CE-25000-23-26-000-1995-01040-01(17725)-2010

DAÑO ANTIJURIDICO - Existencia Según aparece consignado en la historia clínica del paciente, en la atención que se le brindó el 15 de febrero de 1995, se programó cirugía para corregir “eventración en pared abdominal de varios meses de evolución actualmente sintomática”. En el dictamen que rindió en el proceso, el 4 de febrero de 1998, el Médico Forense del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses concluyó que el señor Pedro Antonio Quintero Bonilla padece “eventración por laparotomía hace 5 años. Con una deformidad física de carácter permanente”. Además, se precisaron en dicho dictamen la incapacidad médico legal que sufrió el paciente y las secuelas observadas por el perito. PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD - Responsabilidad del Estado Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervenciónactuación u omisiónde la prestación médica debida no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que esa actuación fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente del daño. En otros términos, si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es

suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportar ese daño para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma afección que sufría el paciente o de otra causa diferente.También ha señalado la Sala que para que haya lugar a la reparación no es necesario que en todo evento aparezca acreditado que una adecuada prestación del servicio médico asistencial hubiera impedido el daño, porque en algunos casos bastará con establecer que la falla del servicio le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse. Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como la “pérdida de una oportunidad”, cuya aplicación, a pesar de la simplicidad en su formulación ofrece grandes dificultades, pues el daño en tales eventos estaría en los límites entre su certeza y su eventualidad, dado que la oportunidad que puede tener un enfermo de recuperar su salud es aleatoria, regularmente difícil de establecer en términos porcentuales. PERDIDA DE OPORTUNIDAD - Noción Se destaca que la determinación de la pérdida de la oportunidad no puede ser una mera especulación, es necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica. En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no

resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que realmente se presentan son dificultades al establecer el nexo causal. Pero, si bien se requiere que se encuentre demostrado que la prestación del servicio médico constituía una oportunidad real y no meramente hipotética para el paciente de recuperar su salud o prolongar su vida, también debe quedar claro que esa ventaja debe ser una posibilidad, cuya materialización dependa también de otros factores, como las propias condiciones del paciente, porque en aquéllos eventos en los cuales no se trate de una oportunidad sino que se cuenta con la prueba cierta de la existencia de nexo causal entre la actuación deficiente u omisión de la prestación del servicio médico, no se estaría ante un caso de responsabilidad patrimonial del Estado por pérdida de oportunidad sino por falla del servicio médico. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO - Por la deficiente o nula prestación del servicio médico Ahora, la responsabilidad por la deficiente o nula prestación del servicio médico también puede generar responsabilidad patrimonial al Estado, aunque no se derive un daño a la salud de los pacientes, cuando tales fallas constituyan en sí mismas la vulneración de otros de sus derechos o intereses jurídicos, como el de la prestación eficiente del servicio, o el de la dignidad, o la autonomía y libertad para disponer del propio cuerpo. De manera reciente, consideró la Sala [sentencia de 7 de octubre de 2009, exp. 35.656] que son imputables al Estado los daños sufridos por los pacientes a quienes no se brinde un servicio médico eficiente y oportuno, aunque no se acredite que esas fallas hubieran generado la agravación de las condiciones de su salud, es decir, que la falla en la prestación del servicio

se confunde con el daño mismo. PRESTACION DEL SERVICIO MEDICO - Responsabilidad patrimonial del Estado. Supuestos De igual manera, consideró la Sala en otra oportunidad, que hay lugar a declarar la responsabilidad patrimonial del Estado por fallas relacionadas con la prestación del servicio médico, cuando se vulneran derechos de las personas como el de la dignidad, la autonomía y la libertad para disponer del cuerpo, cuando no se pide su consentimiento previo para algunas intervenciones, al margen de que los riesgos no consentidos no se materialicen o, inclusive, aún cuando esa intervención no consentida mejore las condiciones del paciente. En síntesis, el Estado puede ser declarado patrimonialmente responsable de los daños que se deriven de la omisión en la prestación del servicio médico o de su prestación deficiente, cuando tales daños se producen como consecuencia de esa omisión o deficiencia; cuando por causa de tales deficiencias el paciente pierde la oportunidad que tenía de mejorar o recuperar su salud, o sencillamente cuando la prestación asistencial no se brinda como es debido, o cuando se vulneran otros derechos o intereses protegidos por el ordenamiento jurídico, aún en eventos en los que dichas prestaciones resultan convenientes a la salud del paciente, pero se oponen a sus propias opciones vitales. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACION DEL SERVICIO MEDICO - Inexistencia / TRATAMIENTO ADECUADO Y OPORTUNO - La causa del daño no devino de la falla en la prestación del servicio Considera la Sala que no fueron demostradas las afirmaciones de la parte demandante, de acuerdo con las cuales, las secuelas que padece son imputables

