CE-63001-23-31-000-1999-00399-01(21596)-2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN A

Consejero Ponente: MAURICIO FAJARDO GÓMEZ

Bogotá, D.C., ocho (8) de junio de de dos mil once (2011).

Radicación No.: 63001233100019990399 01

Expediente: 21.596

Actor: Dagoberto Arce Nieto y otros Demandado: Nación – Ministerio de Salud (hoy de la

Protección Social), Departamento del Quindío y Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia Referencia: Reparación directa – Apelación sentencia Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por el Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia, contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Quindío, del 11 de julio de 2001, mediante la cual se hicieron las siguientes declaraciones y condenas: “Primero: Declárase al Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia, Quindío, administrativamente responsable de la muerte del Sr. Carlos Alberto Arce Ramírez, ocurrida en las circunstancias de modo, tiempo y lugar claramente especificadas en esta providencia. “Segundo: Condénase a la citada entidad a pagar, a favor de los actores, por razón de indemnización de los perjuicios morales causados, las siguientes cantidades de oro fino, al valor que certifique el Banco de la República para la fecha de ejecutoria de este fallo: “Dagoberto Arce Nieto: un mil (1000) gramos oro. “Amparo Ramírez de Arce: un mil (1000) gramos oro.

“Jorge Iván Arce Ramírez: quinientos (500) gramos oro. “Liliana Esperanza Arce Ramírez: quinientos (500) gramos oro. “Gloria Cecilia Arce Ramírez: quinientos (500) gramos oro. “Tercero: Condénase al mismo centro hospitalario antes mencionado, al pago de intereses moratorios, liquidables sobre las anteriores sumas, a partir de la ejecutoria de esta sentencia. “Cuarto: Niéganse las demás pretensiones de la demanda. “Quinto: Respecto a la Nación Colombiana (Ministerio de Salud) y el Departamento del Quindío, niéngase todas y cada una de las pretensiones de la demanda, por carecer éstos de legitimación en la causa por pasiva. “Sexto: Sin costas a cargo de los demandantes a favor de las dos entidades oficiales antes mencionadas, puesto que las mismas actuaron a través de abogados vinculados. Igualmente, tampoco se señalan costas a favor de aquellos y a cargo del centro hospitalario vencido en juicio, por cuanto que la actuación de este último se limitó a ejercer en debida forma su defensa, lejos de toda temeridad…” (fls. 356 y 357 C. Ppal.). I.- ANTECEDENTES 1.1.- La demanda. En escrito presentado el 26 de marzo de 1999, Dagoberto Arce Nieto, Luz Amparo Ramírez de Arce, Jorge Iván, Liliana Esperanza y Gloria Cecilia Arce Ramírez, interpusieron demanda de reparación directa contra la Nación – Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social), Departamento del Quindío y el Hospital Departamental

Universitario San Juan de Dios de Armenia, con el fin de que se les declare administrativamente responsables por los perjuicios sufridos con ocasión de la muerte de su hijo y hermano, Carlos Alberto Arce Ramírez, ocurrida el 4 de abril de 1997 (fls. 13 a 39 C. 1). Como consecuencia de la anterior declaración, solicitaron que se condenara a las entidades demandadas a pagar, por concepto de perjuicios morales, el equivalente en pesos a 2.021 gramos de oro para cada uno de ellos1. Como fundamentos de hecho de la demanda se señalaron, en síntesis, los siguientes: - El señor Carlos Alberto Arce Ramírez, residente en Calarcá, Quindío, presentó en el año 1997 varias crisis de tipo nervioso, al grado tal que el 4 de abril de esa anualidad, sus parientes cercanos decidieron trasladarlo al Hospital la Misericordia de esa municipalidad. - Debido a que el problema nervioso se complicó, ese mismo día fue remitido al Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia, donde ingresó por urgencias acompañado de sus padres. 1 Que a la fecha de presentación de la demanda equivalían a $28’112.110,oo, suma que resulta superior a la legalmente exigida para tramitar el proceso en dos instancias, pues la cuantía señalada para ese efecto era de $ 18’850.000.oo (Decreto 597 de 1988). En ese centro hospitalario fue atendido por los médicos de turno, quienes luego de practicarle varios exámenes ordenaron internarlo en el quinto piso de la edificación para dejarlo en observación. - A las seis de la tarde los acompañantes del señor Carlos Alberto –para ese momento

