CE-68001-23-33-000-2016-01304-01(AC)A-2017

ADICIÓN DE SENTENCIA - No procede ya que no es cierto que se haya ordenado a la EPS Sanitas brindar todo lo prescrito por el médico especialista sin examinar la orden / SERVICIO DE MÉDICO PARTICULAR - La EPS no puede rechazar los servicios, medicamentos y tratamientos prescritos por el médico particular [L]o expuesto en la parte motiva de la providencia de segunda instancia fue que las órdenes de médicos particulares no podían ser desconocidas por la EPS simplemente bajo el argumento de que estas provenían de profesionales no adscritos a su red de servicios. Sin que eso signifique, tampoco, que la EPS esté en la obligación de brindar lo dispuesto por el médico particular, sin si quiera contar con la posibilidad de revisar el dictamen. Por ende, no puede concluirse que lo expuesto en la parte motiva del fallo consistió en ordenarle a la EPS Sanitas que acogiera como válido lo prescrito por el alergólogo, como lo indicó la [actora]. Pero tampoco podría sostenerse que la providencia de segunda instancia facultó a la entidad promotora de salud a desconocer, de facto, lo dispuesto por el médico particular. En este orden de ideas, en el caso no había lugar a ordenarle a la EPS Sanitas que brindara los servicios prescritos por el médico no adscrito a su red de servicios, pues esto habría implicado cercenarle la posibilidad a la entidad de, por lo menos, examinar lo dispuesto por dicho profesional. (…). [S]e negará la solicitud de adición de la sentencia, ya que –como se explicó– no es cierto que en la parte motiva de la providencia de segunda instancia la Sala haya dispuesto que era obligación de la EPS Sanitas brindar todo lo prescrito por el médico

especialista sin si quiera poder examinar la orden; y que en la parte resolutiva se olvidó impartir dicha orden.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO - ARTÍCULO 287

NOTA DE RELATORÍA: En cuanto a la posibilidad de que la EPS rechace un dictamen médico proveniente de un médico particular, ver: Corte Constitucional, sentencia de 12 de febrero de 2015, exp. T-056, M.P. Martha Victoria Sáchica Méndez. Sobre la justificación de la EPS para negarse a suministrar lo prescrito por un médico particular, ver: Corte Constitucional, sentencia de 26 de junio de

2014, exp. T-405, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN CUARTA

Consejero ponente: JORGE OCTAVIO RAMÍREZ RAMÍREZ

Bogotá, D.C., veintinueve (29) de junio de dos mil diecisiete (2017) Radicación número: 68001-23-33-000-2016-01304-01(AC)A

Actor: AMPARO AMAYA RINCÓN Demandado: MINISTERIO DE SALUD Y LA PROTECCIÓN SOCIAL Y OTROS La Sala decide la solicitud de adición de la sentencia de 4 de mayo de 2017 proferida por la Sección Cuarta del Consejo de Estado, presentada por Amparo

Amaya Rincón. ANTECEDENTES 1.1. El 18 de noviembre de 2016 Amparo Amaya Rincón interpuso acción de tutela contra el MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL y la EPS

SANITAS, por considerar que sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas fueron vulnerados. Explicó que padece una sintomatología que le dificulta respirar. Motivo por el que fue remitida por el médico general al especialista en alergología. Sin embargo, en la ciudad en la que ella reside la EPS Sanitas no cuenta con esa especialidad. Por lo que en el escrito de tutela solicitó que la entidad promotora de salud pagara los gastos de las citas particulares, ya que ella no contaba con los recursos suficientes para sufragar esos costos. 1.2. Mediante fallo de 5 de diciembre de 2016 el Tribunal Administrativo de

Santander resolvió: “PRIMERO: TUTÉLASE los DERECHOS FUNDAMENTALES A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS invocado por la señora AMPARO AMAYA RINCÓN, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva.

SEGUNDO: ORDÉNASE a SANITAS EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación del presente fallo, si aún no lo hubiere hecho, proceda a adelantar los trámites administrativos necesarios autorizando y realizando a la señora AMPARO AMAYA RINCÓN la cita de valoración con el especialista en ALERGOLOGÍA para tratar su patología de “ASMA”, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

TERCERO: ORDÉNASE a SANITAS EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación del presente fallo, si aún no lo hubiere hecho, preste la ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL a la señora

AMPARO AMAYA RINCÓN, autorizando y efectuando los procedimientos médicos requeridos y ordenados por el médico tratante para el tratamiento de las patologías que padece, la cual es “ASMA” de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de la presente providencia.