a la entidad demandada por no haberle prestado la atención médica de manera oportuna y eficiente. Por el contrario, con fundamento en el análisis de la historia clínica y en los dictámenes periciales que obran en el expediente, se llega a la conclusión de que la atención que se le brindó al señor Pedro Antonio Quintero Bonilla en el Hospital Occidental Kennedy fue oportuna y adecuada y que dichas secuelas son consecuencia de las graves heridas que padeció, las cuales, además, la institución hospitalaria pretendió corregir o morigerar, y fue el demandante quien se abstuvo de asistir a la cita que para tal efecto se había programado. El tratamiento médico brindado al paciente resultó eficaz para salvar su vida y fue así como a pesar de la infección que sufrió en la cavidad abdominal, del hemotórax y de los hematomas en el pulmón se encontró en condiciones de regresar a su casa y continuó con una evolución favorable a su salud. En control que se le hizo el 1º de septiembre siguiente, por consulta externa de cirugía general, se encontró paciente asintomático, con cicatriz abdominal y toráxica en buenas condiciones. Se dejó en control ambulatorio, se citó en un mes y se envió a fisioterapia. PRESTACION DEL SERVICIO MEDICO - Ausencia de falla Ee la historia clínica del paciente no hay lugar a concluir que la entidad demandada hubiera incurrido en falla en la prestación del servicio médico; por el contrario, lo que queda en evidencia es que se le prestó asistencia continua, oportuna y eficaz para la recuperación de su salud, luego de las lesiones por arma

de fuego que sufrió en brazo, tórax y abdomen. De acuerdo con lo anterior, considera la Sala que no hay lugar a declarar la responsabilidad patrimonial de la entidad demandada, por las secuelas que padece el señor Pedro Antonio Quintero Bonilla, porque las mismas tienen su origen directo en las lesiones por arma de fuego que sufrió el 9 de julio de 1993, y no en el servicio médico que le prestó la entidad demanda, el cual, de acuerdo con la historia clínica y los dictámenes que obran en el expediente, se concluye que fue oportuno, diligente y eficiente, gracias al cual el demandante salvó su vida a pesar de las graves lesiones que sufrió en sus órganos vitales. En síntesis y para responder a las imputaciones del demandante, se señala que no está demostrado que en la entidad hospitalaria se hubiera retardo la prestación del servicio médico que requirió cuando sufrió las lesiones por arma de fuego, ni mucho menos, que la infección que padeció con posterioridad a la intervención quirúrgica hubiera tenido como causa el hecho de no haber sido intervenido inmediatamente llegó al hospital; tampoco se demostró que médicamente hubiera estado indicada la necesidad y conveniencia de ponerle la malla antes de la fecha en la cual fue citado para la práctica de la eventrorrafia, y mucho menos quedó acreditado que hubiera recibido malos tratos por parte del personal paramédico y que como consecuencia de los mismos se hubiera producido la evisceración. Por el contrario, se insiste, lo que quedó demostrado fue que tanto la infección que sufrió días después de la primera intervención

quirúrgica, como la eventración que padece como secuela, están asociadas a la lesión por arma de fuego, a la gravedad de las heridas, a sus condiciones físicas, a su edad, e inclusive, a su renuencia a asistir al hospital para la práctica de la cirugía que se le programó.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejera ponente: RUTH STELLA CORREA PALACIO

Bogotá D.C., veintiocho (28) de abril de dos mil diez (2010) Radicación número: 25000-23-26-000-1995-01040-01(17725)

Actor: PEDRO ANTONIO QUINTERO BONILLA

Demandado: DISTRITO CAPITAL Y OTRO Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, el 30 de septiembre de 1999, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. La sentencia recurrida será confirmada.

