CE-50001-23-31-000-1996-05872-01(19761)-2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

CONSEJERO PONENTE: DANILO ROJAS BETANCOURTH

Bogotá D.C,, veintisiete (27) de abril de dos mil once (2011)

Referencia: Expediente No. 19761

Actor: NARCISA CRUZ HEREDIA Demandado: Instituto de Seguros Sociales ISS Naturaleza: Acción de reparación directa Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Descongestión de Cundinamarca el 19 de octubre de 2000, por medio de la cual negó las pretensiones (fl. 345).

ANTECEDENTES ISíntesis del caso

1. La señora Sandra Patricia Agudelo Cruz, de 19 años, falleció luego de dar a luz a su primer hijo en la clínica del I.S.S. en Villavicencio, en donde no recibió toda la atención que su estado de salud requería, pues a pesar de tener preeclampsia, no fue valorada oportunamente por el especialista ni contó con los exámenes y equipos requeridos para evitar su deceso.

IIPretensiones

2. Narcisa Cruz Heredia y Pedro Julio Santamaría Martínez -quien actúa en su propio nombre y en representación de su hijo menor Julio Eduardo Santamaría Agudelodemandaron al Instituto de Seguros Sociales ISS el 2 de diciembre de 1996, a través de apoderado debidamente constituido y en ejercicio de la acción de reparación directa consagrada en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo. Las pretensiones están encaminadas a obtener la declaratoria de responsabilidad patrimonial de la entidad

demandada y su condena al pago de los perjuicios morales y materiales infligidos a los demandantes con ocasión de la falla del servicio que produjo la muerte de la señora Sandra Patricia Agudelo Cruz, hija, compañera y madre de los demandantes, durante el parto atendido en la Clínica del I.S.S. Seccional Meta, en la ciudad de Villavicencio, por cuanto no fue atendida en forma oportuna por el especialista -médico gineco obstetray la clínica no contaba con los instrumentos y elementos necesarios ni con un grupo médico interdisciplinario propio de un centro de atención médica de segundo nivel, como lo era dicha clínica. IIITrámite procesal

3. El Instituto de Seguros Sociales contestó la demanda y se opuso a las pretensiones, por cuanto consideró que la entidad había prestado el servicio en forma eficiente y la paciente, que ingresó con un diagnóstico de preeclampsia, recibió la atención que su estado requería por el médico de turno y se le dio manejo interdisciplinario por parte del ginecólogo, el anestesiólogo y un internista, pero la paciente tenía un cuadro crítico de desenlace fatal “(…) a pesar de la atención recibida por parte de los 3 especialistas con los recursos de la institución de II nivel (…)”, la cual por esta razón, no contaba con unidad de cuidados intensivos, que por otra parte, ninguna clínica en Villavicencio poseía como para haberla podido remitir allí. Sostuvo que el deceso de la señora Sandra Patricia Agudelo Cruz no se produjo por fallas médicas ni institucionales, sino que se trató de “(…)

una complicación poco frecuente, pero que está descrita en la hipertensión inducida por el embarazo, como es la falla respiratoria aguda debida en este caso posiblemente a una embolia de líquido amniótico por edema pulmonar agudo, y la mortalidad en los mejores centros supera el 80% de los casos” y en todo caso, no se pudo confirmar el diagnóstico y establecer la causa exacta de la muerte, porque los parientes no permitieron realizar la necropsia (fl. 51).

4. En el mismo escrito de contestación de la demanda, el I.S.S. formuló llamamiento en garantía en contra de Hernando Garcés Gaitán, médico ginecobstetra que se encontraba vinculado al Seguro por contrato de prestación de servicios, con fundamento en el artículo 217 del CCA y la relación contractual existente.

5. El médico Garcés Gaitán presentó escrito en el cual se opuso al llamamiento en garantía y se atuvo a lo que resultare probado. Negó que hubieran transcurrido 8 horas entre el momento en que fue llamado de la Clínica del I.S.S. y la hora de su atención de la paciente Sandra Patricia Agudelo Cruz, cuyo deceso no obedeció a una falla del servicio sino a las causas que quedaron consignadas en el certificado de defunción, las cuales no pudieron ser confirmadas porque a pesar de haber solicitado en la historia clínica la necropsia, sus parientes no lo permitieron.

