CE-73001-23-31-000-1995-2129-01(13122)-2002

FALLA DEL SERVICIO HOSPITALARIO - Ahorcamiento de menor con trastornos mentales / FALLA DEL SERVICIO DE VIGILANCIA Y PROTECCION - Paciente psiquiátrico / ENFERMOS MENTALES - No se puede invocar la autonomía personal en eventos de suicidio. El hospital tenía el deber de reguardar su seguridad personal / OBLIGACION DE VIGILANCIA -I incumplimiento / SUICIDIO DE PACIENTE PSQUIATRICO La menor Ivonne Paola Torres López se suicidó en la Unidad de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, donde venía siendo tratada, desde diciembre de 1993, de un episodio sicótico agudo, que consistía en un trastorno afectivo mayor. La menor se ahorcó en el baño de la pieza donde dormía, colgándose de unas gasas amarradas al tubo, que sostenía la cortina de la ducha. Según la historia clínica, aquel día había sido atendida en la mañana por la siquiatra tratante, quien cambió la droga que se le estaba administrando. En las notas de enfermería, se dice que a las 12:30 de la mañana la paciente se encontraba agresiva y amenazó con ahorcarse cuando la soltaran. Al las 4:15 de la tarde fue encontrada caminando por el pasillo y por consulta externa de donde es llevada a la unidad, se acuesta y se arropa; es encontrada a las 4:20 de la tarde en el estar de enfermería; se le lleva nuevamente a la unidad, no se toma ninguna medida por encontrarse tranquila. A las 4:30 de la tarde una paciente

avisa que la menor se ahorcó; es descolgada, se realizan maniobras de reanimación que resultan infructuosas y muere. Lo que es necesario dilucidar es, en primer lugar, si dadas las condiciones de la enferma, su suicido era previsible y, luego, si las medidas de vigilancia adoptadas por el Hospital Federico Lleras Acosta fueron adecuadas para evitarlo. Para ello, es preciso determinar si, respecto de las personas que sufren enajenación mental, se puede aducir la autodeterminación, como justificación de la conducta suicida. Por otra parte, es necesario precisar los deberes de las entidades de salud, en este caso de una unidad especializada en atención siquiátrica, en el cuidado de pacientes que presentan una situación de amenaza o intento de suicidio. La Sala ha establecido que cuando se trata de pacientes psiquiátricos, no se puede invocar la autonomía personal en eventos de suicidio. La Sala ha concluido, en jurisprudencia reciente, que la obligación de vigilancia tendiente a evitar daños a las personas que están siendo atendidas en un centro de salud, es uno de los deberes propios de la atención hospitalaria, y que, en el caso de las entidades especializadas en el cuidado de enfermos mentales, incluye la de custodia y vigilancia de los propios pacientes, en tanto pueden agredir a otros o agredirse a si mismos. En el presente caso, no puede alegarse la autodeterminación de la víctima para exonerar a la entidad demandada. Ivonne Paola Torres López sufría de una enfermedad mental y se encontraba internada en una unidad de salud mental, razón por la cual carecía de la capacidad necesaria para tomar una decisión autónoma, como la de

quitarse la vida. Es claro también, que el Hospital de Federico Lleras Acosta tenía la obligación de preservar la vida e integridad personal de la paciente, como deber general de toda atención hospitalaria, pero, tratándose de una enferma mental, además del tratamiento de la alteración siquiátrica, tenía el deber de resguardar su seguridad personal, estableciendo una vigilancia con el grado de diligencia que demandara su condición, en este caso la conducta agresiva propia de la enfermedad que padecía y que implicaba un riesgo cierto de causar daño a los demás y a si misma. Se puede afirmar, que en el caso concreto no se cumplió ni siquiera con los parámetros normales de vigilancia a un paciente internado en la Unidad de Salud Mental del Hospital En conclusión, no se puede alegar que Ivonne Paola Torres López podía tomar la decisión autónoma de suicidarse, cuando carecía de la capacidad para hacerlo por su enfermedad mental. Tampoco puede afirmarse que se trató de un acción impulsiva, imposible de prever y evitar, cuando es claro que presentaba una psicosis, con conducta agresiva y con una amenaza de suicidio, factores que implicaban un alto riesgo de intento o consumación del suicidio. Frente a esta situación previsible no se tomo medida alguna para evitarla, cuando se tuvo el tiempo suficiente para hacerlo. Sin duda, en el momento en que Ivonne Paola advirtió que se iba ahorcar, su situación cambió, pues además de requerir atención por la psicosis maniaca que padecía, se presentaba un nuevo síntoma, el del suicidio, que era necesario afrontar. No se