CUARTO: SE AUTORIZA a SANITAS EPS a recobrar ante el FOSYGA el 100% de todos aquellos servicios excluidos del POS que deban suministrar a la accionante AMPARO AMAYA RINCÓN con ocasión de la patología que padece denominada “ASMA”, por las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia”1. 1.3. El 4 de mayo de 2017 la Sección Cuarta del Consejo de Estado dispuso, “REVOCAR la decisión impugnada, proferida el 5 de diciembre de 2016, por el Tribunal Administrativo de Santander, y en su lugar declarar la carencia actual de objeto por hecho superado.” 1.4. La señora Amparo Amaya Rincón presentó solicitud de adición de la sentencia de segunda instancia. Argumentó que si bien era cierto que la EPS Sanitas realizó los trámites administrativos para hacer posible la cita con el alergólogo -solo gracias a que ella interpuso la acción de tutelaes falso que la EPS sea diligente.

Aseguró que “ahora que no existe la orden judicial, comienza el martirio para mí (…) desde el 12 de mayo de 2017 se autorizó la orden médica de la ALERGÓLOGA PARTICULAR sobre un medicamento ANTIBIOTICO AMOXICILINA + CLAVULANATO DE POTASIO 875 mg-/125 mg Y LA EPS NO ME LA ENTREGA PORQUE YA CONOCE

EL FALLO DE SEGUNDA INSTANCIA Y ADUCE QUE FUE UN MÉDICO NO

ADSCRITO A LA EPS QUIEN LO ORDENÓ”2.

Razones por las que solicitó que se adicionara la sentencia de segunda instancia en el sentido de ordenarle a la EPS Sanitas que se abstenga de obstaculizar su derecho a la salud y que le brinde los servicios médicos y tratamientos ordenados por los “médicos particulares que no se encuentren adscritos a la EPS SANITAS, conforme se señaló en la parte motiva de la providencia, pero no en la resolutiva”3.

CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Sobre la adición de la sentencia el artículo 287 del Código General del Proceso, aplicable en procesos de tutela por remisión del artículo 4 del Decreto 306 de 1992, establece que: 1 Folios 33 y 34. 2 Folio 80. 3 Folio 81. “Cuando la sentencia omita resolver sobre cualquiera de los extremos de la litis o sobre cualquier otro punto que de conformidad con la ley debía ser objeto de pronunciamiento, deberá adicionarse por medio de sentencia complementaria, dentro de la ejecutoria, de oficio o a solicitud de parte presentada en la misma oportunidad.” De lo transcrito se desprende que el propósito de la adición de la sentencia es que el juez se pronuncie sobre aspectos que no fueron analizados en la decisión judicial.

2. En el caso, la señora Amaya presentó solicitud de adición, porque consideró que la Sección Cuarta olvidó ordenar en la parte resolutiva del fallo que la EPS Sanitas le brinde los servicios requeridos ordenados por médicos particulares, pese a que en la parte motiva de la providencia sí lo dispuso.

3. Sin embargo, debe aclararse que lo dispuesto en la parte motiva del fallo consistió en que en principio los medicamentos y tratamientos prescritos por médicos que no pertenecen a la red de servicios de la EPS son vinculantes.

No obstante, la EPS tiene la posibilidad de objetar esa clase de dictámenes médicos. Y si llega a comprobar que el médico particular no está reconocido por el sistema de salud y que el concepto rendido no se ciñe a la evidencia médica puede rechazarlo4. Esta posibilidad, sin embargo, no significa que la EPS esté facultada simplemente a negarse a suministrar lo prescrito por el médico particular, sin ningún argumento científico que desvirtué lo ordenado por aquel5. Si así fuera la negativa de la EPS podría generar una vulneración de los derechos fundamentales del paciente, pues la actuación de la EPS constituiría un obstáculo injustificado para el acceso a la salud. Así mismo, significaría desconocer que existen diversas razones por las que una persona puede verse obligada a acudir a un médico particular. Tal como sucedió en el caso de la accionante: en la ciudad de Bucaramanga la EPS Sanitas no cuenta con el especialista de alergología; razón por la que la 4 Corte Constitucional. Sentencia T-056 de 2015. 5 Corte Constitucional. Sentencia T-405 de 2014: “La orden de un médico tratante que no se encuentra adscrito a determinada E.P.S. no es por sí misma una razón constitucionalmente suficiente para negar el servicio de salud. Ello puede convertirse en una barrera injustificada de acceso, resultando más garantista

