaba una deformación de su mandíbula y que no había un debido ajuste sobre los maxilares.

7. Cinco días después, regresó donde la doctora Mantilla y ésta al darse cuenta que el maxilar se desviaba hacia la derecha al abrir la boca, la remitió inmediatamente a la Clínica San Pedro Claver para que fuera atendida por un especialista maxilo-facial.

8. La radiografía tomada a la demandante muestra fractura del maxilar inferior.

Esta fractura fue ocasionada al momento de la extracción de la cordal inferior izquierda, al no ser efectuada con el cuidado debido.

9. La actora ha sido sometida a una serie de tratamientos que logran alguna mejoría parcial, pero la secuela es irreversible y de por vida.

10. El I.S.S. en carta de 2 de febrero de 1990, ofreció a la demandante excusas por las lesiones causadas.

11. La actora trabaja con la Fundación Santa Fe, lo que le ha facilitado consultar otros especialistas maxilo-faciales quienes coinciden que la lesión es de carácter irreversible y con secuelas de por vida y que una extracción de esa naturaleza no tiene por que ocasionar el daño producido. 12 El 17 de octubre de 1991, le fue practicado un estudio de imágenes por resonancia magnética de la articulación temporo mandibular derecha, cuyo examen cuyo resultado arrojó como resultado una articulación temporo mandibular con luxación anterior y medial del menisco.

13. La entidad del daño era mayor teniendo en cuenta el estado de embarazo de la actora y la imposibilidad durante 3 meses para comer alimentos sólidos con perjuicio para el feto.

CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL El tribunal de instancia para adoptar la decisión impugnada reflexionó en estos términos: Para el Tribunal de origen las pretensiones de la demanda están llamadas a prosperar parcialmente, al encontrarse acreditados los elementos estructurales de la responsabilidad de la administración por falla en la prestación del servicio médico. El aquo, encontró acreditado que la actora asistió al servicio odontológico del I.S.S., el 6 de diciembre de 1989, a quien le fue practicada exodoncia del tercer molar inferior izquierdo el cual se encontraba semi-incluido; que el 11 de diciembre siguiente asistió a consulta por presentar dolor en articulación y se encontró factura subcondilar derecha, que se trató por reducción cerrada y fijación maxilomandibular; que la paciente continuó presentando dolor y dificultad para hablar y para comer alimentos sólidos y además limitación de la apertura bucal; que se practicó una nueva cirugía en la cual se presentó edema y absceso en el área quirúrgica; que posteriormente presentó perforación del tímpano del oído derecho; que en la última evaluación efectuada por el I.S.S presentó mejoría funcional articular, pero persistió la perforación timpánica; que para la época en que tuvo lugar la exodoncia la actora se encontraba embarazada; que teniendo en

cuenta el trauma quirúrgico en la articulación temporo mandibular que le ocasiona trastornos en la masticación y en el habla y el trauma en el oído derecho que le ocasiona hipoacusia severa y vértigo periférico derecho, le fue fijada una pérdida de capacidad laboral del 70%; que luego de ocurridos los hechos que originaron la presente demanda la actora continuó prestando sus servicios en la Fundación Santa Fé. Bajo esta perspectiva, consideró el a-quo que a raíz de la exodoncia practicada en el tercer molar izquierdo, la actora sufrió fractura subcondilar derecha, resultado que no se compadece con las consecuencias previsibles de tal tipo de procedimiento, ni constituye, por tanto, un riesgo inherente al mismo. Consideró que tal como lo ha sostenido el H. Consejo de Estado, en los casos de intervenciones quirúrgicas, dada la dificultad para quien se somete a ellas de acreditar error, negligencia u omisión en su realización, es a la Entidad a cuyo cargo se encuentra la prestación del tal servicio a quien le corresponde demostrar, ante las consecuencias negativas de la intervención quirúrgica, que actuó con toda la diligencias y cuidado que el caso amerita. Además, que puso al servicio del paciente todos los elementos que la ciencia y la técnica médica disponen, pero que esta circunstancia no fue acreditada por la parte demandada estando en condiciones de hacerlo. En cuanto al segundo elemento de la responsabilidad, el daño, el Tribunal lo encontró probado, esto es, en lo que concierne al perjuicio moral subjetivo, pero no en lo que atañe al perjuicio material reclamado. Señaló, que el

