CE-25000-23-26-000-1999-00387-01(22411)-2012

REPARACIÓN DIRECTA - No condena SÍNTESIS DEL CASO: Menor de edad sufrió una lesión en el ojo derecho, que impuso la práctica de intervención quirúrgica del órgano bajo anestesia general. Estando en cuidado postoperatorio, el paciente presentó paro cardiorrespiratorio que se revirtió con maniobras de reanimación. Posteriormente fue remitido a una institución de tercer nivel (UCI), donde presentó el mismo episodio y falleció.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO DERIVADA DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO DE SALUD - Régimen aplicable / FALLA EN EL

SERVICIO MÉDICO - Régimen probatorio [L]a responsabilidad por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva, en la que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual debe analizarse la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste. En relación con la carga de probar el nexo causal, se ha dicho que corresponde al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de este elemento de la responsabilidad, a través de indicios, al tiempo que no se requiere certeza en la determinación de la causa, sino que se admite la acreditación de una causa probable. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que la prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente contiene, en ocasiones, un importante grado de complejidad, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica,

comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, generalmente no queda huella de esa prestación, diferente al registro consignado en la historia clínica, que por demás, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio , lo cual representa una dificultad para el afectado. Es por esa razón, que en aquellos casos en los cuales no se cuente con un dictamen serio o el concepto pericial pertinente, que establezca o niegue la relación de causalidad, la jurisprudencia ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / SECRETARÍA DE SALUD - Remitió al menor a centro de salud especializado / FALLA MÉDICANo se acreditó / RESPONSABILIDAD DELE STADO - No se configura Para que pueda predicarse una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance. Considera la Sala que las pruebas allegadas válida y oportunamente al expediente dan cuenta de que Diego Alejandro Muñoz Tobón fue remitido por la Secretaría de Salud a la Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones

Oftalmológicas, y allí fue sometido a una intervención quirúrgica de bajo riesgo, para cuya práctica fue necesaria la anestesia general del paciente. De acuerdo con la causa de la petición que motivó la presente acción, la parte demandante irrogó la responsabilidad del daño, en primera medida a la Secretaría de Salud, toda vez que en la remisión que esta ordenó no previó que la hizo hacia un establecimiento médico de segundo nivel, que en consecuencia no cuenta con Unidad de Cuidados Intensivos, lo que a la postre contribuyó de manera importante en la muerte del menor, por cuanto la búsqueda de una clínica con disponibilidad para prestar la atención necesaria tardó más de 8 horas. En este punto estima la Sala, que no es posible aseverar que la Secretaría de Salud de Bogotá incurrió en negligencia, ya que de acuerdo con la intervención quirúrgica que demandaba el menor debido a la lesión que sufrió en su ojo derecho, la escogencia de esta fundación resultó pertinente y adecuada para la práctica de la misma, pues se evidenció que su especialidad se concentra en la atención médica oftalmológica y optométrica y que una de sus funciones principales es la atención quirúrgica ambulatoria y hospitalaria en este campo de la medicina, para lo cual cuenta con los recursos humanos y los equipos quirúrgicos necesarios. (…)No existe material probatorio contundente que imponga la responsabilidad de la parte demandada, lo que por contera implica que la parte demandante no logró acreditar plenamente que el daño antijurídico tuvo como causa una falla del servicio médico asistencial, ni mucho menos un nexo de causalidad entre la actividad desarrollada

por la parte accionada y la muerte del menor Diego Alejandro Muñoz Tobón. En los términos anteriormente expuestos, la Sala reitera que no está demostrada la comisión de una falla del servicio por parte de las entidades demandadas y que, en caso que se tuviera por demostrada ésta, ello no implicaría, tampoco, responsabilidad a cargo de la parte accionada, pues la muerte de Diego Alejandro no tuvo origen causal ni determinante en los tratamientos quirúrgicos ni anestésicos a él practicados.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN B

Consejero Ponente: DANILO ROJAS BETANCOURTH

Bogotá D.C., cuatro (4) de junio de dos mil doce (2012) Radicación número: 25000-23-26-000-1999-00387-01(22411)

Actor: DIOSELINA DEL SOCORRO TOBÓN Y OTROS

Demandado: BOGOTÁ D.C., Y OTROS Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de 18 de octubre de 2001, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección A, por medio de la cual negó las pretensiones de la demanda.

