CE-76001-23-31-000-1994-04016-01(19170)-2010

FALLA MEDICA - Acto médico complejo / ACTO MEDICO COMPLEJO - Acto médico propiamente dicho y actos anexos La responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo. Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas ocasiones. (…) Esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que hoy han sido adoptados por la Sala, conforme a los cuales en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio probada, dicha distinción sólo tiene un interés teórico. ACTO MEDICO PROPIAMENTE DICHO - Configuración / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Causas naturales y omisión de utilizar medios diagnósticos o terapéuticos En relación con el acto médico propiamente dicho, que es el tema de interés para la solución del caso concreto, se señala que los resultados fallidos en la prestación

del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado. Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento y, en fin, de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera diferente a como lo aconsejaba la lex artis. A propósito de la distinción entre el error y la culpa (para la responsabilidad patrimonial del Estado, la falla del servicio). ACTUACION MEDICA DEL ESTADO - Daños / ELEMENTOS DE LA RESPONSABIDILIDAD PATRIMONIAL - Régimen probatorio / INTERVENCION DEL ESTADO - Acreditación Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervenciónactuación u omisiónde la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa determinante del daño. En otros términos, como de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, pero siempre que éste le sea imputable al Estado, entonces, en el juicio de responsabilidad es necesario verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportar ese daño y que el mismo le es imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa determinante del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente o de otra causa diferente. Ahora, la responsabilidad por la deficiente o nula prestación del servicio médico también puede generar responsabilidad patrimonial al Estado, aunque no se derive un daño a la salud de los pacientes, cuando tales fallas constituyan en sí mismas la vulneración de otros de sus derechos o intereses jurídicos, como el de la prestación eficiente del servicio, o el de la dignidad, o la autonomía y libertad para disponer del propio cuerpo. Recientemente, consideró la Sala que son imputables al Estado los daños sufridos por los pacientes a quienes no se brinde un servicio médico eficiente y oportuno, aunque no se acredite que esas fallas hubieran generado la agravación de las condiciones de su salud, es decir, que la falla en la

prestación del servicio se confunde con el daño mismo.

NOTA DE RELATORIA: En este sentido ver sentencia de 7 de octubre de 2009, expediente 35656, Consejero Ponente doctor Mauricio Fajardo Gómez (E), demandante Rodrigo de Jesús Cano Arango. En cuando al régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado ver sentencia de 28 de abril de 2010, expediente 17725, Consejera Ponente doctora Ruth Stella Correa Palacio, demandante Pedro

Antonio Quintero Bonilla. FALLA MEDICA - Responsabilidad patrimonial del Estado / VULNERACION DE DERECHOS FUNDAMENTALES - Dignidad, autonomía y libertad / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO - Omisión en la prestación del servicio médico o su deficiente prestación. Consideró la Sala en otra oportunidad, que hay lugar a declarar la responsabilidad patrimonial del Estado por fallas relacionadas con la prestación del servicio médico, cuando se vulneran derechos de las personas como el de la dignidad, la autonomía y la libertad para disponer del cuerpo, cuando no se pide su consentimiento previo para algunas intervenciones, al margen de que los riesgos no consentidos no se materialicen o, inclusive, aún cuando esa intervención no consentida mejore las condiciones del paciente. En síntesis, el Estado puede ser declarado patrimonialmente responsable de los daños que se deriven de la omisión en la prestación del servicio médico o de su prestación deficiente, cuando tales daños se producen como consecuencia de esa omisión o deficiencia; cuando la prestación asistencial no se brinda como es debido, o cuando se vulneran otros derechos o intereses protegidos por el ordenamiento jurídico, aún en eventos en

