CE-73001-23-31-000-2008-00332-01(AC)-2008

TRATAMIENTOS EXCLUIDOS EN EL POS - Requisitos para inaplicar precepto legal o reglamentario ordenando su prestación / MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS - Requisitos para inaplicar precepto legal o reglamentario ordenando su prestación / FOSYGA - Tratamiento o medicamentos excluidos del POS: repetición de las E.P.S. En tales casos, la Corte Constitucional ha precisado que para inaplicar el precepto legal o reglamentario que excluye un medicamento o un tratamiento, se deben demostrar unos requisitos jurisprudenciales específicos, que tienen el propósito de asegurar, de un lado, la protección de los derechos constitucionales fundamentales de las personas, y del otro, el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud. Sobre el particular, la jurisprudencia constitucional ha considerado que se deben acreditar los siguientes requisitos, así: (i) Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, vulnere o amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad de la persona. (ii) Que se trate de un medicamento, tratamiento o elemento, que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea necesario para proteger el mínimo vital del paciente. (iii) Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, así como que el enfermo no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud, y (iv) Que el medicamento o tratamiento haya sido

formulado o propuesto por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el enfermo. De encontrarse acreditados tales requisitos, el juez constitucional puede exigir a las EPS que adelanten los procedimientos, entreguen los medicamentos o elementos que se requieran para proteger los derechos fundamentales involucrados, autorizando a la entidad correspondiente a repetir contra el Fosyga los costos previstos que no formen parte del POS.

NOTA DE RELATORIA: Se cita la sentencia T-004 de 2008 en la que se sintetiza el criterio de la Corte Constitucional sobre esta materia, con ponencia del

Magistrado Humberto Sierra Porto. TRATAMIENTO ODONTOLOGICO EXCLUIDO DEL POS - No afectación del derecho a la vida o a la salud / AFECTACION DEL DERECHO A LA VIDA DIGNA - Tratamientos estéticos o de salud oral: protección si tienen por objeto permitir la superación de dolores o el mejoramiento de problemas funcionales / TRATAMIENTOS ESTETICOS U ODONTOLOGICOS - Protección si tienen por objeto permitir la superación de dolores o el mejoramiento de problemas funcionales De otro lado, en lo que corresponde a la salud oral y temas estéticos, la Corte Constitucional ha sido consistente en considerar que en ocasiones, ciertos elementos o tratamientos de ese carácter que en principio no están incluidos en el POS, pueden llegar a ser concedidos por vía de tutela en situaciones en las que la persona los requiere para reestablecer una necesidad funcional que permita asegurar su vida digna. En tales casos, no pueden entenderse como meramente estéticos los procedimientos o tratamientos de tal naturaleza, - a pesar de que tengan consecuencias positivas en ese sentido -, si tienen por objeto permitir la

superación de dolores o el mejoramiento de problemas funcionales de las personas, que resultan determinantes en su calidad de vida. En ese sentido, aunque las prótesis, ortodoncia y tratamientos periodontales, -expresamente excluidos del POS conforme al artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994-, no pueden ser cubiertos por las EPS en atención a que su falta de suministro normalmente no compromete el derecho a la salud o la vida del paciente, lo cierto es que, “estudiado el caso concreto, si la falta de suministro del tratamiento de ortodoncia compromete la salud, la integridad personal o la vida en condiciones dignas del paciente, y responden a la necesidad de dar solución a los problemas funcionales que padezca el paciente y la protección del derecho a la vida en condiciones dignas” , puede eventualmente proceder la tutela. En el anterior contexto, revisado el caso de la demandante a la luz de los elementos que obran en el expediente, estima la Sala que no está llamada a prosperar la solicitud de tutela, en consideración a que no se reúnen la totalidad de los requisitos antes señalados exigidos para que, en amparo del derecho constitucional fundamental a la salud en conexidad con la vida, se ordene a la entidad demandada que suministre el tratamiento de rehabilitación oral excluido del Plan Obligatorio de Salud - POS que requiere la demandante. En efecto, aunque los problemas de salud oral que padece la demandante no ponen en riesgo la vida misma de la peticionaria, su salud y calidad de vida sí se encontrara afectada por la dificultad que de ellos se derivan para la masticación y la ingestión de alimentos, así como para la fonación. En el presente asunto se advierte por la Sala que no existe

evidencia alguna en el expediente respecto a que lo solicitado por ella se trate de un tratamiento o elemento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION PRIMERA