I. ANTECEDENTES

1. Las pretensiones Mediante escrito presentado el 8 de junio de 1995 y corregido el 12 de julio siguiente, por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa establecida en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, el señor PEDRO ANTONIO QUINTERO BONILLA formuló demanda en contra de BOGOTA -DISTRITO CAPITAL –SECRETARIA DE SALUD y el HOSPITAL OCCIDENTE KENNEDY con el fin de que se declarara a esas

entidades patrimonialmente responsables de los perjuicios que sufrió como consecuencia de las fallas en el servicio médico prestado por dicha institución, con ocasión de la lesión que padeció el 9 de julio de 1993. A título de indemnización, se solicitó: (i) el pago de $20.000.000, o la suma que se establezca, previo dictamen que se decrete con ese fin, por los perjuicios materiales y físicos sufridos por el demandante; (ii) la suma de $10.000.000, o la que se establezca, por los perjuicios morales y síquicos que le fueron causados al demandante, su esposa, hijos y demás familiares, quienes se encuentran muy afectados con el daño sufrido por éste; (iii) los intereses bancarios corrientes, liquidados a la tasa del 3% sobre las sumas reconocidas como indemnización por los perjuicios materiales y morales.

2. Fundamentos de hecho Los hechos relatados en la demanda son los siguientes: -Aproximadamente a las 8:30 p.m. del 9 de julio de 1993, el señor PEDRO ANTONIO QUINTERO BONILLA fue lesionado con arma de fuego. Dado que las lesiones que padeció no fueron graves, él mismo condujo el vehículo que tenía a su cargo hasta el Hospital Occidente Kennedy, con el fin de buscar atención médica. -Aunque el demandante ingresó a ese centro asistencial a las 8:45 p.m., no se le prestó atención inmediata ni se le suministraron medicamentos para prevenir infecciones. Sólo hasta la 1:00 a.m. del día siguiente, se inició la intervención

quirúrgica que requería, razón por la cual le sobrevino una infección. -Durante todo el tiempo en el que permaneció en ese centro asistencial fue víctima de malos tratos y descuido por parte de los médicos y enfermeras del hospital, tales como haberle retirado los puntos, sin que la herida hubiera cicatrizado, por lo que ésta se le abrió. A pesar de encontrarse en tan delicado estado fue obligado a ponerse de pie para bañarse y a desplazarse con el fin de que se le tomaran unas radiografías. Al regresarlo a la habitación que ocupaba, el camillero, por falta de precaución lo tiró a la cama y como consecuencia del impacto se le salieron las vísceras, razón por la cual el médico dispuso que fuera llevado urgentemente a cirugía, pero esa orden sólo se cumplió tres horas después. Allí le practicaron un lavado quirúrgico del abdomen y de los intestinos, y le continuaron practicando esos lavados sólo cada tres días. -Ante el clamor de sus familiares, el paciente fue puesto bajo el cuidado del médico Julio Hernando Naranjo Galvez, quien ordenó la compra de una malla Prolene de 25 x 25 cms., para el cierre de la pared muscular del abdomen. La malla fue adquirida por los familiares del paciente; sin embargo, el médico no se la instaló durante el acto quirúrgico, omisión que sólo vino a saber tiempo después y que es la causa de los daños que hoy sufre el paciente. -Cuando le retiraron los puntos de la última cirugía, el paciente fue obligado de nuevo a levantarse de la cama, caminar y bañarse, por lo que la herida volvió a

abrírsele y sin haberse recuperado satisfactoriamente, con el pretexto de que necesitaban camas para atender a otros pacientes, se le dio de alta. -El paciente continuó asistiendo a los controles que se le prescribieron, hasta que, finalmente, no le concedieron más citas, porque afirmaron que ya estaba bien. Sin embargo, padece graves daños en su salud que no han sido tratados por la demandada y que se generaron como consecuencia de la negligente prestación del servicio, tales como evisceración, pérdida parcial del movimiento, afección pulmonar, hernia abdominal, eventración de la pared abdominal por la cual se prolapsan las vísceras, e incapacidad para trabajar.