6. Frente al llamamiento en garantía, propuso la excepción de falta de nexo causal, por cuanto si bien existió una relación de carácter laboral con el I.S.S., la falla en el servicio planteada en la demanda no está relacionada

con su actuación profesional sino que tiene que ver con fallas de carácter administrativo interno, como la falta de elementos o utensilios necesarios en los procedimientos hospitalarios y la falta de un grupo interdisciplinario conformado por profesionales de distintas ramas de la medicina. Además su conducta fue estudiada por el Tribunal de Ética Médica, que se abstuvo de formular cargo alguno, por considerar que los procedimientos utilizados por él estuvieron acordes con la ciencia médica especializada de la gineco obstetricia y no encontraron que se hubiera dado retardo alguno en la atención de la paciente.

7. También propuso frente a la demanda las excepciones de i) falta de legitimidad en la causa por activa, pues en el mismo libelo introductorio se afirmó, en relación con la dependencia económica alegada por la demandante Narcisa Cruz Heredia, que la occisa dependía del demandante señor Pedro Julio Santamaría Martínez, que por tal razón la tenía afiliada al I.S.S. y siendo dependiente económica, mal podría estar viendo por la subsistencia de su progenitora. Por otra parte, no estaba probado el lazo de unión entre la fallecida y el señor Santamaría Martínez, por lo que no hay razón para reclamar indemnización por tal motivo; ii) falta de fuente de la obligación, consistente en que la fallecida no se encontraba laborando y por lo tanto no producía económicamente, por lo que no podía tener a su cargo a persona alguna; iii) falta de legitimidad en la causa por pasiva del señor Garcés, pues si se llegara a determinar la falla del servicio, la misma fue por causas administrativas imputadas al I.S.S. y no por su desempeño en la

atención de la occisa (fl. 113).

8. El Tribunal a-quo consideró que de conformidad con las pruebas allegadas al proceso, “(…) el manejo médico de la paciente fue el debido (…), no existió indebida atención del parto (…)”, por lo cual quedaba desvirtuada la falta de cuidado y diligencia médica que fundamentaron las pretensiones de la parte actora y no existe el nexo causal necesario para que se configure la responsabilidad a cargo de la entidad demandada (fls. 345 a

361).

9. Inconforme con lo decidido, la parte actora interpuso recurso de apelación en contra de la anterior providencia, en el cual solicitó su revocatoria y en su lugar despachar favorablemente las pretensiones de la demanda, para lo cual manifestó que fue errónea la conclusión del a-quo sobre la inexistencia de nexo causal, pues en la misma providencia se hizo “(…) una mera observación para reprochar la inexistencia de unidad de cuidados intensivos y de equipos interdisciplinarios, aduciendo que aquellos no constituyen “condiciones significativas que hubieren evitado el fallecimiento de la señora Agudelo Cruz” (…)”, cuando la falta de equipo y de instrumentos hospitalarios necesarios para la atención del parto se traduce en una falla institucional en la debida organización y prestación del servicio. Se refirió a las pruebas del proceso referentes a la atención tardía de la paciente por parte del ginecobstetra y el mal control de los líquidos administrados y eliminados por ella, cuando se encontraba con falla renal y edema pulmonar.

Adujo así mismo, que en realidad así no se haya probado que las deficiencias de equipos, elementos y médicos especialistas hubieran sido la

causa del deceso, sí se puede afirmar que existió para la paciente una pérdida de oportunidad de sobrevivir, de tal manera que “(…) de haberse contado con un médico internista o del especialista en gineco-obstetra (sic) de planta o con el equipo adecuado como un respirador o la unidad de cuidados intensivos le hubiesen brindado a la paciente una oportunidad de recuperarse (…)” (fl. 362).

10. Admitido el recurso de apelación y corrido el traslado para alegar, el llamado en garantía presentó escrito en el que reiteró los argumentos de la primera instancia y sostuvo que el análisis probatorio no puede hacerse de manera aislada como lo efectúa el apelante sino en conjunto, como lo hizo el a-quo, al tener en cuenta la decisión del Tribunal de Ética Médica y las conclusiones del dictamen de medicina legal, que condujeron a la decisión denegatoria de las pretensiones (fl. 380).