SÍNTESIS DEL CASO El menor Diego Alejandro Muñoz Tobón sufrió una lesión en el ojo derecho, que impuso la práctica de intervención quirúrgica del órgano bajo anestesia general. Estando en cuidado postoperatorio, el paciente presentó paro cardiorrespiratorio que se revirtió con maniobras de reanimación.

Posteriormente fue remitido a una institución de tercer nivel (UCI), donde presentó el mismo episodio y falleció.

ANTECEDENTES

I. Lo que se demanda

2. Mediante escrito presentado el 3 de febrero de 1999, los señores Dioselina del Socorro Tobón y Hernando Antonio Muñoz, actuando en su propio nombre y en representación de sus hijos Julián Andrés y Claribel Muñoz Tobón, y la señora Marcela Mileidi Muñoz Tobón, interpusieron

demanda de reparación directa contra Bogotá D.C., (Secretaría de Salud), el Fondo Financiero Distrital de Salud y la Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones Oftalmológicas, con la finalidad de que se les declare administrativamente responsables de los perjuicios materiales y morales que sufrieron, con ocasión de la muerte de su hijo y hermano, el menor Diego Alejandro Muñoz Tobón, ocurrida el 6 de febrero de 1997 (f. 1 a 8, c. 1).

3. En consecuencia, pidieron que se condenara a la demandada a pagar la

siguiente indemnización:

SEGUNDA: Condenar al DISTRITO CAPITAL DE SANTAFE DE BOGOTÁ

(Secretaría de Salud) al FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD y a la fundación INSTITUTO COLOMBIANO DE INVESTIGACIONES OFTALMOLÓGICAS DE REUMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA, en forma solidaria, a pagar a cada uno de los demandantes a título de perjuicios morales, el equivalente en pesos de las siguientes cantidades de oro fino según su precio de venta certificado por el Banco de la República a la fecha

de la ejecutoria del auto que apruebe la conciliación si la hubiere o del día de la ejecutoria de la sentencia de segunda instancia: a) Para DIOSELINA DEL SOCORRO TOBÓN y HERNANDO ANTONIO MUÑOZ, mil quinientos (1.500) gramos para cada uno de ellos en su condición de víctimas debido a la muerte de b) su hijo. c) Para Marcela Mileidi, Julián Andrés y Claribel Muñoz Tobón setecientos cincuenta (750) gramos, para cada uno de ellos en su condición de hermanos de la víctima.

TERCERA: Condenar a las entidades públicas demandadas en forma solidaria y a favor de los demandantes al pago de la suma de Doscientos cuarenta mil pesos por concepto de gastos en servicios médicos durante la hospitalización del menor DIEGO ALEJANDRO MUÑOZ TOBÓN ($240.000.oo), cantidad debidamente actualizada.

4. La causa petendi del caso sometido a estudio radica en la falla del servicio y negligencia de las entidades demandadas, “debido a que la Secretaría de Salud del Distrito remitió al menor Diego Alejandro Muñoz Tobón a una entidad donde debían realizarle una intervención quirúrgica, en la cual no se encontraban los instrumentos médicos y quirúrgicos para efectuar correcta, eficaz y feliz operación”. Al mismo tiempo, los padres de la víctima aseguraron que el menor no fue sometido a un examen de electrocardiograma y que tampoco fueron informados sobre el peligro que conllevaba dicha intervención.