dio aviso alguno a los médicos del hospital sobre el asunto, no se tomo ninguna medida de seguridad para evitar que se ahorcara, como la de retirar los objetos que lo facilitaran, y no se vigiló de manera estrecha a la paciente, cuando se trataba de un riesgo inminente. Nota de Relatoría: Ver sentencias del 10 de febrero de 2000, Exp. 11878; del 14 de junio de 2001, Exp. 11901; del 30 de noviembre de 2000, Exp. 12832 y del 24 de septiembre de 2000, Exp. 11405.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: ALIER EDUARDO HERNÁNDEZ ENRIQUEZ

Bogotá, D.C., once (11) de abril de dos mil dos(2002) Radicación número: 73001-23-31-000-1995-2129-01(13122)

Actor: JORGE AVELINO TORRES PARRA Y OTROS

Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, contra la sentencia proferida el cinco de noviembre de 1996, por el Tribunal Administrativo del Tolima, mediante la cual se decidió lo siguiente: “1. DECLARAR administrativamente responsable al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA, Empresa Social del Estado del Orden Departamental, por la muerte de la menor IVONNE PAOLA TORRES LÓPEZ, ocurrida cuando se encontraba internada por padecer trastornos mentales, en la

UNIDAD MENTAL, del Ente Hospitalario el día 17 de enero de 1994. “2. Como consecuencia de lo anterior, CONDENAR al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA, Empresa Social del Estado del Orden Departamental, con sede en la ciudad a pagar por concepto de perjuicios morales a: “JORGE AVELINO TORRES y LUDIVINA LÓPEZ DE TORRES, en su calidad de padres de la occisa, el equivalente de UN MIL GRAMOS (1.000), a cada uno, o sea la suma de DOS MIL GRAMOS ORO FINO (2.000), de acuerdo a la certificación expedida por el Banco de la República, a la fecha de ejecutoria de la sentencia. “A JORGE ANDRÉS LÓPEZ (sic) TORRES (sic) E INGRIDAD (sic) MARCELA TORRES LÓPEZ, en su calidad de hermanos de la víctima el equivalente a QUINIENTOS GRAMOS ORO FINO (500), a cada uno de ellos, o sea la suma de UN MIL GRAMOS ORO FINO (1.000), de acuerdo a certificación expedida por el Banco de la República, a la fecha de ejecutoria de la sentencia. “3. NEGAR las demás pretensiones de la demanda. “4. A esta sentencia se le dará cumplimiento en los términos de los artículos 176 y 177 del C.C.A.”

ANTECEDENTES:

1. LO QUE SE DEMANDA Mediante demanda presentada el 16 de febrero de 1995, Jorge Avelino Torres Parra, Liduvina López de Torres, Jorge Andrés Torres López e Ingrid Marcela Torres López obrando en nombre propio, solicitaron que se declarara responsable al Hospital Universitario Federico Lleras Acosta de Ibagué, por la

muerte de su hija y hermana Ivonne Paola Torres López, ocurrida el 17 de enero de 1994. Como consecuencia de lo anterior, solicitaron que se condenara a la entidad demandada a pagar a los demandantes, por concepto de perjuicios morales y materiales la suma de $ 150.000.000.oo.

2. FUNDAMENTOS FÁCTICOS En apoyo de sus pretensiones la parte actora relató que la menor Ivonne Paola Torres López comenzó a manifestar problemas mentales desde el 17 de diciembre de 1993, hablaba de manera extraña e incontrolada, sufría de insomnio y tenía un comportamiento bizarro, se desnudaba en público, manifestando que era María. Inicialmente fue atendida en una clínica privada de Girardot, donde residía, y a partir del 20 de diciembre fue tratada en el Hospital Universitario de Ibagué, primero en el servicio de urgencias y desde el 22 de diciembre, en la Unidad de Salud Mental. En esta ultima fue internada el 27 de diciembre, se le dio salida el 3 de enero de 1993, porque presentó una ligera mejoría, pero regresó al día siguiente, por presentar comportamiento agresivo. En la unidad se lanzó de un armario lesionándose levemente la boca y una pierna, y por lo menos en dos ocasiones agredió a los psiquiatras que la atendían. Los médicos manifestaron preocupación a sus familiares por el estado de salud en el que se encontraba.

