CE-25000-23-26-000-1995-01292-01(21892)-2012

ACCION DE REPARACION DIRECTA - Falla médica / FALLA PROBADA DEL SERVICIO - Título de imputación La jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que en aquellos casos en los cuales la existencia del daño antijurídico se origine en la prestación de un servicio médico a cargo de la administración, y más específicamente de los casos de gineco-obstetricia deberá ser estudiado bajo el título de imputación de la falla probada del servicio, teniendo en cuenta que, si el progreso del embarazo ha tenido un curso normal, y se produjese un daño sobre la paciente o sobre el producto de la gestación, pesará sobre la entidad prestadora un indicio de falla, sin embargo, no se presenta dichas situación en el sub –lite, por cuanto, tal como se enunció anteriormente, existían complicaciones que tenían grave incidencia sobre el estado de gravidez de la señora Liliana Patricia Arcila Morales.

NOTA DE RELATORIA: Referente a la falla probada del servicio, consultar sentencia de 26 de marzo de 2008, Exp.16085, MP. Ruth Stella Correa Palacio DAÑO ANTIJURIDICO - Paciente embarazada presentó tensión arterial y enfermedad poliquística renal con diagnóstico de preeclampsia, acudió a Clínica Santa Rosa adscrita a Caja Nacional de Previsión Social, presentó complicaciones y es hospitalizada, se suministró maduración de pulmones al feto y se remitió a otra entidad de salud pero retornó, se realizó ecografía y se diagnosticó deceso in útero del feto La señora Liliana Patricia Arcila Morales acudió en varias ocasiones a la Clínica Santa Rosa, adscrita a –CAJANAL-, para reclamar la prestación de servicios

médicos por razones de complicaciones de su tensión arterial y por su estado de embarazo, advertido por la entidad de salud desde el 18 de marzo de 1993, momento en el que contaba con 8 semanas de gestación, adicionalmente se realiza la anotación correspondiente de la patología de enfermedad poliquística renal. (…) A la gestante se le diagnóstico preeclampsia, el 10 de junio, cuando contaba ya con 21 semanas de embarazo, durante una de las varias hospitalizaciones que tuvo, así mismo, los médicos tratantes dejaron constancia de la calidad de alto riesgo de la gravidez de la paciente como de que dicha condición se había presentado en su anterior embarazo. (…) paciente presentó graves complicaciones a partir del día 31 de julio, fecha desde la cual permaneció hospitalizada, durante dicha hospitalización, se adopta la decisión de suministrar medicamentos para instar la maduración de los pulmones del feto, lo cual se realizó los días 4,5, 13 y 19 del mes de agosto, sin embargo, presenta “sufrimiento fetal” en horas de la noche, por lo que se hace necesaria remitirla a una entidad de salud que contara con Unidad de Cuidados Intensivos para neonatos, lo cual no fue posible por cuanto, si bien salió de las instalaciones con destino a otro centro asistencial, la paciente retornó a la Clínica Santa Rosa, en la que en horas de la mañana del siguiente día (20 de agosto) se le practicó ecografía en la que se evidenció óbito fetal, esto es el deceso in útero del feto. FALLA DEL SERVICIO MEDICO ASISTENCIAL - De la Clínica Santa Rosa adscrita a Caja Nacional de Previsión Social, al no realizar oportuna y

diligentemente remisión de la gestante a otro centro médico con instalaciones para adecuada atención al feto / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Inexistencia por manejo idóneo de enfermedad y esfuerzos realizados para maduración pulmonar fetal En el asunto sub examine y una vez realizada la valoración del material probatorio, la Sala confirmará la decisión impugnada, puesto que, si bien resulta innegable que se concretó una falla en el servicio imputable a la Clínica Santa Rosa – CAJANAL-, al no realizar oportuna y diligentemente la remisión de la madre gestante a un centro médico que contase con las instalaciones necesarias para procurar la prestación un servicio de salud adecuado al feto, no resulta menos cierto que existe una absoluta falta de prueba sobre la posibilidad de supervivencia del feto. Si bien, el cuadro clínico complejo presentado por la señora Liliana Ardila Morales exigía mayores controles, dedicación, atención y cuidado, tanto en el tratamiento como en la respuesta a las diferentes eventualidades que puedan presentarse durante el período en que el paciente se encuentra recibiendo el servicio médico, no puede pasarse por alto lo considerado por el a-quo, en cuanto a la alta morbilidad existente en los embarazos afectados por preeclampsia, máxime, cuando las condiciones de la gestante se encuentran complementadas con patologías como la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) y enfermedad poliquística renal. (…) se advierte que no es susceptible de reproche el tratamiento suministrado, por cuanto, en stricto sensu, el manejo de la enfermedad y los refuerzos para maduración pulmonar fetal suministrados dan

