CE-41001-23-31-000-1989-05340-01(19568)-2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN “B”

Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth

Bogotá D. C., veintisiete (27) de abril de dos mil once (2011) Radicación: 41001-23-31-000-1989-05340-01

Actor: Carlos Losada Losada y otros

Demandado: Instituto de Seguros Sociales

Expediente: 19.568

Referencia: Apelación sentencia. Acción de reparación directa Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia de fecha 15 de agosto de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo del Huila, por medio de la cual se declaró administrativamente responsable al Instituto de Seguros Sociales por la muerte del menor de edad Carlos Mauricio Losada Losada, ocurrida el 12 de mayo de 1987.

ANTECEDENTES

I. Síntesis del caso

1. El 7 de mayo de 1987, el niño Carlos Mauricio Losada, de 16 meses de edad, ingresó a la Clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva para la práctica de una resección quirúrgica de un quiste corneano en el ojo izquierdo. Durante el procedimiento, el cual se realizó bajo anestesia general, el paciente presentó paro cardio-respiratorio como consecuencia de un reflejo vagal generado por la tracción de los músculos rectos del ojo, lo que obligó a suspender la intervención y a ejecutar maniobras de reanimación. Superada la emergencia, la cirugía concluyó y el paciente fue

trasladado al área de pediatría para su recuperación. Sin embargo, en las horas posteriores, presentó varios episodios convulsivos que motivaron su traslado a la Clínica del Niño en la ciudad Bogotá, y posteriormente, al Hospital La Misericordia donde falleció el 12 de mayo de 1987.

II. Lo que se demanda

2. Mediante escrito presentado el 5 de mayo de 1989 ante el Tribunal Administrativo del Huila (cdno. 1, fl. 20 a 35), los señores Carlos Losada Losada y Mariela Losada de Losada, actuando en su propio nombre y en representación de sus hijos menores de edad, Sandra Johana y José Régulo Losada Losada, interpusieron demanda de reparación directa contra el Instituto de Seguros Sociales (I.S.S.), con el fin de que se lo declare civil y administrativamente responsable del fallecimiento del niño Carlos Mauricio Losada Losada, ocurrido el 12 de mayo de 1987 a consecuencia de una intervención quirúrgica practicada en la Clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva, y se lo condene al pago de los perjuicios morales y materiales causados, los cuales consisten en el daño emergente, el lucro cesante (consolidado y futuro), y los perjuicios morales subjetivos, con actualización de las condenas en los términos de los artículos 176, 177 y 178 del C.C.A.

III. Trámite procesal

3. El Instituto de Seguros Sociales (I.S.S.), actuando mediante apoderado judicial, se opuso a las pretensiones de la demanda (cdno. 1, fl. 56 a 58) por considerar (i) que en este caso se presenta un eximente de responsabilidad

cual es la fuerza mayor en tanto el paro cardio-respiratorio generado por el reflejo vagal durante la intervención quirúrgica practicada al paciente Carlos Mauricio Losada “es un fenómeno científicamente probable, pero imprevisible si habrá de ocurrir o no y ocurriendo, es irresistible e inevitable” y; (ii) que no se configura la falla del servicio alegada por los demandantes en razón a que la hipoxia cerebral que siguió al paro cardio-respiratorio fue tratada de acuerdo con los medios clínicos y médicos disponibles, y a que el menor recibió atención post-operatoria especializada en la Clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva. Con todo, el apoderado judicial del I.S.S. solicitó el llamamiento en garantía del médico anestesiólogo, doctor Helberth Ariza Herrera (cdno. 1, fl. 51 y 52), para que reembolse a la entidad demandada el valor total de lo que ésta sea obligada a pagar en el evento de resultar condenada, habida cuenta de que los demandantes señalan que el daño es consecuencia de la conducta gravemente culposa del citado profesional.

