CE-25000-23-26-000-1994-09483-01(18592)-2011

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Por falla médica / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - En extracción de proyectil que se encontraba en la región endocraneana / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - Muerte de soldado herido con arma de fuego FALLA DEL SERVICIO MEDICO - No se probó inadecuado proceder de los médicos tratantes o la institución demandada / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO - Oportuna y adecuada conforme a los síntomas presentados por la paciente / INEXISTENCIA DE FALLA EN EL ACTO MÉDICO - Se acreditó atención diligente, oportuna, acorde a los parámetros de la lex artis El señor GERMÁN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN, ingresó al Hospital Militar Central el día 27 de abril de 1993, con una herida de proyectil disparado con arma de fuego, desde el momento de su admisión fue atendido por un grupo conformado por neurólogo, neurocirujano, cirujano general, cirujano maxilofacial, anestesiólogo, entre otros. El paciente fallece el 3 de mayo del mismo año. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO - Imputación por daños ocasionados por actos médicos / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - Evolución Jurisprudencial. Régimen probatorio aplicable / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - Elementos que la configuran. Es carga del demandante acreditar el daño antijurídico, falla en el acto médico y nexo causal entre estos / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO - Para su procedencia deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran / FALLA DEL SERVICIO

MEDICO - Revisado actualmente bajo régimen de falla probada del servicio / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR ACTIVIDAD MEDICA - Prueba indiciaria para la acreditación del nexo causal / INDICIOS - Manejo de la prueba indiciaria en casos de falla médica En relación con el título de imputación bajo el cual se configura la responsabilidad por falla médica, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha pasado por varias etapas. Inicialmente estuvo orientada bajo el régimen subjetivo de falla probada del servicio; a partir del segundo semestre de 1992, se acogió el criterio según el cual los casos de responsabilidad se juzgarían en un régimen subjetivo pero con presunción de falla en el servicio, posteriormente, se estudiaron los casos con fundamento en el principio de la carga dinámica de la prueba, actualmente se regresó al régimen de la falla probada del servicio. (…)Una de las razones por las cuales se regresó a este régimen de imputación, en palabras de esta Corporación en sentencia del 31 de agosto de 2006, Magistrada Ponente Dra. Ruth Stella Correa Palacio, es la inequidad presentada por las presunciones de responsabilidad que se estaban creando. (…) [Por otra parte], en dicho régimen la jurisprudencia ha sido reiterada al disponer que la parte demandante debe demostrar dentro del proceso la relación de causalidad entre la falla en el servicio y el daño antijurídico, para ello se podrá valer de todos los medios de prueba disponibles, otorgándole gran importancia a la prueba indiciaria. NOTA DE RELATORÍA: En relación con la evolución jurisprudencial de la responsabilidad

del Estado por falla del servicio médico y los elementos que la configuran, consultar sentencia de 31 de agosto de 2006, Exp. 15772, CP. Ruth Stella Correa; de 26 de marzo de 2008, Exp. 15725, CP. Ruth Stella Correa Palacio. Sobre la naturaleza y elementos que integran la prueba indiciaria, consultar sentencia de 2 de mayo de 2007, Exp 15700, CP. Ruth Stella Correa Palacio RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE HOSPITAL MILITAR - Inexistente. No se demostraron los elementos constitutivos de falla probada del servicio / FALLA PROBADA DEL SERVICIO MÉDICO - Improcedente su reconocimiento por comprobarse atención médica adecuada, oportuna y congruente con el cuadro médico presentado por el soldado / ADECUADA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO - Ajustado a los protocoles de la lex artis conforme al material probatorio allegado al proceso La Sala confirmará la decisión de primera instancia por cuanto no encontró demostrado el actuar negligente aducido en la demanda por parte de los servicios médicos de la entidad demandada, por tal razón, el daño consistente en la muerte del soldado GERMAN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN, no puede ser imputado el Hospital Militar. Es claro para la Sala que el daño se produjo, conforme se desprende del registro de defunción, así mismo, es cierto que el mismo fue producto de la herida por arma de fuego, de acuerdo a lo establecido en la Historia Clínica, Necropsia y Dictamen Médico, documentos estos aportados al proceso y previamente relacionados. No obstante lo anterior, acorde con lo dispuesto por la

jurisprudencia de esta Corporación, para que dicho daño pueda ser imputado a la entidad demandada, debe estar demostrado dentro del proceso un actuar negligente que implique una falla en el servicio médico, situación que no se presenta en el caso en estudio, por cuanto es claro que al soldado Nossa Alarcón se le brindó la atención médica que exige el tipo de lesión con la cual ingresó al Hospital, a saber, valoración por parte del departamento de Neurocirugía, Cirugía General, Otorrinolaringología, Cirujano Maxilofacial, atención esta que fue constante y permanente durante el tiempo que estuvo en las instalaciones, tal cual se observa a lo largo de la Historia Clínica.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Consejera ponente: OLGA MÉLIDA VALLE DE DE LA HOZ