los que dichas prestaciones resultan convenientes a la salud del paciente, pero se oponen a sus propias opciones vitales. FALLA MEDICA - Nexo causal / NEXO CAUSAL - Prueba / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Carga de la prueba Podría concluirse que si el procesamiento y aplicación de la sangre constituían procedimientos de nivel II y el Hospital de Roldanillo tenía dicho nivel era porque estaba en condiciones materiales de adelantar dicho procedimiento. Por lo tanto, si dicho hospital no contaba con una infraestructura que le permitiera procesar la sangre y sus derivados y no obstante, había sido clasificado como de nivel II, o bien la autoridad encargada de hacer dicha clasificación incurrió en error, o el hospital estaba incumpliendo una de las obligaciones que estaba a su cargo, de acuerdo con las exigencias propias de su nivel de atención. Pero, se insiste, no está demostrado que para 1994, el Hospital de Roldanillo estuviera clasificado como de nivel II, ni que tuviera posibilidad material y económica de disponer de un banco de sangre y no se tuviera como consecuencia de una negligencia administrativa, ni que en el municipio o zonas cercanas se contara con bancos de sangre a los cuales pudiera acudir en demanda de ese elemento cuando se requiriera y ante esa omisión probatoria no es posible afirmar la existencia de falla del servicio, por no contar la entidad hospitalaria con unidades de sangre para atender la emergencia que se presentó. Sin embargo, aunque se considere que la inexistencia de reservas de sangre en el hospital constituye una falla del servicio, lo cierto es que en el caso concreto no aparece demostrado que esa

carencia fuera la causa de la muerte del señor Jaime Granados Arana, porque el paciente cuando fue llevado al hospital se hallaba en shock hipovolémico y, en consecuencia, con fallas multisistémicas, según la historia clínica y el criterio del médico Alvaro Morales, quien intervino en la atención que se le brindó, por la gran cantidad de sangre que había perdido. Está demostrado que el paciente tenía alojado en la cavidad peritoneal 4.500 cc. de sangre, es decir, casi la totalidad del volumen de sangre que debía estar en su sistema circulatorio, razón por la que, a pesar de la atención brindada por los médicos al autotransfundirle esa sangre y transfundirle los 1.000 cc. de sangre disponible en el hospital, así como de aplicarle líquidos endovenosos y suturarle las arterias para evitar que continuara desangrándose no fue posible mantenerlo con vida hasta ser atendido en un centro de mayor nivel, porque la herida que había sufrido era mortal y aunque se contara con unidades adicionales de sangre en el hospital, el resultado hubiera sido en todo caso fatal, como lo aseguró el médico Alvaro Morales, quien intervino en la atención que se le brindó en el Hospital de Roldanillo. Ahora, es cierto que este último es un criterio médico manifestado por uno de los médicos de la institución y que desde esa perspectiva podría considerarse como sospechoso, en cuanto puede asistirle interés en el resultado del proceso; sin embargo, ese criterio no aparece controvertido con ninguna otra prueba; por el contrario, cuenta con el respaldo de las anotaciones que se hicieron en la historia

clínica, las cuales tampoco aparecen infirmadas. En consecuencia, como no está demostrado que el Jaime Granados Arana hubiera fallecido como consecuencia de una falla del servicio imputable a la entidad demandada, se confirmará la sentencia recurrida.

NOTA DE RELATORIA: Con Aclaración de Voto del doctor Enrique Gil Botero

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejera ponente: RUTH STELLA CORREA PALACIO

Bogotá, D.C., veintitrés (23) de agosto de dos mil diez (2010) Radicación número: 76001-23-31-000-1994-04016-01(19170)

Actor: LEVED MEJIA Y OTROS

Demandado: NACION-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, el 18 de junio de 1999, mediante la cual se declaró probada la falta de legitimación en la causa por pasiva respecto de la Nación - Ministerio de Salud y del Departamento del Valle del Cauca y se negaron las pretensiones de la demanda respecto del Hospital Departamental San Antonio de Roldanillo. La sentencia recurrida será confirmada.