cuenta de la idoneidad en el manejo intrahospitalario, no ocurriendo lo mismo en lo que se refiere a la diligencia en la remisión de la paciente. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO - Por deceso en útero de feto por retardo en remisión de la gestante a otro centro hospitalario / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO - Inexistencia por cuanto probabilidad de supervivencia del nasciturus no se probó No se percibe claridad en la imputación fáctica a la entidad demandada, por cuanto, si bien se estima que debió existir premura en la remisión de la urgencia presentada , esta situación no supone que de forma automática pueda predicarse la responsabilidad del Estado, fundamentándose esta precisión, en que no es posible afirmar, que la remisión oportuna de la gestante evitaría el funesto resultado, siendo así como de la interpretación de los hechos que soportan la pretensión resarcitoria, esta se asemejaría a la pérdida de oportunidad a la cual se vio sometido el feto, sin embargo, las probabilidades de supervivencia del nasciturus no se encuentran probadas en el plenario, por el contrario, del análisis del acervo probatorio se encuentra demostrado el pronóstico sombrío del que estaba por nacer una vez se produjese su arribo al exterior. En efecto, no debe desconocerse el carácter reservado del pronóstico de vida del feto, lo cual fue reiterado ampliamente en la historia clínica, el informe técnico de Medicina Legal y los testimonios del médico tratante, dado que, de suponer lo contrario implicaría fundamentar la responsabilidad de la administración sobre la exigencia de resultado en la supervivencia del producto de la concepción, lo cual, a la luz de la

jurisprudencia reiterada de esta Corporación resulta inviable.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION C

Consejera ponente: OLGA MELIDA VALLE DE DE LA HOZ

Bogotá, D.C., veintitrés (23) de mayo de dos mil doce (2012) Radicación número: 25000-23-26-000-1995-01292-01(21892)

Actor: CARLOS JULIO RAMIREZ GONZALES

Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISION SOCIAL Referencia: APELACION SENTENCIA - ACCION DE REPARACION DIRECTA Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, contra la sentencia de fecha 18 de septiembre de 2001 proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca – Sección Tercera, Subsección –B, mediante la cual se dispuso: “PRIMERO: Deniéguense las pretensiones demandadas.

SEGUNDO: Sin costas”

I. ANTECEDENTES

1. Síntesis del caso La señora Liliana Patricia Arcila Morales, presentó su segundo embarazo durante los primeros meses del año 1993, el 18 de marzo de ese mismo año, fecha para la cual tenía ya 8 semanas de gestación, acudió a cita médica por un cuadro gastrointestinal, siendo atendida por presentar deshidratación y dejándose consignado en la historia clínica que presentaba hipertensión inducida por embarazo (HIE), adicionalmente se reiteró un diagnostico anterior de enfermedad poliquística renal.

En los meses siguientes acudió a las instalaciones de la Clínica Santa Rosa de

Cajanal de manera intermitente, al presentar complicaciones con la tensión arterial, y diagnóstico de preeclampsia, entre ellas, cabe destacar, los períodos comprendidos entre el 15 de junio y el 24 de julio, y entre el 31 de ese mismo mes y finales del mes de agosto de 1993. Durante este último período de hospitalización (19 de agosto), presentó síntomas de sufrimiento fetal, por lo que solicitó el traslado a una Clínica que contase con unidad de cuidados intensivos para neonatos (UCI NEONATAL), dado que en las instalaciones de la clínica Santa Rosa no contaban con dicha unidad, luego de múltiples solicitudes a diferentes entidades de salud, la Clínica David Restrepo accedió a recibir a la paciente, sin embargó al percatarse de la existencia de la enfermedad renal, optó por remitirla nuevamente a la clínica de CAJANAL por no contar con unidad de nefrología, al día siguiente, esto es el 20 de agosto, la gestante manifestó no sentir a la bebé, por lo que se le practicó una nueva ecografía la cual dictaminó oblito fetal y fetocardia negativa.

