CE-41001-23-31-000-2011-00513-01(AC)-2011

ACCIÓN DE TUTELA / VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD /

PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS EN LAS FUERZAS MILITARES /

ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS QUE SE ENCUENTRAN

FUERA DEL PLAN DE SANIDAD MILITAR Y POLICIALReglas / PRINCIPIO

DE INTEGRALIDAD - Aplicación [L]a pretensión de la accionante se dirige, entre otras, a lograr la entrega de los medicamentos que le formularon los médicos especialistas de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, Regional Huila. (…) En el asunto bajo estudio la Dirección de Sanidad accionada no manifiesta que los medicamentos que no se le han entregado a la señora Muñoz López se pueden sustituir por otros que sí contempla el POS y tienen la misma efectividad para tratar las enfermedades que en la actualidad padece la actora, esto es, la situación se encuentra bajo el manto del segundo de los requisitos fijados jurisprudencialmente para que proceda la entrega de medicamentos que no se encuentran amparados por el Plan Obligatorio de Salud, por lo que, estima la Sala, debe garantizarse el derecho a acceder a los servicios de salud de la accionante libre de obstáculos burocráticos y administrativos. (…) En consonancia con el principio [de integralidad] se puede establecer que la accionante no cuenta con los recursos económicos para adquirir los medicamentos que se le formularon y no se le han entregado, pues según lo señala es una persona que depende de los recursos de su familia, la cual tampoco tiene capacidad para proporcionarle el medicamento, sin que obre en el

expediente prueba en contrario. En esas condiciones, la Sala considera que la sentencia objeto de impugnación debe revocarse y, en consecuencia, ordenar a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, Seccional Huila, suministrar a la señora Luz Marina Muñoz López los “medicamentos Cetirizina, Cetaphil loción ultrahumectante, Bifonazol crema, Mometasona crema, Fotodermax para piel sensible y Esomeprazol tabletas X 40 g”, si aún no lo ha hecho. DERECHO A LA SALUD - Servicio público obligatorio / PRINCIPIOS DE EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD - Aplicación El derecho a la salud es un servicio público obligatorio que tiene su cimiento en los principios constitucionales de eficiencia, universalidad y solidaridad. El artículo 49 de la Constitución señala que todas las personas tienen la garantía de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, lo que sin duda es muestra de la naturaleza de fundamental del citado derecho, al no establecer condicionamientos ni exclusiones. En esa disposición se impone al Estado la obligación de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, así como establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Con fundamento en lo anterior, el derecho fundamental a la salud es de carácter universal tanto en su objeto como el sujeto y por ello no puede considerarse que constitucionalmente exista alguna restricción de orden prestacional o asistencial en relación con los servicios reclamados por las personas, ni condicionamiento alguno en cuanto al

sujeto que lo reclama. En cuanto a la prestación de los servicios médicos en las fuerzas militares y de policía, en la sentencia T-760 de 2008 la Corte Constitucional también dejó claro que es una obligación que tienen a su cargo las dependencias que presten dichos servicios dentro de cada institución.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 46 / CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 86 /

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN QUINTA

Consejera Ponente: SUSANA BUITRAGO VALENCIA

Bogotá D.C., veintiséis (26) de enero de dos mil doce (2012) Radicación número: 41001-23-31-000-2011-00513-01(AC)

Actor: ALBY VARGAS MUÑOZ en representación de LUZ MARINA MUÑOZ

LÓPEZ Demandado: MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL POLICIA NACIONALDIRECCION DE SANIDAD Procede la Sala a resolver la impugnación que propuso el señor Alby Vargas Muñoz contra la sentencia de 1.º de noviembre de 2011 proferida por Tribunal Administrativo del Huila, en la cual se negó la solicitud de tutela.

I. ANTECEDENTES

1. La solicitud Alby Vargas Muñoz, actuando en representación de su señora madre Luz Marina Muñoz López, presentó acción de tutela contra la Dirección General de Sanidad de la Policía Nacional de la ciudad de Neiva, en procura de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, integridad personal y seguridad social.