Consejero ponente: RAFAEL ENRIQUE OSTAU DE LAFONT PIANETA

Bogotá, D.C., nueve (9) de octubre de dos mil ocho (2008) Radicación número: 73001-23-31-000-2008-00332-01(AC)

Actor: CONSUELO PEREZ SALAZAR

Demandado: MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL - EJERCITO NACIONAL

DE COLOMBIA - DIRECCION DE SANIDAD Referencia: ACCION DE TUTELA La Sala decide la impugnación formulada por la parte actora contra la sentencia proferida el 15 de julio de 2008 por el Tribunal Administrativo del Tolima, mediante la cual negó la solicitud de tutela de la referencia. I.- La pretensión y los hechos en que se funda Consuelo Pérez Salazar, actuando en nombre propio, promovió acción de tutela con el fin de obtener el amparo de sus derechos constitucionales fundamentales a la seguridad social y la salud, en conexidad con la vida y la dignidad, vulnerados, a su juicio, por el Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional, al negarle un tratamiento. En ese contexto, con miras a la protección de tales derechos solicita que se acceda a las siguientes pretensiones: “PRIMERA.- Solicito en forma respetuosa al señor Juez, se ordene a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, para

que en un término de 48 horas se disponga lo necesario tendiente a que se me practiquen los exámenes y procedimientos necesarios y urgentes que requiero para el tratamiento de mi enfermedad bucal y odontológica que en la actualidad padezco, de una forma integral y continuada hasta cuando se agoten los tratamientos necesarios y preceptuados. SEGUNDA.- Se ordene a la Dirección del Ejército Nacional que si a consecuencia de dicho tratamiento odontológico se requieren medicinas y otros insumos sean suministrados sin necesidad de recurrir a otra acción de tutela; entendiéndose los necesarios en la etapa preoperatorio y posoperatoria, si esas prácticas se hacen necesarias para la curación de mis dolencias; so pena de que la entidad por medio de su representante legal incurra en desacato a lo ordenado en esta acción de tutela. (fl. 28 – mayúsculas sostenidas y negrillas originales) Las anteriores pretensiones se fundan, en síntesis, en los siguientes hechos: 1.- Debido a padecimientos en la salud oral la demandante acudió a odontología en las instalaciones del Ejército Nacional en la ciudad de Ibagué, con el fin de que se le evaluara de los padecimientos bucales y odontológicos que actualmente sufre. 2.- Así mismo, ante los padecimientos y severos fue evaluada por las diferentes clínicas odontológicas de la ciudad, cuyos profesionales conceptuaron que presenta “anormalidad en oclusión por presentar prótesis superior desadaptada y problemas en la deglusión”. 3.- Dentro del tratamiento requerido se hace necesario llevar a cabo, entre otros,

los siguientes procedimientos: exodoncia simple 2; tratamiento de dientes multirradiculares; desobsturación por diente; implante taper screw vent; análogo sp; abutment contorneado recto; tornillo largo de laboratorio cub abierta; memb colágeno 20x30; J block 18x10x8; núcleos en dientes multirradiculares; dentadura total sup (dientes en acrilic); corona metal cerámica implantosoportada; y corona vital-wiron plus. 4.- Con la respectiva cotización solicité dicho tratamiento a Sanidad del Ejército en Ibagué, siéndole negado por no estar incluido en los servicios a los que tienen derecho los beneficiarios de los servicios de salud militar. 5.- Ante la urgencia del requerimiento se dirigió mediante derecho de petición de fecha 5 de marzo de 2008, recibido el 2 de abril de 2008, ante el Director de Sanidad del Ejército Nacional para que evaluara y autorizara dicha intervención medico odontológica, petición que le fue negada bajo el argumento que el artículo 27 del Decreto 1795 de 2000 limita la prestación de los servicios conforme a los Acuerdos 02 del 27 de abril de 2001 y 026 del 20 de febrero de 2003, expedidos por el Consejo Superior de las Fuerzas Militares, y que el artículo sexto de este 1 ultimo Acuerdo establece las exclusiones del plan de servicios de sanidad militar y policial y reglamenta el suministro de algunos elementos y servicios. 6.- Frente a lo argumentado por el Director de Sanidad, solo le asiste el derecho a que le presten los servicios de endodoncia, tratamiento de dientes multirradicuales

