CE-76001-23-31-000-1996-01984-01(20234)-2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN A

CONSEJERA PONENTE (E ): GLADYS AGUDELO ORDOÑEZ

Bogotá, D.C., veintitrés (23) de junio de dos mil once (2011) Expediente: 20.234 (R-1984)

Actor: Elizabeth Arciniegas Serrano y otros Demandados: Hospital San Rafael de Zarzal y Departamento del Valle Referencia: Acción de reparación directa Decide la Sala el recurso de apelación formulado por el demandante contra la sentencia 28 de julio de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, en cuanto en ella se decidió lo siguiente: “1.- Declarar como no probadas las excepciones propuestas por el Hospital San Rafael de Zarzal (V). “2.- Declarar probada la excepción de falta de legitimación por pasiva formulada por el Departamento del Valle del Cauca.

Como consecuencia de la declaración anterior, se absuelve al Departamento del Valle del Cauca de todos los cargos formulados en la demanda. “3. No se accede a las pretensiones de la demanda (folios 226 a 244, cuaderno 4).

I. ANTECECEDENTES El 10 de noviembre de 1995, los actores1, mediante apoderado judicial, en ejercicio de la acción de reparación directa, solicitaron que se declarara responsables al Hospital San Rafael de Zarzal y al Departamento del Valle del Cauca, por la muerte del señor Ovidio Fernando Marín Pardo, debido a una falla en la prestación del servicio médico hospitalario consistente en la falta de atención adecuada y oportuna de la víctima, en hechos ocurridos

el 12 de noviembre de 1993, en el Municipio de Zarzal, Departamento del Valle del Cauca. 1 La parte actora está conformada por las siguientes personas: Elizabet Arciniegas Serrano, compañera permanente, Jessica y Andrea Marín Arciniegas, Diego Fernando y Eliana María Marín Salgado, hijos, Margoth Pardo de Marín, madre, Ana Luisa y Norys Marín Pardo, hermanas. Según los hechos de la demanda, la víctima recibió una herida con arma corto punzante de carácter no mortal y fue trasladada al Hospital San Rafael de Zarzal para que recibiera la atención requerida, sin embargo, el doctor Jorge Alfredo Lema, médico cirujano de dicho centro asistencial, ordenó su remisión al Hospital Regional Tomás Uribe Uribe de Tulúa, Departamento del Valle del Cauca, lugar en el que tampoco fue atendido; la misma situación se presentó en el Hospital de Palmira, por lo que se decidió remitirlo al Hospital Universitario del Valle Evaristo García, pero a los pocos minutos de haber ingresado a dicho lugar murió desangrado. Manifestaron que la víctima fue trasladada en una ambulancia del Hospital San Rafael de Zarzal, en compañía del conductor y de una enfermera, pero sin médico a bordo, lo cual demuestra la irresponsabilidad del centro hospitalario demandado. Aseguraron que la misma responsabilidad le cabe al Departamento del Valle del Cauca, pues el Hospital San Rafael de Zarzal es un hospital regional, cuyos servicios se prestan en el segundo y tercer nivel de atención, es decir, se encuentra bajo la administración del citado ente territorial, por cuanto éste es el encargado de coordinar y

orientar el Sistema Seccional de Salud del Valle del Cauca. Señalaron que la muerte del señor Marín Pardo les produjo un daño irreparable, el cual deberá ser resarcido por las entidades demandadas. En consecuencia, los actores solicitaron, a título de perjuicios morales, el equivalente a 1000 gramos de oro para la compañera permanente de la víctima, los hijos y la madre, a cada uno de ellos, y el equivalente a 600 gramos de oro para cada uno de los hermanos. Por concepto de perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, los actores solicitaron que se condenara a la demandada a pagar una suma superior a $290’000.000 para la compañera permanente, la madre y los hijos de la víctima (folio 20, cuaderno 1).

2. Mediante auto de 14 de febrero de 1996, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca admitió la demanda y ordenó la notificación a las demandadas y al Ministerio Público

(folios 47 a 62, cuaderno 1). El Hospital San Rafael de Zarzal solicitó que se negaran las pretensiones de la demanda, en la medida en que dicha entidad no es la responsable de los daños y perjuicios sufridos por los demandantes con ocasión de la muerte del señor Ovidio Fernando Marín Pardo, pues lo cierto es que la víctima fue atendida oportunamente en el citado hospital. Propuso las excepciones de ineptitud de la demanda, caducidad de la acción y no comprender la demanda todos los litisconsortes necesarios (folios 63 a 74, cuaderno 1).

El Departamento del Valle del Cauca propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, en consideración a que el citado ente territorial no presta servicio de salud alguno. Señaló que dicha función, en el caso concreto, le correspondía al Hospital San Rafael de Zarzal, pues éste es un establecimiento público, dotado con personería jurídica y autonomía administrativa (folios 79 a 90, cuaderno 1).