Bogotá, D.C., veintidós (22) de junio de dos mil once (2011) Radicación número: 25000-23-26-000-1994-09483-01(18592)

Actor: NICODEMUS NOSSA PÉREZ Y OTROS

Demandado: HOSPITAL MILITAR Referencia: APELACIÓN SENTENCIA - ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por la Sección Tercera del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, el veinticinco (25) de febrero de dos mil (2000) por medio de la cual se decidió: “Negar las súplicas de la demanda”.

I. ANTECEDENTES

1. Demanda Mediante apoderado judicial, los Señores/ras Nicodemus Nossa Pérez, Segunda

Hermelinda Alarcón de Nossa, Segundo Juvenal Nossa Alarcón, Olga María Nossa Alarcón, María Ligia Nossa Alarcón, Gladys Marina Nossa Alarcón, Rosa María Nossa Alarcón, Nelson Nossa Alarcón y Miguel Orlando Nossa Alarcón en ejercicio de la acción de reparación directa el nueve (09) de diciembre de mil novecientos noventa y tres (1993) presentaron demanda contra El Hospital Militar, “como consecuencia de la OMISIÖN en la prestación de los servicios médico-quirúrgicos necesarios, en forma oportuna por personal del cuerpo médico de esa Institución, para la extracción del proyectil que se encontraba en la región endocraneana del señor GERMÁN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN”. 1.1. Pretensiones  PRIMERA: Declarar administrativa y extracontractualmente responsable al HOSPITAL MILITAR CENTRAL de Santa Fe de Bogotá D.C., por la totalidad de los daños y perjuicios MORALES ocasionados a los demandantes, con motivo de la muerte del señor GERMÁN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN, ocurrida el día 3 de Mayo de 1.993, en las instalaciones del HOSPITAL MILITAR CENTRAL, como consecuencia de la OMISIÓN en la prestación de los servicios médico-quirúrgicos necesarios, en forma oportuna por personal del cuerpo médico de esa Institución, para la extracción del proyectil que se encontraba en la región endocraneana del señor GERMA ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN  SEGUNDA: CONDENAR al HOSPITAL MILITAR CENTRAL a pagar a cada

uno de los demandantes a título de daños y perjuicios MORALES el equivalente en pesos colombianos de las siguientes cantidades de ORO FINO, según el precio de venta certificado por el Banco de la República a la fecha de la ejecutoria de la Sentencia de segunda instancia. Para NICODEMUS NOSSA PEREZ y SEGUNDA HERMELINDA ALARCÓN DE NOSSA, la suma de UN MIL (1.000) GRAMOS DE ORO FINO, para cada uno en su calidad de padres de la víctima. Para cada uno de los hermanos, la suma de UN MIL (1.000) GRAMOS DE ORO FINO. 1.2. Hechos Como fundamento de las pretensiones, la parte demandante narró los hechos que la Sala sintetiza a continuación. El señor GERMÁN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN, ingresó al Hospital Militar Central el día 27 de abril de 1993, con una herida de proyectil disparado con arma de fuego, desde el momento de su admisión fue atendido por un grupo conformado por neurólogo, neurocirujano, cirujano general, cirujano maxilofacial, anestesiólogo, entre otros. El paciente fallece el 3 de mayo del mismo año.

2. Actuación procesal La demanda fue admitida por auto del 24 de enero de 19941, ordenándose la notificación personal a las partes demandadas.