A título de amparo constitucional se solicita lo siguiente:

“PRIMERO: Que se tutelen los derechos fundamentales a la SALUD EN CONEXIDAD CON LA VIDA, SALUD, INTEGRIDAD PERSONAL, VIDA DIGNA Y SEGURIDAD SOCIAL, vulnerados por el Director de Sanidad de la Policía Nacional, Brigadier General Jorge Enrique Rodríguez Peralta de la POLICIA NACIONAL de la Ciudad de Neiva, o a quien haga sus veces en esta Ciudad.” SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior se le ordene al Director de Sanidad de la Policía Nacional, Brigadier General (…) que dentro de las 48 horas siguientes asuma el 100% de su tratamiento Integral para sus patologías Síndrome de Colon irritable, Hernia Hiatal, Gastritis Eritematosa astral, Esofagitis Peptica grado A, Gastropatía astral erosiva, cefalea, lesiones Eritematozas, Pruriginosa en cara y en v del escote de igual forma en sus brazos, lesiones Eritematosas en la Región Inquina, entre otros diagnósticos que la aquejan y que se haga efectiva la entrega de los medicamentos Esomeprazol tabletas por 40 mg formulado por la Dra. Vanessa Margarita Díaz Romero especialista en Gastroenterología, y los medicamentos Bifonazolcrema , cetaphil, loción ultrahumectante, y el fotodermax para piel sensible, formulado por el Dr. Alvaro Ernesto Diaz Gaitan, especialista en Dermatología; y de igual forma asuma el 100% y costo del tratamiento integral esto es Citas Medicas y especializadas, exámenes de laboratorio, exámenes especializados, terapias, cirugías, terapias, medicamentos, en si todo los servicios en salud solicitados y formulados por sus

médicos tratantes con fin de mejorar su salud y su calidad de vida, sin de pender de un VADEMECUM o un plan Obligatorio de salud y de esta forma hacer que se protejan sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la vida digna, integridad personal y seguridad social, consagrados en la Constitución Política de Colombia.

2. Los hechos La accionante sustentó la solicitud en los siguientes hechos: Informa que su señora madre se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional de la ciudad de Neiva desde 1979, como beneficiaria del agente retirado Rigoberto Vargas.

Que desde hace varios años presenta diferentes patologías como Síndrome de Colon Irritable, hernia hiatal, gastritis eritematosa astral, esofagitis péptica grado A, gastropatía astral erosiva, cefalea, y desde hace más de un año lesiones eritematosas, pruriginosa en cara y en “v” del escote, en la región inguinal y en sus brazos, entre otras enfermedades que le impiden desarrollar y disfrutar la vida de manera normal. Expresa que el 22 de marzo de 2011 se radicó ante la entidad una fórmula con la justificación médica para que autorizan la entrega del medicamento denominado ESOMEPRAZOL, el que se le medicó desde el 15 de febrero de 2011 por la Dra. Vanessa Margarita Díaz Romero, necesario para tratar su DISPEPSIA, medicina que no se autorizó supuestamente porque no encontraba en el VADEMECUM1. Manifiesta que en una cita de control, el especialista en dermatología le medicó

CETIRIZINA TABLETAS, MEMOTASONA CREMA, BIFONAZOL, CREMA CETAPHIL, LOCIÓN ULTRAHUMECTANTE y el FOTODERMAX PARA PIEL SENSIBLE con el fin de continuar con el tratamiento médico especializado y así mejorar su calidad de vida, pero que al acudir a la farmacia de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional de la ciudad de Neiva para que le autorizaran y entregaran los medicamentos solo le dieron 2, informándosele que los restantes se le suministraria la siguiente semana, lo que a la fecha no ha sucedido porque no se encuentran en el VADEMECUM, razón por la que le dijeron que debía comprarlos. Que el medicamento tiene un costo elevado y no puede cubrirlo, como tampoco su familia. Asegura que el tratamiento no puede estar supeditado a un VADEMECUM, pues aquel se requiere con urgencia para evitar el deterioro de su salud. Que las anteriores circunstancias los obligan a instaurar la acción de tutela contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional de la ciudad de Neiva, para que en 1 Vademécum o Vademékum (Del latín vade, anda, ven, y mecum, conmigo )Destacan particularmente los que utilizan los profesionales sanitarios para consultar sobre presentaciones, composiciones y las principales indicaciones de los medicamentos.Wikipedia Para la RAE: m. Libro de poco volumen y de fácil manejo para consulta inmediata de nociones o informaciones fundamentales. el término de 48 horas le sean entregados los medicamentos que se le formularon sin necesidad de depender del Vademecum.

