CE-73001-23-31-000-1999-00359-01(19570)-2010

RESPONSABILIDAD MEDICO SANITARIA - Principio de confianza legítima / RESPONSABILIDAD MEDICA ESTATAL - Inexistencia Del estudio de los diferentes medios probatorios que integran el proceso, no puede imputarse el resultado a la institución demandada, toda vez que la historia clínica y las declaraciones de los testigos especializados, concretamente del médico ortopedista Edgardo Cabarcas Gómez, confluyen en indicar que a la paciente se le suministró la atención médica de forma oportuna y cuidadosa; se le proporcionaron los procedimientos y tratamientos neurológicos y ortopédicos necesarios, y que existe incertidumbre en relación con la forma como se generó o desencadenó la fractura del humero derecho de la paciente, máxime si se tiene en cuenta –según lo pone de presente el referido galeno– que ese tipo de fracturas se produce en grandes traumas o también en pacientes que han presentado convulsiones tónico clónicas, ya que las contracciones musculares espásticas sostenidas desencadenan este tipo de lesiones. Por lo tanto, si bien en tratándose de la responsabilidad médico – sanitaria el principio de confianza legítima se torna más exigente, como quiera que los parámetros científicos, profesionales y técnicos que rodean el ejercicio de la medicina –y en general del acto médico completo– se relacionan con el bien jurídico base y fundamento de los demás intereses jurídicos, esto es, la vida y, por conexidad, la salud, es innegable que no se puede llegar al extremo de afirmar que todos los daños producidos bajo la custodia de un centro médico son atribuibles a la actuación del mismo, ya que es posible que la

afección tenga su etiología en la patología de base del paciente o sea una consecuencia directa de la misma. En el caso concreto, la parte actora sin lugar a dudas no logró acreditar la imputación o atribución del daño en cabeza de la entidad demandada, por cuanto a efectos de que opere la responsabilidad patrimonial del Estado, en el plano medico – hospitalario, la parte actora no se debe limitar a la demostración del daño antijurídico, esto es, la lesión a un derecho o interés jurídicamente legítimo que la persona no está en la obligación de soportar, sino que es requisito sine qua non, la verificación de la imputación del resultado, lo cual se puede efectuar a través de plena prueba, mediante indicios o, en específicos casos, con uso de la causalidad preponderante, tal y como lo ha aceptado la Sala en diferentes oportunidades. IMPUTACION - Inexistencia / PRESTACION DEL SERVICO MEDICO - Fue diligente y cuidadoso Ahora, según se desprende de los diferentes medios de convicción allegados al proceso no es posible dar por establecida o sentada la existencia de la imputación fáctica del daño en cabeza del ISS, toda vez que la única prueba que apunta a establecer esa relación es la declaración de la señora Carolina Cordero Guayara, quien –como expresamente lo reconoce en su testimonio– para el momento en que la paciente Ruby Cecilia presentó la convulsión también manipuló sus extremidades superiores para evitar que la cabeza de ésta continuara golpeándose con el manubrio de la silla de ruedas, y luego se sentó en sus piernas para sostenerla. En consecuencia, para la Sala existen una serie de

anfibologías que no permiten concluir de manera precisa cuál fue le circunstancia que generó la fractura múltiple, esto es, si fue originada por: la convulsión en sí misma de la paciente, la manipulación de las extremidades por parte de su acompañante, o la forma como fue manejada por el cuerpo de enfermeros que atendió la situación concreta. Por consiguiente, en el asunto sub examine el daño no sólo no es imputable materialmente a la institución demandada, sino que, por el contrario, en los términos precisados por el a quo, se estableció el comportamiento diligente y cuidadoso de las instituciones hospitalarias, lo cual desvirtúa la existencia de una falla del servicio médico – hospitalario. Así las cosas, en el caso concreto no es posible asignar responsabilidad en cabeza de la administración pública, como quiera a diferencia de lo sostenido por la recurrente del testimonio de Carolina Cordero no puede estructurarse la imputación del daño, más aún si se tiene en cuenta que, se itera, para el ortopedista tratante es posible que la sola tensión muscular que se presenta en este tipo de episodios convulsivos lleve aparejado una fractura de la persona que lo padece.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO

Bogotá D.C., veintitrés (23) de junio de dos mil diez (2010) Radicación número: 73001-23-31-000-1999-00359-01(19570)

Actor: RUBY CECILIA GUAYARA DE BARRIOS

Demandado: INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 31 de julio de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima, en la que se decidió: “1º). NEGAR las pretensiones formuladas en la demanda, y. “2º). CONDENAR en costas del proceso a su promotora Ruby Cecilia Guayara de Barrios.” (fl. 117 cdno. ppal. 2ª instancia).