2. La demanda Mediante escrito presentado el 18 de agosto de 19951, actuando por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa establecida en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, Liliana Patricia Arcila Morales y Carlos Julio Ramírez Gonzales, en nombre propio y en representación de su menor hijo Daniel Mauricio Ramírez Arcila formuló demanda contra la Caja Nacional de Previsión –CAJANAL-, a fin de reclamar indemnización por los perjuicios causados con ocasión de la muerte prenatal anteriormente señalada.

A título de indemnización solicitaron se condenara a la entidad demandada a pagar: i.) Por concepto de perjuicios materiales: a. Lucro cesante: la suma de trescientos millones de pesos ($300.000.000), representados en los ingresos que hubiese podido generar el nasciturus a lo largo de su vida productiva. b. Daño emergente: la suma de trescientos mil pesos ($300.000) representados en el valor de la pérdida del año escolar del menor Daniel Mauricio Ramírez Arcila. ii) por concepto de daños morales, el valor equivalente a mil gramos (1.000) gramos de oro puro para cada uno, y iii.) Por concepto de daño fisiológico, el valor equivalente a mil gramos (1.000) gramos de oro puro. Afirma la demanda que se encuentra demostrada la falla en el servicio por parte de la Caja Nacional de Previsión por “obrar negligentemente por cuanto nos se hizo el mínimo esfuerzo para que otra Entidad de Salud atendiera el caso si no se tenían los medios indispensables, después de transcurridas tantas hospitalizaciones y etapas”. Agregan los demandantes, que “si los profesionales de la medicina y los directivos de CAJANAL hubieren actuado diligentemente, con prevención utilizando la lógica clínica y hubiesen efectuado la cirugía de cesárea en las miles oportunidades que se les presentaron habrían salvado él bebe de la mencionada pareja”.

3. Contestación de la demanda 1 Fls 2 a 10 C.1

La Caja Nacional de Previsión , mediante escrito presentado el 29 de enero de 19962, se opuso a la totalidad de las pretensiones de la demanda, puesto que a su

juicio, la prestación del servicio médico asistencial fue oportuna y diligente, para soportar su posición, relató que la noche del 19 de agosto de 1993 se contactó a varias Clínicas de la ciudad para asegurar la remisión de la paciente3, pero que solo la David Restrepo se ofreció para recibir a la paciente, “por cuanto la Clínica Santa Rosa no podía garantizar una óptima atención con los medios de los que disponía (…) Sin embargo al valorar la Historia Clínica de la paciente y encontrar que había problemas renales serios no quiso prestar el servicio, al volver a retomar el caso la clínica Santa Rosa seguía en la misma situación de no poseer una Unidad de Cuidados Intensivos neonatales en Santa Fe de Bogotá que pudiera atender al niño tan pronto se practicara”. Añadió la demandada, “se observa en la Historia Clínica que en múltiples ocasiones se dio tratamiento para lograr una maduración fetal pulmonar más pronta. Hubo un control prenatal adecuado , por cuanto se sabía que el caso ameritaba desembarazarla antes que completara el tiempo normal del embarazo y por eso se estableció un tratamiento que ayudara a madurar los pulmones del niño para garantizar que en el momento del nacimiento pudiera sobrevivir”.

4. Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera Subsección “B”, dictó sentencia el 18 de septiembre de 20014, denegando las súplicas de la demanda. Como fundamento del anterior aserto considero que no existió incumplimiento de las obligaciones por parte de –CAJANAL-, pues, “tanto la prueba documental como la testimonial es clara en decir que la demandada utilizó

todo el procedimiento adecuando en procura de un resultado satisfactorio pero que el mal estado de salud de la madre lo impedía pues la infección renal que padecía produjo los elevados picos de tensión lo que dio cabida a un mal pronóstico del feto y finalmente a su lamentable desenlace. Pero además, la prueba pericial aunque afirma que hubo una falla de la clínica al no disponer de la Unidad de cuidados intensivos para neonatos ello no quiere decir que en el caso de que esta existiera se hubiere asegurado la supervivencia del bebé. Enfatiza luego el informe que el tratamiento que se le dio a la paciente fue el adecuado. Así las cosas, para la Sala lo único claro es que la enfermedad de la madre fue la causa directa de la dolorosa perdida pues toda la prueba apunta que una paciente en estado de preclampsia tiene un alto riesgo de morbilidad del feto”

5. El recurso de apelación 2 Fls 34 a 42 ibídem 3 Se mencionan las Clínicas: San Rafael, San Pedro Claver, Marly, Central de la Policía, y David Restrepo. 4 Fls. 156 a 161 C.4

Inconforme con lo decidido, la parte actora interpuso recurso de apelación5, en el que solicitó la revocatoria de la sentencia y que en su lugar se acceda a las pretensiones de la demanda, pues estima que pese a lo señalado, la inexistencia de la Unidad de Cuidados Intensivos para neonatos en la clínica de CAJANAL, y la no realización de procedimiento alguno para desembarazar a la paciente son constituyentes de la falla en el servicio en la que incurrió la demandada.

6. Actuación en segunda instancia.

El recurso fue concedido mediante proveído del 16 de octubre de 20016 y admitidos por esta Corporación el 27 de mayo de 20027. Se corrió traslado para alegar de conclusión el 18 de octubre de 2002, solo la parte actora descorrió dicho traslado, tanto la parte demandada como el ministerio público se abstuvieron de realizar pronunciamiento alguno.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia La Sala es competente para desatar el recurso de alzada interpuesto en el presente asunto, por tratarse de un proceso de reparación directa con vocación de doble instancia8.

2. Régimen de responsabilidad aplicable A partir de la expedición de la Constitución de 1991, la responsabilidad del Estado se define de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 90 en virtud del cual, el Estado será patrimonialmente responsable por los daños antijurídicos causados por la acción u omisión imputable a sus agentes. En efecto, dos son los postulados que fundamentan dicha responsabilidad: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración. 5 Fls. 175 a 180 ibídem 6 Fl. 165 ibídem 7 Fl. 183 ibídem

8La demanda fue presentada el 18 de agosto de 1995, la pretensión mayor individualmente considerada es de trescientos millones de pesos ($300.000.000). Para el año 1995, la norma (Decreto 597 de 1988) exigía una cuantía superior a $ 9.610.000 para que el proceso tuviese vocación de doble instancia. Sobre la noción de daño antijurídico, esta Sección ha definido que “consistirá

siempre en la lesión patrimonial o extra-patrimonial que la víctima no está en el deber jurídico de soportar”9. En este sentido, el daño ocasionado a un bien jurídicamente tutelado, impone el deber de indemnizar el consecuente detrimento con el objetivo de garantizar el principio de igualdad ante las cargas públicas. En lo relativo a la imputación, se entiende que se trata de la “atribución de la respectiva lesión”10; en consecuencia, “la denominada imputación jurídica (imputatio iure o subjetiva) supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución Política”11. Al respecto, en recientes pronunciamientos, esta Sección ha reiterado que: “la imputación fáctica supone un estudio conexo o conjunto entre la causalidad material y las herramientas normativas propias de la imputación objetiva que han sido delineadas precisamente para establecer cuándo un resultado, en el plano material, es atribuible a un sujeto. De otro lado, la concreción de la imputación fáctica no supone por sí misma, el surgimiento de la obligación de reparar, ya que se requiere un estudio de segundo nivel, denominado imputación jurídica, escenario en el que el juez determina si además de la atribución en el plano fáctico existe una obligación jurídica de reparar el daño antijurídico; se trata, por ende, de un