– solo si se trata de endodoncia -, y el estudio del TAC, ya que éstos son los que se encuentran incluidos dentro del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, negándosele los servicios de desobsturaciones por diente, implante taper screw vent, análogo sp, abutment contorneado recto, tornillo lago de laboratorio cub abierta, memb colágeno 20x30, J block 18x10x8, núcleos en dientes multirradiculares, dentadura total supl (dientes en acrilic), corona metal cerámica implantosoportadam y corona vital-wiron plus. 7.- Los servicios excluidos antes señalados son los básicos y fundamentales y que se hacen necesarios y urgentes llevar a cabo con el fin de curar las dolencias que hoy padece, tratamientos éstos que no son de embellecimiento sino de carácter curativo, con el fin de evitar efectos colaterales que ya empiezan a presentarse en su cuerpo, como quiera que le causa molestias para dormir, comer, para el lavado bucal, y para cualquier acto en que requiera usar su sistema bucal, en el entendido de que la salud oral repercute en el sistema general del cuerpo humano. 8.- Con la actitud de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional se vulneran sus derechos fundamentales a la vida, a la seguridad social y a la salud. II.- La respuesta de la entidad demandada II.1 El Dispensario Médico del Batallón de A.S.P.C. No. 6 “Francisco Antonio Zea”, a través de su Director, se refirió a la presente acción de tutela, en los siguientes términos: 1.- Señaló que la demandante acudió al Dispensario Médico los días 6, 13 y 22 de

junio de 2006, en donde se le realizaron algunos procedimientos odontológicos, y que tenía cita programada para el 27 de diciembre de 2007, pero no asistió a ella. 2.- Precisó que les sorprende que la paciente manifieste que ha vivenciado padecimientos continuos de tipo odontológico, pues ella no solicitó ni asistió a los servicios que le brinda Sanidad Militar para ser atendida de manera oportuna, evitando que se aumentaran dichos padecimientos y se agravara su patología, acudiendo, por el contrario, a centros odontológicos particulares como SONRIA. 3.- Anotó que los servicios que la demandante dice le fueron negados, son los que por mandato legal están excluidos del Plan de Servicios de Sanidad Militar para los pacientes que requieran de los mismos, y cuya patología no se derive de las acciones que deban realizar los miembros de la fuerza pública por causa y razón del mismo servicio que prestan. 4.- Explicó que ese privilegio está reservado a los pacientes que, siendo personal activo de las fuerzas militares y de policía, sufran trauma facial y dentoalveolar asociado, los cuales requieran dichos tratamientos para su rehabilitación, lo cual es razonable, teniendo en cuenta que los recursos que se destinan para esta clase de tratamiento que mejora el aspecto estético y cuyo padecimiento no pone en riesgo la vida del paciente, sean destinados de manera preferente a los miembros de la fuerza que, por razón de las funciones que cumplen, ponen en riesgo su vida para la preservación del orden público. 5.- Destacó que si bien es cierto la demandante, según los documentos allegados, puede requerir el tratamiento por ella solicitado, también lo es que no tuvo en el

pasado la regularidad para asistir de manera oportuna a las citas odontológicas para usar los servicios que le brinda Sanidad Militar, pudiendo evitar que su patología llegara a los niveles en que manifiesta se encuentran. 6.- Concluyó que la Dirección de Sanidad no está vulnerando ningún derecho a la paciente, pues nunca le ha negado la atención y le ha brindado el tratamiento necesario para preservar su salud oral en la medida que se ha acercado para que la atiendan; e igualmente, que no se está poniendo en riesgo su derecho a la vida, ya que de otra manera, si ella sintiera que ello es así, habría acudido de manera juiciosa a las citas a que tiene derecho. 7.- Finalmente, señaló que este mecanismo no debe ser utilizado para obtener el pago de tratamientos que no siendo vitales generan altos costos para las fuerzas militares. 8.- Así mismo, de acuerdo con la historia clínica y con los documentos allegados, hizo las siguientes precisiones y recomendaciones: a) de los procedimientos que la demandante solicita solo son básicos y necesarios la endodoncia y tratamiento de dientes multirradiculares, que son los incluidos en el plan de salud de las FF.MM.; la historia clínica odontológica de aquella no tiene la valoración de un odontólogo de la unidad, que certifique que los procedimientos son los necesarios y que no los cubre el plan de salud de las FF.MM.; y que el nivel de atención del DISMED-6 es de primer nivel, por lo que una alternativa sería que la demandante fuera valorada por un rehabilitador oral de la Dirección de Sanidad, donde se le pueden dar tratamientos alternativos como una prótesis removible y no una fija