su hermana Gloria Cecilia y su esposo Jhon Mario Payán– fueron obligados a dejar la habitación en la que el paciente se encontraba. - Al cabo de unos minutos, la hermana del señor Carlos Alberto y su cuñado fueron informados de que aquél se había lanzado al vacío por la ventana de la habitación donde se encontraba hospitalizado. - La muerte del señor Carlos Alberto Arce se produjo a causa de varios politraumatismos. La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo del Quindío través de providencia calendada el 21 de abril de 1999, decisión que se notificó a las entidades demandadas (fl. 75 C. 1). 1.2.- Las contestaciones de la demanda. El Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social) contestó la demanda para oponerse a la prosperidad de las pretensiones. Como argumentos de defensa invocó la falta de legitimación en la causa por pasiva y la inexistencia de la obligación reclamada (fls. 64 a 71 C. 1). En similar sentido, la Gobernación del Quindío contestó el libelo demandatorio para invocar la falta de legitimación en la causa respecto de la controversia planteada, ya que el Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia es una Empresa Social del Estado que cuenta con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera (fls. 88 a 98 C. 1). Por su parte, el Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia E.S.E., se opuso a las pretensiones de la demanda con apoyo en el siguiente razonamiento: - El paciente fue valorado por el servicio de urgencias en donde se le medicó con

anticonvulsionantes (epamín) con el fin de que mejorara el cuadro clínico; así mismo, se ordenaron exámenes de escanografía cerebral y un encefalograma. - Dada la mejoría del señor Carlos Alberto Arce durante las horas que estuvo en observación en urgencias, se dispuso su hospitalización en el servicio de neurología localizado en el quinto piso, a la espera de los exámenes realizados. - Los pacientes neurológicos nunca se hospitalizan en sitios con rejas, ni con el uso de camisas de fuerza, puesto que su estado se controla a través de medicamentos. Además, una persona convulsiva no padece –normalmente– de motivaciones suicidas. - En consecuencia, el daño provino del hecho determinante y exclusivo de la víctima porque la entidad no tenía conocimiento de antecedentes suicidas por parte del paciente Carlos Alberto Arce. El hospital demandado solicitó el llamamiento en garantía de la aseguradora La Previsora S.A., vinculación que fue aceptada mediante auto del 15 de marzo de 2000 (fl. 155 C. 1). La llamada en garantía contestó únicamente la demanda principal para adherirse a los planteamientos esbozados por la institución médica (fls. 158 y 159 C. 1). 1.3.- Los alegatos de conclusión en primera instancia. Vencido el período probatorio, previsto en providencia del 27 de julio de 2000 y fracasada la etapa conciliatoria, el Tribunal corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto, el 30 de enero de 2001 (fls.164 a 165 y 174 C. 1). Dentro de la oportunidad procesal, las partes intervinieron para reiterar los

argumentos contenidos, respectivamente, en los escritos de demanda y contestación (fls. 175 a 233 C. 1). Por su parte, el Ministerio Público emitió concepto para solicitar que se acceda a las súplicas del libelo demandatorio, en tanto la institución hospitalaria conocía el cuadro sicótico del paciente y, por lo tanto, debió adoptar todas las medidas de seguridad necesarias para que éste no se autolesionara (fls. 234 a 238 C. 1). 1.4.- La sentencia apelada. El Tribunal Administrativo del Quindío profirió sentencia el 11 de julio de 2000, mediante la cual accedió a las pretensiones de la demanda. Esa Corporación, a partir de la valoración del material probatorio, encontró probada la falta de legitimación en la causa alegada por la Nación – Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social) y el Departamento del Quindío. De otro lado, frente al hospital demandado encontró configurada una falla del servicio que le es imputable. Frente a la responsabilidad del llamado en garantía el Tribunal a quo no emitió pronunciamiento. Entre otros aspectos, el a quo puntualizó: “En síntesis, envió al quinto piso de la edificación del hospital a un paciente a quien conoció con antecedentes inmediatos de comportamiento extraño, de quien se le informó que tenía ideas de persecución diabólica y períodos de agresividad; a quien vio descalzo, pálido, desorientado y con desarreglo general; y de quien supo al leer la historia clínica elaborada por el siquiatra que desde hacía 20 horas había iniciado cuadro de agresividad, refiriendo alucinaciones (espíritus