I. ANTECEDENTES

1. Demanda y trámite de primera instancia 1.1. El 8 de marzo de 1994, la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios, por intermedio de apoderado judicial, ejerció demanda de reparación directa para que se declare al Instituto de los Seguros Sociales patrimonialmente responsable de los perjuicios a ella infligidos con motivo de la lesión corporal generada el 4 de marzo de 1998 (fls. 43 a 50 cdno. ppal.).

En consecuencia, solicitó se condenara a la entidad demandada a pagar: i) por concepto de daños materiales en la modalidad de lucro cesante, la suma de $5.000.000,oo; ii) los daños emergentes que se acrediten en el proceso y ii) a título de daño moral, el valor de $80.000.000,oo o su equivalente en gramos oro (fl. 45 cdno. ppal.). En apoyo de las pretensiones se expusieron, en síntesis, los siguientes hechos (fls. 43 a 45 cdno. ppal.): 1.1.1. El 4 de marzo de 1998, Ruby Cecilia Guayara de Barrios se presentó al

servicio de urgencias de la Clínica El Limonar del Instituto de Seguros Sociales – Ibagué “ISS”, acompañada de Carolina Cordero y Andrés Eduardo Carranza, por presentar cuadro de ligera rigidez en las extremidades superiores e inferiores. 1.1.2. Cuando la señora Guayara de Barrios solicitó el servicio médico en la ventanilla, este le fue negado ya que no portaba los documentos requeridos, a pesar de que informó que había sido enfermera del ISS y que se encontraba pensionada por esa entidad. 1.1.3. La acompañante Carolina Cordero al ver que no le suministraba atención a Ruby Cecilia, al margen de que su cuerpo cada vez se ponía más rígido, pidió que se le prestara una camilla mientras los papeles llegaban a las instalaciones, sin que se obtuviera respuesta positiva de los funcionarios de esa entidad. 1.1.4. Luego de esperar durante treinta minutos en el servicio de urgencias, Ruby Cecilia fue ubicada en una silla de ruedas en donde convulsionó fuertemente, y a consecuencia de ello se le introdujeron los pies en los estribos de la misma. La acompañante Carolina Cordero le protegió la cabeza y las extremidades inferiores a fin de evitar golpes o impactos. Los enfermeros la tomaron de los brazos, y la enfermera que estaba frente a la puerta donde se encontraba la silla, la jaló del brazo derecho y la elevó para sostenerla mientras duraba la convulsión, en ese instante Carolina Cordero escuchó un ruido y le preguntó a la enfermera acerca del mismo, ésta respondió que “nada” y tendió a la paciente en una camilla. 1.1.5. La auxiliar de enfermería al tomar del brazo en forma brusca a la señora

Ruby Cecilia Guayara de Barrios, sin consideración a su rigidez por la convulsión, le ocasionó fracturas en su extremidad superior derecha. 1.1.6. En efecto, el 5 de marzo de 1998, cuando Carolina Cordero ayudaba a la señora Ruby Cecilia a cambiarle la pijama observó que el hombro derecho estaba edematizado, extremadamente morado y con huellas muy marcadas. Al preguntarle al médico tratante, doctor Cabarca, sobre el particular, éste a su vez interrogó acerca de si la paciente se había caído y autorizó una radiografía en el hombro derecho de la misma. 1.1.7. Como consecuencia de la falta de consideración en el trato con la paciente, y la negligencia en la atención suministrada, se le irrogó una lesión consistente en “fractura conminuta compleja en el extremo proximal de humero, con compromiso de cuello y epífisis y luxación completa anterior glemo humeral”. 1.1.8. La Secretaría de Salud del Tolima inició indagación preliminar, la cual terminó con la resolución No. 123 de 10 de febrero de 1999, que decidió ordenar el archivo de la investigación, al considerar que la fractura del hombro derecho se produjo a causa de las convulsiones que presentó la paciente a su ingreso al servicio de urgencias, y no por el manejo ni trato del personal del ISS, aunque reconoció que la atención se brindó treinta minutos después de que aquélla arribó a urgencias. 1.2. El Tribunal Administrativo del Tolima admitió la demanda en auto de 24 de marzo de 1999 (fl. 51 cdno. ppal.); el 11 de junio de 1999, se decretaron las