4. El doctor Helberth Ariza Herrera, se opuso al llamamiento en garantía y a las pretensiones de la demanda (cdno. 1, fl. 62 a 66) con fundamento en los siguientes argumentos: (i) que siendo empleado del I.S.S., no puede ser considerado un “tercero” pues la procedencia de esta institución jurídica requiere de “la existencia de un demandado y de un tercero que es el llamado en garantía”; (ii) que el paro cardio-respiratorio que presentó el

paciente era un riesgo previsible que fue adecuadamente atendido por el anestesiólogo, al punto que éste salió con vida de la operación y; (iii) que la hipoxia cerebral no es imputable al médico debido a que el niño Carlos Mauricio Losada recobró el conocimiento, efectuó movimientos y dio señales de recuperación tras la finalización de la intervención quirúrgica.

5. La Procuraduría 34 Judicial Administrativa, mediante memorial radicado el 23 de octubre de 1996 (cdno. 1, fl. 146 a 162), emitió concepto favorable a las pretensiones de la demanda por considerar que estaban dados los supuestos fácticos exigidos por la jurisprudencia del Consejo de Estado para declarar la responsabilidad administrativa del I.S.S. por falla presunta en la prestación de los servicios de salud, sin que el demandado hubiera demostrado que actuó con la debida diligencia y cuidado, o que el daño devino por la ocurrencia de alguna de las causales eximentes de responsabilidad, como son el caso fortuito, la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho determinante de un tercero. Respecto del doctor Ariza Herrera, llamado en garantía dentro del proceso, consideró que es posible imputarle la responsabilidad por el daño causado al paciente Carlos Mauricio Losada en razón a que “no ha demostrado satisfactoriamente como le corresponde, estar exento de culpa grave (…)”, toda vez que el dictamen pericial rendido por el Instituto de Medicina Legal indica que el paro cardio-respiratorio era un riesgo previsible, que podía ser conjurado mediante un monitoreo constante del paciente por parte del médico anestesiólogo.

6. Surtido el trámite de rigor, y practicadas las pruebas decretadas, el Tribunal Administrativo del Huila profirió sentencia de primera instancia el quince (15) de agosto de 2000 (cdno. 4, fl. 181 a 198). En ella resolvió PRIMERO: Declarase administrativamente responsable, por falla presunta del servicio al Instituto de Seguros Sociales I.S.S. por la muerte del menor CARLOS MAURICIO LOSADA LOSADA (…) SEGUNDO: Como consecuencia de la anterior declaración, se condena al Instituto de Seguros Sociales I.S.S., a pagar los (sic) en favor del señor CARLOS LOSADA LOSADA y MARIELA LOSADA De LOSADA, los siguientes valores en pesos colombianos: Por perjuicios materiales: La suma de SETENTA Y CINCO MIL PESOS ($75.000.00), los cuales deberán ser actualizado a la ejecutoria de ésta (sic) providencia en la forma expresada en la parte motiva.

Por perjuicios morales el equivalente a UN MIL (1000) gramos oro para cada uno de ellos (…). Igualmente, se condena a dicho instituto a pagar en favor de los menores SANDRA JOHANA Y JOSÉ REGULO LOSADA LOSADA, representados por sus padres CARLOS LOSADA LOSADA Y MARIELA LOSADA De LOSADA, por perjuicios morales el equivalente a Quinientos (sic) gramos oro (500) (…).

TERCERO: Exonerar al anestesiólogo Helberth Ariza Herrera de la responsabilidad como llamado en garantía que se le hizo en éste (sic) proceso. 6.1. Estimó el Tribunal que, existiendo prueba del daño, correspondía a la entidad demandada demostrar que su actuación había sido diligente y

cuidadosa para exonerarse de responsabilidad, pues de acuerdo con lo dicho por el Consejo de Estado, tratándose de daños ocasionados durante o con ocasión de la prestación del servicio médico, se presume la falla del servicio. En el caso concreto, sin embargo, el extravío de la historia clínica y las pruebas practicadas no sólo no permiten desvirtuar tal presunción, sino que además parecen evidenciar que efectivamente hubo fallas en la prestación del servicio médico puesto que indican que el paciente falleció por una complicación que era perfectamente previsible y evitable, y que no recibió una adecuada atención post-operatoria. 6.2. Respecto del llamamiento en garantía formulado por el demandado en contra del médico anestesiólogo, doctor Helberth Ariza Herrera, consideró el Tribunal que no estaban dados los supuestos establecidos por el artículo 90 de la Constitución Política para imputarle responsabilidad por la muerte del niño Carlos Mauricio Losada, en tanto no existía prueba dentro del expediente que permitiera acreditar que el citado profesional actuó con dolo o culpa grave.