que caminan por los brazos); cuadro clínico que ante el desconocimiento de sus causas, lógicamente recomendaba tratamiento siquiátrico, y así no se hubiera consultado la contraorden de remisión a Filandia con el siquiatra autor de la misma, debió procurarse la hospitalización con la adaptación de medidas de seguridad especiales, y porque no decirlo extremas, para salvaguardar su integridad, en el eventual caso, como en efecto sucedió, que la camisa de fuerza farmacológica no obrara con el efecto sedante deseado. “Más aún, ni siquiera para el personal de enfermeras se advirtió la razón de la compañía permanente de los familiares, ellas tomaron el caso como uno más de los tantos corrientes que les corresponde atender a diario, esa la razón para que hubieran aplicado la genérica orden de hacer retirar a los acompañantes para realizar el cambio de turno, y ni siquiera se cercioraron del verdadero estado de conciencia o inconsciencia del paciente, quien de manera intempestiva se incorporó y se lanzó por la ventana…” “(…) (fls. 331 a 357 C. Ppal.). 1.5.- Los recursos de apelación. La demandada interpuso recurso de apelación contra la providencia, el cual fue concedido por el Tribunal de primera instancia el 15 de agosto de 2001 y admitido por esta Corporación en proveído del 1º de noviembre de 2001 (fls. 366 y 371 C. Ppal.). Durante el traslado para alegar de conclusión, la parte actora presentó recurso de apelación adhesiva para deprecar: i) se confirme la decisión impugnada y ii) se efectúe

la conversión de la condena de gramos oro a salarios mínimos (fls. 374 a 395 C. Ppal.). La Empresa Social del Estado Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia solicitó la revocatoria la sentencia de primera instancia con fundamento en lo siguiente: i) contrario a lo precisado en el fallo impugnado, se encuentra acreditado que al paciente se le brindó atención interdisciplinaria oportuna y ceñida a los protocolos médicos, consistentes en las valoraciones de carácter psiquiátrico y neurológico; ii) según la literatura consultada, es posible que la etiología de un cuadro sicótico se halle en una neoplasia cerebral, derivaciones sensoriales, o lesiones en el lóbulo temporal u otras regiones cerebrales, circunstancia por la cual era procedente y pertinente ordenar la valoración por el servicio de neurología, en aras de despejar cualquier duda o inquietud sobre la patología de base del paciente y iii) para el momento de los hechos se estaba realizando el cambio de turno de enfermeras, motivo por el cual era necesario solicitar que los familiares del paciente se retiraran un momento de la habitación (fls. 360 a 363 C. Ppal.). 1.6.- Los alegatos de conclusión en segunda instancia. El 29 de noviembre de 2001 se corrió traslado a las partes para presentar alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto, término durante el cual las partes guardaron silencio, pues la intervención de los demandantes tuvo como finalidad interponer apelación adhesiva con el objetivo de defender la sentencia impugnada (fls. 373 C. Ppal.).

II.- CONSIDERACIONES Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Quindío, el 11 de julio de 2001, mediante la cual se accedió a las pretensiones de la demanda. Respecto del memorial contentivo del recurso de apelación adhesiva formulado por los demandantes, la Sala se abstendrá de analizar los argumentos allí contenidos pues no reflejan una discrepancia para con la sentencia impugnada, máxime si esa específica modalidad de impugnación se circunscribe a los aspectos que le hayan sido desfavorables contenidos en la providencia apelada (art. 357 C.P.C.), circunstancia que no se predica en el escenario bajo estudio, pues el fallo fue favorable a las súplicas elevadas en la demanda, por lo cual se carece o adolece de interés para apelar, inclusive de forma adhesiva. De igual forma, cabe precisar que, tal y como se indicó anteriormente, con el escrito contentivo de la demanda el Hospital Departamental San Juan de Dios de Armenia solicitó que se citara al proceso, en calidad de llamada en garantía, a la compañía aseguradora La Previsora S.A., llamamiento que fue aceptado por el a quo y fue contestado de forma oportuna por la referida compañía aseguradora. El Tribunal de primera instancia, en la sentencia impugnada, no emitió pronunciamiento alguno respecto de la responsabilidad de la llamada en garantía y, por lo tanto, ese es un punto de la litis que no quedó resuelto en el aludido fallo. Sobre el particular, advierte la Sala que dicha circunstancia, consistente en no haber