3. Trámite de la solicitud Por auto de 20 de octubre de 2011 el Tribunal Administrativo del Huila admitió la

solicitud de tutela y ordenó su notificación al Director de Sanidad de la Policía Nacional (Fls. 28 y 29).

4. Argumentos de defensa de la Dirección de Sanidad de la Policía

Nacional, Seccional Huila. La Asesora Jurídica de la Seccional Sanidad Huila, Diana Carolina Barrios, amparándose en el marco normativo que regula el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional solicitó negar el amparo. Argumentó que la actora no elevó petición para que se le autorizaran los medicamentos no incluidos en el POS, trámite que debía surtir ante el Comité para la Vigilancia Farmacológica, el cual es del orden legal y que no puede desconocer su prohijada.

5. La sentencia impugnada El Tribunal Administrativo del Huila, en sentencia de 1.º de noviembre de 2011, consideró que la accionante fue valorada por el gastroenterólogo el 15 de febrero de 2011, quien le diagnosticó dispepsia y le prescribió “esomeprazol tab x 40 mg”, medicamento que se encuentra por fuera del POS y, aunque había allegado copia del “formato de aprobación de medicamentos para Comité Técnico Científico” éste no tenía firma del médico tratante ni constancia que se hubiera presentado ante el Comité Técnico Científico, deber consagrado en el artículo 7.º del Acuerdo 042 de 20052 emanado de el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la

Policía Nacional. Que la misma situación se presentó con los medicamentos que le formuló el Dermatólogo, es decir, con el “bifonazol, cetaphil loción humectante y fotodermax

para piel sensible”, por lo que al no existir prueba que la accionada negó la entrega de los medicamentos y al advertirse que la actora había omitido cumplir con el procedimiento reglamentado para su entrega, la acción no podía prosperar.

6. La impugnación El accionante presentó escrito de impugnación en el que manifiesta que la entidad accionada no probó o dio indicio alguno a través del cual demuestre que entregó 2 ARTICULO 7. CRITERIOS. La autorización de medicamentos por fuera del Manual Único de Medicamentos y Terapéutica del SSMP y de los medicamentos del anexo 2, solo podrá ser autorizada por el Comité Técnico Científico de Autorización de Medicamentos Fuera del Manual Único de Medicamentos y Terapéutica del SSMP de cada Dirección de Sanidad, Hospital Militar Central u Hospital Naval de Cartagena, de orden nacional y regional conforme a los siguientes criterios: 1) La prescripción del medicamento no incluido en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica del SSMP, sólo podrá realizarse por un médico u odontólogo especialista habilitado por las Direcciones de Sanidad Hospital Militar Central u Hospital Naval de Cartagena según corresponda, para la formulación correspondiente. 2) Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva. 3) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del presente Manual, sin obtener respuesta clínica o paraclínica satisfactoria en el término previsto en sus indicaciones, o del observar reacciones adversas intoleradas por el paciente, o porque existan contraindicaciones expresas

sin alternativa en el Manual. De lo anterior se deberá dejar constancia en la historia clínica del paciente. 4) Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país. PARÁGRAFO. Los criterios establecidos con anterioridad deberán constar en la historia clínica del paciente y tanto su solicitud como la decisión frente a la autorización de su suministro debe estar debidamente justificada. los medicamentos que se le formularon y, por el contrario, les negaron el servicio de salud sin justificación. Reitera que a su señora madre le han vulnerado sus derechos fundamentales por la no entrega de los medicamentos, por lo que solicita que se revoque el fallo de tutela y, en su lugar, se ordene la protección de sus derechos fundamentales.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1.- De la acción de Tutela El artículo 86 de la Carta Política establece que cualquier persona puede interponer acción de tutela para reclamar ante los jueces, mediante un procedimiento preferente y sumario, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten amenazados o vulnerados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares, en situaciones especiales.