7. Contra la sentencia de primera instancia, la parte demandada interpuso oportunamente recurso de apelación (cdno. 4, fl. 200 a 210), por considerar que el Tribunal presumió la falla del servicio con fundamento en el extravío de la historia clínica, desconociendo que existen otros elementos de prueba que, apreciados en conjunto y bajo los principios de la sana crítica y la valoración racional, demuestran que el paciente recibió la atención médica y hospitalaria necesaria para tratar el reflejo vagal y sacarlo del paro cardiorespiratorio en el que cayó. Adicionalmente, indica que, aunque el Consejo

de Estado ha acogido el régimen de responsabilidad de falla presunta, esto no implica desconocer la naturaleza de la obligación de medio que tienen quienes ejercen la medicina, ni ignorar que los pacientes pueden, no obstante ser tratados adecuadamente, sufrir complicaciones puesto que toda intervención quirúrgica conlleva riesgos. Así, con fundamento en lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 23 de 1981, según el cual “la responsabilidad del médico por reacciones inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irán más allá del riesgo previsto”, concluye que, “aunque al paciente se le efectuaron los procedimientos indicado en el arte medico, este reacciona de manera imprevista y de forma tardía a la situación presentada por el “reflejo “Vagal”, lo que de alguna manera podríamos llamar como un caso de fuerza mayor o caso fortuito, pues normalmente el paciente debe reaccionar de forma más rápida para que no se de la muerte cerebral (…) (sic)” (cdno. 4, fl. 206).

CONSIDERACIONES

I. Competencia

8. El Consejo de Estado es competente para decidir el asunto por tratarse del recurso de apelación interpuesto antes de la vigencia de la Ley 954 de 2005 contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Huila en un proceso de doble instancia por razón de la cuantía1.

II. Consideraciones previas sobre la validez de algunos medios de prueba aportados al proceso

9. Previo a decidir de fondo es preciso señalar que las pruebas testimoniales incorporadas al proceso penal adelantado por el Juzgado Octavo de

Instrucción Criminal de Neiva (Huila) contra el doctor Helberth Ariza Herrera –las cuales fueron solicitadas por la parte demandante y aportadas a este proceso en copia auténtica (cdno. 2)– no serán apreciadas y valoradas por el Consejo de Estado debido a que no cumplen con los requisitos establecidos en el artículo 185 del Código de Procedimiento Civil para el traslado de pruebas, toda vez que no fueron practicadas a petición o con audiencia de la parte demandada ni fueron objeto de ratificación dentro del proceso contencioso administrativo. Tampoco el ente demandado en el capítulo pertinente del escrito de contestación de demanda, consintió que dichas pruebas hicieran parte del acervo probatorio. 1 La pretensión mayor, correspondiente a los perjuicios morales causados a cada uno de los demandantes, fue estimada en la cantidad de dos mil (2.000) gramos oro, equivalentes a la suma $8.931.640.oo (el valor del gramo oro, certificado por el Banco de la República para la fecha de presentación de la demanda fue de $4.465.82), monto que supera la cuantía requerida en 1989 ($3.500.000), año de presentación de la demanda, para que un proceso adelantado en acción de reparación directa, fuera considerado de doble instancia (Decreto 597 de 1988, artículo 2).

10. Se exceptúa de lo anterior los informes técnicos y peritaciones de entidades oficiales, conforme a lo dispuesto en el artículo 243 del Código de Procedimiento Civil, y los documentos públicos que se encuentren debidamente autenticados, en los términos del artículo 254 del mismo ordenamiento, debido a que éstos se presumen auténticos, y a que la parte

demandada no formuló tacha de falsedad en la oportunidad legal.