Mediante apoderado judicial el Hospital Central Militar contestó la demanda, oponiéndose a las pretensiones, por cuanto de la Historia Clínica se desprende que la entidad demandada no incurrió en negligencia ni mucho menos en omisión por la falta de prestación del servicio médico-quirúrgico, al tenor se dijo, “a las 3

horas de haber llegado al Servicio de Urgencias, ya había sido evaluado por el médico de Urgencias y los Servicios de Neurocirugía, Cirugía General y Otorrinolaringología, tomándose una conducta terapéutica definida y ordenándose hospitalización en pisos. Posteriormente a las 27 horas de haber ingresado, empieza a presentar complicaciones de tipo neurológico, atendidas, diagnosticadas y manejadas oportunamente, secundarias posiblemente a lesión de la arteria carótida interna por trombosis (formación de coágulos en el interior de la arteria), que produjo un infarto (falta de riego sanguíneo) en el hemisferio cerebral derecho, el cual a su vez produjo un importante edema cerebral (hinchazón del cerebro) reflejado en el deterioro neurológico importante a las 50 horas aproximadamente (parálisis de hemicuerpo izquierdo, estado comatoso), lo cual finalmente llevó al paciente a la muerte, a pesar de haber instaurado todas las medidas terapéuticas usuales en este tipo de lesiones…”. Se abrió el proceso a pruebas por auto del 9 de septiembre de 19942, vencido el mismo, se corrió traslado a las partes para que presentaran los alegatos de conclusión, mediante auto del 17 de noviembre de 1.9993. La parte demandada reiteró lo manifestado en el escrito de contestación estimando que el servicio médico del Hospital no incurrió en negligencia en la atención del paciente, para ello transcribe los diagnósticos de cada uno de los especialistas que intervinieron en el caso. La parte demandante insiste en la presunta falta de prestación del servicio médicoquirúrgico, y al tenor se dijo; “…debido a que tenía el proyectil en su humanidad,

requería de una intervención quirúrgica en forma inmediata; pero al parecer, como se trataba de un suboficial no se le dio la atención primordial que se requería para salvarle la vida; y es así que pasaron varios días, es decir siete (7) sin que se le practicara la intervención que requería, dada la gravedad de la herida, para la extracción del proyectil…”, continuó el argumento del apoderado en los siguientes términos, “…que ahora se pretenda por parte de la entidad demandada, decir que no hubo una falla del servicio, es una cosa; y otra cosa muy distinta es que está probado dentro del proceso que hubo falta o falla del servicio, debido a que ni 1 Fl. 15 cdno 1 2 Fl. 28 cdno 1 3 Fl. 70 cdno 1 siquiera se intentó salvarle la vida al suboficial con una intervención quirúrgica en el momento oportuno; y a esto no es necesario hacer referencia más extensa, puesto que fue tanta la negligencia que ni siquiera al suboficial se le dejó en urgencias y mucho menos en cuidados intensivos; pues como consta dentro de las pruebas allegadas al proceso que al paciente se ordenó hospitalización en una habitación común y corriente…”. En cuanto al reporte de Medicina Legal, se manifestó de la siguiente manera; “…si bien es cierto que en el reporte de Medicina Legal no es claro, en cuanto a posible responsabilidad; pero también es cierto, que no deja duda alguna, en cuanto a que se presentó una omisión en ordenar y practicar al paciente una Arteriografia, para descartar ciertas lesiones de un cuidado especialísimo…”.

3. La sentencia apelada

La Sección Tercera del Tribunal Administrativo de Cundinamarca negó las pretensiones de la demanda apoyado en el dictamen de Medicina Legal, al no encontrar demostrado un actuar negligente por parte del servicio médico que atendió al paciente, al tenor se dijo; “concepto del cual se infiere que en el evento como realmente sucedió, en el que para los médicos, existía dudas acerca de sí una de las arterias se encontraba comprometida, es decir había incertidumbre a cerca (sic) de sí el proyectil había causado lesión vascular, no existe en opinión de Medicina Legal consenso, esto es división dentro de la ciencia médica acerca, de si era adecuada la práctica de arteriografía. En efecto fue demostrado que en principio el paciente no presentó sintomatología indicativa de lesión vascular franca y por ello no se practicó la arteriografía, pero que cuando se consideró necesaria, esto es el día 28 de abril de .1993 por una de los médicos específicamente la doctora Peñaranda, ya el problema se había agudizado. Lo cual significa que aunque ello se constituye en omisión, no tiene el carácter de injustificada dada la gravedad del paciente y riesgo que en un momento dado, hubieran podido acelerar la muerte”.