pruebas solicitadas por las partes (fls. 77 y 78 cdno. ppal.) y, por último, en proveído de 2 de febrero de 2000 se corrió traslado para alegar de conclusión (fl. 92 cdno. ppal.). 1.3. La institución demanda se opuso a las súplicas del libelo demandatorio, en los siguientes términos (fls. 71 a 75 cdno. ppal.): 1.3.1. No deja de sorprender la falta de claridad en el petitum de la demanda, ya que es altamente confuso y farragoso en su redacción. 1.3.2. El ISS prestó y ha continuado prestando la atención suficiente a la demandante, y la responsabilidad que se le pretende endilgar por el servicio brindado en la Clínica El Limonar debe encontrar respaldo en primer lugar en una relación de causalidad entre la atención médica y las complicaciones que en la salud de la paciente se presentaron, previa acreditación del error o negligencia en el procedimiento aplicado. 1.3.3. En el caso concreto se presentó una ausencia de imputación por un caso fortuito, lo que, desde luego, rompe el necesario nexo causal que debe existir para atribuirle responsabilidad al ISS. En efecto, ante la fuerza de las convulsiones que padecía la actora, resultó sumamente difícil controlarla y como consecuencia de los diferentes golpes que sufrió al caerse, resultó comprometida con una fractura. 1.3.4. Según los recientes lineamientos jurisprudenciales en la materia, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que se alegan en la demanda.

2. Sentencia de primera instancia

En sentencia de 31 de julio de 2000, el Tribunal Administrativo del Tolima despachó desfavorablemente las súplicas de la demanda. El a quo consideró que no existen en el proceso elementos de juicio que permitan sostener que la fractura de la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios, así como las consecuencias que se desprendieron de la misma son imputables a la entidad demandada. Entre otros aspectos, el tribunal puntualizó: “(…) Para este asunto concreto no se debe perder de vista el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, aplicable por remisión del artículo 168 del Código Contencioso Administrativo, norma adjetiva que consagra el principio de la carga de la prueba, donde el actor dentro del proceso le corresponde demostrar los supuestos fácticos en los cuales funda su pretensión y al demandado los hechos en los cuales finca la defensa. “(…) En verdad no hay prueba que las fracturas en el hombro derecho de la señora accionante (sic) el día 4 de marzo de 1998 haya sido causa del mal manejo del personal que la atendió en urgencias en la Clínica El Limonar del Seguro Social, pues ni siquiera del dictamen médico legal que obra a folios 301, 308, 309 y 310 del Cuad. Número 2 “pruebas de la parte demandante”, se puede colegir que la incapacidad definitiva de 60 días y las secuelas de deformidad física que afecta el cuerpo y perturbación funcional de miembro superior derecho, ambas de carácter permanente, sea fruto del mal manejo médico y paramédico el día de marras. “Si bien a la paciente en la Clínica del Limonar no se le atendió en

forma inmediata y no fue operada con rapidez de su lesión de la extremidad superior derecha, de todas maneras a ella se le han prestado los servicios médicos que corresponden a su enfermedad y si no ha obtenido resultados positivos no le puede endilgar al Seguro Social irregularidad o prestación deficiente en el tratamiento aplicado, intervención quirúrgica o cuidado post-operatorio, se le han suministrado los medios médicos y paramédicos al alcance de la EPS demandada, sin que pueda hacer exigencias fuera de lo normal. “Entonces como el Seguro Social ha demostrado que dentro de sus posibilidades se le dio al paciente atención oportuna, diligente, adecuada y cuidadosa que el caso ameritaba, el camino a seguir es la negativa de las pretensiones formuladas en el libelo introductorio, debiéndose condenar en costas del proceso a la promotora de la litis. “(…)” (fls. 110 a 117 cdno. ppal. 2ª instancia).