11. Lo mismo cabe decir respecto de las declaraciones, los documentos públicos y los informes y peritaciones que fueron trasladados al proceso penal del proceso administrativo adelantado por la Auditoría Interna de la Seccional Huila del I.S.S. con el fin de esclarecer presuntas fallas en la atención prestada al paciente Carlos Mauricio Losada, en razón a que estas pruebas fueron practicadas por la propia entidad demandada y, por lo tanto, en ningún caso podrá alegar su desconocimiento.

III. Hechos probados

12. De conformidad con las pruebas válidamente allegadas al proceso, se tienen por probados los siguientes hechos relevantes: 12.1. El niño Carlos Mauricio Losada Losada, hijo de Carlos Losada Losada y Mariela Losada Vásquez, nació el 26 de diciembre de 1985 en la ciudad de Neiva, departamento del Huila (copia auténtica del registro civil de nacimiento – cdno. 1, fl. 3–). 12.2. El 7 de mayo de 1987, Carlos Mauricio Losada, de 16 meses de edad, ingresó a la Clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva para “resacar tumor benigno sub-conjuntival en ojo izquierdo”. En la cirugía intervinieron los doctores Gilberto Romero Ramírez (oftalmólogo) y Helberth

Ariza Herrera (anestesiólogo) (acta No. 1 del Comité ad-hoc de Ética Médica, realizado el 21 de junio de 1988 –cdno. 2, fl. 5–; resumen de la historia clínica del paciente, suscrito por el doctor Helberth Ariza –cdno 1, fl. 109–).

12.3. El procedimiento quirúrgico se inició bajo anestesia general. Cuando el cirujano traccionó el músculo ocular, el paciente presentó reflejo vagal e hizo paro cardio-respiratorio. El anestesiológico ejecutó las maniobras de reanimación, hasta que aquél recobró su actividad cardiaca. La cirugía concluyó, y al niño se le dio tratamiento de “paciente no complicado” (acta No. 1 del Comité ad-hoc de Ética Médica, realizado el 21 de junio de 1988 –cdno. 2, fl. 5–). 12.4. Mientras se encontraba en fase de recuperación en el área de pediatría, Carlos Mauricio Losada convulsionó en varias oportunidades y mostró un deterioro progresivo de su estado de conciencia. Por esta razón, se ordenó su remisión a la ciudad de Bogotá para ser manejado en la unidad de cuidados intensivos ante la posibilidad de requerir apoyo ventilatorio mecánico (resumen de la historia clínica del paciente, suscrito por la médica pediatra Flor María Cantillo –cdno. 2, fl. 27 y 28–). 12.5. A las 21:52 horas del 10 de mayo de 1987, el paciente ingresó a la Clínica del Niño con el siguiente diagnóstico: “1) Status Convulsivo 2) Hipoxia cerebral luego de haber presentado paro-cardio respiratorio durante acto quirúrgico por resección de reanimación. Al examen de ingreso se encuentra paciente en regulares condiciones generales” (fotocopia autenticada de la historia clínica de Carlos Mauricio Losada –cdno. 2, fl. 12 a 15–).

12.6. Inmediatamente se dispuso su hospitalización, se inició tratamiento con líquidos endovenosos, oxígeno y antibióticos y se ordenó consulta en neuropediatría. Sin embargo, el paciente permaneció en mal estado general (fotocopia autenticada de la historia clínica de Carlos Mauricio Losada –cdno. 2, fl. 12 a 15–). 12.7. El 11 de mayo de 1987, a las 6:55 horas, Carlos Mauricio Losada presentó paro cardio-respiratorio, por lo que fue sometido a maniobras de reanimación sin respuesta inicial. Las maniobras continuaron hasta que, finalmente, el niño reaccionó. Superada la emergencia, se dispuso su remisión al Hospital La Misericordia, donde falleció, a las 18:45 horas del 12 de mayo de 1987 (fotocopia autenticada de la historia clínica de Carlos Mauricio Losada –cdno. 2, fl. 12 a 17–; fotocopia autenticada del resumen clínico de hospitalización –cdno. 2, fl. 75–; fotocopia autenticada del certificado individual de defunción –cdno. 1, fl. 6–). 12.8. La autopsia practicada el 13 de mayo de 1987 confirmó que, al momento de su fallecimiento, el paciente presentaba un “severo edema cerebral, con signos de hipoxia, congestión visceral generalizada, y un severo edema pulmonar de probable origen central que es la causa final de su muerte (…)” (fotocopia autenticada del reporte de autopsia –cdno. 2, fl. 74–).