como ella lo solicita. II.2 La Dirección de Sanidad de Ejercito Nacional presentó escrito de contestación de la demanda de manera extemporánea, según consta en el expediente. (fls. 41 a 45) III.- El fallo impugnado El Tribunal Administrativo del Tolima negó la solicitud de tutela de la demandante, con fundamento en que del análisis de los hechos y de las pruebas que obran en el expediente, se concluye que no se cumplen a satisfacción los presupuestos que la jurisprudencia constitucional ha señalado para que se proteja por esta vía el derecho a la salud en conexidad con la vida. Precisó en efecto, que: a) la negación del tratamiento oral no amenaza ni pone en peligro el derecho a la vida de la demandante; b) aquella no alegó en el escrito de tutela que no pudiera sufragar los gastos de tal tratamiento, además no hace parte del régimen subsidiado; y c) el examen no fue ordenado por un médico del Dispensario Médico del Batallón No. 6, quien es el encargado de prestarle asistencia médica por encontrarse afiliada a la Dirección General de Sanidad Militar, ya que el tratamiento solicitado por la actora fue ordenado o recomendado por las clínicas dentales SONRÍA y ODONTO-K. Destacó, además, que la entidad demandada ha venido prestando la atención odontológica necesaria, de acuerdo a la historia clínica allegada, y que la demandante no asistió a la última cita programada. Indicó que la demandada niega el tratamiento porque este se encuentra fuera del Plan Obligatorio de Salud, y precisó que esa exclusión de tratamientos tiene como fundamento atender a un mayor número de personas con necesidades

primordiales e importantes, sacrificando otras no tan significativas; advirtiendo, no obstante, que cuando esas exclusiones afecten derechos fundamentales, se ordenan tales tratamientos con el fin de evitar que se ponga en peligro la salud de la persona, pero cumpliendo los requisitos que ha jurisprudencia ha señalado para el efecto, que son: i) que la exclusión amenace realmente los derechos constitucionales fundamentales del afiliado al sistema; ii) que el medicamento o el tratamiento excluido no pueda ser sustituido por otro con la misma efectividad y que sea previsto por el P.O.S.; iii) que el paciente no pueda sufragar el costo del medicamento o del tratamiento, y iv) que él haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. Puntualizó que en el caso sub examine no se dan los requisitos exigidos para que se ordene la realización del tratamiento odontológico solicitado por la actora, por cuanto el derecho a la salud de la misma no se encuentra afectado de tal manera que se quebrante el derecho a la vida. IV.- La impugnación Inconforme con la anterior decisión la demandante la impugnó con el fin de que sea revocada, argumentando lo siguiente: Señala que no comparte la posición del Tribunal de que en caso de tratamientos que se encuentren fuera del POS es necesario que estos hayan sido ordenados por el médico tratante de la entidad promotora de salud encargada de prestar el servicio, debido a que a los médicos tratantes de las entidades de salud no se les permite ni siquiera sugerir, formular o recomendar tratamientos o medicamentos que no se encuentren enlistados en el POS, so pena de que se prescinda de los servicios del profesional que se atreve a ello.

Precisa, a este respecto, que de manera excepcional, la Corte Constitucional ha admitido la procedencia de la acción de tutela aun cuando el médico que prescribe el tratamiento o medicamento no se encuentre adscrito a la EPS o entidad de medicina prepagada, por razones de confianza legítima de los pacientes, de continuidad del servicio médico, o de protección de derechos fundamentales en el caso de los menores de edad. Manifiesta que en varias oportunidades ha acudido al dispensario de salud del las Fuerzas Militares en Ibagué, con el fin que ser atendida de los padecimientos por la enfermedad dental que padece, dándole como solución el pegamiento de su prótesis dental, procedimiento que es un paliativo apenas frente a la solución de fondo que requiere, al punto que les ha aprendido a los odontólogos de las FF.MM. la forma como se realiza la fijación dental y la realiza personalmente utilizando un tubo de pegante instantáneo; no obstante, en concepto del rehabilitador oral Fabio Guzmán, requiere del tratamiento que con esta acción se reclama. Afirma, de otro lado, que la limitación funcional odontológica que padece la priva de ingerir comidas y de sonreír en público, pues la prótesis que utiliza se le desprende. Indica, igualmente, que se encuentra adscrita a la seguridad social en calidad de beneficiaria, y que su esposo es pensionado y la pensión solo alcanza para sufragar los gastos de sostenimiento del núcleo familiar, incluyendo además una cuota alimentaria que aquel debe pagar a un hijo fruto de una relación anterior. Precisa que no es óbice para que se niegue la protección del derecho a la salud