3. Recurso de apelación y trámite procesal en la segunda instancia Inconforme con la decisión, la parte demandante interpuso recurso de apelación

(fls. 121 a129 cdno. ppal. 2ª instancia); en providencia del 5 de septiembre de 2000, se concedió por el tribunal de primera instancia (fl. 130 cdno. ppal. 2ª instancia) y fue admitido por esta Corporación en proveído de 22 de febrero de 2001 (fls. 135 y 136 cdno. ppal. 2ª instancia). El fundamento de la impugnación fue desarrollado con el siguiente razonamiento: 3.1. El Tribunal de primera instancia al valorar la prueba recaudada lo hizo de

forma liviana, prefiriendo incluso aceptar la conjetura del médico ortopedista y desconociendo sin justificación alguna la declaración contundente y presencial de Carolina Cordero, quien ayudó a maniobrar a la paciente con los paramédicos y observó cuando éstos tomaban en forma brusca los brazos de Ruby Cecilia. 3.2. Por lo tanto, hay dos hechos diferentes, dos momentos independientes en la prestación del servicio médico y paramédico, uno es que la encefalitis, vómito y dolor de cabeza por la cual ingresó la paciente al área de urgencias y que no se cuestiona, y el segundo es la fractura que se le causó a la demandante cuando los paramédicos la atendieron para controlar los movimientos que produjo la convulsión que sufrió en esos instantes. Entonces, la falta de atención oportuna no fue la causa de la fractura, sino el trato inapropiado de parte de los enfermeros y cuerpo paramédico. 3.3. Así las cosas, la carga de la prueba en el caso concreto no le incumbía a la demandante, ya que la exposición de los hechos de manera clara, precisa y contundente al endilgar la fractura al comportamiento, tratamiento y atención prestada por el Seguro Social, trasladaba del deber probatorio en cabeza de la entidad demandada.

4. Alegatos de conclusión en la segunda instancia El 29 de marzo de 2001, se corrió a las partes y al Agente del Ministerio Público traslado para alegar de conclusión, etapa en la que intervino exclusivamente la parte actora, para reiterar los lineamientos contenidos en el recurso de apelación

(fls. 138 y 139 a 140 cdno. ppal. 2ª instancia).

II. CONSIDERACIONES Cumplidos los trámites propios de la segunda instancia, sin que exista causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a su consideración, a través del siguiente derrotero: 1) los hechos probados; 2) valoración probatoria y conclusiones, y 3) condena en costas.

1. Los hechos probados Del acervo probatorio allegado al expediente, se destacan los siguientes aspectos: 1.1. Copia de la historia clínica de la paciente Ruby Cecilia Guayara de Barrios, de la Clínica San Sebastián en la que, entre otros aspectos, se lee:

“(…) Diagnóstico postoperatorio: FRACTURA EN TRES PARTES

DEL HUMERO PROXIMAL CON LUXACIÓN DE LA CABEZA

ANTEROMEDIAL.

“IDEM, LUXACIÓN SUBCAROCOIDEA DE LA CABEZA INVETERADA. “Nombre de la operación: REDUCCIÓN ABIERTA,

OSTEOSÍNTESIS DE LA CABEZA HUMERAL CON UN TORNILLO

CANULADO, CLAVO Y PLACA EN T DE SOPORTE.

“SE ANUDA EL TROCANTER MAYOR CON LAZADA DE CERVIXSET AL HUMERO. “(…)” (fl. 25 cdno. ppal. – mayúsculas del original) 1.2. Copia íntegra y auténtica de la actuación administrativa –consistente en indagación preliminar– adelantada por la Secretaría de Salud del Departamento del Tolima, medios probatorios apreciables por esta Corporación, como quiera que la prueba trasladada fue solicitada por ambas partes, motivo por el cual será valorada sin limitación alguna en armonía con el principio de lealtad procesal1.

