CE-73001-23-31-000-2000-00573-01(22466)-2011

FALLA MEDICA - Falla probada del servicio. Carga de la prueba / FALLA DEL SERVICIO MEDICO ASISTENCIAL - Falla probada. Carga de la prueba / RESPONSABILIDAD MEDICA - Falla probada del servicio. Carga de la prueba De conformidad con la evolución jurisprudencial correspondiente a la falla en el servicio por responsabilidad médica, se concluye que actualmente el fundamento jurídico se ha cimentado sobre la base de la teoría de la falla probada, razón por la cual es el demandante quien debe acreditar los tres elementos de la responsabilidad (daño, falla en el servicio y nexo causal).

NOTA DE RELATORIA: Sobre la falla probada del servicio médico asistencial, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de abril 28 de 2010, exp.

20087A, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y abril 28 de 2010, exp. 17725, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; agosto 26 de 2008, exp. 15725; octubre 15 de 2008, exp. 16270. ACTO MEDICO - Carácter complejo. Carácter integral. Reiteración jurisprudencial Para a abordar el caso objeto de análisis, la Sala considera necesario determinar que en este tipo de eventos sobresale el concepto de acto médico considerado como un acto complejo o integral. En ese sentido, el precedente de la Sala viene considerando: “(…) en la responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra no sólo el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, sino

que también se refiere a todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, hasta que culmina su demanda del servicio, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo (…)”. Conforme a lo anterior, el daño a establecer debe partir del análisis del acto médico como una actividad compleja que no se agota en un solo momento, sino que se desarrolla con un iter en el que se encuentra involucrada tanto la atención previa (o preventiva), el diagnóstico, el tratamiento, como la atención pre y quirúrgica, la atención post-quirúrgica y el seguimiento (controles concomitantes y posteriores al tratamiento e intervención).

NOTA DE RELATORIA: Sobre el acto médico complejo e integral, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de junio 23 de 2010, exp. 19101; mayo 25 de 2006, exp. 15836 y septiembre 28 de 2000, exp. 11405.

RESPONSABILIDAD MEDICA - Conducta del paciente. Deberes del paciente / ACTIVIDAD MEDICA - Conducta del paciente. Deberes del paciente / RESPONSABILIDAD MEDICA - Hecho de la víctima / ACTIVIDAD MEDICAHecho de la víctima Así mismo, del escrito se puede inferir que una vez el paciente vuelve a las instalaciones del ISS, ésta despliega su actividad médico asistencial para mejorar las condiciones de salud del actor. Los anteriores elementos probatorios no permiten la demostración de la relación de causalidad que se pretende derivar

entre las secuelas, dolencias y padecimientos alegados por el actor como son cuadros de sangrado, pérdida en la fuerza del ano, originando salida del bolo fecal, “ano hipotónico”, prolapso mucoso, dolores internos, dolores reflejados de caderas y piernas e imposibilidad para la locomoción y la cirugía practicada, sino que por el contrario, la conducta del accionante resulta ser determinante al omitir en su oportunidad, acudir a los controles y valoraciones médicas que habían sido prescritas por los médicos de la entidad demandada, lo que llevó a éste a padecer y sufrir las afectaciones con base en las cuales se pretende endilgar la responsabilidad de la entidad demandada.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

SUBSECCION C

CONSEJERO PONENTE: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA

Bogotá D.C., siete (07) de febrero de dos mil once (2011).

Radicación número: 73001-23-31-000-2000-0573-01(22466)

Actor: MARCO EMILIO CARMONA GOMEZ Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Referencia: ACCION DE DE REPARACION DIRECTA (sentencia) Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima, el diez (10) de Diciembre de 2001, mediante la que se denegó las pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES

1. La demanda y pretensiones El 16 de Febrero del 2000, se presentó demanda en ejercicio de la acción de

reparación directa consagrada en el artículo 86 del C.C.A. (Fls. 19 a 23 C. 1) Los señores Marco Emilio Carmona Gómez, María Elba Hernández Serna, quien actúa en nombre propio y en representación del menor Wilton Carmona Hernández, José Rodrigo Carmona Naranjo, Alba Lucía Carmona Naranjo, Rosmira Carmona Naranjo y María Lucy Carmona Naranjo por intermedio de apoderado solicitaron que se declarara al Instituto de Seguros Sociales administrativamente responsable por los perjuicios ocasionados derivados de la intervención quirúrgica practicada al señor MARCO EMILIO CARMONA GOMEZ el 5 de junio de 1998, en el municipio de Ibagué, departamento del Tolima. Como consecuencia de lo anterior, se condenara a la Entidad demandada a pagar a título de indemnización las siguientes sumas: A cada uno de los demandantes el equivalente en pesos de la siguiente cantidad de oro fino según el precio internacional certificado por el Banco de la República a la fecha de la sentencia en segunda instancia: para cada uno un mil gramos oro puro en su condición de padre, esposa e hijos que suman ocho (8) personas (Fl. 20 C.1) l). Pagar a favor de Marco Emilio Carmona Gómez, María Elba Hernández Serna, Wilton Carmona Hernández y María Lucy Carmona Naranjo, los perjuicios materiales sufridos con motivo de la intervención quirúrgica hecha al señor Carmona teniendo en cuenta que la utilidades de su actividad comercial era de $1.000.000,oo mensuales. La vida probable del actor es de 15 años, según las tablas de supervivencia aprobadas por la Superintendencia Bancaria. Tal cantidad

debe ser actualizada según la variación porcentual del IPC existente entre el día de los hechos y el que exista cuando se produzca el fallo de segunda instancia o el auto que liquide los perjuicios materiales (Fl. 20 y 21 C.1)). Por daños funcionales producto de daño post - quirúrgico 5000 gramos oro puro. Tales condenas deberán ser actualizadas de conformidad con lo previsto en el artículo 178 del C.C.A y se reconocerán intereses legales desde la fecha de la ocurrencia de los hechos hasta cuando se de cabal cumplimiento a la sentencia que le de fin al proceso. (Fl. 20 y 21 C.1)

2. Hechos Narró el apoderado de la parte actora que el 3 de junio de 1998, MARCO EMILIO CARMONA GOMEZ fue intervenido quirúrgicamente en el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES de Ibagué, debido a que le diagnosticaron hemorroides.

(Fl. 20 C.1). Alegó que como consecuencia de la cirugía, el paciente ha venido presentando cuadros de sangrado, pérdida en la fuerza del ano, originando salida del bolo fecal, “ano hipotónico”, prolapso mucoso, dolores internos, dolores reflejados de caderas y piernas e imposibilidad para la locomoción (Fl. 20 C.1).

3. Actuación procesal en primera instancia Mediante auto del 21 de marzo de 2000 (Fl. 24 C.1) el Tribunal Administrativo del Tolima admitió la demanda siendo notificada a la parte demandada el 3 de mayo de 2000 (Fl 28 C.1).

El ISS presentó contestación de la demanda 12 de junio de 2000 (Fls. 34 a 38 C.1), proponiendo como excepción falta de fundamento que demuestre la responsabilidad del Seguro Social, argumentando que revisada la historia clínica del paciente, se pudo verificar que el médico que practicó la cirugía, MANUEL BERMUDEZ, actuó con el cuidado, diligencia, pericia y profesionalismo, así como la entidad puso a disposición del paciente todos los medios logísticos, de cirugía, farmacia, laboratorios, etc. Negó que el motivo de la intervención fuera una patología anorectal, ya que el paciente tenía síntomas como: rectorragia, dolor abdominal irradiado a los miembros inferiores, masa en región anal, edema de la misma, confirmándose diagnóstico de hemorroides G-II, lo que conllevó a la intervención quirúrgica utilizando la técnica Milligan y Morgan, la cual no afectaba el esfínter anal. Expresó que solo hasta el 24 de junio de 1999, el paciente fue a su primer control encontrándose con prolapso rectal y aquellos dolores abdominales irradiados a los miembros inferiores, según explicación dada, no tenían relación con la patología hemorroidal, recomendándose dirigirse a los servicios de coloproctología. Afirmó que dentro de los antecedentes de la historia clínica se pudo deducir que los dolores abdominales eran atribuibles a la patología diverticular; los dolores de miembros inferiores se debían a una hernia lumbar que él padecía y en cuanto a la incontinencia fecal, era un síntoma atribuible a la evolución crónica de su enfermedad, más no a una complicación directa de la cirugía (Fl. 35 C.1).