menoscabo en la salud de la actora devino de la intervención quirúrgica, cuya lesión tuvo entidad suficiente para generar angustia, aflicción, dolor que al no poder ser compensado en sí mismo deben ser resarcidos en términos económicos. Dentro del arbitrio judicial y teniendo en cuenta que la disfunción de la articulación temporo mandibular ha sido parcialmente corregida, el Tribunal tasó como perjuicios el equivalente a 200 gramos de oro, los cuales se liquidarían a la fecha de ejecutoría de la sentencia, con base en la Certificación que para el efecto expida el Banco de la República. Igualmente, el Tribunal estimó que en la demanda no se reclamaron perjuicios relacionados con la pérdida de la audición por el oído derecho. Tal pretensión fue materia de adición a la demanda, la que fue rechazada según providencia de 15 de julio de 1992, por ser extemporánea y, de otra parte, la condena por perjuicios materiales no está llamada a prosperar, al encontrarse acreditado que la víctima de los hechos continuó laborando en las mismas condiciones en que lo venía haciendo con anterioridad al hecho dañoso. En ese sentido consideró que no había certeza sobre el perjuicio alegado. Finalmente, sostuvo que si bien en la demanda se afirmó que como consecuencia de la imposibilidad a que se vio sometida la actora de ingerir alimentos sólidos por algún tiempo posterior a la intervención quirúrgica, época para la cual se encontraba embarazada, su hija sufrió de desnutrición y tuvo otras alteraciones de salud, en primer lugar es un hecho que no se halla debidamente

probado y, de otra parte, aún en el evento de ser ello así tampoco existe elemento de prueba que permita concluir que tal situación se originó en los hechos a los cuales se atribuye la referida consecuencia. En cuanto al nexo causal, el Tribunal señaló que de no haber sido por el error en que se incurrió en el procedimiento médico a que fue sometida la actora, no se habría producido la fractura de la articulación temporo mandibular y no se habría causado el perjuicio moral por cuya indemnización se reclama. FUNDAMENTOS DEL RECURSO La entidad demandada, inconforme con la decisión del Tribunal interpuso recurso de apelación. En dicha oportunidad sostuvo que de acuerdo con lo probado y con los hechos que sucedieron, no hubo falla en el servicio por parte de uno de sus agentes, que generara la responsabilidad por los perjuicios supuestamente sufridos por la demandante. Estos no se dieron, por lo que al servicio odontológico se refiere, ya que se trató de un hecho que le sucedió a la demandante, con anterioridad a la intervención de la exodoncia que recibió del Instituto de Seguros Sociales. La causa del perjuicio, si es que la demandante lo sufrió, obedeció a una causa totalmente distinta. Resaltamos aquí que la fisura de la paciente presentaba se hallaba en el lado opuesto aquel, en el cual se operaba la manipulación por parte de la tratante y de presentarse alguna rotura, lo hubiera sido del mismo lado. Por lo anterior, hemos sostenido en varias oportunidades, que no hay una relación de causalidad entre la actuación del agente del Seguro Social y el supuesto daño que dice haber sufrido la demandante lo que originó la fractura del

maxilar derecho. Por las razones expuestas, solicitó revocar la decisión del Tribunal y en su lugar negar las súplicas de la demanda. CONCEPTO DEL MINISTERIO PUBLICO Para el señor Procurador Delegado ante esta Corporación, el asunto deberá gobernarse bajo las reglas del régimen de presunción de falla del servicio, conforme al cual se invierte la carga de la prueba, para que sea la entidad demandada quien demuestre que obró con diligencia y cuidado. De ser así, quedaría exonerado de toda responsabilidad. Además, indicó que la Sala deberá ocuparse exclusivamente de los puntos de inconformidad expresamente planteados por el apelante, de modo que, si bien hay lugar examinar el sub judice en su integridad, la situación del Instituto de Seguros Sociales no podrá hacerse más gravosa, en el evento de que se demuestre que la paciente LUZ DARY HERNÁNDEZ ZÚÑIGA no recibió una esmerada atención y que las consecuencias de su fractura fueron el manejo brusco y descuidado de la odontóloga tratante. Sobre la idoneidad y cuidado que ha debido demostrar el instituto de Seguros Sociales, señaló que la entidad demandada no hizo lo propio, pues, la historia clínica sólo contiene anotaciones generales sobre el procedimiento efectuado a la paciente, con motivo de la fractura que le provocó la odontóloga tratante, mas no sobre la exodoncia generadora de la lesión, la cual después se preocupó por tratar de remediar su situación, conducta esta era lo menos que podía hacer para tratar de colocar a la actora en las mismas o similares condiciones en que se hallaba antes de extraerle el molar.