3. La oposición de la demandada 3.1. El Distrito Capital se opuso a las pretensiones de la demanda, con fundamento en que: (i) no le constaban los hechos relacionados en la demanda, los cuales debían ser probados; (ii) los daños que afirma padecer el demandante no fueron causados por la entidad, sino por el trauma que sufrió, sus condiciones físicas, su edad, su comportamiento y los efectos de las cirugías que le han sido practicadas; (iii) no existía relación causal entre la pérdida parcial de la movilidad y la afección pulmonar y las cirugías que le fueron practicadas en el abdomen, y (iv) no era cierto que el paciente se encontrara imposibilitado para trabajar, porque, como él mismo lo señaló, ha costeado varias cirugías por cuenta propia para recuperar su salud. 3.2. El Hospital Occidental Kennedy se opuso igualmente a las pretensiones de la demanda. Adujo que: (i) no era cierto que el paciente hubiera llegado por sus

propios medios a ese centro asistencial a las 8:30 del 9 de julio; que, por el contrario, en la historia clínica constaba que llegó en las primeras horas del 10 de julio, con graves heridas causadas por arma de fuego en la región toráxico abdominal derecha y en miembro superior derecho; (ii) que inmediatamente llegó el paciente a ese centro asistencial se le prestó la atención que requería, la cual consistió en reanimación inicial y práctica de laparotomía exploratoria en la cual se verificó que presenta un sangrado que comprometía más de la mitad del volumen sanguíneo y herida en el diafragma con hemorragia dentro de la cavidad toráxica. Una vez establecido el diagnóstico se le practicó taracostomía derecha, rafias hepáticas, colocación de sonda en herida transfixiante y empaquetamiento, que es una medida extrema que se practica con el fin de salvar la vida de las personas; (iii) dos días después el paciente fue remitido a cirugía para retirar el empaquetamiento, pero al hallarse signos de infección, con el fin de salvar su vida, se dejó bajo la técnica de abdomen abierto con bolsa de laparostomía para lavados frecuentes, y así desterrar la peritonitis, accesos y obstrucciones intestinales; (iv) de manera continua se le practicaron al paciente estudios radiográficos, con el fin de determinar la evolución de las lesiones, gracias a los cuales se advirtió la presencia de líquidos con tabique, fibrosis y engrosamiento pleural, por lo que se inició tratamiento y toracotomía abierta; (v) la mitad de los

pacientes sometidos a manejo de abdomen abierto con bolsa de laparostomía fallecen como consecuencia de las infecciones y de la falla multisistémica provocada por la herida inicial. Los que sobreviven, usualmente presentan eventraciones (hernias intestinales), debido a que la pared abdominal se encuentra en malas condiciones. Regularmente, el cirujano cierra sólo la piel para aislar la cavidad peritoneal del medio ambiente, o intenta cerrar la pared muscular, como ocurrió en el caso concreto. En otros casos, se coloca malla, que requiere remoción posterior por contaminación, que es reemplazada cuando el paciente se recupera completamente, lo que se ha tratado de hacer con el demandante, pero éste se ha negado a seguir las instrucciones que se le han dado para su completa recuperación, y (vi) al paciente se le dio de alta cuando se observaron las condiciones normales para su recuperación por fuera del centro asistencial, para no exponerlo a riesgos y fue él quien rehusó a asistir a las citas de control y práctica de cirugía, como se verifica en la historia clínica. En síntesis, adujo que la atención prestada al paciente fue rápida, ágil, eficiente, de acuerdo con las técnicas de la medicina moderna para un hospital de tercer nivel de atención, como consta en la historia clínica y que es la razón por la cual éste ha sobrevivido a la lesión inicialmente sufrida.

4. La sentencia recurrida Consideró el Tribunal a quo que las pruebas que obran en el expediente no demostraban que el servicio médico prestado al demandante hubiera sido deficiente, inoportuno e ineficaz; que, por el contrario, de la historia clínica y de los

dictámenes periciales practicados por el Instituto de Medicina Legal se concluía que la atención a cargo del Hospital Occidente Kennedy fue apropiada para tratar las graves lesiones que sufrió el demandante y que si posteriormente aparecieron complicaciones que le produjeron la eventración que actualmente presenta, esto se debió a riesgos propios de su condición médica, que se presentan en un alto porcentaje en esa clase de tratamientos.