Vencido el término probatorio y sin haberse promovido la conciliación, en auto del 8 de agosto de 2001 se corrió traslado a las partes para presentar alegatos de conclusión (Fl. 78 C.1).

4. Alegatos de conclusión Con escrito del 22 de agosto de 2001 (Fls. 106 a 109 C. ppal) el apoderado de los actores presentó los alegatos de conclusión. Dentro de sus argumentos trae a colación los siguientes:  Dentro del acervo probatorio se evidencia copia de la remisión del 24 de noviembre de 1999 que hizo el médico tratante del ISS donde textualmente dice: “Se remite por ser de difícil manejo… y su relación con “mala operación anterior””.  Trajo a colación el concepto del servicio médico manifestando que “Es la atención que el médico esta (sic) obligado a prestar, y se presume que al ingresar al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, estaría cudado. La Idoneidad de un medico (sic) no solo hace parte de su aptitud puramente científica o técnica, y su calidad de especialista en determinada rama de la medicina, sino que de esa idoneidad hace parte también el aspecto que bien podría llamarse moral, practicada de su profesión sin dolo o menosprecio de las reglas de la DEONTOLOGIA profesional. Su diligencia es indispensable para evitar el error de tratamiento”.  Expuso el concepto del daño a la vida de relación, el cual el H. Consejo de Estado sustituye al Perjuicio fisiológico.  Argumentó que el paciente antes de la cirugía no tenía las complicaciones que actualmente padece y que así lo expresaron los especialistas que

trataron al actor en la prueba documental allegada al proceso. La apoderada de la entidad demandada en su escrito de alegatos, concluyó que el procedimiento quirúrgico realizado por el doctor Bermúdez se encuentra plenamente acertado de acuerdo al informe presentado por Medicina Legal y con el testimonio del Doctor Víctor Raúl Marulanda. Así mismo, se pudo verificar de la lectura de la historia clínica que el postoperatorio evolucionó satisfactoriamente, por lo cual se dio de alta al señor Carmona citándolo a control por consulta externa sin que asistiera a la misma.

5. Sentencia del Tribunal En sentencia del 10 de diciembre de 2001 (Fls. 79 a 83 C. ppal) el Tribunal decidió negar las pretensiones de la demanda. Para tomar esta decisión la Corporación expuso las siguientes razones: Visto el dictamen médico legal de la Dirección Regional de Oriente, Dirección Seccional Tolima del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y copia simple de la historia clínica del paciente, se pudo inferir que el diagnóstico, procedimiento y la técnica para la intervención quirúrgica de hemorroides, fue el adecuado, no existiendo prueba médica que determine que el deterioro de la salud del paciente fue ocasionado por a hemorroidectomía practicada.

Expresó el fallador que el paciente sufría de un problema hemorroidal mixto, según se deduce de los documentos y de los exámenes practicados por el médico particular gastroenterólogo RUBEN DARIO GOMEZ y el cirujano endoscopia JORGE PADRON MERCADO, enfermedad que no se puede tener como

secundaria a la cirugía, pero no se comprobó si con una nueva cirugía se le hubiere corregido las dificultades anales y abdominales del paciente. Según las pruebas arrimadas al expediente se pudo demostrar que el paciente un año después de la cirugía acudió a control en el ISS, lo que da a entender que el post-operatorio evolucionó satisfactoriamente y mal puede la parte actora responsabilizar al demandado de su problema de salud a consecuencia de la cirugía de hemorrodectomía y de omisiones en la atención médica, cuando posteriormente acudió a médicos particulares, sin existir prueba que demuestre que el ISS negó la prestación de los servicios.