que en el momento en el que la entidad tenga conocimiento del dictamen, indique las razones de naturaleza científica por las cuales no es conveniente o pueda resultar lesivo.” señora Amaya se vio obligada a acudir a un profesional no adscrito a la red de servicios de la EPS. De manera que lo expuesto en la parte motiva de la providencia de segunda instancia fue que las órdenes de médicos particulares no podían ser desconocidas por la EPS simplemente bajo el argumento de que estas provenían de profesionales no adscritos a su red de servicios. Sin que eso signifique, tampoco, que la EPS esté en la obligación de brindar lo dispuesto por el médico particular, sin si quiera contar con la posibilidad de revisar el dictamen. Por ende, no puede concluirse que lo expuesto en la parte motiva del fallo consistió en ordenarle a la EPS Sanitas que acogiera como válido lo prescrito por el alergólogo, como lo indicó la señora Amaya. Pero tampoco podría sostenerse que la providencia de segunda instancia facultó a la entidad promotora de salud a desconocer, de facto, lo dispuesto por el médico particular. En este orden de ideas, en el caso no había lugar a ordenarle a la EPS Sanitas que brindara los servicios prescritos por el médico no adscrito a su red de servicios, pues esto habría implicado cercenarle la posibilidad a la entidad de, por lo menos, examinar lo dispuesto por dicho profesional. Además debe considerarse que para la fecha en que se profirió la providencia no existía ningún concepto médico emitido por el alergólogo que hubiera sido desconocido de tajo por la EPS Sanitas. De hecho, la controversia judicial giró en

torno a que la EPS pagara los costos de la cita con el médico particular. Por ende, haber impartido dicha orden habría implicado presumir que a futuro la EPS se negaría a brindar los medicamentos y tratamientos prescritos por el médico particular sin ninguna justificación médica que fundamentara su postura. Ahora, así como no fue procedente impartir esa orden, tampoco hubo lugar a aceptar la solicitud de la EPS Sanitas –expuesta en el escrito de impugnación– consistente en ordenar que solo los dictámenes emitidos por médicos de su red de servicios fueran válidos, ya que eso significaría desconocer la idoneidad del profesional de la salud particular, tan solo por su falta de vinculación con la EPS. Situación que podría generar una vulneración al derecho fundamental a la salud del paciente. Por lo expuesto, se negará la solicitud de adición de la sentencia, ya que –como se explicó– no es cierto que en la parte motiva de la providencia de segunda instancia la Sala haya dispuesto que era obligación de la EPS Sanitas brindar todo lo prescrito por el médico especialista sin si quiera poder examinar la orden; y que en la parte resolutiva se olvidó impartir dicha orden.

4. No obstante, en virtud a la informalidad del trámite de tutela y en razón a que su propósito es la protección de derechos fundamentales, más que la mera sujeción a las formas procesales, SE INSTARÁ A LA EPS SANITAS a que se abstenga de rechazar los servicios, medicamentos y tratamientos prescritos por el médico particular, únicamente bajo el argumento de que estos no provienen de un profesional adscrito a su red de servicios.

Es necesaria la valoración de dichos dictámenes, con fundamento en la ciencia y la evidencia médica. En palabras de la Corte Constitucional, la EPS tiene “la obligación constitucional de someterla a consideración de sus propios especialistas para efectos de confirmarla o descartarla mediante razones de naturaleza científica”6. Por lo expuesto, la Sala

RESUELVE

1. NEGAR la solicitud de adición de la sentencia del 4 de mayo de 2017, presentada por AMPARO AMAYA RINCÓN, por las razones expuestas.

2. INSTAR a la EPS Sanitas a que se abstenga de negar los servicios, medicamentos y tratamientos prescritos por el médico particular para la señora Amparo Amaya Rincón, únicamente bajo el argumento de que estos fueron prescritos por un profesional no adscrito a su red de servicios.

3. NOTIFICAR la presente decisión a los interesados, por el medio más expedito.

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE 6 Corte Constitucional. Sentencia T-405 de 2014. Esta providencia se estudió y aprobó en sesión celebrada en la fecha. STELLA JEANNETTE CARVAJAL BASTO Presidenta de la Sección

MILTON CHAVES GARCÍA

JORGE OCTAVIO RAMÍREZ RAMÍREZ