5. Lo que se pretende con la apelación La parte demandante solicitó que se revocara la sentencia impugnada y, en su lugar, se accediera a las pretensiones de la demanda, porque: (i) la sentencia de primera instancia no se compadece con la verdadera ocurrencia de los hechos; (ii) el a quo no decretó el interrogatorio de parte al Director del Hospital, ni la inspección judicial a ese centro asistencial ni los testimonios solicitados en la demanda, a pesar de cumplirse con los requisitos formales, pruebas que de haberse practicado hubieran determinado una sentencia favorable al demandante;

(iii) en el caso concreto no se dio aplicación a las normas procesales, porque no se decretaron y practicaron las pruebas pedidas en la demanda, ni se decretó de oficio las necesarias para verificar los hechos alegados por las partes y evitar nulidades y providencias inhibitorias; (iv) a pesar de lo anterior, con las pruebas que obran en el expediente es procedente dictar sentencia a favor de las pretensiones de la demanda, por las fallas en las que incurrió la entidad en la prestación del servicio médico, y (v) en el dictamen pericial se verificó la infección

postoperatoria que sufrió el paciente, lo cual confirma la falla señalada en la demanda, por no haberle prestado al paciente la debida atención médica, aún más, el mismo dictamen recomienda realizar la eventrorrafia con malla, que fue la conducta omitida por la entidad, por lo cual ésta es responsable de los daños sufridos por el demandante.

6. Actuación en segunda instancia.

Del término concedido en esta instancia para presentar alegaciones sólo hizo uso el Ministerio Público, quien solicitó que se confirmara la sentencia impugnada, porque, en su criterio, la presunción de falla médica fue desvirtuada en el presente caso a través de la demostración de que el tratamiento brindado al demandante fue oportuno, adecuado y eficaz. Agregó que las secuelas de la cirugía practicada al paciente son normales en consideración al tipo de intervención, y que el sufrimiento que padeció a lo largo del período de recuperación constituía una carga que debía soportar en beneficio de su salud, sin que se evidencie negligencia del personal médico ni paramédico que lo atendió; que la no instalación de la malla no fue la causa determinante de las secuelas que presentó, las cuales se explican por la fragilidad de los tejidos, debido a las múltiples intervenciones a las que fue sometido. Sus actuales limitaciones tuvieron como origen la acción de quien le disparó y las reacciones y condiciones de su organismo, aspectos extraños a la responsabilidad de la demandada.

7. Impedimento La Señora Consejera, doctora Myriam Guerrero de Escobar, puso en conocimiento de la Sala su impedimento para conocer del proceso de la referencia, por

encontrarse incursa en la causal prevista en el numeral 2 del artículo 150 del Código de Procedimiento Civil, que prescribe: “Haber conocido del proceso en instancia anterior, el juez, el cónyuge o algunos de sus parientes indicados en el numeral precedente”, por cuanto participó como integrante de la Sala de Decisión en su condición de Magistrada del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, en la discusión y aprobación de la sentencia de primera instancia. Impedimento que será aceptado por la Sala.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia La Sala es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, el 30 de septiembre de 1999, en proceso con vocación de doble instancia ante esta Corporación, seguido en contra el Distrito Capital, en la cual se negaron las pretensiones de la demanda. Se anticipa que la decisión adoptada por el a quo habrá de confirmarse, por considerar que no se acreditó la falla del servicio imputada a la entidad demandada.

2. El daño sufrido por el demandante Afirma el demandante que padece evisceración, pérdida parcial del movimiento, afección pulmonar, hernia abdominal, eventración de la pared abdominal por la cual se prolapsan las vísceras, e incapacidad para trabajar.