I. ANTECEDENTES

1. Las pretensiones Mediante escrito presentado el 21 de octubre de 1996, por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa establecida en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, los señores LEVED MEJÍA

ALFONSO, quien obra en nombre propio y en representación de sus hijos menores de edad JAIME ANDRÉS y KATHERINE GRANADOS MEJÍA; ABEL GRANADOS; GRACIELA ARANA; SANDRA PATRICIA, JOSÉ ABEL, JORGE LUIS, MARLENY, CIELO, LUZ MERY y ARMANDO GRANADOS ARANA formularon demanda en contra de la NACIÓN - MINISTERIO DE SALUD, del DEPARTAMENTO DEL VALLE DEL CAUCA y del HOSPITAL SAN ANTONIO, del Municipio de Roldanillo, Valle del Cauca, con el fin de que se declarara a esas entidades patrimonialmente responsables de los perjuicios que sufrieron por la muerte del señor JAIME GRANADOS ARANA, ocurrida el 26 de octubre de 1994, como consecuencia de las fallas en la atención médica que se le brindó en el hospital demandado, a donde fue llevado luego de sufrir heridas por arma de fuego. A título de indemnización, se solicitó el pago de las siguientes cantidades: la suma que reemplace lo que costaban 1.000 gramos de oro el 1º de enero de 1981, atendiendo la variación porcentual del índice de precios al consumidor, a favor de cada uno de los demandantes y por perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, a favor de la esposa y de los hijos, la suma que reemplace la ayuda económica que venían recibiendo de su esposo y padre, el agente de la Policía Jaime Granados Arana. Para tal efecto solicitaron incrementar la base de la indemnización en un 25%, correspondiente a las primas, cesantías y vacaciones.

Subsidiariamente, a falta de bases para la liquidación matemático actuarial, pidieron que la indemnización se fije en una suma equivalente a 4.000 gramos de oro, de conformidad con lo establecido en la ley 153 de 1887.

2. Fundamentos de hecho Los hechos relatados en la demanda son los siguientes: -El 26 de octubre de 1994, el agente de la Policía Jaime Granados Arana sufrió herida por arma de fuego, por lo cual fue trasladado en forma inmediata al hospital San Antonio de Roldanillo, Valle del Cauca. Allí se le suministró Harman y se le practicó una laparotomía que mostró hemoperitoneo de 4.500 c.c. de sangre; además, presentaba gran hematoma retroperitoneal y herida en arterias femoral e ilíaca externa derecha, por lo cual se le practicó seda cardiovascular. Durante el acto quirúrgico, el paciente presentó hipovolemia, lo que obligaba a practicarle una transfusión sanguínea urgente, pero como en dicho hospital sólo existía una unidad de sangre, los médicos decidieron remitirlo a la Clínica Nuestra Señora de Fátima, con sede en Cali, Valle. El paciente falleció durante el traslado.

Se afirma en la demanda que los daños sufridos por los demandantes son imputables a las entidades demandadas, por la falla del servicio en la que incurrieron, porque si bien la atención médica que se brindó al paciente fue adecuada y oportuna, la falla institucional, al no disponer de sangre para atender la urgencia, impidió llevar a feliz término la atención de los médicos y causó la

muerte del paciente.

3. La oposición de la demandada 3.1. La Nación Ministerio de Salud formuló las excepciones de falta de legitimación por pasiva e inexistencia de la obligación, con fundamento en que, conforme con lo dispuesto en las Leyes 10 de 1990; 60 y 100 de 1993 y en los Decretos 1050 de 1968 y 1292 de 1994, la entidad era el organismo rector en materia técnico científica del Sistema Nacional de Salud y por lo tanto, le correspondía organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio y establecer políticas, así como ejercer la vigilancia y control de las entidades; pero que no tenía a cargo la prestación de dichos servicios, con excepción del Instituto Nacional Cancerológico, el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta y los Hospitales de Contratación y Agua de Dios, por tratarse de Empresas Sociales del Estado del orden nacional.