4. El recurso de apelación Inconforme con la decisión la parte demandante a través de apoderado judicial dentro del término legal presentó recurso de apelación, solicitando la revocatoria de la sentencia de primera instancia, considerando que el fallador desconoció la importancia del examen de arteriografía dejado de practicar al paciente y que en

virtud de ello no se pudo diagnosticar la lesión vascular que sufría el paciente, al tenor se dijo;“no se puede pasar por alto que en uno de sus apartes de la transcripción se dice “IGUALMENTE EL 28 DE ABRIL LA DRA PEÑARANDA

RECOMENDÓ: “DEBE PENSARSE Y DESCARTARSE EN ESTE PACIENTE LESIÓN VASCULAR POR LO CUAL SE SOLICITARÁ ARTERIOGRAFÍA URGENTE”…como se ver (sic) sin ningún esfuerzo que la muerte del suboficial era anunciada en razón a que algunos profesionales de la medicina observaron la gravedad del paciente y se ordenó practicar una arteriografía con la cual se determinaría el estado de gravedad del paciente”. Continuó el recurrente en los siguientes términos: “dentro de la parte considerativa de la providencia impugnada, se hace relación que entre los médicos existía duda acerca si encontraba comprometida una de las arterias, es decir, que había incertidumbre a cerca (sic) de si el proyectil había causado lesión vascular, y que no existe en opinión de Medicina Legal consenso, esto es división dentro de la ciencia médica acerca, de si era adecuada la práctica de la arteriografía. Como se puede ver, lo dicho en la providencia, que no hubo acuerdo por el personal médico para la práctica de la arteriografía cuestión que riñe con los principios constitucionales como es protegerle la vida a los residentes…El hecho que se adentrara a discutir o a conceptuar si era viable o no la práctica de la arteriografía, en nada se puede justificar por parte de la entidad demandada la omisión en agotar todos los

recursos necesarios para salvarle la vida a quien lo requería”, finaliza el recurrente afirmando que, “…dejando al margen al paciente en su estado de gravedad y claro está que posiblemente para ellos tenía más valor la parte económica que la vida del paciente porque de lo contrario que otra razón se puede dar…”. En cuanto al dictamen de Medicina Legal consideró el apoderado de la parte actora que no se cumplió con el objetivo para lo cual fue solicitado, a saber, “se remita al INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES,…a fin de que por personal médico de ese Instituto, se emita un concepto con base en la Historia Clínica y el acta de necropsia, la causa de la muerte del señor GERMAN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN, si era detectable y si la causa de la muerte se hubiera podido evitar con una intervención quirúrgica en forma adecuada y oportuna, y si mediante exámenes o radiografías de cualquier naturaleza se podía detectar el sitio exacto donde se encontraba alojado el proyectil en la región endocraneana, y si por la gravedad de la herida era necesario intervenirlo en forma inmediata para salvarle la vida, es decir extrayéndole el proyectil”. Por esta razón solicitó se decretara nuevamente en segunda instancia.

5. Trámite en segunda instancia El recurso de apelación se admitió por auto del 25 de septiembre de 20004, en providencia del 19 de febrero 20015, se decidió no acceder a la solicitud de pruebas en esta instancia, por cuanto la misma fue decretada y practicada en debida forma en la primera instancia, de tal forma, no se cumplió con los

postulados del artículo 214 del Código Contencioso Administrativo. El apoderado de la parte demandante presentó recurso ordinario de súplica contra la anterior decisión, desatado por auto del 18 de mayo de 20016, confirmando la decisión. Mediante auto del 26 de junio de 20017, se ordenó correr traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto por escrito. El apoderado de la parte demandante presentó escrito de conclusión, en los siguientes términos. 4 Fl. 100 cdno ppal. 5 Fl. 104 cdno ppal 6 Fl. 109 cdno ppal 7 Fl. 117 cdno ppal Insiste que en el presente caso la entidad demandada incurrió en una falla en el servicio, lo cual estimó demostrado, con la presunta inactividad de los servicios médicos durante el tiempo que estuvo el paciente en la institución, al tenor se dijo, “…como se trataba de un suboficial no se le dio la atención primordial que se requería para salvarle la vida; y es así que pasaron varios días, es decir siete (7) sin que se le practicara la intervención que requería, dada la gravedad de la herida, para la extracción del proyectil”. Así mismo, estimó que al suboficial no se le practicaron todos los exámenes que permitieran establecer con certeza la ubicación del proyectil y que esto, coadyuvo a la muerte del paciente, porque no se pudo establecer con certeza la gravedad de la lesión, entre los cuales, consideró el apoderado se debió practicar una “escanografía” y una “arteriografía”,