12.9. El 24 de agosto de 1987, la Auditoría Interna Seccional del I.S.S. inició investigación de carácter administrativo a fin de esclarecer presuntas fallas en la atención prestada al niño Carlos Mauricio Losada, las cuales fueron puestas en conocimiento de la Gerencia Seccional del ISS mediante escrito anónimo. La investigación realizada permitió advertir la “desaparición inexplicable y misteriosa de la historia clínica del menor”, y la existencia de posibles irregularidades en el traslado del paciente desde la sala de recuperación al servicio de pediatría, por lo cual la Auditoría Interna recomendó someter el caso a un comité médico especializado (cdno. 2, fl. 141 a 151). 12.10. En acatamiento de lo anterior, la División de Servicios de Salud y la Gerencia Seccional del I.S.S. acordaron constituir un comité ad-hoc de auditoría interna “con el propósito de buscar apoyo y asesoría en relación con el expediente administrativo 08 24 07” (copia autenticada del Acta 001 de junio 21 de 1988 –cdno. 2, fl. 4–). El 19 de diciembre de 1989, después de varias sesiones, este comité concluyó que la atención prestada al paciente Carlos Mauricio Losada “fue oportuna, continua, suficiente e integral”, y que, por lo tanto, “NO hay méritos para abrir investigación disciplinaria contra el doctor HELBERTH ARIZA HERRERA” (copia autenticada del Acta 004 de diciembre 19 de 1989 –cdno. 2, fl. 10–).

IV. Problema jurídico

13. Compete a la Sala determinar, en primer término, si existe prueba del

daño alegado por los demandantes, y luego, si está debidamente acreditado dentro del proceso que la muerte del paciente Carlos Mauricio Losada Losada es imputable al Instituto de Seguros Sociales a título de falla del servicio.

V. Análisis de la Sala

14. La Sala encuentra acreditado el daño pues está probado dentro del expediente que el niño Carlos Mauricio Losada, de dieciséis meses de edad, fue intervenido quirúrgicamente en la clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva y que durante la operación sufrió un paro cardio-respiratorio a consecuencia de un reflejo vagal que le produjo, como secuela, una hipoxia cerebral y un severo edema pulmonar que, finalmente, ocasionaron su fallecimiento en las instalaciones del Hospital La Misericordia de la ciudad de Bogotá el 12 de mayo de 1987.

15. En cuanto al régimen de responsabilidad aplicable por daños ocasionados por la prestación del servicio de salud, esta Corporación ha señalado que éste es de naturaleza subjetiva, de suerte que el Estado sólo compromete su responsabilidad patrimonial cuando, además del daño antijurídico, el demandante logra acreditar que la actividad médica hospitalaria fue constitutiva de falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente de aquél.

16. Así pues, aunque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución Política, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja a cargo del Estado la obligación de reparar, “sino que se requiere que dicho

daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente o de otra causa diferente”2.

17. Para la prueba de los elementos de la responsabilidad, particularmente, del nexo causal, se ha considerado que resultan válidos todos los medios legalmente aceptados y, en especial, la prueba indiciaria ya que, por la falta de conocimientos especializados, y la dificultad de acceder a dictámenes o documentos técnicos, los pacientes encuentran, con frecuencia, serios 2 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de febrero 25 de 2009, exp. 17.149, C.P.

Ruth Stella Correa. obstáculos para aportar una prueba directa de la responsabilidad. Lo importante, es que valoradas en conjunto y en aplicación de los principios de la sana crítica, los elementos de juicio aportados al proceso permitan al juez tener por establecida, “con un grado suficiente de probabilidad”, la relación de causalidad entre el daño alegado por los demandantes y la actuación o actividad médica constitutiva de falla del servicio3.

18. Ahora, si bien corresponde a la parte actora la carga de probar todos los elementos de la responsabilidad, el Consejo de Estado ha señalado que la parte demandada tiene el deber de suministrar oportunamente la historia clínica y, en general, todos los medios de prueba de que disponga para establecer la veracidad de los hechos.