6. El recurso de apelación.

Contra lo así decidido se alzó la parte actora solamente (Fl. 90 a 93 C. ppal). El recurrente manifestó que debido a las consecuencias negativas que trajo a la vida del actor la cirugía practicada, éste desarrolló una fobia a las personas que le ocasionaron tal daño, motivo por el cual, no quiso volver a ser atendido por el personal del ISS y decidió consultar médicos particulares, quienes le daban pocas posibilidades de recuperarse de su enfermedad determinando que solo podía corregirse las secuelas mediante cirugía plástica. De acuerdo a la consulta externa realizada el 24 de junio de 1999 el gastroenterólogo dejó la siguiente nota: “(…) se remite por ser paciente de difícil manejo con fijaciones acerca de los síntomas y su relación con la “mala operación anterior” (…)”. Alega que el concepto emitido por Medicina Legal y Ciencias Forenses, se limita a

hacer un comentario sobre la Historia Clínica, pero no analizó las secuelas originadas por la cirugía.

7. Actuación en segunda instancia Esta Corporación en auto del 24 de mayo de 2002 admitió el recurso de apelación

(Fl. 113 C. ppal). Cumplido el trámite procesal, mediante auto del 29 de julio de 2002 se ordenó correr traslado a las partes para alegar en conclusión y al Ministerio Público el concepto de rigor. (Fl 118 C. ppal). Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio.

II. CONSIDERACIONES

1. Competencia La Corporación es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en proceso de doble instancia, seguido contra el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, en el cual se negaron las pretensiones formuladas por la parte actora.

El análisis de la impugnación se circunscribirá a los argumentos expuestos y desarrollados por el demandante en el recurso de apelación, específicamente en lo que tiene que ver con las razones por las cuales el actor prefirió ser valorado por médicos particulares y no por personal médico del Instituto de Seguros Sociales luego de la cirugía y, el inconformismo por el informe presentado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

2. Problema jurídico ¿Puede decirse que las secuelas, dolencias y padecimientos sufridos por el accionante, se produjeron como consecuencia directa de la intervención quirúrgica practicada por el ISS, allanando el terreno para configurar la responsabilidad patrimonial de la entidad demandada?

3. Aplicación de la teoría falla probada en el servicio médico

De conformidad con la evolución jurisprudencial correspondiente a la falla en el servicio por responsabilidad médica, se concluye que actualmente el fundamento jurídico se ha cimentado sobre la base de la teoría de la falla probada, razón por la cual es el demandante quien debe acreditar los tres elementos de la responsabilidad (daño, falla en el servicio y nexo causal)1. Visto lo anterior, procede la Sala analizar el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la parte actora.

4. El daño sufrido por el demandante En el recurso se afirmó que debido a las consecuencias negativas que trajo a la vida del actor la cirugía practicada, éste desarrolló una fobia a las personas que le ocasionaron tal daño, motivo por el cual, no quiso volver a ser atendido por el personal del ISS y, decidió consultar médicos particulares, quienes le daban pocas posibilidades de recuperarse de su enfermedad, determinando que solo podía corregirse las secuelas mediante cirugía plástica.

Para abordar el caso en cuestión, la Sala acude al precedente que existe en el ámbito de la responsabilidad por acto médico, donde se viene considerando: “(…) en la responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra no sólo el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, sino que también se refiere a todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro

1 Sentencias del 28 de abril de 2010. Expedientes: 20087 A y 17725. Sentencia del 26 de agosto de

2008. Exp. 15725. Sentencia del 15 de octubre de 2008, expediente: 16270. Entre otras. médico estatal, hasta que culmina su demanda del servicio, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo [9] (…)” 2.

Conforme a lo anterior, el daño a establecer debe partir del análisis del acto médico como una actividad compleja que no se agota en un solo momento, sino que se desarrolla con un iter en el que se encuentra involucrada tanto la atención previa (o preventiva), el diagnóstico, el tratamiento, como la atención pre y quirúrgica, la atención post-quirúrgica y el seguimiento (controles concomitantes y posteriores al tratamiento e intervención). Teniendo en cuenta tal concepto y los argumentos en los que se sustenta la teoría aplicada al presente caso, se observa lo siguiente: De conformidad con las pruebas allegadas al proceso, se pudo establecer que existe un resultado de rectosigmodoscopia del 1° de julio de 1997 realizado por el ISS de Ibagué con la siguiente descripción: Hemorroides G II y enfermedad diverticular de colon (Fl. 38 C.3) Indica lo anterior, que el actor aproximadamente un año antes de la cirugía realizada (5 de junio de 1998) ya presentaba síntomas en su salud respecto a las hemorroides. Obra en el expediente copia de la Epicresis que establece lo siguiente: “(…) Iniciación de la atención del 1-VI -98; finalización de la atención del 2VI -98