recomendada por la Dra Peñaranda, que en palabras del actor manifestó que, “este examen era definitivo para la vida del suboficial NOSSA…”, afirmación ésta respaldada por el dictamen de Medicina Legal, del cual citó el siguiente aparte, “La arteriografía se ha usado de manera amplia para excluir lesiones arteriales en la atención selectiva de traumas penetrantes de cuello. Muchos autores recomiendan su uso de modo sistemático en pacientes estables con signos francos de lesión arterial ante todo en las zonas I y III, porque estas zonas presentan problemas técnicos potenciales de orden quirúrgico”. El apoderado de la parte demandada realizó un recuento de todas las valoraciones de las cuales fue objeto el paciente desde el momento de su llegada hasta su fallecimiento, haciendo énfasis que el señor fue atendido por un grupo de cinco especialistas de las áreas de Neurología, Neurocirugía, Cirugía General, Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial, cumpliendo todos los protocolos que tiene establecido el Hospital para el manejo de este tipo de lesión y con el nivel máximo de ética profesional.

II. CONSIDERACIONES La Sala es competente para decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del Tribunal Administrativo del Valle del Cauca de acuerdo con lo previsto en los artículos 129 y 132, numeral 10 del

C.C.A.

1. Responsabilidad Extracontractual del Estado por falla médica A partir de la Constitución Política de 1991, específicamente a lo dispuesto por el artículo 908, se debe declarar la responsabilidad del Estado, cuando por acción u omisión se ocasiona un daño antijurídico a un particular.

En relación con el título de imputación bajo el cual se configura la responsabilidad 8 ARTICULO 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste por falla médica, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha pasado por varias etapas. Inicialmente estuvo orientada bajo el régimen subjetivo de falla probada del servicio; a partir del segundo semestre de 1992, se acogió el criterio según el cual los casos de responsabilidad se juzgarían en un régimen subjetivo pero con presunción de falla en el servicio, posteriormente, se estudiaron los casos con fundamento en el principio de la carga dinámica de la prueba, actualmente se regresó al régimen de la falla probada del servicio9. En dicho régimen la jurisprudencia ha sido reiterada al disponer que la parte demandante debe demostrar dentro del proceso la relación de causalidad entre la falla en el servicio y el daño antijurídico, para ello se podrá valer de todos los medios de prueba disponibles, otorgándole gran importancia a la prueba indiciaria, que ha sido definida por esta Corporación10 en los siguientes términos; “Los indicios son medios de prueba indirectos y no representativos, como sí lo son el testimonio y la prueba documental, y no pueden ser observados directamente por el juez, como por ejemplo sucede en la inspección judicial. En la prueba

indiciaria el juez tiene ante sí unos hechos probados a partir de los cuales debe establecer otros hechos, a través de la aplicación de reglas de la experiencia, o principios técnicos o científicos. En pocos términos, el indicio es una prueba que construye el juez con apoyo en la lógica, partiendo de la existencia de unos hechos debidamente acreditados en el proceso. Por eso, al margen de las controversias que se suscitan en la doctrina en relación con este aspecto, puede afirmarse que el indicio se integra con los siguientes elementos: -Los hechos indicadores, o indicantes: son los hechos conocidos: los rastros o huellas que se dejan al actuar, la motivación previa, etc., son las partes circunstanciales de un suceso, el cual debe estar debidamente probado en el proceso. -Una regla de experiencia, de la técnica o de la lógica, es el instrumento que se utiliza para la elaboración del razonamiento. -Una inferencia mental: el razonamiento, la operación mental, el juicio lógico crítico que hace el juzgador; la relación de causalidad entre el hecho indicador y el hecho desconocido que se pretende probar. -El hecho que aparece indicado, esto es, el resultado de esa operación mental”. Una de las razones por las cuales se regresó a este régimen de imputación, en palabras de esta Corporación en sentencia del 31 de agosto de 2006, Magistrada Ponente Dra. Ruth Stella Correa Palacio, es la inequidad presentada por las presunciones de responsabilidad que se estaban creando, al tenor se dijo; “…se

acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más 9 Ver sentencias expedientes: 15772 MP Ruth Stella Correa, 16402 MP Mauricio Fajardo Gómez, 15750, 16843, 16933 y 16720 MP Myriam Guerrero de Escobar. 10 Sentencia del 2 de mayo de 2007, exp 15700 MP Ruth Stella Correa Palacio equitativa. La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa”. En cuanto al nexo causal en sentencia del 26 de marzo de 2008, expediente 15725, Magistrada Ponente Dra. Ruth Stella Correa Palacio se dijo: “en cuanto a la prueba del vínculo causal, se acogió en una época el criterio de que cuando resultara imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía conformarse con la probabilidad de su

existencia11, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducían a ‘un grado suficiente de probabilidad’12”, que permita tenerlo por establecido. Con posterioridad se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar responsabilidad a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios13. Por eso, de manera más reciente concluyó la Sala que: “…en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la sola constatación de la intervención causal de la actuación médica, sino que esa actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser ésta su causa eficiente. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o 11 Cfr. RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42. 12 ? Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la

práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida...haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Sentencia del 3 de mayo de 1999, exp: 11.169. 13 ? Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, exps: 15.276 y 15.332. sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente”14.

2. Lo probado en el proceso. 2.1. Copia auténtica del registro de defunción del señor GERMAN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN15. 2.2. Original del registro civil de nacimiento del señor GERMAN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN16. 2.3. Original del registro civil de matrimonio de NICODEMUS NOSSA

ALARCÓN y SEGUNDA HERMELINDA ALARCÓN SUAREZ17. 2.4. Originales de los registros civiles de nacimiento de los hermanos del occiso

SEGUNDO JUVENAL NOSSA ALARCÓN, OLGA MARÍA NOSSA ALARCÓN,

MARÍA LIGIA NOSSA ALARCÓN, GLADYS MARINA NOSSA ALARCÓN, ROSA

MARÍA NOSSA ALARCÓN, NELSON NOSSA ALARCÓN y MIGUEL ORLANDO NOSSA ALARCÓN18. 2.5. Originales de los testimonios ordenados dentro del proceso de JULIO

HERNANDO ABRIL19, LILIA MARÍA VARGAS SÁNCHEZ20, HUMBERTO

RODRÍGUEZ BELTRÁN21, BLANCA MARINA CHAPARRO22, DOCTOR JAIME JOSÉ UNDA BAENA23 y DOCTOR JORGE ENRIQUE LUQUE SUÁREZ24. 2.6. Copia auténtica de la necropsia del señor GERMAN ARGEMIRO ALARCÓN NOSSA, por parte del Instituto de Medicina Legal en la cual se concluyó lo siguiente; “hombre adulto joven que fallece en síndrome de hipertensión endocraneana secundario a edema cerebral pos infarto de hemisferio cerebral derecho debido a trombosis de la arteria carótida interna derecha desde su inicio hasta el peñasco por efecto de proyectil de bala”25. 2.7. Copia auténtica de la Historia Clínica del paciente GERMAN ARGEMIRO NOSSA ALARCÓN26, la cual fue resumida por el Hospital Militar en los siguientes 14 Ver sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772. 15 Fl. 2 cdno pruebas

16 Fl. 1 cdno pruebas 17 Fl. 3 cdno pruebas 18 Fls. 4 al 10 cdno pruebas 19 Fl. 11 cdno pruebas 20 Fl. 13 cdno pruebas 21 Fl. 15 cdno pruebas 22 Fl. 18 cdno pruebas 23 Fl. 20 cdno pruebas 24 Fl. 21 cdno pruebas 25 Fl. 24 cdno pruebas 26 Fl. 25 al 59 cdno pruebas términos: “Paciente de 22 años de edad, quien recibe HPAF en región malar derecha, sin orificio de salida, sin pérdida del conocimiento hasta el día 29 de abril. El paciente fue evaluado inicialmente por Neurocirugía donde se encontró un S Horner pupila der 2, izq 3 reactivas sudoración de hemicara der, movimientos oculares conservados. Valoración por Cx gral sin lesión vascular .ROL: Desv de boca hacia a izquierda, edema carrillo der paresia de rama mandibular marginal der. Rx de cráneo sin informe ni placa. Madibula fracturada. Posterior ingreso el paciente presenta caída desde su propia altura, previa cefalea y al parecer vómito. Paciente permanecía consciente y con esfera mental preservada. El día 29 IV/93 se encontró al paciente en estado de estupor y TAC evidencia extenso infarto agudo que compromete las regiones frontoparientales del he