en conexidad con la vida digna, no haber acudido a la última cita programada, ya que ésta era para la fijación temporal de la prótesis, procedimiento que está haciendo personalmente cuando lo requiere. Aduce que el derecho a la vida está establecido desde el preámbulo de la Constitución Política como el más trascendente y fundamental de los derechos, concepto no limitado al aliento que niega la muerte sino cualificado en la noción de una existencia digna, de suerte que el amparo constitucional a ese derecho protege a los individuos no solo para evitar la muerte o el menoscabo en alguna función orgánica vital, sino también en eventos de menor dramatismo, que comprenden una afectación determinante a la calidad de vida o a la dignidad de las personas. De otro lado, precisa que el alcance del servicio público de la seguridad social en salud, es el suministro integral de los medios necesarios para el restablecimiento de los derechos fundamentales amenazados o vulnerados y la preservación de la garantía de llevar una existencia en condiciones dignas, de acuerdo con las prescripciones médicas aconsejadas para el caso, ya conocidas, pronosticadas o previstas de manera específica, así como de las que surjan a lo largo del proceso, encuéntrense o no contenidas dentro de las enlistadas como de asistencia obligatoria por parte de las entidades que prestan el servicio. Destaca que los servicios odontológicos los ha recibido por médicos adscritos alas FF.MM. desde hace más de 15 años, como beneficiaria, y que en ningún momento ha recurrido a tratamientos con médico particular alguno, por lo que aquellos son los que deben responder por los malos procedimientos que le han suministrado

con ocasión de su salud bucal y odontológica, sin que tenga ningún soporte jurídico que ahora le nieguen el tratamiento que requiere con la excusa de que no se encuentra incluido en los enlistados en el artículo 18 de la Resolución núm. 05261 de 1994; además, su tratamiento no es de carácter cosmético, estético o suntuario, sino de carácter funcional, necesario para la protección de la salud en general, ya que una mala salud dental repercute en todo el sistema que integra el cuerpo humano. Puntualiza que aunque no esté en eminente peligro de muerte en razón de su salud dental, lo cierto es que su salud en general, su integridad personal y su calidad de vida sí se encuentran seriamente afectadas por la dificultad que padece para la masticación y la ingestión de alimentos. V.- Las Consideraciones de la Sala 1.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 86 de la Constitución Política: "Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública” o de los particulares, en los casos señalados por el Decreto 2591 de 1991, reglamentario de la acción de tutela. Dispone así mismo el mencionado artículo que la acción de tutela sólo procede cuando el afectado no disponga de otros recursos o medios de defensa judiciales, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.

2.- En el presente asunto, la señora Consuelo Pérez Salazar, actuando en nombre propio, promueve acción de tutela con el fin de obtener el amparo de sus derechos constitucionales fundamentales a la seguridad social y la salud, en conexidad con al vida y la dignidad, vulnerados, a su juicio, por el Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional, al negarle un tratamiento odontológico que requiere. En ese contexto, con miras a la protección de tales derechos solicita que se acceda a las siguientes pretensiones: “PRIMERA.- Solicito en forma respetuosa al señor Juez, se ordene a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, para que en un término de 48 horas se disponga lo necesario tendiente a que se me practiquen los exámenes y procedimientos necesarios y urgentes que requiero para el tratamiento de mi enfermedad bucal y odontológica que en la actualidad padezco, de una forma integral y continuada hasta cuando se agoten los tratamientos necesarios y preceptuados. // SEGUNDA.- Se ordene a la Dirección del Ejército Nacional que si a consecuencia de dicho tratamiento odontológico se requieren medicinas y otros insumos sean suministrados sin necesidad de recurrir a otra acción de tutela; entendiéndose los necesarios en la etapa preoperatorio y posoperatoria, si esas prácticas se hacen necesarias para la curación de mis dolencias; so pena de que la entidad por medio de su representante legal incurra en desacato a lo ordenado en esta acción de tutela. (fl. 28 – mayúsculas sostenidas y negrillas originales) 3.- Pues bien, tal como lo ha reconocido ampliamente la jurisprudencia, el derecho