Diagnóstico Definitivo: hemorroides Ordenamiento: no se pudo operar por falta de preparación del colon segmoide (…)” (Fl 63 C.3) En la hoja de evolución del paciente de la historia clínica se determinó lo siguiente: “(…) 06-01-98 Ingresa pte al servicio acompañado por la familia bien orientado para ser intervenido quirúrgicamente mañana, 11 a.m Trae historia clínica, se le controla S.U. Es diabético (…) (Fl. 30 C. 3) VI-02-98 6+25 paciente que durante la noche no presenta ninguna complicación, eliminó, no deposición, tiene para hoy una cx de una hemorroidectomía externa, pte es diabético y hipertenso p/ n.v oral a las 20

H de anoche vino el Dr. Safra anestesiólogo y le ordena una glocumetría p/ ver (…) (Fl 30 C.1) V-2-98 pasa paciente a quirófano, consiente, orientado (Fl 30 C.3) 10 ½ usuario para hemorroides por el doctor Pérez se le canaliza vena vpm venpcath. La cirugía (sic) por cancelada porque el paciente no estaba preparado. 98VI -2 (…) se cancela cirugía por falta de preparación del colon 98 -06-4 Visita preanestesia: paciente para hemorroidoctomía 2 A este respecto ver, por ejemplo, sentencias de 25 de mayo de 2006, exp. 15.836 y de 28 de septiembre de 2000, exp: 11.405.

Antecedentes patológicos: diabético desde hace 8 meses, toma (ilegible) 2 tablas al día. Hipertenso (ilegible) hace 1 año, toma cápsula 50 mg // día.

(…) Otras cirugías: Herniomatía por hernia discal; sin complicaciones Hidroceloctomía con conducto sin complicaciones Hemorroidectomía que no hubo sino sedación (…)” (Fl 64 C.3) Por otro lado, aparece copia de la descripción quirúrgica de fecha 4 de junio de 1998 y en ella se estableció que: “(…) se reseca hemorroides de las 910 -3 se satura con ... (ilegible). Se deja resecar dos paquetes hemorroides pequeñas. Sin complicación (…)”. Esto indica que el cuerpo médico inició el estudio de los síntomas que padecía el señor Carmona y preparó lo necesario de conformidad con los exámenes previos a la intervención quirúrgica. Así mismo, de la lectura de las copias de las anotaciones de enfermería se puede observar lo siguiente: 3-06-98 Ingresó paciente acompañado de familia. Para mañana tiene cx con el doctor Rengifo. Pendiente HC antigua (Fl. 54 C.3) V/4-98: 7:30 a.m. El doctor Rengifo viene a valorar al paciente e informa que sin el reporte de la rectosigmoidoscopia que le fue tomado el año pasado por el Dr. Montealegre en junio o julio (según informa el paciente) no se puede realizar la intervención (…) se le informa al camillero Eduardo para que averigüe en endoscopia sobre ese reporte ya que no aparece en la hc antigua el reporte de tal examen. (Fl. 19 C.3) El reporte de la rectosigmoidoscopia de julio 31 de 1997 aparece. Se llama a

cx se habla con Claudia (la jefe de turno) y se informa sobre este reporte. Se entrega reporte de rectosigmoidoscopia jefe Claudia. (…) 6 pm, paciente es valorado por el Dr Bermudes (sic) y el Dr. Olaya, es premeditado, ordena laboratorio a las 9 a.m. de glicemia. Junio 5 de 1998: 10+20 Se traslada pte a quirófano, con rx p/ rep de glicemia tomada hoy a las 9: a.m 11:05 paciente en la sala H1 (Fl 55 C.3) 11:10 el Dr. Olaya ordena (ilegible) de anestesia general w e entuba con máscara 19+10 pte el resto de la tarde sin alteración, vigilar sangrado, reposo en cama, p expulse mecha anal (Fl 56 C.3) 21:30 El Dr. Bermúdez lo valoro, se le retira mecha rectal se hace curación con isodine hay escaso sangrado. Se le hizo baño asiento con agua tibia (Fl. 56 C.3) V -7-98: paciente sin complicación. Sale paciente del servicio por orden médica, se entrega fórmula y control por consulta (Fl 56 C.3) Los extractos trascritos demuestran que el proceso médico asistencial prestado por el ISS al señor Carmona desde que ingresó al centro hospitalario, pasando por los exámenes previos realizados para efectuar un diagnóstico, la intervención quirúrgica practicada, hasta la orden de alta efectuada por prescripción médica, teniendo en cuenta el buen estado de salud de acuerdo a lo expuesto en la historia clínica, fue el adecuado sin que se pueda predicar que se presentó