estudio estrictamente jurídico en el que se establece si el demandado debe o no resarcir los perjuicios bien a partir de la verificación de una culpa (falla), o por la concreción de un riesgo excepcional al que es sometido el administrado, o de un daño especial que frente a los demás asociados es anormal y que parte del rompimiento de la igualdad frente a las cargas públicas”12. Ahora bien, la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que en aquellos casos en los cuales la existencia del daño antijurídico se origine en la prestación de un servicio médico a cargo de la administración, y más específicamente de los casos de gineco-obstetricia deberá ser estudiado bajo el título de imputación de la falla probada del servicio, teniendo en cuenta que, si el progreso del embarazo ha tenido un curso normal, y se produjese un daño sobre la paciente o sobre el producto de la gestación, pesará sobre la entidad prestadora un indicio de falla13, sin embargo, no se presenta dichas situación en el sub –lite, por cuanto, tal como se enunció anteriormente, existían complicaciones14 que tenían grave incidencia sobre el estado de gravidez de la señora Liliana Patricia Arcila Morales15. 9 Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia del 13 de agosto de 2008; Exp. 17042; C.P. Enrique Gil Botero; 10 Ibídem, Sentencia 15932 del 30 de agosto de 2007. 11 Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia de julio 12 de 1993; Exp. 7622; C.P. Carlos Betancur Jaramillo; 12 Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia del 9 de junio de 2010; Rad. 1998-0569.

13 Ver sentencia de l26 de marzo de 2008 expediente 16085 Consejera ponente: Ruth Stella Correa Palacio 14 Enfermedad poliquística renal, preeclampsia (también presentada en anterior embarazo) e hipertensión inducida por embarazo (HIE) 15 Historia clínica fl 21 C.2.

3. Pruebas Obran en el plenario como pruebas oportunamente aportadas y relevantes para el caso, las enlistadas a continuación:  Historia clínica de Liliana Patricia Arcila Morales (fls 1 a 119 C.2)  Certificado muerte fetal (fl. 62 ibídem)  Registro Civil de Matrimonio celebrado entre Carlos Julio Ramírez Gonzales y Liliana Patricia Arcila Morales (fl. 122 ibídem)  Registros Civiles de Nacimiento de Daniel Mauricio y Erika Lorena Ramírez Arcila (fls 123 y 124 ibídem).  Testimonios de los médicos Javier Pilonieta Pinilla y Luis Fernando Reyes Gómez. (fls 160 a 167 ibídem)  Informe Técnico del instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (fls 173 a 175 ibídem).

4. Hechos probados Con fundamento en las pruebas allegadas al proceso se encuentran demostradas

las siguientes circunstancias fácticas:

1. La señora Liliana Patricia Arcila Morales acudió en varias ocasiones a la Clínica Santa Rosa, adscrita a –CAJANAL-, para reclamar la prestación de servicios médicos por razones de complicaciones de su tensión arterial y por su estado de embarazo, advertido por la entidad de salud desde el 18

de marzo de 1993, momento en el que contaba con 8 semanas de gestación, adicionalmente se realiza la anotación correspondiente de la patología de enfermedad poliquística renal.16

2. A la gestante se le diagnóstico preeclampsia, el 10 de junio17, cuando contaba ya con 21 semanas de embarazo, durante una de las varias hospitalizaciones que tuvo, así mismo, los médicos tratantes dejaron constancia de la calidad de alto riesgo de la gravidez de la paciente como de que dicha condición se había presentado en su anterior embarazo.

3. La paciente presentó graves complicaciones a partir del día 31 de julio, fecha desde la cual permaneció hospitalizada, durante dicha hospitalización, se adopta la decisión de suministrar medicamentos para instar la maduración de los pulmones del feto, lo cual se realizó los días 4,5, 13 y 19 del mes de agosto18, sin embargo, presenta “sufrimiento fetal” en horas de la noche, por lo que se hace necesaria remitirla a una entidad de 16 Fl 11 cit supra 17 Fl 21 cit supra 18 Fls 42 (reverso) 43 (reverso), 93 (reverso) y 112 reverso cit supra salud que contara con Unidad de Cuidados Intensivos para neonatos, lo cual no fue posible por cuanto, si bien salió de las instalaciones con destino a otro centro asistencial, la paciente retornó a la Clínica Santa Rosa, en la que en horas de la mañana del siguiente día (20 de agosto) se le practicó ecografía en la que se evidenció óbito fetal19, esto es el deceso in útero del feto.