II. Trámite procesal

5. La Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones Oftalmológicas

contestó la demanda y propuso las excepciones de inexistencia del demandado, ineptitud de la demanda por falta de requisitos formales y falta de legitimidad en la causa por pasiva, toda vez que la actora interpuso la acción de reparación directa contra la Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones Oftalmológicas de Reumatología e Inmunología, es decir, contra una persona jurídica diferente a la notificada. 5.1. Por otra parte, informó haber celebrado con el Fondo Distrital de Salud un contrato de compra de servicios de salud para personas con afecciones oculares, consistentes en consulta médica oftalmológica y optométrica, exámenes complementarios, tratamientos quirúrgicos y urgencias, el cual estaba vigente para la época de la intervención realizada a Diego Alejandro Muñoz. 5.2. Comentó todo el tratamiento médico preoperatorio que se le realizó al mencionado menor, consistente en el diagnóstico de graves secuelas por trauma penetrante de ojo derecho, catarata traumática madura, vasos sobre cristalino y desprendimiento de retina, por lo que ordenan la práctica de “capsulotomía1 con resección2 de plastrón + iridorrafia en ojo derecho”, la cual fue realizada el 4 de febrero de 1997, previa valoración por anestesiología que permitió hallar al paciente en condiciones normales. Aseguró que la intervención se realizó sin complicaciones, con completa estabilidad durante la operación y con resultados satisfactorios. 5.3. Informó que una vez el menor se encontraba en el postoperatorio, este presentó paro cardio-respiratorio el cual fue revertido con maniobras de reanimación hasta lograr su estabilidad, pero que debido a la complejidad

de su situación, estaba en el deber de trasladarlo a una institución de tercer nivel, ya que en las de de segundo nivel, no se cuenta con Unidad de Cuidados Intensivos. Por esta razón, de manera diligente gestionó la reubicación de Diego Alejandro en el hospital La Misericordia. 5.4. Añadió que, contrario a lo señalado por la actora, la madre fue informada sobre los riesgos propios de la intervención bajo anestesia general, quien aceptó y autorizó la práctica del procedimiento. Así entonces, concluyó que la intervención estuvo ajustada a los parámetros científicos, profesionales, éticos y morales que se imponen en la actividad médica, y 1 “Incisión de la cápsula del ojo que se realiza por ejemplo para la extirpación de una catarata” Editorial Océano, Diccionario de Medicina, Océano Mosby, España, 2004. 2 “Quitar una porción significativa de un órgano o estructura”. Ibídem. que actuó con pericia, profesionalismo y celeridad, lo cual da cuenta de la falta de nexo causal entre la práctica de la cirugía y el acaecimiento de la muerte del menor. (f. 43 a 53, c.1).

6. El Fondo Financiero Distrital de Salud negó su responsabilidad en los hechos que motivaron la acción impetrada en su contra, y aseveró que no existe nexo de causalidad entre la muerte de Diego Alejandro Muñoz Tobón y las funciones que son de su competencia, toda vez que este establecimiento público –que cuenta con personería jurídica y autonomía administrativa–, se encarga de recaudar y administrar los recursos

destinados para la prestación del servicio de salud, sin que ello implique en momento alguno la prestación directa de dicho servicio (f. 55 a 63, c.1).

7. Bogotá D.C., Secretaría de Salud se opuso a la prosperidad de las pretensiones. Manifestó que si bien remitió a Diego Alejandro a la Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones Oftalmológicas, entidad con la que tenía un contrato de prestación de servicios, ello no significa que deba asumir la responsabilidad por los hechos u omisiones de la entidad contratada. Sostuvo que su función consiste en dirigir el sistema de salud en la medida que coordina, integra, asesora, vigila y controla los aspectos técnicos, científicos administrativos y financieros del servicio (f. 139 a 142, c.1).

8. El Tribunal Administrativo de Cundinamarca profirió sentencia de primera instancia el 18 de octubre de 2001, en la que negó las pretensiones de la demanda, con fundamento en que la parte demandante no probó la negligencia de la Secretaría Distrital de Salud ni de las instituciones hospitalarias que atendieron a la víctima. 8.1. Encontró acreditado que el paciente recibió atención médica y que la prestación del servicio de salud fue adecuada, correcta y oportuna, toda vez que se brindó a través de un equipo humano y tecnológico apropiado, razón esta que no permite evidenciar una falla del servicio de las entidades demandadas. 8.2. Señaló que las entidades accionadas no incurrieron en impericia, negligencia o ineficacia imputadas por la actora, así como tampoco quedó demostrada una conducta médica inapropiada en la intervención

oftalmológica que guarde nexo causal con la deficiencia cardiovascular que con posterioridad y previa cirugía en otro centro hospitalario, conllevó al fallecimiento del menor (f. 259 a 277, c.1).