negligencia por parte del personal médico de la entidad demanda. Por otro lado, dentro del expediente no obra copia de la consulta externa realizada al paciente con posterioridad a la cirugía y que fue formulada por la Entidad. Sin embargo, es el propio recurrente en su escrito que indicó que: “(…) el paciente desarrolló una fobia a las personas que le ocasionaron tal daño, motivo por el cual, no quiso volver a ser atendido por el personal del ISS y decidió a consultar médicos particulares (…)” (Fl. 90 C.ppal). Lo anterior lleva a concluir que los síntomas que presenta el actor fueron desconocidos por la entidad prestadora de salud con posterioridad a la cirugía realizada, sin que la misma pudiera efectuar algún procedimiento médico continuo que contribuyera a mejorar el estado de salud del señor Carmona. Así lo ratifica el Doctor Manuel Joaquín Bermúdez Montoya, médico cirujano del ISS en la recepción de su testimonio: PREGUNTADO? Dado a conocer sucintamente los hechos materia de declaración?

CONTESTO: “(…) del paciente recuerdo vagamente haberlo asistido profesionalmente estando yo en un día de turno en urgencias a pedido del coordinador médico de cirugías ya que el paciente estaba hospitalizado y refería intenso dolor en el ano con una masa protuyente no que se reducía, por lo que posteriormente se debió operar, lo que no recuerdo es que si se operó de urgencias el mismo día o en días inmediatos. De la cirugía recuerdo que tenía múltiples hemorroides trombozadas, con un prolapso rectal insinuado y dado el cuadro del paciente se decidió resecar las hemorroides

para un posterior tratamiento quirúrgicas a fin de evitar complicaciones post quirúrgicas inmediatas y mediatas, eso se le explicó brevemente al paciente, no se más, de control se le pide cita por consulta externa, pero no recuerdo que haya ido a control nunca. (subrayado por la Sala) Siguiendo la cronología del proceso, aparece dentro del acervo probatorio copia de rectosigmoidoscopia con resultados del 19 de octubre de 1999, esto es, un año y tres meses aproximadamente después de la intervención quirúrgica, realizada por el ISS que a la letra dice: “(…) síntomas predominantes: prolapso rectal Diagnóstico sigmoidoscópico disminución del tono del esfínter anal externo. Hemorroides GI-II. Se recomienda manometría rectar (…)” (Fl. 43 C.3). Obra también copia de la interconsulta realizada el 24 de noviembre de 1999 en las instalaciones del ISS seccional Tolima que expresa lo siguiente: “(…) se remite por ser paciente de difícil manejo con fijaciones acerca de los síntomas y su relación con la “mala operación anterior” (…)” (Fl. 36 C.3). Y por último, aparece copia del informe médico consultado del 28 de enero de 2000 donde se dice que: “(…) se explica claramente cual (sic) es el tratamiento (hemorroidectomía) y las posibilidades de complicaciones y éxito de esta conducta (…)” (Fl. 36 hoja posterior. C. 3). Tras el análisis de estos documentos, es claro que el paciente efectivamente tuvo secuelas de su diagnóstico hemorroidal, y se reitera, no fueron conocidos por la

entidad demandada sino un año después. Por tal razón, se evidencia que el señor Carmona se abstuvo de concurrir a las consultas de control, siendo una instrucción del personal médico (en la historia clínica a Fl. 56 C.3) para que éstos analizaran la evolución del estado de salud y del tratamiento efectuado. La conducta del señor Carmona estuvo dirigida a visitar médicos particulares, tal como se puede verificar de la copia de la fórmula del 21 de octubre de 1999 (Fl. 41 C.3), expedida por el Doctor Rubén Darío Gómez donde expuso lo siguiente: “(…) un prolapso rectal incompleto. Hemorroides GI. II Esfínter anal lupotónico Rectorragia (ilegible) Hemorroidectomía hace 18 meses Valoración por cirujano de colon y recto (…)” Así mismo, aparece copia de la historia clínica del señor Carmona en el Consultorio del Doctor Jorge Padrón Mercado (Fl 42 C.3) y que expuso lo siguiente:

“(…) IMPRESION DIAGNOSTICA:

1Hemorroides mixtas grado III PLAN 1 .Cirugía: Hemorroidectomía mixta, con anestesia local asistida, ambulatoria.

2. Se envía informe al Doctor Rubén Darío Gómez. 3. Se explica al paciente (…)” Con base en la actividad desplegada por el ISS, una vez que retoma el caso del señor Carmona derivado de la interconsulta, efectuada el 24 de noviembre de 1999 (Fl. 36 C.3), mediante oficio del 17 de febrero de 2000 el Subgerente de

Servicios de salud y el Gerente del ISS (Fl. 37 C.3), le manifestaron que el caso había sido evaluado por dos especialistas que coinciden en el diagnóstico y propuesta terapéutica, solicitando la decisión a tomar por parte del actor en cuanto a continuar con un manejo no quirúrgico o aceptar tales recomendaciones por parte de los médicos. De este oficio no se evidencia respuesta por parte del señor Carmona, dado que el 16 de febrero de 2000 ya había presentado la demanda. Así mismo, del escrito se puede inferir que una vez el paciente vuelve a las instalaciones del ISS, ésta despliega su actividad médico asistencial para mejorar las condiciones de salud del actor. Los anteriores elementos probatorios no permiten la demostración de la relación de causalidad que se pretende derivar entre las secuelas, dolencias y padecimientos alegados por el actor como son cuadros de sangrado, pérdida en la fuerza del ano, originando salida del bolo fecal, “ano hipotónico”, prolapso mucoso, dolores internos, dolores reflejados de caderas y piernas e imposibilidad para la locomoción y la cirugía practicada, sino que por el contrario, la conducta del accionante resulta ser determinante al omitir en su oportunidad, acudir a los controles y valoraciones médicas que habían sido prescritas por los médicos de la entidad demandada, lo que llevó a éste a padecer y sufrir las afectaciones con base en las cuales se pretende endilgar la responsabilidad de la entidad demandada. Por tanto, para la Sala no existe demostración suficiente de la falla o falta del servicio, cuando es el hecho o conducta del actor la determinante en el desencadenamiento de los efectos y secuelas que se produjeron al no seguir las

instrucciones y órdenes médicas que se formularon con ocasión de la intervención quirúrgica realizada. Por otra parte, no puede deducirse la responsabilidad de la entidad demandada como lo pretende el accionante, descartando como prueba el informe del Instituto de Medicina Legal, dado que no evaluó las secuelas que padeció. Para la Sala, no hay lugar a valorar este argumento, toda vez que no es el momento oportuno para hacer objeción del informe presentado por Medicina Legal y Ciencias Forenses. La Sala encuentra que tal informe (Fls. 69 y 70 C.3) dio respuesta a las preguntas formuladas por el ISS en su escrito de contestación de la demandada que a continuación se trascriben: “(…) a) Si el procedimiento, diagnóstico y técnica utilizada por el Dr. Manuel Bermúdez fue el correcto, adecuado y científicamente reconocido para ese tipo de intervenciones (…)” (Fl. 45 C.1) El Instituto contestó lo siguiente: “(…) En el que nos ocupa, estaba presente una masa dolorosa y sangrienta en el ano que hacía necesario proceder quirúrgicamente, los cuales son para el personal calificado un procedimiento de rutina y de relativa facilidad de realización. En consecuencia, el diagnóstico, procedimiento y técnica utilizados por el Dr. Bermúdez fue el adecuado y científicamente reconocido para este tipo de intervenciones (…)” (Subrayado por la Sala) (Fl. 69 C.3) “(…) b) Si un paciente con diagnóstico