Además, la prueba documental de la indagación preliminar ha obrado a lo largo de este proceso contencioso administrativo y, por lo tanto, respecto de la misma se ha surtido el principio de contradicción. De la prueba trasladada resulta pertinente destacar lo siguiente: 1.2.1. Resolución No. 000123 del 10 de febrero de 1999, suscrita por el Secretario de Salud del departamento del Tolima, en la que se dispuso archivar las diligencias administrativas contra el ISS, en relación con la posible mala prestación del servicio de salud a la señora Ruby Cecilia Guayara, la cual se fundamentó en el siguiente análisis: “(…) Que mediante Resolución 0005555 del 18 de mayo de 1998, el Secretario de Salud del Tolima designó a la licenciada Melva Ortiz Santos, Profesional Especializada de la Subsecretaría de Vigilancia y Control, para adelantar la correspondiente indagación preliminar en la Clínica del Instituto de los Seguros Sociales Seccional Tolima, 1 “Lo anterior, como quiera que la prueba trasladada, en los términos definidos por la jurisprudencia de esta Sala, sólo es susceptible de valoración, en la medida en que las mismas hayan sido practicadas con presencia de la parte contra quien se pretenden hacer valer (principio de contradicción), o que sean ratificadas en el proceso contencioso administrativo. Es posible, además, tenerlas en cuenta, si existe ratificación tácita, esto es que la demandada las haya solicitado, al igual que el demandante; lo anterior conforme al principio de lealtad procesal, como quiera que no resulta viable que si se deprecan… con posterioridad, esa parte se sustraiga frente a los posibles efectos desfavorables que le acarree el acervo probatorio, el cual, como se precisó, fue solicitado

en la respectiva contestación de la demanda.” Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 5 de junio de 2008, exp. 16174, M.P. Enrique Gil Botero. De igual manera se pueden consultar las sentencias sentencias de 20 de febrero de 1992, exp. 6514 y de 30 de mayo de 2002, exp. 13476. por presuntas irregularidades en la atención brindada a la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios. “Que de acuerdo con el informe de indagación preliminar presentado por la funcionaria investigadora, se expone las conclusiones en las cuales se determina que no existe mérito para adelantar una investigación administrativa, debido a que la paciente señora Ruby Ceciliar Guayara fue atendida aproximadamente a los 30 minutos de haber solicitado el servicio de urgencias, la cual ingresó a la Clínica del Instituto de Seguros Sociales Seccional Tolima, el 4 de marzo de 1998, a las 23:40 horas, con un diagnóstico de encefalitis viral, que la fractura del hombro derecho se considera que se produjo como consecuencia de las convulsiones que presentó a su ingreso al servicio de urgencias y no por un mal manejo del personal de enfermería, que de acuerdo con la historia clínica se demuestra que no se le negó la atención en salud y tuvo acceso al servicio siendo atendida por las especialidades de ortopedia y neurología los días 5 y 6 de marzo respectivamente, de la misma manera se le garantizó la calidad de la prestación del servicio de urgencias y del Plan Obligatorio de Salud, en los términos de la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua de acuerdo con estándares aceptados en procedimiento y práctica profesional.

“(…)” (fl. 27 y 28 cdno. No. 2). 1.2.2. Informe final de las diligencias de investigación preliminar contra la Clínica del Instituto de Seguros Sociales Seccional Tolima, por las presuntas irregularidades en la atención de urgencias a la señora Ruby Cecilia Guayara de Barrios, en el que se precisó: “(…) 3. CONSIDERACIONES: “(…) En este caso, la señora Guayara fue atendida el 4 de marzo de 1998, aproximadamente entre 30 a 40 minutos, una vez solicitado el servicio, lo que demuestra que no se le negó la atención en salud y que tuvo acceso al servicio en su fase de recuperación de la salud, acorde con el mandato perentorio de que la salud es un servicio público a cargo del Estado, considerado con el artículo 49 de la Constitución Política. “Esta prestación del servicio de salud queda claramente demostrada en el registro diario de consulta de urgencias del 4 de marzo del presente año, en la respectiva historia clínica de urgencias y en la historia clínica correspondiente a la hospitalización comprendida desde el 4 hasta el 20 de marzo. “Tiene importancia los exámenes diagnósticos ordenados durante la noche del 4 de marzo y durante las primeras horas del 5 de marzo, entre estos un TAC cerebral y Rx fractura subcapsular humero derecho; de la misma manera en la historia clínica aparece la valoración clínica de la señora Guayara y las respectivas órdenes médicas por parte de las especialidades de ortopedia y neurología, durante los días 5 y 6 de marzo, respectivamente. “(…) Finalmente, a la señora Guayara se le resuelve su problema de