19. Siendo ello así, se ha considerado, con fundamento en lo dispuesto en el

artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, que atribuye al juez la facultad para deducir indicios a partir de la conducta procesal de las partes, que la renuencia por parte del demandado a suministrar la historia clínica, la entrega de información incompleta, o la omisión del registro de datos relevantes, pueden tenerse como un indicio de responsabilidad en la medida en que este tipo de conductas permiten inferir el ánimo de ocultar un hecho que resulta adverso a sus intereses4.

20. Obviamente, el deber del demandado no se limita a aportar al proceso la historia clínica, sino que conlleva la obligación de garantizar que la información que allí se consigna cumpla con los requisitos de completitud, 3 Ibíd. En similar sentido véase las siguientes sentencias proferidas por la Sección Tercera del Consejo de Estado: octubre 3 de 2007, exp. 12270, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; marzo 26 de 2008, exp. 16085, C.P. Ruth Stella Correa; junio 4 de 2008, exp. 16646, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P.

Ruth Stella Correa. secuencialidad, veracidad y racionalidad científica, pues solo la existencia de un registro fidedigno, íntegro y técnico del estado de salud del paciente y de los procedimientos ejecutados permite realizar un diagnóstico y un tratamiento adecuado y oportuno de la enfermedad, y ejercer un control posterior efectivo de la actividad médica, tanto por parte del centro asistencial (control interno), como por las entidades de vigilancia y por el propio juez

contencioso administrativo (control externo)5.

21. Teniendo en cuenta lo dicho en los párrafos precedentes, se procederá a establecer si existe prueba de la falla del servicio médico y, en caso afirmativo, se entrará a establecer si existe vínculo causal entre ésta y el daño alegado por los demandantes.

22. La parte demandante aduce que el fallecimiento del paciente Carlos Mauricio Losada es imputable al I.S.S., a título de falla del servicio, en razón a que (i) el anestesiólogo, doctor Helbert Ariza, insistió en realizar la intervención quirúrgica pese a que momentos antes los padres del niño habían sido informados por el personal de enfermería de la Clínica Federico Lleras Acosta que “la anestesia se había agotado”; (ii) los galenos que participaron en la cirugía no actuaron con eficiencia y profesionalismo puesto que permitieron que una intervención que, en principio, no revestía mayores riesgos para la salud del paciente terminara con su muerte; (iii) no hubo una adecuada atención post-operatoria ya que, tan pronto finalizó el acto quirúrgico, el niño fue entregado a sus padres, sin que hubiera permanecido mucho tiempo en la sala de recuperación; y (iv) la remisión del paciente a Bogotá se produjo tres días después de la operación, y cuando ya había un deterioro notorio y grave de su estado de salud. 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de enero 28 de 2009, exp. 16700, C.P.

Mauricio Fajardo Gómez.

23. Así las cosas, la Sala considera que el daño que la parte actora le imputa

a la Clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva se deriva de fallas en la prestación del servicio, que se produjeron no solamente en el acto quirúrgico, sino que abarcaron los momentos previos y posteriores a la operación.

24. Al margen de que exista o no prueba dentro del expediente de lo dicho por la parte actora, se advierte que la existencia de posibles irregularidades en la planeación de la intervención quirúrgica y en la atención post-operatoria prestada al paciente no pueden tenerse como fundamento para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado puesto que, en caso de que se hubieran presentado, no existiría relación de causalidad entre éstas y el daño alegado por los demandantes. Para llegar a esta conclusión basta con examinar los resúmenes de la historia clínica elaborados por los doctores Helberth Ariza Herrera (anestesiólogo) y Flor María Cantillo (pediatra), así como el reporte de autopsia, en los cuales se consigna claramente que la hipoxia cerebral y el edema pulmonar que operó como causa final de la muerte se derivaron del paro cardio-respiratorio que presentó el paciente durante la operación.