9. Contra la sentencia de primera instancia, la parte actora interpuso oportunamente recurso de apelación en el que refutó los argumentos del a quo por cuanto a su juicio, le correspondía a la parte pasiva acreditar que la muerte de Diego Alejandro Muñoz se produjo de manera ajena a su actuación; no obstante, ello no resultó probado en el proceso. 9.1. Indicó que i) la cirugía de capsulotomía y recepción de plastrón con “hiridorafía” en el ojo derecho está considerada de menor riesgo, por lo que los familiares no fueron informados sobre sus consecuencias adversas y ii) que según la declaración de la anestesióloga, el paciente no fue sometido a prueba preanestésica, ni a electrocardiograma porque confiaron en que la intervención representaba un riesgo menor. En este sentido manifestó que dada la naturaleza de la cirugía, es muy grave que de la misma se deriven daños mortales como el que ocurrió en este caso. 9.2. Advirtió que de acuerdo con los testimonios practicados, se logró evidenciar que no es normal ni cotidiano en la ciencia médica, que se presente un accidente anestésico de esta índole en un paciente de 12 años de edad, de lo cual es posible inferir una falla presunta de la administración a través de la prestación del servicio de salud. Aunado a ello, alega que el

menor ingresó al quirófano en buenas condiciones de salud y consciente, pero cuando salió se encontraba en estado de coma y posteriormente falleció. 9.3. Reconoció que si bien la falta de la Unidad de Cuidados Intensivos en la Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones Oftalmológicas no fue causa directa del fallecimiento de Diego Alejandro Muñoz, sí pudo contribuir en forma eficaz al deterioro de su salud y a la pérdida de oportunidad de su recuperación, ya que permaneció en dicha institución por un lapso de 8 horas bajo simple observación médica, mientras que la Secretaría de Salud enviaba una ambulancia y se ubicaba una cama en una clínica de tercer nivel, lo cual da cuenta de la desidia de la administración (f. 55 a 66, c.1).

CONSIDERACIONES

I. Competencia

10. El Consejo de Estado es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto, en un proceso iniciado en ejercicio de la acción de reparación directa con vocación de segunda instancia ante esta Corporación, dado que, conforme al Decreto 597 de 1988 -aplicable en el sub examine-, la cuantía exigida en 1999 era de $18 850 000 y la mayor de las pretensiones de la demanda asciende a la suma de $21 858 105, que corresponde al monto reclamado por los supuestos perjuicios morales sufridos por cada demandante.

II. Hechos probados

11. Con base en la valoración de las pruebas válida y oportunamente allegadas al expediente, entre ellas, la copia auténtica de historia clínica n.° 328618 abierta en la Fundación Instituto Colombiano de

Investigaciones Oftalmológicas a nombre del paciente Diego Alejandro Muñoz Tobón (f. 169 a 197 c. 1), la cual fue aportada por la parte actora, así como la historia clínica n.° 508 96 que se diligenció en el hospital de La Misericordia, y que fue aportada al expediente por la misma entidad, se tienen como ciertas las siguientes circunstancias fácticas relevantes: 11.1. El parentesco existente entre Diego Alejandro Muñoz Tobón (occiso) y los señores Hernando Antonio Muñoz (padre) y Dioselina del Socorro Tobón (madre), así como con Marcela Mileidi, Juan Andrés y Maribel Muñoz Tobón (hermanos) (copia auténtica de los respectivos registros civiles de nacimiento, f. 1 a 4, c. 1). 11.2. El 10 de junio de 1996, el menor Diego Alejandro Muñoz Tobón sufrió un trauma penetrante con alfiler sobre su ojo derecho, por lo que ingresó al hospital Simón Bolívar de Bogotá, donde se le realizó una sutura corneal (f. 1921 c. 1). 11.3. La Secretaría de Salud solicitó la remisión del paciente a la Fundación Instituto Colombiano de Investigaciones Oftalmológicas (FICIO), donde le realizaron un examen oftalmológico que arrojó los siguientes resultados (f. 101, 192 a 193., c. 1): Se observan heridas corneales (#2) suturadas con nylon, sinequias posteriores en 360° y catarata madura en ojo derecho. Ojo izquierdo sano. Hipotonía ojo derecho. No se observa fondo de ojo derecho por catarata.

Ojo izquierdo: fondo sano.