Por lo tanto, que no era responsable de las acciones u omisiones que se cometieran en los centros de atención, porque no tenía ninguna injerencia en sus procedimientos y demás prácticas médico quirúrgicas que éstos realizaran, ni le asistía responsabilidad alguna por la designación de los funcionarios que pertenecieran a la planta de personal de esas instituciones. 3.2. El Departamento del Valle del Cauca formuló la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, con fundamento en que no existía relación causal entre el daño y las obligaciones que legalmente le correspondía atender, las cuales eran ajenas a las actividades que cumplían los entes hospitalarios, en tanto éstos gozan de personería jurídica, con capacidad de adquirir derechos y

contraer obligaciones y que la única relación que existe entre el Hospital de Roldanillo y el Departamento se da a través de la celebración de contratos, para efectos del manejo del situado fiscal, en cumplimiento de lo previsto en la ley 100 de 1993. Agregó que en el caso concreto no se produjo la falla del servicio aducida por la demandante, pues, por el contrario, el servicio médico prestado al señor Jaime Granados Arana, por parte de los médicos y enfermeras del hospital demandado fue el más acertado y oportuno, en tanto se le suministraron los medicamentos y líquidos que requirió y se autotransfundió, a pesar de lo cual falleció, hecho que fue consecuencia de las heridas causadas por arma de fuego. Además, se opuso a la indemnización reclamada por perjuicios morales, en cuanto la cantidad pedida excedía el valor fijado en el artículo 106 del Código Penal. 3.3. El Hospital de Roldanillo no dio respuesta a la demanda.

4. La sentencia recurrida Consideró el a quo que tanto la Nación - Ministerio de Salud, como el Departamento del Valle del Cauca carecían de legitimación en la causa por pasiva, porque el Hospital de Roldanillo era una entidad de derecho privado, con personería jurídica, patrimonio independiente, cuya única relación con el Departamento del Valle se realiza a través de convenios o contratos que celebra con la Secretaría de Salud, para efectos del manejo del situado fiscal, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución y en la ley 100 de 1993; pero el Departamento nada tiene que ver con el manejo administrativo de

personal, ni con la calidad, eficiencia y responsabilidad en la prestación del servicio médico por parte de los médicos y enfermeras de ese centro asistencial y nada tiene que ver con las actuaciones que desencadenaron el supuesto perjuicio y ni siquiera tenía por qué enterarse de esa situación. En cuanto a la falta de legitimación de la Nación, señaló que las funciones del Ministerio de Salud están previstas en las leyes 10 de 1990, 60 y 100 de 1993 y en los decretos 1050 de 1968 y 1292 de 1994 y que en ninguna de esas disposiciones se le ha asignado a la entidad la función de prestar servicios asistenciales, por lo cual no existe razón para derivar en su contra responsabilidad por la falla del servicio que no prestó, ni las personas que atendieron al paciente eran funcionarios vinculados directa o indirectamente con la entidad. Consideró que, de acuerdo con las pruebas que obraban en el expediente, el paciente falleció como consecuencia de la gravedad de la lesión sufrida y no por fallas en el servicio, habida consideración de que se le suministraron los cuidados y atenciones que requirió y que estaban al alcance de la entidad.

5. Lo que se pretende con la apelación La parte demandante solicita que se revoque la sentencia impugnada y, en su lugar, se acceda a las pretensiones formuladas, por las siguientes razones:

(i) En el caso concreto se estaba en frente de una urgencia que requería una atención inmediata, con el fin de disminuirle el riesgo de muerte al paciente, de acuerdo con la definición que de estos términos trae el decreto 412 de 1992; por lo