A su vez, manifestó sobre la ausencia de comprobación del cuidado y diligencia necesarios para desvirtuar la presunción de falla, la parte demandada no se preocupó siquiera, de que la odontóloga hubiera declarado en este proceso para explicar las circunstancias especiales que rodearon el hecho, en tal caso, para que aclarara las cuestiones inherentes a su actuación. Finalmente, estimó que hay lugar a declarar la falla del servicio generadora del daño ocasionado a la actora, para deducir de lo anterior la responsabilidad patrimonial del ente público demandado. Aclarando a su vez, que los perjuicios de carácter moral reconocidos por el a-quo, deberán mantenerse por cuanto ningún cuestionamiento formuló al respecto la parte actora. CONSIDERACIONES DE LA SALA Previamente a abordar el fondo del asunto se advierte que esta Corporación tiene competencia funcional para resolver el recurso de apelación, pues, la cuantía señalada en la demanda supera el monto exigido para que el asunto tenga vocación de doble instancia. La Sala mantendrá la decisión del Tribunal por las razones que a continuación se exponen : Oportunamente, LUZ DARY HERNÁNDEZ ZUÑIGA mediante apoderado judicial, en ejercicio de la acción de reparación directa, solicitó declarar patrimonialmente responsable al Instituto de Seguros Sociales, de las lesiones físicas sufridas con ocasión de la fractura de la articulación Temporo Mandibular, causada por la mala atención de la Odontóloga del I.S.S. al extraerle el tercer molar inferior izquierdo el cual estaba semi-incluido.

Prima facie, la Sala advierte que la prueba documental incorporada, en especial la historia clínica, es ilegible lo cual dificulta su apreciación. Sin embargo en un esfuerzo por desentrañar su contenido se observa : El 11 de diciembre de 1989, la señora LUZ DARY HERNANDEZ fue remitida al servicio de odontología general de la Clínica San Pedro Claver del Instituto de Seguros Sociales. En esta oportunidad se consignó en cuanto a los antecedentes previos lo siguiente : “El día 6 de diciembre se le hizo exodoncia del tercer molar inferior izquierdo, el cual estaba semi-incluido.... Presenta dolor agudo en la articulación temporo maxilar izquierdo” “ Paciente remitida por interconsulta, presentando dolor mandibular izquierdo, desviación marcada en apertura hacia la derecha posterior a exodoncia.” ... “Ginecobstetricia autoriza toma de RX con protección de placa” Practicado los exámenes de laboratorio y relativos al caso se advierte fractura de maxilar. Atendida por el Cirujano Maxilofacial el 26 de diciembre de 1989 se dejo constancia que hace quince días se realizó cerclaje, para reducir la fractura condilar derecha y se la citó dentro de los quince días siguientes para retiro del mismo El 22 de enero de 1990 se retiró fijación intermaxilar y se ordenó RX para control; sin embargo, la paciente continuó con dolor.” Posteriormente, la señora LUZ DARY HERNANDEZ ZUÑIGA fue atendida por la misma lesión en la Fundación Santafé de Bogotá y de la historía clínica

elaborada en dicha institución se destaca: “Paciente quien desde hace aproximadamente 20 meses, presenta dolor agudo A.T.M. derecha, limitación de apertura, dificultad en la función masticadora. 28-II/91 B.A.G. se realiza exploración articular, encontrándose, luxación anterior y medial del disco, con perforación del mismo, en región posterior externa, se realiza sutura y meniscopexia posterior del disco. Paciente presenta mejoría por espacio aproximado 2 meses, a partir de los cuales el dolor se ha presentado en forma aguda. En relación con los hallazgos al exámen físico se consignó que existía limitación en la apertura bucal, crepitación y Cliking A.T.M. derecha y desviación de la apertura bucal. Se practicó infiltración con mascaina, analgésicos y relajantes musculares, pero el dolor no cedió al tratamiento. Se diagnóstico perforación en Disco. (fl 15) El 2 de febrero de 1990, el Subgerente de Servicios de Salud le dirigió comunicación a la demandante, quien se excusó por la atención brindada a la lesionada. (Fl 16). El 14 de octubre de 1991 fue atendida nuevamente en la Fundación Santafé y en esa oportunidad se consignó : “Paciente con infección maxilar crónica causada extracción cordal derecha, hace 2 años, lo que requirió drenaje – ingerto oseo 02-91. Refiere hace más o menos 45 días intenso dolor y limitación para la ingesta y el habla por dolor al mover el maxilar inferior que viene en aumento.” El Diagnóstico arrojó osteomelitis crónica maxilar derecha. Igualmente, el 5

de noviembre siguiente, se describió la lesión como disfunción de la articulación temporo maxilar derecha. El 17 de octubre de 1991, se practicó a la paciente una resonancia magnética en el Hospital San Ignacio, cuya prueba arrojó el siguiente resultado : ”HALLAZGOS . En las relaciones articulares del cóndilo del maxilar inferior y de la cavidad glenoidea se encuentran preservadas en la posición de oclusión habitual. Se demuestra luxación anterior y medial del menisco en esta posición. También hay cambios aparentemente fibróticos sobre el aspecto externo de los tejidos blandos subcutáneos atribuibles al evento quirúrgico previo. No hay cambios atrósicos significativos En la posición de la apertura máxima de la boca se demuestra pobre excursión condilar, con bloqueo parcial de la articulación demostrándose que el menisco persiste por delante del cóndilo en esta posición.” Igualmente, el 18 de noviembre de 1991, la paciente fue sometida a exploración quirúrgica por presentar disfunción en la articulación, con el fin de lograr liberación del cóndilo articular. (F. 48 c. 2). En efecto, del resumen de la Historia Clínica expedido por el Instituto de Seguros Sociales visible a folio 82 se destaca : “El 6 de Diciembre/89 le fue practicada exodoncia semi-incluido inferior izquierdo (38) sin complicación. Dic 11/89 Remisión a la Clínica S. Pedro Claver por dolor en la articulación temporo-maxilar izquierda. Al exámen se encuentra fractura sub condilar derecha, que se trata por reducción cerrada y fijación maxilomandibular.