CONSIDERACIONES DE LA SALA

ICompetencia

11. Esta Corporación es competente para conocer en segunda instancia del asunto de la referencia, toda vez que el monto de la pretensión mayor ($54’000.000,oo por concepto de lucro cesante futuro a favor de la madre de la occisa), para la época de presentación de la demanda -2 de diciembre de 1996-, superaba la cuantía mínima requerida para ello, que era de

$13’460.000,oo. IIEl problema jurídico

12. Deberá establecer la Sala si se produjo el daño antijurídico alegado en la demanda, consistente en el deceso de la señora Sandra Patricia Agudelo

Cruz y si el mismo le es imputable al Instituto de Seguros Sociales, para lo cual se analizarán las pruebas aportadas al plenario y se determinará si se acreditó el nexo de causalidad entre dicho daño y la acción u omisión de la entidad demandada. IIILos hechos probados

13. La señora Sandra Patricia Agudelo Cruz, estaba afiliada al Instituto de Seguros Sociales como dependiente (copia auténtica del carnet de dependiente de asegurado asalariado, fl. sin número, a continuación del fl. 5).

14. La señora Sandra Patricia Agudelo Cruz, falleció el día 4 de diciembre de 1994, a la edad de 19 años, a causa de “hipertensión inducida por embarazo; edema pulmonar; paro respiratorio” (registro civil de nacimiento y registro civil de defunción, fls. 3 y 5).

15. La muerte de la señora Agudelo Cruz se produjo en la clínica del Instituto de Seguros Sociales en Villavicencio (certificado individual de defunción, fl. 77; historia clínica, fl. 86, vto.).

16. Cuando tenía 40 semanas de embarazo, en el mes de noviembre –la fecha exacta es ilegible-, la paciente ingresó a urgencias de la institución clínica del I.S.S. por dolor en la cintura y las piernas, ocasión en la cual se determinó la existencia de movimientos fetales positivos, sin actividad uterina, una tensión arterial de 140/80, pulso de 78, afebril, consciente y con edema grado 2 de miembros inferiores, sin contracciones, por lo cual se le dieron instrucciones (historia clínica, fl. 96).

17. La señora Sandra Patricia Agudelo Cruz, había asistido a varios controles prenatales en la clínica del I.S.S., en los cuales se observa que el 10 de octubre de 1994, la paciente pesaba 60 kilos, tenía una tensión arterial de 10/7 y A.U (altura uterina) de 30, y en el siguiente control, el 26 de noviembre, se registró que pesaba 70 kilos, tenía tensión arterial de 12/8, A.U de 41 y edema GIII, sin que se hubiera anotado ninguna observación sobre estos cambios (historia clínica obstétrica, fl. 95 y 95, vto.).

18. El 3 de diciembre de 1994 a las 11:00 p.m., la paciente ingresó nuevamente a la clínica por haberse iniciado el trabajo de parto y a pesar de que la tensión arterial era más alta que en el último control y presentaba edema grado II, no se le ordenaron exámenes de laboratorio ni control de líquidos, como se deduce de lo consignado en la historia clínica: “(…) consulta por contracciones cada 5 minutos. La TA de ingreso es de 150-100, FC 88, Dilatación de 2 cm, edema grado I.II. Le hacen ID de embarazo de 40.5 semanas, preparto y preclamsia leve y se ordena hospitalizar, reposo en decúbito lateral izquierdo y control de TA cada 30 min. (historia clínica, fl. 95, vto.; lectura de la historia clínica, efectuada por el Tribunal de Ética Médica del Meta, fl. 241).