En la visita realizada por sus padres y abuela el 15 y 16 de enero de 1994, la menor les manifestó su temor porque una siquiatra le dijo que nunca la iba a

dejar salir de allí, “dijo a sus padres que si no la sacaban, no la volverían a ver nunca más, y que se iba a matar” (folio 46, cuaderno 1). Los padres y la abuela bajaron donde una doctora y le comunicaron el asunto, pero ella les aclaró que dentro de las condiciones de Ivonne Paola eran ideas fugaces y normales. También le comentaron el episodio a las enfermeras, rogándoles que tuvieran el máximo cuidado. En la mañana del 17 de enero fue visitada por su tía Noemí López Triana, quien la encontró nerviosa e inestable. Regresó a las 4:20 de la tarde; al entrar, los pacientes le dijeron que su sobrina se había ahorcado; el doctor Néstor Fajardo se lo comunicó y le manifestó que se trataba de un accidente (folios 41 a 51, cuaderno1). La demanda fue admitida por auto de 23 de febrero de 1995 (folio 63, cuaderno 1).

3. CONTESTACION DE LA DEMANDA Para el apoderado del Hospital Federico Lleras Acosta los hechos relatados en la demanda son irrelevantes a efecto de configurar la responsabilidad del demandado. El daño alegado tenía como causa única la culpa exclusiva de la víctima, “porque se trata de una determinación muy subjetiva, muy personal de la SRTA IVONNE PAOLA TORRES LÓPEZ, que corresponde a su fuero interno y su personalidad con tendencia suicida” (folio 70, cuaderno 1). El hospital le brindó el cuidado suficiente a la paciente, pues el tratamiento médico era el adecuado para

su recuperación, y este no contribuyó al resultado fatal (folios 70 a 77, cuaderno 1).

4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN.

Practicadas las pruebas decretadas mediante auto de cinco de abril de 1995 (folios 78 y 79, cuaderno 1) y fracasada la audiencia de conciliación (folio 97, cuaderno 1), se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran alegatos de conclusión y concepto, respectivamente (folio 98, cuaderno 1). El Procurador Judicial Administrativo 27 de Ibagué manifestó que en el caso se presentaba culpa de la víctima, pues el hecho no lo produjo persona alguna de la administración, ni había prueba certera de que hubo error en el tratamiento médico que se le realizó a la paciente (folios 100 a 103, cuaderno 1). El apoderado de la parte actora señaló que la menor se quitó la vida por la falta de cuidados médicos. No se contó con las medidas de seguridad que se le deben dar a determinados pacientes, que pueden causar daño a otros o a ellos mismos. El personal médico y de enfermería no se dio cuenta que la paciente se había colgado en el baño de su cuarto, donde había un tubo que resistía el peso de un cuerpo, lo que facilitó el ahorcamiento. La falla en el servicio consistió en el descuido total de la paciente (folio 104 a 106, cuaderno 1). La parte demandada guardó silencio.

5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA: Mediante sentencia de cinco de noviembre de 1996, el Tribunal Administrativo de Tolima, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda,

en la forma indicada en la primera parte de esta providencia. Se fundó esta decisión en los siguientes argumentos (folios 116 a 127, cuaderno 1): La paciente se encontraba bajo la custodia y el cuidado de la entidad que debía prestar el servicio de salud de manera permanente y eficiente. Por tratarse de una enferma mental, su situación exigía un cuidado y vigilancia excepcionales. Si es bien cierto la paciente no presentaba una obsesión suicida, expresaba agresividad y era necesario vigilarla de forma permanente, deber que se omitió. El resultado pudo haber sido evitado, si se tiene en cuenta la actividad y el tiempo que desplegó la menor para llegar al acto suicida, y que se podía ver desde el pasillo el cuarto y parte del baño donde se ahorcó. Se condenó al demandando a pagar por perjuicios morales, para cada uno de los padres la suma equivalente en pesos a mil gramos de oro y a los hermanos de quinientos gramos, para cada uno.

6. RECURSOS DE APELACIÓN Y ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA: La sentencia de primera instancia fue apelada por el demandado (folio 128, cuaderno 1), con fundamento en los siguientes argumentos: Solicitó que se declarara la nulidad de todo lo actuado, por haberse dirigido la demanda contra el Hospital Universitario Federico Lleras Acosta cuando se trataba del Hospital Federico Lleras Acosta - Empresa Social del Estado, pues se trata de una entidad de naturaleza jurídica muy distinta, por lo que se quebrantó el principio del debido proceso.