25. Dicho de otra forma, el nexo causal entre las actuaciones atribuidas por los demandantes al I.S.S., a saber “ausencia de medios necesarios

[anestesia] para efectuar la intervención quirúrgica”, e indebida atención post-operatoria, aparece desvirtuado si se tiene en cuenta que el daño atribuido a la administración encuentra su origen en el paro cardiorespiratorio acaecido durante la operación.

26. Así las cosas, lo relevante para efectos de establecer si hay lugar a

declarar la responsabilidad patrimonial del Estado por el fallecimiento del niño Carlos Mauricio Losada no es si hubo fallas en la atención pre y postoperatoria prestada por el ente demandado; sino si la actuación de los profesionales a cargo de la cirugía fue adecuada, oportuna y eficaz o, en otros términos, si el paro-cardio respiratorio y la muerte que le sucedió les resulta imputable. De hecho, la propia entidad demandada parece haberlo entendido así, pues en su escrito de contestación de la demanda se concentró en defender la idoneidad de la atención médica prestada durante la intervención quirúrgica, y en argumentar el carácter imprevisible, inevitable e irresistible del paro cardio-respiratorio sufrido por el paciente.

27. En este sentido, la Sala observa que no existe dentro del proceso disponibilidad del record de anestesia ni de la totalidad de la historia clínica correspondiente al acto quirúrgico ya que ambos documentos desaparecieron inexplicablemente del archivo de la clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva, según lo informó el propio director de la institución al Tribunal Administrativo del Huila (cdno. 1, fl. 104). En estas condiciones, no existe prueba directa de la falla del servicio alegada por el actor, puesto que, como bien lo advirtió el comité ad-hoc de auditoría interna

(cdno. 1. fl. 8), en ausencia de la historia clínica completa resulta muy difícil establecer si hubo irregularidades en la atención quirúrgica prestada al niño Carlos Mauricio Losada.

28. No obstante, sí existen indicios de que hubo, al menos, falta de previsión

y cuidado médico durante la cirugía. En efecto, el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal dentro de este proceso de reparación directa, señala que la bradicardia, riesgo que acompaña las cirugías oftalmológicas en las cuales se realiza tracción de los músculos rectos del ojo, no es un fenómeno imprevisible; todo lo contrario: “tanto oftalmólogos como anestesiólogos conocen y deben conocer que la tracción de los músculos rectos del ojo con frecuencia se acompaña de bradicardia y hasta de eventual paro cardiorespiratorio” (cdno. 1, fl. 123).

29. Siendo un riesgo previsible, es obligación del anestesiólogo realizar un monitoreo constante y eficaz del paciente con el fin de detectar oportunamente la bradicardia y así evitar que se presente un paro cardiorespiratorio. Al respecto, el referido dictamen señala: Consultados varios anestesiólogos y oftalmólogos, se establece que el reflejo vagal, que se manifiesta inicialmente por una bradicardia, es de común ocurrencia en cirugías oftalmológicas donde se produzca tracción de los músculos rectos del ojo. El anestesiólogo en los casos de cirugía oftalmológica debe por lo tanto mantener un monitoreo constante del paciente y vigilar el momento en que el oftalmólogo haga tracción sobre éstos (sic) músculos para corregir cualquier bradicardia que se presente. (…) Un paciente sometido a cirugía con anestesia general puede presentar un paro cardíaco, es decir, sería previsible; pero considerar dicha previsión como normal no es correcto ya que precisamente el

especialista en anestesia está o debe estar capacitado para impedir que un paciente llegue al estado de paro cardíaco pero al mismo tiempo debe colocar a ese paciente en un estado que haga viable la cirugía sin dolor (cdno. 1, fl. 123 y 124).

30. En el caso concreto, está probado que Carlos Mauricio Losada presentó paro cardio-respiratorio mientras era sometido a una cirugía oftalmológica.

Con fundamento en lo dicho por Medicina Legal, este solo hecho, por sí mismo, permite inferir que existe la posibilidad de que el paciente no haya sido objeto de un monitoreo constante y eficaz por parte del médico anestesiólogo. De hecho, el propio dictamen señala que “[n]o se explica porqué (sic) el menor hace paro cardiorespiratorio por la tracción del músculo recto del ojo, ya que generalmente se presenta una bradicardia que d