19. A la paciente se le efectuó seguimiento en relación con su tensión arterial

y se le suministraron medicamentos ordenados por médico general, pero sólo fue examinada por el especialista ginecobstetra 11 horas después de su ingreso a la clínica (historia clínica, fls. 68 a 97 –y lectura efectuada de la misma por el Tribunal de Ética Médica del Meta, fl. 241-, en la cual consta que a la 1:00 a.m. del 4 de diciembre de 1994, la paciente presentaba T.A. 150/100, por lo cual se avisó al médico de urgencias, quien la valoró y ordenó venoclisis con mezcla de sulfato; a las 2:00 a.m., se registró que continuaba el trabajo de parto, con buena actividad uterina, rompió membranas y se hallaba “(…) ansiosa, sin cefalea y sin visión borrosa. TA 180-100. fcf 144’ TV: 3’4 cm, 100% (…), se anotó por el Tribunal de Ética que el médico que valoró en ese momento a la paciente1, “(…) inicia sulfato 1 El doctor Nelson de Jesús Holguín Acevedo, quien declaró en el proceso y corroboró que examinó a la paciente a las 2:00 a.m. y diagnosticó una preeclampsia leve, le inició el tratamiento correspondiente y solicitó la valoración por ginecología, pues encontró la presión arterial alta en la paciente, razón por la cual interrogó sobre síntomas premonitorios de eclampsia como visión borrosa y cefalea, que indicarían síntomas de riesgo, valoró la fetocardia para descartar problemas de sufrimiento fetal con un monitoreo personal, sin instrumentos eléctricos como el monitor fetal e inició el tratamiento indicado

de Magnesio a dosis usuales y anota ‘valoración por ginecólogo’”, pero que “No está anotado en las notas de enfermería que se le hubiera avisado al ginecólogo”2; a las 7:00 a.m. del día 4 de diciembre, se anotó por parte de la enfermera que la paciente continuaba en trabajo de parto, con PAD + sulfato de magnesio, que estaba angustiada y presentaba edema en miembros inferiores. A las 7:30 a.m. se anotó “TA 160/100, to 37o, P 96. RF + N con dopler expulsa líquido amniótico claro”. A las 8:10 se registró “RF + N” y a las 9:00, “TA 160/100. to 37o, P 110”. A las 8:45 a.m. fue valorada por el médico, quien encontró “TA 160-100, FC 110’, FCF 150’. Describe al TV vagina hipertérmica, dilatación de 8 cm 100% estación 0 líquido turbio inodoro. Continúa iguales órdenes, solicita BU, creatinina, cuadro hemático y parcial de orina y valoración por ginecólogo urgente”. En la historia se lee “sufrimiento fetal”; se evacuaron 300 cm de orina; se anotó en la hoja de evolución, preeclampsia; se tomaron muestras de sangre, se le aplicaron medicamentos; a las 9:50 a.m. presentó contracción uterina de buena intensidad y a las 10:20 a.m. la examinó el ginecólogo, quien anotó: “TA 150-100, TV 9’10 cm, estación 0,

membranas rotas, líquido amniótico claro. ID Expulsivo H.I.E., preclamsia. Ordena aplicar 5 gotas de Adalat sublingual, lactato Ringer 1000 cc a chorro y luego 100 cc cada hora. Dice que el monitor fetal está dañado y que le hará vigilancia estrecha”; la paciente se encontraba con bastantes flemas, se quejaba de dolor de garganta, tenía los labios resecos; a las 10:50 a.m., pasó a sala de parto y a las 11:10 a.m., el con sulfato de magnesio, para controlar la presión y prevenir convulsiones y fenobarbital para tranquilizar a la paciente. Declaró que a partir de ese momento, la atención del caso se volvió de alto riesgo y ya no era del manejo del médico general, sino del ginecólogo (fl. 160). 2 La testigo Helena Córdoba Mayorga, enfermera del Instituto de Seguros Sociales, luego de consultar la historia clínica de la paciente en la que aparece una nota que dice “la jefe Helena deja mensaje”, reconoció que le dejó un mensaje de bíper al ginecólogo, doctor Garcés, cuando llegó a turno, que fue a las 7:00 a.m. del día 4 de diciembre de 1994 (fl. 164). Por su parte, la enfermera del I.S.S., Martha Cecilia Rodríguez Gómez, quien también declaró en el proceso, a la pregunta de si se había llamado al ginecólogo de turno a las 2:00 a.m., cuando el doctor Holguín lo solicitó, manifestó que “Las valoraciones cuando son solicitadas por el médico y no se les anota urgente, como en este caso, se