Impresión diagnóstica:

1. Secuelas trauma ojo derecho

2. Catarata ojo derecho

3. Desprendimiento de retina ojo derecho?

Se solicita ecografía que muestra aumento de densidad cristaliniana y desprendimiento de retina de ojo derecho con organización vítrea. Se retiran suturas corneales. Se propone cirugía (…). 11.4. La doctora Marion Margarita Ponce Iglesias, médico anestesiólogo realizó la valoración preanestésica del paciente Diego Alejandro Muñoz Tobón, que se detalla de la siguiente manera (testimonio de la profesional de medicina; f. 115 a 117, c.1): Hice una revisión por sistemas, la cual es negativa, en la cual no hay ninguna enfermedad actual que implique riesgo anestésico y procedí a hacer un examen físico que es normal, por lo tanto lo clasifiqué como ASA 1/5 que quiere decir riesgo anestésico bajo, le explico a la madre los riesgos anestésicos, le explico que con esto tenemos un estado físico bueno del paciente para recibir anestesia y que las posibilidades de riesgo son muy bajas y las posibilidades de complicaciones son bajas dado su estado físico. La madre acepta y coloca su firma en el consentimiento. 11.5. La señora Dioselina del Socorro Tobón, en su condición de responsable de Diego Alejandro Muñoz, quien habría de someterse a intervención de capsulotomía OD por el doctor Salomón Reinoso de la FICIO, certificó tener conocimiento de los riesgos que esta conllevaba, así como de su renuncia a todo tipo de reclamación legal y otra naturaleza por

eventuales y posibles complicaciones o fallas durante su práctica o posterior tratamiento, siempre y cuando estas no resulten imputables a la culpa directa del profesional médico (f. 195, c. 1). 11.6. El 4 de febrero de 1997 el paciente es sometido a capsulotomía de ojo derecho en la FICIO (f. 188 a 191, c.1): Valorado el 03.02.97 por anestesia: ANTECEDENTES: Cirugía sutura ojo derecho BAGSC., Tóxico-Alérgicos (-), Farmacológicos; Catapresán (Clonidina), para trastorno de crecimiento.

REVISIÓN POR SISTEMAS: No disnea.

EXAMEN FÍSICO: Normal LABORATORIOS: Normales ASA I/V Se programa con anestesia general.

El día 04.02.97 se realiza procedimiento, bajo anestesia general.

INDUCCIÓN: Fenatanyl 50 mcg, Nocturón Img, Tiopental Sódico 124 mg. Se coloca máscara laríngea No. 21/2, NTP 15 CM3.

El paciente permanece estable hemodinámicamente durante el transoperatorio. El paciente sale de salas con ventilación adecuada, TA 90/60 FC 78x min (11:35 am). A los 5 minutos presenta, súbitamente, paro cardiaco por lo cual se inician maniobras de reanimación: atropina 0.4 mg, adrenalina 0.4 mg, masaje cardíaco. El paciente está en fibrilación ventricular, se procede a desfibrilar con 50J, no responde, se desfibrila nuevamente, con 100J. Responde a

maniobras de reanimación, TA 106/60 FC122. Se colocó, así mismo, bolo de lidocaína a 1.5 mg/seg (No.2). El paciente permanece estable hemodinámicamente, se ventila de manera asistida Sat 98-99%. A las 12:45 presenta deglución y respira espontáneamente, mantiene parámetros hemodinámicos estables y buena oxigenación. Se comienza a buscar una entidad donde haya cuidado intensivo para remitir el paciente, pues requiere monitoreo continuo. Siendo las 14:50 se logra comunicación la Srta. Clara, asistente de la Doctora Beatriz Londoño, se pasa llamado para comentar caso a urgencias CONSOLA. Se comunica al Dr. Ortega quien nos comunica con el Dr. Fernando Dorado en cual habla con el Dr. Saúl Camelo (anestesiólogo) quien le comenta la situación del paciente. El Dr. Dorado queda en llamar de nuevo a la FUNDACIÓN INSTITUTO COLOMBIANO DE INVESTIGACIONES OFTALMOLÓGICAS (F.I.C.I.O.), para ver si es posible el traslado del paciente. En vista de que no le recibió la llamada de F.I.C.I.O. nos comunicamos, otra vez, siendo las 16:45 con el Dr. Dorado quien nos informa que estaba gestionando cama de UCI en Kennedy, Sta Clara, Simón Bolívar y Lorencita Villegas de Santos, donde al parecer, no hay cama disponible. Concomitantemente los anestesiólogos, por su propia cuenta, indagan posibilidad de UCI en el Hospital San José con el Dr. Alberto Guerra. A las