tanto, el centro hospitalario estaba en la obligación de adelantar las acciones necesarias para estabilizar sus signos vitales hasta que llegara a un centro de nivel superior, utilizando para ello los recursos materiales que fueran necesarios; pero, en el caso concreto, el hospital demandado no contaba con la sangre indispensable para mantener vivo al paciente y evitar que falleciera, como en efecto ocurrió, por shock hipovolémico. (ii) Dado que el hospital demandado elevó el riesgo de muerte del paciente, cabe predicar su responsabilidad, aunque no existiera la seguridad de salvarle la vida, lo que configura una falla del servicio por omisión. El protocolo de la necropsia revela que la causa de la muerte fue shock hipovolémico, secundario a hemorragia aguda, la cual habría podido evitarse con la restitución del flujo sanguíneo. (iii) No puede entenderse, como lo hizo el Tribunal a quo, que la causa de la muerte del paciente lo fueran las lesiones por arma de fuego que sufrió. Lo cierto es que una vez realizado el acto quirúrgico debió procederse a la transfusión, pero eso fue imposible por carencia de sangre. Adviértase que los médicos que atendieron al paciente en el hospital no afirmaron que la remisión del paciente se debiera a la gravedad de las lesiones, ni a la necesidad de brindarle un tratamiento diferente al de la transfusión de sangre interrumpida en el hospital.

6. Actuación en segunda instancia.

Del término concedido en esta instancia para presentar alegaciones sólo hizo uso la Nación - Ministerio de Salud, que solicitó se confirmara la sentencia impugnada en cuanto a declarar la falta de legitimación de la entidad, porque ese aspecto no

fue objeto del recurso, dado que el apelante sólo se refirió a la declaratoria de falta de responsabilidad del Hospital, pero nada dijo en relación con la excepción propuesta por el Ministerio; que, por lo tanto, el alcance de la apelación fue limitado por el particular y, en consecuencia, el ad quem sólo podrá referirse a lo alegado por el recurrente. Diferente hubiera sido la situación si quien hubiera apelado fuera la entidad, porque la sentencia habría de ser conocida por el superior en todo lo desfavorable, bien porque el recurso así lo señalara, o en razón del grado jurisdiccional de consulta.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia La Corporación es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en proceso con vocación de segunda instancia ante esta Corporación, dado que la cuantía de la demanda supera aquella exigida pare el efecto al momento de proponer el recurso.

2. El perjuicio sufrido por los demandantes 2.1. Está demostrado en el expediente que el 26 de octubre de 1994 falleció el señor JAIME GRANADOS ARANA, en el municipio de Roldanillo, Valle del Cauca, tal como consta en la copia auténtica del acta del levantamiento del cadáver practicado por la Unidad Investigativa de Policía Judicial de ese municipio (fl. 37

C-1) y en el registro civil de la defunción, en el cual se lee que la causa de la muerte fue “herida proye. arma de fuego hemorragia aguda shock hipovolémico” (fl. 25 C-1).

2.3. Los señores JAIME GRANADOS y GRACIELA ARANA demostraron ser los padres del señor JAIME GRANADOS ARANA, tal como consta en la copia auténtica del acta del registro civil del nacimiento de éste (fl. 24 C-1); la señora LEVED MEJÍA ALFONSO acreditó ser la cónyuge del fallecido, con la copia auténtica del acta del registro civil del matrimonio (fl. 12 C-1); los menores KATHERINE y JAIME ANDRÉS GRANADOS MEJÍA acreditaron ser hijos del fallecido, con los certificados del registro civil de su nacimiento (fls. 13-14 C-1), y los señores SANDRA PATRICIA, JOSÉ ABEL, JORGE LUIS, MARLENY, CIELO, LUZ MERY y ARMANDO GRANADOS ARANA demostraron ser sus hermanos, porque en las copias auténticas de las actas del registro civil de su nacimiento figuran como hijos de los mismos padres (fls. 17-24 C-1). La prueba de la unión matrimonial, así como del vínculo parental en el primero y segundo grados de consanguinidad, unida a las reglas de la experiencia permite inferir el dolor moral que los demandantes sufrieron como consecuencia de la muerte de su hijo, esposo, padre y hermano, respectivamente. Además, en relación con la cercanía familiar y el dolor moral sufrido por los padres y hermanos de la víctima declararon ante el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Zarzal, Valle, en cumplimiento de la comisión conferida por el a quo, los señores Oscar de Jesús Ramírez Toro, Gabriel Ángel Ramírez Toro y María

del Carmen Botero de Andrade (fls. 17-24 C-2), quienes manifestaron ser amigos y vecinos de la familia paterna del fallecido.