asume que deben ser valoradas a las siete de la mañana en la revista médica del ginecólogo. Esta paciente no le pidieron valoración urgente por lo cual se dejó pendiente para las siete de la mañana (…). Estas pacientes son controladas durante el turno por el médico hospitalario, en el momento que él detecta la urgencia, no interesando la hora, solicita la valoración e inmediatamente se llama al especialista que le corresponda, como podemos leer en el día 4 de diciembre a las ocho y cuarenta y cinco el médico que recibió la paciente solicita la valoración con carácter urgente por el ginecólogo” (fl. 166). ginecólogo anotó “TA 150-95, FR 34 min, FC 100’. TV estación 0 más uno, dilatación 10 cm. ID edema pulmonar secundario a H.I.E. y sufrimiento fetal agudo? Ordena adalat, oxígeno, laxis una amp IV y pasar a sala de cirugía para instrumentar el parto”, a la cual, según anotación del anestesista, llegó en regular estado general, cianótica “(…) cianosis central y periférica, taquicardia (…)”, con dificultad para respirar, en trabajo de parto activo; “TA 17/10 trae vena canalizada en MS izdo y 500 cc de ringer y en brazo d. 500 cc al 5% AD x 1 amp. de sulfato de magnesia faltando por pasar 100 cc”. Se le suministró oxígeno con máscara y se deja soporte ventilatorio, anotando el anestesista que el pronóstico era reservado. “Le tomaron un Rx Tórax que anota el Doctor Corredor, es compatible con edema

pulmonar”; el ginecólogo le aplicó anestesia local y a las 11:20 a.m. procedió a sacar al feto con espátulas, naciendo un varón que fue reanimado y atendido por pediatra; el ginecobstetra siguió controlando a la paciente, ordenó “(…) continuar con laxis 20 mg IV cada 6 horas, inicia Dopamina a 4 microgotas por min., control de líquidos estricto y valoración urgente por medicina interna”; a las 12:20, se le pasó sonda vesical, salieron 10 cc de orina “color combiana”, se instaló systonflo, se instaló monitor cardiaco, TA 170/100, FC 120 x’, se le dieron 5 gotas sublinguales de “adalat”, se tomó placa de RX de tórax. La paciente continuó en malas condiciones, se observó expulsión de líquido espumoso sanguinolento por tubo y nariz, TA 160/90. A las 12:30, el ginecólogo suturó episio, T 40o C, se aplicó pitocín. A la 1:00 p.m., se le pasó catéter subclavio, se tomaron muestras de laboratorio, plaquetas, T.P.T. química. Se registró que la paciente seguía muy mal, cianótica, diaforesis profusa, llegó reporte de exámenes y el médico los analizó; a las 1:50 p.m. la paciente presentó paro respiratorio; los doctores –con intervención de médico internista, que finalmente se pudo conseguirhicieron maniobras de

resucitación, aplicaron medicamentos, adrenalina, atropina, narcam, bicarbonato, sin obtener ningún resultado. A las 2:30 p.m., la paciente falleció, mientras se hacían esfuerzos para trasladar a la paciente a la U.C.I. del hospital regional, en donde podrían ponerle el respirador).

20. El médico que atendió a la paciente solicitó la práctica de una necropsia para constatar la causa de la muerte, que se presume fue una preeclampsia, pero la familia no lo permitió (historia clínica, fls. 85 vto. y 91 vto., en donde aparece nota suscrita por Julio Santamaría en la que manifiesta que no autoriza la autopsia de la señora Sandra Patricia Agudelo).

21. No existió deficiencia médica en la atención que le fue brindada a la señora Agudelo Cruz por el ginecobstetra, por cuanto acudió en cuanto fue llamado, pero dicha atención fue tardía, porque la entidad dejó transcurrir varias horas para localizar al especialista (providencia del Tribunal de Ética Médica del Meta, en la cual se indicó que no existía mérito para formular cargos por violación a la ética médica en contra del doctor Hernando Garcés, médico ginecobstetra que atendió a la señora Sandra Patricia Agudelo, por considerar que la paciente, primigestante de 19 años de edad, presentó “(…) como complicación al final del embarazo y durante el trabajo de parto una hipertensión inducida por el embarazo que se manifestó como una preclampsia grave. Esta es una complicación frecuente en las primigestantes jóvenes y aunque a veces se puede detectar más