Como mecanismo constitucional de protección subsidiario y residual procede sólo cuando la persona afectada no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo si se utiliza como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. 2.- El derecho fundamental a la salud En la sentencia T-760 del 2008 la Corte Constitucional reconoció la naturaleza de fundamental del derecho a la salud, para lo cual consideró que el mismo protege

múltiples ámbitos de la vida humana. Estimó que es un derecho complejo tanto por su concepción, como por la diversidad de obligaciones que de él se derivan, así como por la magnitud y variedad de acciones y omisiones que su cumplimiento demanda del Estado y de la sociedad en general. Que dicho derecho se ha protegido por tres vías: i) estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual ha permitido identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su “tutelabilidad”; ii) reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; iii) afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna3. El derecho a la salud es un servicio público obligatorio que tiene su cimiento en los principios constitucionales de eficiencia, universalidad y solidaridad. El artículo 49 de la Constitución señala que todas las personas tienen la garantía de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, lo que sin duda es muestra de la naturaleza de fundamental del citado derecho, al no establecer condicionamientos ni exclusiones. En esa disposición se impone al Estado la obligación de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios

de salud a los habitantes, así como establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control4. 3 Sentencia del 31 de julio de 2008, MP. Manuel José Cepeda Espinosa. Con fundamento en lo anterior, el derecho fundamental a la salud es de carácter universal tanto en su objeto como el sujeto y por ello no puede considerarse que constitucionalmente exista alguna restricción de orden prestacional o asistencial en relación con los servicios reclamados por las personas, ni condicionamiento alguno en cuanto al sujeto que lo reclama. En cuanto a la prestación de los servicios médicos en las fuerzas militares y de policía, en la sentencia T-760 de 2008 la Corte Constitucional también dejó claro que es una obligación que tienen a su cargo las dependencias que presten dichos servicios dentro de cada institución.

2. El caso concreto En el caso sometido a consideración de esta Sala, la pretensión de la accionante se dirige, entre otras, a lograr la entrega de los medicamentos que le formularon los médicos especialistas de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional,

Regional Huila. De los documentos obrantes en el expediente se determina:

1. El 15 de febrero de 2011 la especialista en Medicina Interna y Gastroenterología del Hospital Universitario Hernando Moncaleano le medicó a la señora Luz Marina Muñoz López “Esomeprazol tabletas X 40 g”, según se aprecia en la fotocopia de la fórmula que se le entregó y en el anexo 1 formato de aprobación de medicamentos para el Comité Técnico Científico de Medicamentos y el resumen de la consulta con el sello de la

profesional (Fls.13 a 15).

2. El 5 de octubre de 2011 el especialista en Dermatología del Hospital Hernando Moncaleano, le formuló a la actora “Cetirizina, Cetaphil loción ultrahumectante, Bifonazol crema, Mometasona crema, Fotodermax para piel sencible.”, fórmula que también cuenta con el sello del médico tratante,

Dr. Díaz Gaitán (Fl. 18). Según lo aprecia la Sala, contrario a lo señalado por el Tribunal Administrativo del Huila, las fórmulas médicas que se le entregaron a la señora Luz Marina Muñoz López sí cuentan con los sellos de los médicos tratantes. Estima la Sala que si bien el Acuerdo 042 de 2004 “Por el cual se establece el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para la SSMP, y se dictan otras disposiciones” establece un procedimiento en el artículo 7.° para la entrega de medicamentos que están fuera del Manual del SSMP5 y medicamentos del anexo 2, lo cierto es que dicho trámite, contrario a lo que se indicó en la providencia impugnada, no le compete a los usuarios del servicio de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional sino al médico especialista tratante, circunstancia que se aprecia en el encabezado del formato de aprobación de medicamentos para el Comité Técnico Científico de Medicamentos, en el que se señala con toda claridad que “ESTE DOCUMENTO DEBE SER DILIGENCIADO EN FORMA COMPLETA ÚNICAMENTE POR PARTE DEL MÉDICO ESPECIALISTA TRATANTE”. Por otro lado el documento se diligenció para que se aprobara la