a la salud puede ser objeto de amparo a través de la acción de tutela, atendiendo a cada circunstancia específica, si su afectación vulnera o amenaza derechos fundamentales, es decir, que procede su protección cuando ese derecho participa del rango de fundamental por conexidad. 2 4.- En este orden, para efectos de la decisión que corresponde adoptar en este asunto, es preciso señalar que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de diversos regímenes -contributivo o subsidiado-, permite a las personas acceder a prestaciones específicas en salud. En el caso de los afiliados al Régimen Contributivo, el Plan Obligatorio de Salud determina cuáles son los servicios de salud que deben prestar las Empresas Promotoras de Salud (E.P.S) a sus afiliados, y a su vez, consagra unas exclusiones y limitaciones en la prestación de los servicios, que por lo general corresponden a actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos que según el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, no tienen por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, o se trata de procedimientos considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios. En lo concerniente al régimen de limitaciones y exclusiones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, la Corte Constitucional ha reconocido que tales restricciones son constitucionalmente admisibles, toda vez que tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, habida cuenta de los recursos escasos para la provisión de los servicios que éste contempla. Tanto el artículo 10 del Decreto 806 de 1998 como el 18 de la Resolución 5261 de

1994, establecen las restricciones y limitaciones que contempla el Plan Obligatorio de Salud -POSen los servicios que prestan las EPS. En igual sentido, el artículo 28 del Decreto 806 de 1998 consagra que los costos de los tratamientos o medicamentos no contemplados dentro de la cobertura del POS, deben ser sufragados, en principio, con recursos propios. 5.- No obstante lo anterior, en aquellos casos en que se requiere asegurar la protección del derecho a la salud en conexidad con otros derechos fundamentales y en atención a que la Constitución Política prevalece sobre las demás fuentes formales de derecho, se ha procedido excepcionalmente a inaplicar la reglamentación que excluye un tratamiento o medicamento del POS, para evitar así que una reglamentación de orden legal o administrativa impida en circunstancias concretas el goce efectivo de las garantías constitucionales y de los derechos fundamentales de las personas. En tales casos, la Corte Constitucional ha precisado que para inaplicar el precepto legal o reglamentario que excluye un medicamento o un tratamiento, se deben demostrar unos requisitos jurisprudenciales específicos, que tienen el propósito de asegurar, de un lado, la protección de los derechos constitucionales fundamentales de las personas, y del otro, el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud. Sobre el particular, la jurisprudencia constitucional ha considerado que se deben 3 acreditar los siguientes requisitos, así: (i) Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, vulnere o amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad de la persona.

(ii) Que se trate de un medicamento, tratamiento o elemento, que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea necesario para proteger el mínimo vital del paciente. (iii) Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, así como que el enfermo no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud, y (iv) Que el medicamento o tratamiento haya sido formulado o propuesto por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el enfermo. De encontrarse acreditados tales requisitos, el juez constitucional puede exigir a las EPS que adelanten los procedimientos, entreguen los medicamentos o elementos que se requieran para proteger los derechos fundamentales involucrados, autorizando a la entidad correspondiente a repetir contra el Fosyga los costos previstos que no formen parte del POS. 6.- En relación con este último requisito, sin embargo, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha admitido algunas excepciones. En efecto, de manera excepcional, frente a la exigencia del médico tratante, esa Corporación ha admitido la procedencia del amparo constitucional aun cuando el médico que prescribe el tratamiento o medicamento no se encuentra adscrito a la EPS, por razones de confianza legítima de los pacientes, de continuidad del servicio médico, o de protección de derechos fundamentales en el caso de menores de edad. A este respecto en la sentencia T-237 de 2003 se plasmó el criterio de la Corte en

este punto, en los siguientes términos: “5. En suma, los precedentes citados permiten concluir que el requisito de vinculación del médico con la E.P.S. para la inaplicación de las normas del plan obligatorio es un componente estricto de la regla expuesta en el apartado anterior, entendiéndose además que dicho nexo no puede ser otro que uno de naturaleza contractual. Con todo, para los efectos del presente fallo debe la Sala resolver el siguiente interrogante: ¿Se considera médico tratante el profesional que, sin cumplir estrictamente las condiciones de la