Se debía proferir un fallo inhibitorio, pues se debió demandar a la NaciónMinisterio de Salud, pues comparten responsabilidad con otras entidades

territoriales en la prestación del servicio de salud, mientras se complete el proceso de descentralización, como la delegación de funciones establecidas en la ley 24 de 1988, 29 de 1989, 10 de 1990, 60 de 1993 y, 100 de 1993 y por depender el hospital del situado fiscal. No se integró el litisconsorcio necesario por falta de legitimación en la causa por pasiva. En el presente caso, no existe una prueba siquiera sumaria de la falla del servicio, que hubiera sido la causa eficiente y directa de la muerte de Ivonne Paola Torres. Esta se debió a una determinación tomada por la propia víctima, sin que se presentaran antecedentes de tendencia suicida, que obligaran a brindar un tratamiento especial, diferente al que se realizó. No hubo omisión alguna en el deber de vigilancia, por el contrario, se encuentra acreditado que los médicos especialistas no advirtieron ideas suicidas durante el tratamiento, ni en el día en que ocurrió el hecho cuando fue atendida por un siquiatra en la mañana. El dictamen pericial concluyó que el tratamiento fue el apropiado y no influyó causalmente en el suicidio. El Tribunal analizó de manera parcial los medios de prueba que obran en el proceso, pues estos, valorados en conjunto, llevan a la conclusión que el suicidio se debió única y exclusivamente a culpa de la víctima (folios 131 a 137, cuaderno 1). El recurso fue concedido el 13 de diciembre de 1996 y admitido el cuatro de abril de 1997 (folios 138 y 143, cuaderno 1) Corrido el traslado para alegar de conclusión (folio 145, cuaderno 1), las

partes guardaron silencio (folio 147, cuaderno 1).

CONSIDERACIONES:

1. OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad: “El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos1, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández2, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.3

Expresó la Sala en esa oportunidad: “…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento

dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios. 1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido. 2 Expediente 6897. 3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992. Expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy. “Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…”. “En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidadha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio

fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad. “Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio. “Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión. “De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas

circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico...”. Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. Así, en sentencia de 14 de junio de 2001, expediente 11.901, se explico lo siguiente, teniendo en cuenta que también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor: “Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones. “Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó: “En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la

carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”(Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.”(ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la doctrina: “En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa,

llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante”. (Ibídem, p. 78, 79)...”.4 4 Expediente 11.169. “En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, “...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamenteindiciariamente-...”.5 Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente: “...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia”.6 “Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión -ni siquiera eventualdel deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil -si no imposiblepara el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar. “En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de

la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención. En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos. “Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que -salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandadolos médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos. Al respecto, considera la Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor Alberto Bueres: “...creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de causalidad jurídica (adecuada). En rigor, a partir de la evidencia de que el enfermo acude al médico por lo común con su salud desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en

otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si 5 Expediente 12.655. 6 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos y la responsabilidad civil, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340. Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269). “Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios... Frente al daño médico, es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo -amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último-...”.7 “...Solo resta advertir que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la

entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está.8 La Sala ha considerado necesario presentar, previamente, estas reflexiones, que serán tenidas en cuenta para valorar la prueba obrante en el proceso, a fin de establecer si está demostrada, en este caso, la responsabilidad de la entidad demandada.

2. EL CASO CONCRETO: 7 BUERES, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, Buenos Aires, 1992, p. 312, 313. 8 Teniendo en cuenta observaciones similares, la Sala ha hecho afirmaciones como estas, en fallos anteriores: “Lo que interesa para los efectos de resarcimiento, y naturalmente, de la estructuración de la responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al patrimonio de quien se califica preliminarmente responsable; esto ha de aparecer acreditado cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico”(sentencia del 7 de octubre de 1999, expediente 12.655). “Ni aun en el evento de que se hubiera probado una falla del servicio habría lugar a declarar la responsabilidad del Estado mientras el vínculo causal no hubiera sido establecido, al menos como probable”(Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 12.843) Con fundamento en las pruebas que obran en el proceso, se encuentran

demostrado que la menor Ivonne Paola Torres López padecía una enfermedad mental de la que fue tratada en la Unidad de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué y que, en el curso de dicha atención, se suicidó el 17 de enero de 1994. a. La paciente fue hospitalizada por primera vez, entre el 27 de diciembre de 1993 y el 2 de enero de 1994, por presentar un episodio psicótico agudo y trastorno afectivo mayor; se dió un manejo farmacológico a la situación; al presentar mejoría se permitió la salida de la paciente y se realizó el control por consulta externa, como consta en la historia clínica de ese período (folios