18:20 el Dr. Dorado nos comenta la no disponibilidad de cama en las entidades antes mencionadas. Mientras tanto el paciente recupera estado de conciencia, se muestra ansioso y agitado a pesar de tener buena oximetría y signos vitales. Se procede a sedar y se intuba (tubo endotraqueal No. 5.5). Se coloca a las 18:00h, TPS 125 mg, Lidocaína 37.5mg. A las 19:00 h no se ha recibido confirmación de cama UCI, de ninguna de las entidades antes mencionadas. Así mismo se recibe mensaje de no disponibilidad de cama en UCI en San José, ni el Hospital Simón Bolívar. A las 19:10 se logra comunicación con el Hospital de la Misericordia, donde se da la posibilidad de cama en UCI. A las 20:00 se confirma cama en UCI en la Misericordia. A las 21:00 sale remitido en ambulancia de la Secretaría acompañado de anestesiólogos (Camelo – Ferro) a la Misericordia. A las 21:30 es recibido en la UCI del Hospital de la Misericordia. 11.7. El niño Diego Alejandro Muñoz Tobón ingresa al Hospital de la Misericordia. De acuerdo con el resumen clínico, los procedimientos médicos allí realizados son (f. 70 a 71, c.1): DIAGNÓSTICOS FINALES: Edema Pulmonar3 agudo. Falla hemodinámica, respiratoria y neumotórax bilateral, post parada cardíaca, en recuperación postanestésica de lencectomía ojo derecho.

Paciente remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, quien el día del ingreso fue intervenido quirúrgicamente de facoextracción en ojo derecho a las 11:00 a.m. En el postoperatorio inmediato presentó paro cardiorespiratorio (sic), necesitó de tres desfibrilaciones y reanimación farmacológica. Ingresa intubado a Urgencias de el (sic) Hospital e inmediatamente trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, con dificultad respiratoria, oclusión del ojo derecho, palidez mucocutánea, diaforético, estuporoso, pupila izquierda fotoreactiva (sic), con síndrome de dificultad respiratoria dado por polipnea tirajes intercostales bajos y movilización de infiltrados alveolares difusos en ambos campos pulmonares, compatibles con edema pulmonar. Se cambió modo de ventilación mecánica, modo actual de ventilación presión control, bajo sedación y relajación, ventilando ambos campos pulmonares. Ruidos Cardíacos Rítmicos, infradesnivel en ST. DII. Se decide monitoria venosa central. Se pasó catéter Arrow No. 20, Técnica Seldinger por yugular externa izquierda, sin complicaciones. En control de Rx. de Tórax se observa punta de catéter en cava superior, no hay neumotórax o líquido en espacio pleural. Hay mejoría de infiltrados. Durante el día permanece estable, hay alcalosis respiratoria, hipoxemia relativa y acidosis metabólica (gasimetría arterial). Se disminuye la ventilación. Cuadro hemático normal con respecto a

hemoglobina, hematocrito y-a plaquetas, TP y TPT (Tiempos de coagulación); leucocitosis con desviación izquierda. En la noche se evidencia enfisema subcutáneo4 en cuello y en nuevos Rx. de Tórax se observa neumomediastino5, infiltrados hiliares bilaterales. En febrero 6 de 1997 se observa incremento del enfisema subcutáneo, tendencia a la hipotensión y continúa bajo sedación y relajación. Se solicita 3 “Acumulación de líquido extravascular en el tejido pulmonar y en los alvéolos, provocado con mayor frecuencia por la insuficiencia cardiaca congestiva, así como la intoxicación por barbitúricos y opiáceos, infecciones difusas, pancreatitis hemorrágica, insuficiencia renal (…)” Ibídem. 4 “Presencia de aire o gas en los tejidos subcutáneos. El aire o el gas pueden proceder de la rotura de una vía aérea o de un grupo de alvéolos y trasladarse a los espacios subdurales hasta el mediastino y el cuello” Ibídem. 5 “Presencia de aire o gas en los tejidos mediastínicos que en el lactante puede determinar la formación de un neumotórax o un neumoperitoneo, sobre todo cuando simultáneamente padece un síndrome de distrés respiratorio o una neomonitis por aspiración. En los niños mayores, el neumomediastino puede estar provocado por bronquitis, asma aguda, tos ferina, fibrosis quística o rotura bronquial por tos o traumatosmo” Ibídem.