5. De la responsabilidad en el caso concreto.

En el asunto sub examine y una vez realizada la valoración del material probatorio, la Sala confirmará la decisión impugnada, puesto que, si bien resulta innegable que se concretó una falla en el servicio imputable a la Clínica Santa Rosa – CAJANAL-, al no realizar oportuna y diligentemente la remisión de la madre gestante a un centro médico que contase con las instalaciones necesarias para procurar la prestación un servicio de salud adecuado al feto, no resulta menos cierto que existe una absoluta falta de prueba sobre la posibilidad de supervivencia del feto. Si bien, el cuadro clínico complejo presentado por la señora Liliana Ardila Morales exigía mayores controles, dedicación, atención y cuidado, tanto en el tratamiento como en la respuesta a las diferentes eventualidades que puedan presentarse durante el período en que el paciente se encuentra recibiendo el servicio médico, no puede pasarse por alto lo considerado por el a-quo, en cuanto a la alta morbilidad existente en los embarazos afectados por preeclampsia, máxime, cuando las condiciones de la gestante se encuentran complementadas con patologías como la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) y enfermedad poliquística renal. En este punto, se advierte que no es susceptible de reproche el tratamiento suministrado, por cuanto, en stricto sensu, el manejo de la enfermedad y los refuerzos para maduración pulmonar fetal suministrados20 dan cuenta de la idoneidad en el manejo intrahospitalario, no ocurriendo lo mismo en lo que se refiere a la diligencia en la remisión de la paciente. Dicha aseveración, tiene su fundamento en las numerosas notas obrantes en la

historia clínica en las cuales, de manera insistente se plasmó la necesidad de la remisión de la paciente a una entidad donde contasen con una UCI neonatal, en dichas notas, se observan además de las anotaciones del diagnóstico de sufrimiento fetal , las cuales son transcritas a continuación: “Fl. 55 19-VIII-93 22:00 19 Fl. 85 cit supra 20 Cit supra Siendo las 10:00 pm y ante la imposibilidad de brindar atención adecuada al RN se procedió a contactar con la clínica san Rafael, la clínica central de la policía, la clínica san pedro clave y la marly sin que ninguna de estas pudiese ofrecer un ventilador en uci neonatal. Se realizó comunicación por parte del familiar con la clínica David Restrepo quien ofreció la atención y el servicio requerido 22:40 pm El manejo que se requiere es de índole fetal exclusivamente por lo cual una vez desembarazada y atendida la R.N nuestra clínica está en la capacidad de manejar la materna nuevamente (…) Fl. 56 (reverso)

VIII-19-93

14:10 [Ilegible] sin stress no reactiva Hay disminución de los [ilegible] fetales (2 veces) ss. Ecografía 19-VIII-93 15 hrs (…) Se observa FCF 117/minlatido hipodinámico Concepto: sufrimiento fetal (…) fl. 86

20-VIII-93

9:30 Pte de 31 sem de embarazo a quien ayer se trató de desembarazar pero no fue posible debido a la no existencia de equipos adecuados en la clínica para manejo de prematuros. En la mañana de hoy se trató de auscultar

fetocardia siendo esta negativa, se practicó Eco (ilegible] la cual muestra óbito fetal (…) Fl. 11521: Durante la hospitalización el bienestar fetal ha estado comprobado con auscultación de FCF y palpación MsFs Monitorias fetales sin stress reactivas hasta el 19-VIII-93 en el día se realiza monitoria fetal sin stress que resulta no reactiva. Se realiza Eco Obstétrica con Dx de sufrimiento fetal y 117 latidos x de fetocardia. Los datos de laboratorio del 17-18-19 de agosto mostraban desmejoría renal por lo cual nuevamente es valorada por Nefrología quienes conceptúan adicional al manejo Labetalol 200mg C/12h (19-VIII-93). Con este cuadro clínico y el resultado de la ecografía obstétrica y la monitoria fetal se decide solicitar traslado a la Clínica San Rafael para manejo fetal, por no contar en nuestra Clínica de unidad de cuidado intensivo neonatal. (…) Fl. 11622: Concepto servicio G.O: por limitaciones de la U de pediatría en la clínica Sta Rosa, se procurara ubicar a la pte en un centro hospitalario en que se cuente con UCI nenonatal teniendo en cuenta la E.G y el estado actual de sufrimiento fetal. 21 No se señaló la fecha de la anotación 22 Ibídem Monitoria fetal sin stress de la tarde de hoy No Reactiva Ecografía Obstétrica: IDx sufrimiento fetal FCF 117x Estado clínico de la pte: estable Igualmente, obra en el acervo probatorio la declaración del médico Carlos Javier Pilonieta Pinilla, quien manifestó en su testimonio:

“(…) el pulmón fetal en forma natural aproximadamente en la semana 34 está completando su madurez. Si no se saca él bebe, entonces el riesgo fetal es igualmente alto, porque la enfermedad está actuando aun teniéndolo controlado, podría definirse que el feto permanece en sufrimiento fetal durante este periodo (sufrimiento fetal no significa necesariamente la obligación de desembarazar el paciente porque hay dos variedades el agudo y el crónico. En crónico un feto puede permanecer semanas en él, como por ejemplo en la desnutrición intrauterina. En el agudo si hay que actuar muy rápido) (…)” (subrayado fuera del texto) Contrastada la declaración del galeno con lo consignado en el certificado de defunción fetal23, se evidencia la directa relación entre el padecimiento diagnosticado de sufrimiento fetal, y la causa de la muerte del feto –in utero-. 23 CAUSAS DE LA MUERTE FETAL: a.) Causas inmediatas: Sufrimiento fetal agudo b.) Causas antecedentes Preeclampsia Riñones poliquísticos” Respecto a la remisión del paciente24, resulta indudable su importancia dentro de la integración del acto médico, pues su existencia misma está dirigida a asegurar el tratamiento, diagnóstico o las medidas necesarias para lograr el bienestar o mitigar los padecimientos del infirmus, al punto, que de estar indicada según la lex artis y su realización produzca de forma tardía, ineficiente, o inexistente, tal como sucede en el sub-iudice, deviene en una deficiente prestación del servicio de salud, imputable a la entidad que inobservó tal requerimiento.

No obstante lo anterior, no se percibe claridad en la imputación fáctica a la entidad demandada, por cuanto, si bien se estima que debió existir premura en la remisión de la urgencia presentada , esta situación no supone que de forma 24 La remisión, para la época de los hechos se encontraba regulada entre otras normas por el Decreto 2759 de 1991:

“ARTICULO 4o. DE LAS MODALIDADES DE SOLICITUD DE SERVICIOS.

Dentro del Régimen de Referencia y Contrarreferencia se dan las siguientes modalidades de solicitud de servicios: 1.- Remisión. Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario, a otro profesional o institución, con la consiguiente transferencia de responsabilidad sobre el cuidado del mismo. (…) ARTICULO 5o. DE LA REMISION EN CASO DE URGENCIAS. Las entidades públicas o privadas del sector salud, que hayan prestado la atención inicial de urgencias, deben garantizar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución del grado de complejidad requerida, que se responsabilice de su atención. PARAGRAFO. Las entidades del subsector oficial que hayan prestado la atención inicial de urgencias remitirán al usuario cubierto por la seguridad social, a la institución de salud correspondiente.

ARTICULO 6o. DE LA RESPONSABILIDAD DE LA INSTITUCION REFERENTE.

La institución referente, será responsable de la atención del usuario o del elemento objeto de remisión, hasta que ingrese a la institución receptora.” Igualmente, fue objeto de regulación por parte del Decreto 412 de 1992, el cual dispone: “(…) ARTICULO 4o. DE LAS RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES DE SALUD CON RESPECTO A LA

ATENCION INICIAL DE URGENCIA. Las responsabilidades institucionales derivadas de la prestación de atención inicial de urgencia estarán enmarcadas por los servicios que se presten, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de salud. PARAGRAFO. La entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el pac