ortopedia el 29 de abril, fecha en la cual fue remitida por el Seguro Social al servicio de neurología y ortopedia de la Clínica San Sebastián de Girardot, siendo intervenida quirúrgicamente el 4 de mayo, practicándosele una reducción abierta de la luxación de la cabeza humeral y osteosíntesis con placa y tornillos canulados más cerclaje con cérvix set de la tuberosidad mayor del húmero, con pronóstico malo por necrosis avascular de la cabeza humeral, la cual, teniendo en cuenta el concepto del doctor Edgardo Cabarcas durante la declaración libre y espontánea y acorde con los conceptos técnico – científicos de ortopedia, la necrosis se produce en el momento en que se ocasionó la fractura por lesión de las ramas de la arteria circunfleja que da la irrigación a la cabeza humeral y que se lesionan al fracturarse la tuberosidad mayor y menor del humero y una vez lesionadas estas arterias, no hay forma de que se recuperen. “Después de estas atenciones, la señora Guayara ha continuado en control por parte del Instituto de Seguros Sociales.” (fls. 40 a 45 cdno. No. 2 – mayúsculas del original). 1.2.3. Declaración juramentada del doctor Edgardo Cabarcas, rendido ante la Secretaría de Salud del Tolima, y quien interrogado sobre los supuestos fácticos que dieron origen a este proceso contestó: “(…) El día 4 de marzo de 1998, me encontraba de turno en el servicio de urgencias del Seguro Social, fui solicitado para valorar una paciente, la cual había ingresado con convulsiones y además de

eso presentaba dolor en hombro derecho, examinando la paciente y las radiografías encontré que presentaba una fractura proximal de humero por lo que se decidió su hospitalización para definir la conducta una vez fuera superado el cuadro neurológico… PREGUNTADO: usted mencionó que el 4 de marzo estaba de turno, recuerda la hora en que atendió a la señora Guayara.

CONTESTADO: si mal no estoy fue en horas de la noche pero no podría precisar la hora exacta. PREGUNTADO: en la queja presentada y en la declaración de una familiar, expresa que la señora Ruby Guayara llegó a solicitar el servicio y antes de que este le fuera prestado convulsionó y que debido a su mal manejo por parte del personal de auxiliar (sic) de enfermería, se le ocasionó la fractura. CONTESTADO: realmente cuando valoré a la paciente ya esta había presentado los cuadros convulsivos y tenía la fractura, cabe anotar que los pacientes con convulsiones y pacientes que han recibido choques eléctricos pueden presentar fracturas de humero por las contracciones musculares, considero que la fractura de la señora Guayara la fractura es producida como consecuencia de la convulsión y no aun (sic) mal manejo de enfermería… PREGUNTADO: en la posible necrosis avascular de la cabeza del humero que pueden presentar estas fracturas, tiene que ver con el tiempo de demora en iniciar el tratamiento quirúrgico.

CONTESTADO: de ninguna manera, en el momento del trauma se produce la lesión de las ramas de la arteria circunfleja que da la irrigación a la cabeza humeral y que se lesionan al fracturarse la tuberosidad mayor y menor del humero, una vez lesionadas estas

arterias no hay forma de que se recuperen y las señales de necrosis aparecen después de los seis meses de producida la fractura hasta dos años siguientes…” (fls. 57 a 62 cdno. No. 2 – mayúsculas del original). 1.2.4. Declaración bajo juramento de la señora Carolina Cordero Guayara, ante la Secretaría de Salud del Tolima, de la que resulta pertinente destacar: “(…) Las condiciones físicas de ella eran normales, la llevamos porque presentaba dolor de cabeza, vómito y ligera rigidez en las extremidades superiores e inferiores… Tan pronto llegamos nos dirigimos a la ventanilla como es usual en el servicio, la niña de la ventanilla nos pidió los documentos necesarios pero en ese momento por el afán nuestro de llevarla a ella al servicio se quedaron en la casa y la hija de ella quedó luego de pasar a llevarlos, pero la niña de la ventanilla dijo que sin esos documentos no nos podía atender, en ese momento yo le dije a la niña que ella se encontraba mal de salud, que por favor necesitaba el servicio médico y ella dijo que no, que de esa manera no se podía prestar el servicio… ya pasados como 15 minutos empecé a notar que Ruby se ponía más rígida y por eso es que yo ingreso al servicio de urgencias como tal, al estar de enfermeras a buscar a la enfermera jefe de turno, le comento a ella, me le presento y le comento el caso, ella me responde que ella no puede hacer nada, que quien me soluciona esa situación es la niña de la ventanilla, a ella también le referí que por favor una camilla y que un médico que la revisara