El 22 de enero – 90 se retira fijación maxilomandibular. El 8 de febrero – 90 consulta por dolor articular derecho y limitación de la apertura. Se formulan analgésicos y calor local. El 28 de febrero – 91 dolor y limitación de la apertura bucal severos. Se practica exploración de articulación temporo mandibular bajo anestesia general y se encuentra dislocación anterior del disco con perforación y adherencias. Se hace meniscorrafia. Marzo 1-91 : Evolución satisfactoria con mejoría. Marzo 8-91: Edema e inflamación en área quirúrgica. Impresión diagnóstica: Absceso. Se practica incisión y drenaje. Antibióticos, analgésicos y calor local. Marzo 11 se solicita ferula oclusal y Fisioterapia. Continúa con antibióticos. Marzo 25 : Mejoría. Septiembre 13-91 Hay dolor y limitación articular derecha que aumenta progresivamente. Se infiltra con Marcaina. Se solicitan RX ATM. Se formula Ibuprofen.

Impresión Diagnóstica: ANQUILOSIS FIBROSA ATM DERECHA.

Noviembre 18: Bajo anestesia general se practica exploración de ATM, se encuentra fibrosis articular amplia que requiera resección. Se presenta perforación C.A.E. Noviembre 19, se solicita valoración a Otorrino que halla edema de tímpano y mucosa con hipoacusia. Se formulan antibióticos. Noviembre 25, asintomática, control hipoacusia. Diciembre 2 Supuración C.A.E. se entera a Otorrino.

Diciembre 5 se solicita cultivo y antibiograma. Fuera del ISS se le diagnostica perforación timpánica funcional. Enero-92 mejoría funcional articular. Persiste perforación timpánica en manejo por otorrino.” Con ocasión de la lesión presentada y las serias limitaciones que en la actualidad padece la paciente, el 17 de julio de 1996 el Subdirector Técnico de Control de Invalidez del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social en relación con la incapacidad laboral de la demandante señaló: “Me refiero al caso medico-laboral de la señora LUZ DARY HERNÁNDEZ ZUÑIGA, de 35 años de edad, para comunicarles que en la evaluación clínica del momento permite establecer que presenta secuelas por trauma quirúrgico en articulación temporo mandibular y oído derecho, que le ocasionaron trastornos de la masticación, trastorno en el habla, hipoacusia severa y vértigo periférico derecho. Las condiciones anteriores le determinan una invalidez del SETENTA POR CIENTO (70 %)”. A pesar de los vacíos que arrojó la prueba documental, la cual no brinda certeza y claridad sobre la forma como se llevaron a cabo todos los procedimientos, el primero de ellos relacionado con la exodoncia del molar inferior izquierdo y los dos últimos relacionados con exploraciones quirúrgicas; se observa, que la prueba brinda mayor claridad acerca de las causas directas que determinaron la incapacidad definitiva de la paciente. En efecto, la señora GLORIA ELENA CAMARGO ABELLO quien para la época se desempeñaba como Jefe del Departamento de Enfermería de la

Fundación Santafé y era superior jerárquico de la demandante sobre las circunstancias especiales que rodearon el hecho sostuvo: “Si tengo conocimiento, me consta que tuvo muchas incapacidades a causa de este problema, la vi en repetidas oportunidades, se presentó en mi oficina la vi con la cara hinchada y en otras oportunidades no podía casi hablar porque no podía abrir la boca, se que la operaron, me contaba que le habían fracturado el maxilar...PREGUNTADO: Diga si después de la extracción de la pieza dental o mejor del procedimiento odontológico que tuvo conocimiento la señora HERNANDEZ presentaba alguna deformación o problemas en su cara y concretamente en su maxilar que se notaran a simple vista y cuales eran. CONTESTO: Ella siempre estuvo en contacto conmigo informándome de su estado y de sus incapacidades, también se presentó en mi oficina varias veces donde pude observar en diferentes oportunidades la cara muy inflamada y en otras no podía abrir la boca para hablar....PREGUNTADO. Diga si tiene conocimiento que la señora LUZ DARY HERNANDEZ está en perfecta