emitido pronunciamiento alguno respecto de la responsabilidad del llamado en garantía por parte del Tribunal a quo, no puede considerarse, en modo alguno, como causal de nulidad procesal a la luz del artículo 140 del C. de P. C., razón por la cual si bien es cierto que tal decisión habría podido ser considerada –en su momento-, como una irregularidad en el trámite respectivo, no es menos cierto que por no haber sido impugnada oportunamente por alguno de los sujetos que actúan dentro del proceso, amén de que nunca se esgrimió como fundamento para recurrir la mencionada decisión, ni tampoco se presentó solicitud alguna encaminada a obtener la adición de la sentencia de primera instancia (artículo 311 del C. de P. C.) 2, debe concluirse que tal irregularidad quedó saneada, por manera que no hay en la actualidad vicio alguno que pudiere empañar la validez, total o parcial, de lo actuado. En consecuencia, la Sala efectuará el análisis del recurso de alzada interpuesto por el hospital demandado, con las limitaciones propias del principio constitucional y legal de la no reformatio in pejus. 2.1.- La responsabilidad del Estado por los daños causados como consecuencia de la prestación de los servicios de salud3. La jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha desarrollado algunas modulaciones en cuanto tiene que ver con el régimen de responsabilidad aplicable a supuestos como el que en este proceso se examina, en especial por cuanto tiene que ver con el reparto de la carga de la prueba entre las partes; de la anotada evolución ha dado cuenta la propia Sala en los siguientes términos: “En relación con el tema de la responsabilidad del Estado por la prestación

de los servicios de salud, la Sala otrora manifestó que se trataba de un asunto que debía resolverse como falla del servicio probada, pues las obligaciones asumidas por el prestador del servicio eran de medio y no de resultado. Esta tesis fue modificada en sentencia del 30 de julio de 19924, en la cual la Sala expresó: “Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal es el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en 2 De conformidad con el inciso segundo del artículo 311 del C. de P. C., “[e]l superior deberá completar la sentencia del a quo cuando pronuncie la de segunda instancia, siempre que la parte perjudicada con la omisión haya apelado o adherido a la apelación”. (Se resalta). 3 En similares términos consultar, por ejemplo, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 9 de febrero de 2011, Exp. 18.793. 4 Nota original de la sentencia citada: Consejo de Estado, Sección Tercera. Exp. 6782. Sentencia del 30 de julio de 1992. M.P.: Daniel Suárez Hernández. juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los

cargo que por imprudencia, negligencia o impericia formula en el ejercicio de una determinada acción judicial, contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios. Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general, resolver esta clase de conflictos, si en lugar de someter al paciente, normalmente el actor o sus familiares, a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueran éstos, los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan. (...)”. En sentencia del 10 de febrero de 2000, esta Sala re-estudió la anterior posición y precisó: “En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas – cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad – ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión. (...)5” En este orden de ideas, la Sala ha concluido que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será carga de la parte demandante, a menos que aquélla resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en eventos como estos y de manera excepcional, la Sala6 ha considerado procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil -que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado-, por resultar la regla en él contenida, en el respectivo caso

concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial7” (énfasis añadido)8. La justificación de la conveniencia de retornar a la postura en virtud de la cual la responsabilidad del Estado en asuntos como el sub examine debe juzgarse en aplicación de un régimen de falla en el servicio probada fue expuesta por la Sala en los siguientes términos: “Posteriormente, la Sala cuestionó la aplicación generalizada de la presunción de la falla del servicio y señaló que dicha presunción no debía ser aplicada de manera general sino que en cada caso el juez debía establecer cuál de las partes estaba en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. Dijo la Sala: “..no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas y científicas. Habrá que valorar en cada caso, si estas se encuentran 5 Nota original de la sentencia citada: Consejo de Estado, Sección Tercera. Exp. 11878. Sentencia del 10 de febrero de 2000. M.P.: Alier Hernández Enríquez. 6 Nota original de la sentencia citada: Consejo de Estado, Sección Tercera. Exp. 14696. Sentencia del primero de julio de 2004. M.P.: Alier Hernández Enriquez. 7 Nota original de la sentencia citada: Sobre la aplicación de la equidad como criterio auxiliar de la actividad judicial, que permite la corrección de la ley para evitar una consecuencia injusta no prevista por el legislador, ver sentencias de la Corte Constitucional C-1547 de