3. La responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud Habida consideración de que los demandantes imputan los daños que padecen a las entidades que consideraron responsables de servicio de salud que se le prestó al señor Jaime Granados Arana, con ocasión de la herida por arma de fuego que sufrió el 26 de octubre de 1994, en tanto afirman que la muerte del paciente se produjo como consecuencia de la falla institucional que consistió en no disponer de unidades de sangre suficientes para salvarle la vida, la Sala procede a realizar una breve exposición de los criterios jurisprudenciales adoptados, en materia de responsabilidad patrimonial por los daños derivados de la prestación del servicio médico asistencial.

Cabe señalar, en primer término, que la responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo. Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas ocasiones. Así, en sentencia de 28 de septiembre de

2000, exp: 11.405, se acogió la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina: “...la responsabilidad derivada de la prestación del servicio de salud puede tener por causa actos de diferente naturaleza. Al respecto, cita Bueres la clasificación propuesta por José Manuel Fernández Hierro, en su obra “Responsabilidad civil médica sanitaria” (Edit. Aranzadi, Pamplona, 1984), que distingue tres supuestos: “1. Actos puramente médicos, que son los de profesión realizados por el facultativo; “2. Actos paramédicos, que vienen a ser las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; por lo común, son llevadas a cabo por personal auxiliar para ejecutar órdenes del propio médico y para controlar al paciente (por ejemplo suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos - o proporcionarlos por vía oral-, controlar la tensión arterial, etcétera). También en esta categoría queda emplazada la obligación de seguridad que va referida al suministro de medicamentos en óptimas condiciones y al buen estado en que deben encontrarse los instrumentos y aparatos médicos; “3. Actos extramédicos, están constituidos por los servicios de hostelería (alojamiento, manutención, etcétera), y por los que obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes”.1 Esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes2, pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que

hoy han sido adoptados por la Sala, conforme a los cuales en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio probada, dicha distinción sólo tiene un interés teórico. En relación con el acto médico propiamente dicho, que es el tema de interés para la solución del caso concreto, se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado. Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la 1 BUERES, Alberto. La responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, 1ª reimpresión de la 2ª edición, Buenos Aires, 1994, p. 424, 425. 2 Sentencia de 11 de noviembre de 1999, exp: 12.165. Se dijo en esa providencia: “Muchos son los casos en que con ocasión de la prestación del servicio público de salud, se incurre en fallas administrativas que por su

naturaleza deben probarse y la carga de la prueba corresponde al demandante, tales hechos como el resbalarse al penetrar en un consultorio, tropezar al acceder a la mesa de observación por la escalerilla, caída de una camilla, el no retiro de un yeso previa ordenación médica, o la causación de una quemadura cuando hay lugar a manipulación de elementos que puedan ocasionarla. En ellos, es natural que no proceda la presunción de falla deducida jurisprudencialmente para los casos de acto médico y ejercicio quirúrgico, y que consecuencialmente deba el actor probar la falla del servicio como ocurrió en el caso sub análisis, habiendo demostración de la caída del menor por descuido de quienes lo tenían a su cuidado, y de la imposibilidad de atenderlo convenientemente, con los elementos de que se disponía, pero que no pudieron emplearse por encontrarse bajo llave”. No obstante, en sentencia de 10 de agosto de 2000, exp: 12.944, aclaró la Sala: “En ese caso se quiso diferenciar el régimen colombiano con el francés respecto de ‘los hechos referentes a la organización y funcionamiento del servicio’, y aunque el texto de la sentencia quedó así, lo cierto es que las indicacion