antes de llegar los papeles, ella no hizo nada tampoco. Después de eso salí y angustiada de que yo le hablaba a Ruby y ya no era igual como cuando llegamos al servicio, ya no coordinaba lo que yo le decía, así ya habían pasado como 30 minutos desde que habíamos llegado y en ayuda (sic) del señor Andrés Carranza la ingresamos al servicio interno de urgencias, yo le dije al portero que me dejara entrar para ver si había algún médico que hubiera en el pasillo la pudiera ver, en ese momento ya ella tenía más rigidez en los miembros inferiores, lo cual le dificultaba caminar. Estando en el servicio volví a solicitar una camilla y el servicio médico, en ese momento el señor Carranza que iba conmigo, aparece con una silla de ruedas y la sentamos allí. Al momentico empezó ella a convulsionar y en ese preciso momento aparecen dos enfermeros, una señora y un señor, la convulsión de ella fue en la silla, se le metieron los pies en los estribos y la cabeza golpeaba contra la silla, exactamente el manubrio, yo me agacho a colocarle las manos sobre las rodillas como barrera para que no se pegara con los estribos y la otra mano en la cabeza para protegerla del golpe con el manubrio de la silla, casi quedé sobre las piernas de ella para poderla sostener, el enfermero y la enfermera cada uno de ellos tomó un brazo de Ruby, los cuales no se quedaron hacia abajo sino que le quedaron de frente, la enfermera que estaba cerca de la puerta de donde quedó la silla le había tomado el brazo derecho y lo

elevó para sostenerlo y todavía ella seguía con la convulsión fuerte; como yo me encontraba encima de ella ayudándola a sostener escuché un ruido y le pregunté qué sonó? Respondió: nada, ya la convulsión de Ruby fue siendo un poquito más leve y en ese momento el enfermero creyó oportuno pasarla a la camilla… Al otro día al cambio de la pijama, encontramos que el hombro derecho, en el cual yo había escuchado el ruido la noche anterior estaba muy edematizado y al seguir bajando la pijama encontramos el brazo sumamente morado y daba la impresión de tener como dedos marcados en el brazo y en cuando se le comenta al médico el hallazgo, él nos pregunta que si ella se golpeó en algún momento cuando ella convulsionó y le respondo que no, que en ningún momento se golpeó, ya que ella se encontraba sentada en la silla de ruedas y que posiblemente eso pasó al haber subido el brazo porque yo escuché el ruido y es así que él manda hacerle una radiografía en el hombro derecho…” (fls. 78 a 80 cdno. No. 2).

2. Valoración probatoria y conclusiones Analizados los medios probatorios que integran el proceso, la Sala confirmará parcialmente la decisión apelada con base en el razonamiento que, a continuación, se desarrolla: 1.1. Si bien, en el caso concreto se acreditó el daño antijurídico, esto es, la lesión padecida por Ruby Cecilia Guayara de Barrios, consistente en la fractura múltiple del humero proximal con luxación de la cabeza anteromedial, lo cierto es que del

acervo probatorio que integra el proceso no es posible imputar o atribuir el daño en cabeza de la entidad demandada. 2.2. En efecto, sin necesidad de abordar el análisis del sistema de prueba de la culpa o falla médica, en el asunto sub examine, es claro que no se tiene certeza sobre la causa inmediata en la producción del daño, circunstancia que impide estructurar el juicio de imputación. Del estudio de los diferentes medios probatorios que integran el proceso, no puede imputarse el resultado a la institución demandada, toda vez que la historia clínica y las declaraciones de los testigos especializados, concretamente del médico ortopedista Edgardo Cabarcas Gómez, confl