2000 y SU-837 de 2002. 8 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del treinta y uno (31) de agosto de dos mil seis (2006); Expediente número: 15.283. En el mismo sentido, puede verse: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 3 de diciembre de 2007; Radicación: 080012331000199603797 01; Expediente: 15.895. presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”9. Sin embargo, se advirtió en la práctica jurisprudencial que la aplicación de esa regla probatoria traía mayores dificultades de las que podría ayudar a solucionar, pues la definición de cuál era la parte que estaba en mejores condiciones de probar determinados hechos relacionados con la actuación médica, sólo podía definirse en el auto que decretara las pruebas y nunca en la sentencia. Lo contrario implicaría sorprender a las partes atribuyéndoles los efectos de las deficiencias probatorias, con fundamento en una regla diferente a la prevista en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, en un momento procesal en el que ya no tenían oportunidad de ejercer su derecho de defensa aportando nuevas

pruebas. Pero, señalar en el auto de decreto de pruebas la distribución de las cargas probatorias es en la práctica sumamente difícil, dado que para ese momento el juez sólo cuenta con la información que se suministra en la demanda y su contestación, la que regularmente es muy incipiente. Los reparos anteriores han sido controvertidos por los defensores de la teoría de las cargas dinámicas de las pruebas, con fundamento en la existencia del deber de lealtad que asiste a las partes en el proceso, el cual les obliga a suministrar todos los medios de que disponen para acreditar la veracidad de los hechos y, en consecuencia, que bien puede el juez en la sentencia hacer correr a la parte negligente con los efectos adversos de su omisión probatoria. Sin embargo, no es necesario modificar las reglas probatorias señaladas en la ley para hacer efectivas las consecuencias que se derivan de la violación del deber de lealtad de las partes, dado que el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, establece que el juez podrá deducir indicios de su conducta procesal. Así, por ejemplo, de la renuencia a suministrar la historia clínica, o hacerlo de manera incompleta, o no documentar datos relevantes de la prestación médica, puede inferirse el interés de la parte de ocultar un hecho que le resulta adverso a sus intereses; como puede serlo también en contra de la parte demandante, el negarse a la práctica de un examen 9 Nota original de la sentencia citada: Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp: 11.878. En el mismo sentido, sentencia del 8 de febrero de 2001, exp: 12.792.

médico con el fin de establecer la veracidad de las secuelas que hubiera podido derivarse de una intervención, o el ocultar información sobre sus antecedentes congénitos, que por ejemplo, pudieran tener incidencia sobre la causa del daño aparentemente derivado de la intervención médica. Por eso, de manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. (…) En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio. Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no

responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico. La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimientos técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes.”10 (subrayas fuera del texto original). 10 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006; Consejera ponente: Ruth Stella Correa Palacio; Radicación número: 68001-23-31-000-2000-09610-01(15772). Todo lo dicho no quiere significar, de manera alguna, que la Sala desconozca que la exigencia probatoria respecto de la relación de causalidad, en no pocos eventos, difícilmente podrá comportar el acceso a niveles de certeza o de plena prueba, comoquiera que se admite sin titubeos que si bien en principio del ligamen causal existente entre un hecho y un resultado puede predicarse su carácter de inmutable en cuanto dicha relación pende de las leyes de la naturaleza, mal podría desconocerse que la fe del pensamiento de la ilustración en los avances científicos,

en el paradigma mecanicista newtoniano y en el conocimiento empírico como herramientas aptas para proporcionar certezas incuestionables ─al amparo de la idea de que el mundo natural está regido por leyes causales del tipo “si X, entonces siempre Y”─, dicha fe ha cedido el paso a la idea de que el conocimiento empírico no permite establecer con certeza si un hecho, como acontecimiento causal, es o no verdadero y que lo máximo que el saber científico posibilita es hallar el grado de probabilidad de la correspondiente cuestión fáctica con base en los elementos de juicio disponibles y en determinadas pautas de racionalidad. En ese orden de ideas, el mundo físico no está regido por leyes causales sino probabilísticas del tipo “si X, entonces Y en un porcentaje Z”11; a este respecto, en ocasión anterior la Sala expresó: “Sin que se escape a la Sala, como con acierto lo pone de presente Goldenberg ─quien refleja de muy ilustrativa manera la altamente compleja idea de la relatividad desarrollada, entre otros, por Albert Einstein─, que “la física moderna ha reformulado el concepto de causalidad a partir del cuestionamiento del postulado tradicional de “uniformidad de la naturaleza” de acuerdo al cual dado un antecedente el resultado opera inexorablemente de la misma manera. Actualmente no es aceptable ya un determinismo causal rígido, en virtud de la comprobación que la energía se libera en saltos discontinuos e irregulares cuyo origen y dirección no son aún