temprano, muchas veces sólo es evidente durante el trabajo de parto. El manejo inicial cuando ingresó en preparto fue el adecuado: Se hospitalizó con reposo y observación estricta. El trabajo de parto entró en fase activa y la TA aumentó por lo cual se le inició el sulfato de magnesio que es lo usual en estos casos. No se le aplicó sonda vesical, ni se le inició control de líquidos. A esa hora, 2 a.m. del 4 de diciembre el Doctor Holguín, médico general de turno anotó que requería valoración por el ginecólogo que en su concepto no era urgente ya que la paciente se encontraba controlada (…)”. En la preeclampsia, una de las complicaciones que se pueden presentar, aunque afortunadamente poco frecuente, es el edema pulmonar agudo. Se presenta en pacientes preeclámticas, no necesariamente con patología pulmonar o cardiaca previa y a pesar del control de la TA. La evolución puede ser mortal como en el caso que nos ocupa. De todas maneras la paciente era muy joven, con buena reserva cardiopulmonar aparentemente, por lo cual cabría sospechar otra patología asociada, como podría ser una embolia de líquido amniótico o una patología congénita no detectada”. Y concluyó el Tribunal, que “(…) se trata de un caso que desde el punto de vista médico fue bien manejado desde el inicio, pero que presentó una complicación inesperada como el edema pulmonar agudo, que no respondió al tratamiento administrado” (copia auténtica de providencia del Tribunal de Ética Médica del Meta3, fl. 240). En el mismo sentido,

dictamen rendido dentro del presente proceso por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Dirección Regional OrienteGrupo de Servicios Forenses, en el cual se concluyó: “1. Mujer adulta joven que murió por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema agudo del pulmón como complicación de la hipertensión inducida por el embarazo documentada claramente durante el trabajo de parto. Probable manera de muerte natural. 2. Se conceptúa que la atención médica brindada a la paciente fue la adecuada a la luz de las limitaciones del centro asistencial que la atendió, y teniendo en la cuenta las circunstancias de tiempo, modo y lugar. 3. Se sugiere que se solicite investigación por parte de autoridad competente en salud sobre las condiciones de la institución prestadora de servicios para la fecha de los hechos investigados”, sugerencia esta última que obedeció a la consideración de que “(…) en una institución de II nivel de complejidad para la atención, se detectan algunas situaciones que merecen especial atención: la no permanencia de especialistas en ginecología y obstetricia y en medicina interna durante las 24 horas (…)”. Testimonio del doctor Nelson de Jesús Holguín Acevedo, quien manifestó haber examinado a la paciente a las 2:00 a.m., cuando le diagnosticó una preeclampsia leve y le inició el tratamiento correspondiente para esos casos, “(…) además de solicitar la valoración por ginecología. Hasta ahí fue el contacto que tuve yo con la paciente, en cuestión de tratamiento. En esta valoración, llama la atención, es encontrar la presión arterial alta en la materna.

Interrogo sobre síntomas premonitorios de eclampsia que son visión borrosa y cefalea que indicarían síntomas de riesgo para la paciente. Siempre se valora la 3 Los tribunales nacional y seccionales de ética médica fueron creados por la Ley 23 de 1981, la cual en su artículo 73 dispone que los tribunales ético-profesionales, en ejercicio de las atribuciones que se les confiere mediante dicha ley, cumplen una función pública. La secretaria del Tribunal de Ética Médica del Meta, certificó la autenticidad de la fotocopia de las diligencias adelantadas en el proceso disciplinario No. 036 adelantado contra el doctor Hernando Garcés Gaitán, de las cuales hace parte la providencia con la que concluyeron, documentos que fueron enviados al Tribunal Administrativo del Meta (fl. 178). fetocardia para descartar problemas de sufrimiento fetal y se le inicia el tratamiento indicado que es con sulfato de magnesio para controlar presión y prevenir convulsiones, además de fenobarbital para tranquilizar la paciente, y se solicita la valoración por el ginecólogo, ya que la atención para este caso se volvió de alto riesgo y ya no sería del manejo del médico general” fl. 160).

22. La Clínica del I.S.S. en Villavicencio, no contaba con médicos especialistas permanentes, ni con equipo de monitoreo fetal ni equipos de ventilación para la asistencia respiratoria y no efectuó control de líquidos de la paciente, lo cual constituyó una falla que incidió en el resultado final

(dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal proferido a través de médico forense4 y a solicitud de la Procuraduría Departamental, en el cual luego de analizar

la historia clínica, verificó que la paciente fue atendida en un centro de segundo nivel -Clínica del I.S.S. en Villavicencio-; que la solicitud de intervención del ginecobstetra se efectuó por el médico general a las 2:00 a.m. y ésta sólo se produjo 8 horas después; se anota que “Llama poderosamente la atención, el hecho de que según lo consignado en la valoración del Doctor Garcés [el ginecobstetra] … a las 10:20 horas, la paciente se encontraba en buenas condiciones generales con signos vitales dentro de límites normales, excepto su tensión arterial alta; se indicó líquido intravenoso “a chorro” (1 Lt) y luego 100 cc cada hora, -No hay control de líquido administrado en la Historia Clínica (…) la paciente presentó ruptura de membrana … desde las 2 a.m. del 04-12-94 y no le fue indicada antibiótico terapia …”. Se observó que el anestesiólogo recibió a la paciente en condiciones pésimas y refirió la mala recuperación posterior, “(…) con evidente edema pulmonar. Vuelvo a enfatizar en la falta de control de líquidos administrados y eliminados porque en algunos apartes de la historia clínica … es evidente la Insuficiencia Renal Aguda. (…) No se entiende, cómo es posible que en un centro asistencial de Segundo Nivel 4 El doctor Álvaro Hernando Pinilla León, médico del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, rindió testimonio en el sub-lite y reconoció el dictamen como de su autoría; sobre la atención de la paciente, el testigo declaró que “(…) Existen unos protocolos para el manejo de estos casos

como por ejemplo el inicio del ‘suspan’ para el manejo de la preclampsia, cosa que se hizo durante la hospitalización. A mi modo de ver las entidades nosológicas, las enfermedades o síntomas se diagnosticaron oportunamente y se les instauró tratamiento farmacológico convencional”. (fl. 149). como la Clínica del I.S.S. en Villavicencio no cuente con un Médico Internista de Turno o en su defecto un Intensivista, ni mucho menos no haya disponible en buen funcionamiento un equipo de Monitoreo Fetal como tampoco un respirador de Presión Positiva para atender un caso complejo como el que nos ocupa y que debe ser atendido por un grupo médico multidisciplinario (obstetra - InternistaIntensivista - Anestesiólogo etc).”; y concluyó que “La paciente con hipertensión Inducida por el embarazo (HIE), es susceptible de desarrollar múltiples complicaciones asociadas todas ellas a una alta morbimortalidad maternofetal. Se trata el caso analizado de una mujer joven con su primer embarazo que fallece por edema pulmonar e insuficiencia renal aguda; como complicación inmediata de su enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo. Hay dos (2) hechos importantes de resaltar. El primero, el tiempo transcurrido entre la solicitud de valoración por el médico general y la presencia del especialista; ocho horas. El segundo, la no disponibilidad del recurso humano (Internista –intensivista), en la Clínica del I.S.S.; y de apoyo en el manejo como monitores fetales y equipos de ventilación para la asistencia respiratoria” -copia auténtica de documento público, fl. 29-; testimonio

rendido en el proceso por el doctor Álvaro Hernando Pinilla León, del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses que realizó el anterior dictamen, quien manifestó, entre otras cosas: “ Del análisis de la historia clínica … me llamó la atención y resalté el hecho de que hacia la madrugada se solicitó el concurso del especialista, siendo valorada por dicho profesional varias horas después, cuando por la evolución la señora ya había entrado en franco detrimento de sus funciones … según lo anotado por el anestesiólogo observó una paciente en muy malas condiciones … se anota por parte del servicio de enfermería que se escuchaba la movilización de secreciones en el sistema respiratorio. Se hace el diagnóstico … de un edema pulmonar, … solicitan el concurso de un intensivista o en su defecto médico internista sin que se hubiera podido obtener dicho propósito. La paciente quedó conectada a la máquina de anestesia … intubada y no a un respirador como es lo convencional. En conclusión, la señora presenta desde la madrugada un cuadro compatible con una preeclampsia que evolucionó hacia edema pulmonar y este al parecer fue la causa de la muerte… también aparece el hecho de que no se encontraba disponible el equipo de monitoreo fetal … La presencia del especialista desde el momento mismo que lo solicitan los médicos generales es de vital importancia en este caso. Secundariamente, la no disponibilidad del equipo paramédico es factor que ayuda a este desenlace. Eso no podría cuantificar en qué medida o porcentaje”). IVAnálisis de la Sala

23. Las pretensiones de la demanda apuntan a que se declare la

responsabilidad patrimonial de la entidad demandada por el daño ant