Según aparece consignado en la historia clínica del paciente, en la atención que se le brindó el 15 de febrero de 1995, se programó cirugía para corregir “eventración en pared abdominal de varios meses de evolución actualmente

sintomática” (fl. 24 C-2). En el dictamen que rindió en el proceso, el 4 de febrero de 1998, el Médico Forense del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses concluyó que el señor Pedro Antonio Quintero Bonilla padece “eventración por laparotomía hace 5 años. Con una deformidad física de carácter permanente” (fls. 343-345 C-2). Además, se precisaron en dicho dictamen la incapacidad médico legal que sufrió el paciente y las secuelas observadas por el perito, así: “Dictamen médico legal: Examina el día 15 de enero de 1998 presenta: cicatriz hipocrómico ostensible de 12 x 2 cm en línea alba abdominal y masa de 3 x 4 blanda, hipocrómica ostensible en línea media infraumbilical. Cicatriz hipocrómica de 2 x 3 en fosa ilíaca derecha. Cicatriz lineal hipocrómica de 10 cm en región axilar derecha.

Elemento causal: proyectil arma de fuego Incapacidad médico legal: 40 días definitivos Secuelas: deformidad física de carácter permanente.

Conducta médica seguida con el demandante: Los datos registrados en la historia clínica demuestran que al paciente se le brindaron los tratamientos requeridos en casos como éste de una herida de proyectil de arma de fuego. Las complicaciones presentes como la infección postoperatoria y la eventración dependen de múltiples factores. No aparecen registros médicos de la evolución clínica del paciente”.

3. La responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud

Habida consideración de que la parte demandante imputa el daño que padece al Distrito Capital, en tanto afirma que el mismo se produjo como consecuencia de la deficiente prestación en el servicio de salud que le brindó la entidad con ocasión de las heridas que recibió con arma de fuego, el 10 de junio de 1993, la Sala procede a realizar una breve exposición de los criterios jurisprudenciales adoptados de manera más recientes. Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervenciónactuación u omisiónde la prestación médica debida no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que esa actuación fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente del daño. En otros términos, si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportar ese daño para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o

evitable, de la misma afección que sufría el paciente o de otra causa diferente. También ha señalado la Sala que para que haya lugar a la reparación no es necesario que en todo evento aparezca acreditado que una adecuada prestación del servicio médico asistencial hubiera impedido el daño, porque en algunos casos bastará con establecer que la falla del servicio le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse. Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como la “pérdida de una oportunidad”, cuya aplicación, a pesar de la simplicidad en su formulación ofrece grandes dificultades, pues el daño en tales eventos estaría en los límites entre su certeza y su eventualidad, dado que la oportunidad que puede tener un enfermo de recuperar su salud es aleatoria, regularmente difícil de establecer en términos porcentuales. Se destaca que la determinación de la pérdida de la oportunidad no puede ser una mera especulación, es necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica. En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que realmente se presentan son dificultades al establecer el nexo causal. Pero, si bien se requiere que se encuentre demostrado que la prestación del servicio médico constituía una oportunidad real y no meramente hipotética para el paciente de recuperar su salud o prolongar su vida, también debe quedar claro que esa ventaja debe ser una posibilidad, cuya materialización dependa también de otros factores, como las propias condiciones del paciente, porque en aquéllos

eventos en los cuales no se trate de una oportunidad sino que se cuenta con la prueba cierta de la existencia de nexo causal entre la actuación deficiente u omisión de la prestación del servicio médico, no se estaría ante un caso de responsabilidad patrimonial del Estado por pérdida de oportunidad sino por falla del servicio médico. Ahora, la responsabilidad por la deficiente o nula prestación del servicio médico también puede generar responsabilidad patrimonial al Estado, aunque no se derive un daño a la salud de los pacientes, cuando tales fallas constituyan en sí mismas la vulneración de otros de sus derechos o intereses jurídicos, como el de la prestación eficiente del servicio, o el de la dignidad, o la autonomía y libertad para disponer del propio cuerpo. De manera reciente, consideró la Sala que son imputables al Estado los daños sufridos por los pacientes a quienes no se brinde un servicio médico eficiente y oportuno, aunque no se acredite que esas fallas hubieran generado la agravación de las condiciones de su salud, es decir, que la falla en la prestación del servicio se confunde con el daño mismo1. De igual manera, consideró la Sala en otra oportunidad, que hay lugar a declarar la responsabilidad patrimonial del Estado por fallas relacionadas con la prestación del servicio médico, cuando se vulneran derechos de las personas como el de la dignidad, la autonomía y la libertad para disponer d