Rx. de Tórax urgente donde se observa neumotórax derecho, se pasa tubo de tórax derecho y se obtiene salida de aires. Hay deterioro hemodinámico severo, con marcada hipotensión, ritmo cardiaco nodal que progresa a taquicardia ventricular y fibrilación quedando en asistolia. Se realiza reanimación con masaje cardiaco externo y aplicación endovenosa de adrenalina, atropina, bicarbonato; recupera ritmo cardíaco sinusal y cifras tensionales. Se aumenta Inotropia con Dopamina, Dubotamina, Adrenalina, goteo de bicarbonato por acidosis metabólica severa. Se realiza Rx. de Tórax donde se observa buena ubicación de tubo en tórax derecho, persistencia del neumotórax a pesar de salida de aire por el mismo, además neumotórax izquierdo. Se pasa tubo a tórax izquierdo. Se solicita valoración por cirugía ante sospecha de trauma de vía aérea. Se realiza fibrobroncoscopia a través del tubo endotraqueal, hay traqueítis6 y coágulos en vía aérea, no es posible ver lesiones endobronquiales o sangrados. Se realizó endoscopia de vías digestivas altas observando coágulos y restos de alimento. A las 15+40 presenta nuevo deterioro con bradicardia e hipotensión, requirió maniobras de reanimación, revierte. A las 16+10 horas presenta el tercer episodio del día bradicardia severa e hipotensión, realizándose nuevamente maniobras de reanimación, obteniendo recuperación. Finalmente, a las 16+55 horas, presenta

nuevamente bradicardia, parada cardíaca que no revierte. El paciente fallece a las 17 horas. El día 5 de febrero de 1997 se solicitó interconsulta a Neurología y Oftalmología. El 6 de febrero de 1997 se solicita interconsulta a Cirugía, Cardiologúa e Infectología. Se realizaron controles de cuadro hemático, química sanguínea que mostró aumento de nitrogenados; los gases arteriales indicaron hipoxemia y acidosis metabólica persistentes. 11.8. Diego Alejandro Muñoz Tobón, de 12 años de edad, murió el 6 de febrero de 1997, sin que se encuentre una causa determinada del fallecimiento en el expediente (f. 6, c. pbas.). 11.9. Teniendo en cuenta los testimonios practicados en primera instancia, la naturaleza de la intervención quirúrgica practicada a Diego Alejandro Muñoz es de bajo riesgo. 6 “Afección inflamatoria de la tráquea. Peude ser aguda o crónica, resultante de infección, alergia o irritación física” Ibídem.

PREGUNTADO: De manera general, después del procedimiento quirúrgico como el practicado al paciente, se pueden presentar este tipo de riesgos?

CONTESTO: En mi experiencia, en este momento de más de 40 años de ejercicio profesional de oftalmólogo, nunca había visto ni había tenido un accidente de esta naturaleza en un niño de esta edad, en alguna oportunidad, tuvimos un caso en un paciente de 66 años aproximadamente, que murió por paro cardiaco, es decir, sufrió un infarto post-quirúrgico, creo que el riesgo es

mínimo, es bastante remoto (Salomón Reinoso Amaya, médico oftalmólogo, director del F.I.C.I.O.; f. 101 a 102, c. pbas).

PREGUNTADO: En su condición de médica anestesióloga, considera que los exámenes obrantes en la historia clínica en el momento de la valoración prequirúrgica, eran suficientes, idóneos, para practicar tal examen?

CONTESTO: El paciente tenía exámenes de laboratorio que al revisarlos eran adecuados, sin embargo considerando el estado físico del paciente, su edad, el tipo de cirugía que se le iba a realizar, que es una cirugía de bajo riesgo para eventos cardiacos intraoperatorios, y teniendo en cuenta las n