entrega del medicamento esomeprazol (Fl. 14). La jurisprudencia en reiteradas ocasiones ha fijado las reglas que se deben tener 4 Sobre el tema, entre otras sentencias del Consejo de Estado: Sección Cuarta, del 28 de octubre del 2009, exp. AC-00285 y del 29 de abril de 2010, exp. AC-00448, Sección Quinta, del 3 de febrero de 2011, exp. AC-2010-1447. 5 Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional. en cuenta para los tratamientos o entrega de los medicamentos que se encuentran por fuera del POS6, es así como en la sentencia T-880 de 2009 se señaló: “Cuando tal circunstancia se presenta, esta Corte ha fijado de manera profusa las reglas para inaplicar, en casos particulares donde la vulneración de los derechos fundamentales es palmaria, las normas que regulan las limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, en los siguientes términos: “(i) Si la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere. (ii) si se trata de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente. (iii) si el interesado no puede directamente costearlo, ni la suma que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder

al servicio por otro plan distinto que lo beneficie. Al respecto, es importante resaltar, que los beneficiarios del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, son personas que no cuentan con los recursos económicos necesarios para efectuar aportes al Sistema, por lo que, en razón a esta especial circunstancia, la jurisprudencia constitucional estableció una presunción de veracidad de incapacidad económica en estos casos.” En el asunto bajo estudio la Dirección de Sanidad accionada no manifiesta que los medicamentos que no se le han entregado a la señora Muñoz López se pueden sustituir por otros que sí contempla el POS y tienen la misma efectividad para tratar las enfermedades que en la actualidad padece la actora, esto es, la situación se encuentra bajo el manto del segundo de los requisitos fijados jurisprudencialmente para que proceda la entrega de medicamentos que no se encuentran amparados por el Plan Obligatorio de Salud, por lo que, estima la Sala, debe garantizarse el derecho a acceder a los servicios de salud de la accionante libre de obstáculos burocráticos y administrativos. De igual forma, si la accionante no hubiera surtido el trámite solicitado por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional ante el Comité Médico, lo cierto es que sobre el particular se ha indicado7: “una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando se le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité.” En efecto, la jurisprudencia constitucional ha entendido que cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho,

viola el derecho a la salud de ésta, pues los trámites burocráticos y administrativos 6 Plan Obligatorio de Salud. 7 Sentencia T-976 de 23 de septiembre de 2009.M.P. Jaime Araujo Rentería. que restringen irrazonablemente un servicio de salud irrespetan tal derecho (T-635 de 2001). Además, la omisión en la entrega de medicamentos que han sido formulados por un especialista, implica la interrupción de su tratamiento que puede derivar en agravar el estado de salud de la persona afectada. Además, el principio de integralidad, que fue consagrado por el legislador en el literal d) del artículo 2° de la Ley 100 de 1993, señala: “INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley”. En consonancia con el principio anterior se puede establecer que la accionante no cuenta con los recursos económicos para adquirir los medicamentos que se le formularon y no se le han entregado, pues según lo señala es una persona que depende de los recursos de su familia, la cual tampoco tiene capacidad para proporcionarle el medicamento, sin que obre en el expediente prueba en contrario. En esas condiciones, la Sala considera que la sentencia objeto de impugnación debe revocarse y, en consecuencia, ordenar a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, Seccional Huila, suministrar a la señora Luz Marina Muñoz López los “medicamentos Cetirizina, Cetaphil loción ultrahumectante, Bifonazol crema,

Mometasona crema, Fotodermax para piel sensible y Esomeprazol tabletas X 40 g”, si aún no lo ha hecho. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA REVOCAR la sentencia de 1º de noviembre de 2011 proferida por el Tribunal Administrativo del Huila. En su lugar se dispone: PRIMERO.- TUTELAR el derecho fundamental a la salud de la señora Luz Marina Muñoz López. SEGUNDO.- ORDENAR a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, Seccional Huila, que dentro del las 48 horas siguientes al recibo de la notificación de esta providencia, haga entrega a la señora Luz Marina Muñoz López de los medicamentosa que se hizo referencia en la parte motiva, si aún no lo ha hecho. TERCERO.- NOTIFICAR a las partes en la forma prevista en el Decreto 2591 de 1991, artículo 30. CUARTO.- REMITIR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los diez (10) siguientes al de la ejecutoria de esta providencia.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

MAURICIO TORRES CUERVO SUSANA BUITRAGO VALENCIA

Presidente

ALBERTO YEPES BARREIRO