3. Vencido el período probatorio y fracasada la audiencia de conciliación, el 29 de marzo de 2000 se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (folios 92 a 94, 200, 203, cuaderno 1).

La parte actora solicitó que se declarara la responsabilidad de las entidades demandadas y se las condenara al pago de los perjuicios causados, con fundamento en que se encuentra acreditado que la muerte del señor Marín Pardo obedeció a una falla del servicio médico hospitalario, pues según el material probatorio que obra en el plenario, los médicos del Hospital San Rafael de Zarzal se equivocaron al remitir a la víctima a otra Institución que tenía el mismo nivel de atención, como es el caso del Hospital Tomás Uribe Uribe de Tulúa, particularmente por la gravedad de las lesiones sufridas por la víctima, según el dictamen de Medicina Legal; lo correcto e indicado hubiera sido intervenirla quirúrgicamente en el Hospital San Rafael de Zarzal y no someterla a un traslado tortuoso de hospital en hospital durante cuatro horas y media aproximadamente, con mayor razón

cuando ni siquiera se acreditó en el proceso que la víctima hubiese sido atendida en dichos centros asistenciales. Manifestó que el hospital demandado tenía la obligación de contar con un banco de sangre, pues se trata de un hospital de nivel II en atención, según clasificación del Sistema Nacional de Salud (folios 217 a 224, cuaderno 1). El Departamento del Valle del Cauca reiteró lo afirmado en la contestación de la demanda, en el sentido de que no existe relación de causalidad alguna entre el hecho dañoso y el daño sufrido, “en razón a que los actos de los establecimientos hospitalarios no dependen del ente territorial”, pues el Hospital San Rafael de Zarzal goza de personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio. Manifestó que la obligación del Departamento se limita en este caso a verificar la aplicación de las directrices científicas y técnicas trazadas por el Ministerio de Salud, de tal suerte que ninguna responsabilidad le cabe por la muerte del señor Marín Pardo (folios 204 a 210, cuaderno 1). El Hospital San Rafael de Zarzal deprecó del juez que se negaran las pretensiones de la demanda, por estimar que dicha entidad le brindó a la víctima una atención oportuna y adecuada (folios 2111 a 216, cuaderno 1).

II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Mediante sentencia de 28 de julio de 2000, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca negó las pretensiones de la demanda, en consideración a que no se acreditó la falla del servicio alegada por los actores, pues ninguna prueba da cuenta de una indebida o falta de atención médica del

señor Marín Pardo en el Hospital San Rafael de Zarzal; por el contrario, el material probatorio deja en evidencia que el ente accionado le dispensó a la víctima la atención médica que se encontraba a su alcance, pero ocurre que ante la necesidad de practicarle a la víctima una intervención quirúrgica, pues la herida que recibió comprometió partes vitales del organismo, y debido a la falta de un quirófano disponible, la accionada debió remitirla a otro centro asistencial con un mayor nivel en atención, procedimiento éste que sin duda era el indicado. Sostuvo el a quo, que el dictamen pericial practicado en el proceso estableció que las heridas del señor Marín Pardo revestían tal gravedad que aún sometiéndolo a una intervención quirúrgica las posibilidades de morir eran altas. En consecuencia, señaló que las pretensiones de la demanda no estaban llamadas a prosperar. De otro lado, el Tribunal declaró probada la falta de legitimación en la causa por pasiva respecto del Departamento del Valle del Cauca, con fundamento en que dicho ente territorial no tuvo injerencia alguna en los hechos que fueron materia de la demanda, pues a su cargo no estaba la prestación del servicio de salud; además, el Hospital San Rafael de Zarzal es un ente autónomo, descentralizado del orden municipal, con autonomía administrativa y patrimonio propio. Por último, el Tribunal declaró no probadas las excepciones de caducidad de la acción, inepta demanda y no comprender ésta a todos los litisconsortes necesarios, propuestas por la entidad demandada (folios 226 a 244, cuaderno 4).

Recurso de apelación Dentro del término legal, el apoderado de la parte actora formuló recurso de apelación contra la decisión anterior, a fin de que la misma fuera revocada y se accediera a las pretensiones formuladas por los actores en la demanda, habida cuenta de que se acreditó la falla del servicio en la que incurrió la accionada. Según el libelista, no obstante que el centro asistencial enjuiciado es un hospital de nivel II en atención, no contaba para la época de los hechos con un banco de sangre, circunstancia que impidió que el señor Marín Pardo fuera intervenido quirúrgicamente en dicha Institución, lo que motivó su remisión a otros hospitales en los cuales tampoco fue atendido. Finalmente, la víctima y luego de cuatro horas y media de haber sufrido las heridas, fue atendida en el Hospital Departamental del Valle, lugar en el que falleció desangrada a los pocos minutos de haber hecho su ingreso a dicha Institución médica. A lo anterior habría que añadir que a pesar de la gravedad del estado de salud del señor Marín Pardo, éste fue trasladado en una ambulancia, acompañado únicamente de una enfermera y del conductor del automotor, pero sin un médico a bordo que supervisara su estado de salud (folios 249 a 255, cuaderno 4).

III. TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA Mediante auto de 23 de febrero de 2001, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca concedió el recurso de apelación formulado contra la sentencia anterior y, por auto de 25 de mayo del mismo año, el recurso fue

admitido por esta Corporación (folios 254, 259, cuaderno 4). El 22 de junio de 2001, el Despacho corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (folio 261, cuaderno 4). Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio (folio 262, cuaderno 4).

IV. CONSIDERACIONES Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación formulado por el demandante contra la sentencia de 28 de julio de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

a. Previo a decidir el asunto puesto a consideración de la Sala, resulta pertinente señalar que si bien el actor dirigió la demanda contra el Hospital San Rafael de Zarzal y contra el Departamento del Valle del Cauca, el Tribunal declaró probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva respecto del citado departamento, por estimar que éste no tuvo injerencia alguna en los hechos que fueron objeto de la demanda, pues a su cargo no estaba la prestación del servicio de salud y porque además el Hospital San Rafael de Zarzal es un ente autónomo, descentralizado del orden municipal, con autonomía administrativa y patrimonio propio, como en efecto lo es según se infiere del documento expedido por la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca (folio 15, cuaderno 1), circunstancia que le permite comparecer a juicio. En tal virtud y dado que el recurrente guardó silencio frente a la decisión del

Tribunal Administrativo del Valle del Cauca que declaró la falta de legitimación en la causa por pasiva en relación con el ente territorial demandado, la Sala no hará pronunciamiento alguno en torno a ello, pues el marco fundamental de competencia del juez ad quem lo determinan las referencias conceptuales y argumentativas que se aducen y esgrimen en contra de la decisión recurrida, por ello, los aspectos diversos a los planteados por el recurrente quedan excluidos del debate en la instancia superior. Puesto que la potestad del juez en este caso se encuentra limitada a confrontar lo decidido con lo impugnado en el respectivo recurso y en el evento de que exceda las facultades que posee en virtud del mismo, se configuraría la causal de nulidad prevista en el numeral 2 del artículo 140 del Código de Procedimiento Civil, relativa a la falta de competencia funcional2. De otro lado, en cuanto a las excepciones de caducidad de la acción, inepta demanda y no comprender esta todos los litisconsortes necesarios, propuestas por el Hospital San Rafael de Zarzal, la Sala estima que no hay lugar a ellas. En efecto, se encuentra acreditado que los hechos que motivaron la presente acción ocurrieron el 12 de noviembre de 1993, y la demanda fue instaurada el 10 de noviembre de 1995, esto es, dentro del término de dos años contemplados por el ordenamiento legal, según la norma vigente para la época de los hechos3. En cuanto a la excepción de inepta demanda porque los actores no individualizaron las pretensiones de la misma, la Sala encuentra que no hay lugar a ella, si se tiene en cuenta que la parte actora solicitó que se condenara al citado hospital al pago de perjuicios morales

y materiales, en la modalidad de daño emergente y lucro cesante, pretensiones que se encuentran debidamente razonadas e individualizadas. Por último, la excepción de no comprender la demanda todos los litisconsortes necesarios por pasiva, el cual tiene lugar cuando el asunto sujeto a decisión no puede resolverse sin la presencia de otras personas, por tratarse de una relación de derecho sustancial única4, tampoco resulta procedente, pues si bien de los hechos de la demanda podría inferirse que otras entidades estarían comprometidas en los hechos que dieron lugar a la presente acción, lo cierto es que ésta se dirigió contra el Hospital San Rafael de Zarzal y contra el Departamento del Valle del Cauca, circunstancia que faculta al juez para pronunciar una decisión de mérito sin la presencia de otros intervinientes, toda vez que la 2 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 1 de abril de 2009, expediente 32.800 3 ? Art 136.- Subrogado por el Decreto 2304 de 1989, art. 23. Caducidad de las acciones. (…) “La de reparación directa caducará al vencimiento del plazo de dos (2) años contados a partir del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajos públicos. 4 ? Artículos 51 y 83 del C.P.C. concurrencia de varios partícipes en la causación del daño no comporta un litisconsorcio necesario. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido lo siguiente:

“La concurrencia o participación plural de autores en el daño no configura un litisconsorcio necesario. “En efecto, la responsabilidad patrimonial demandada puede ser atribuida o imputada, si el caso lo permite, a todos aquellos sujetos de derecho que hayan concurrido causalmente a la producción del daño, caso en el cual la consecuencia es la declaratoria de responsabilidad solidaria, en aplicación del precepto legal según el cual todo daño que pueda ser atribuido a dos o más sujetos de derecho, origina una responsabilidad de naturaleza solidaria en la obligación indemnizatoria (artículo 2344 del C.C). “Tal consecuencia, sin embargo, no implica que la demanda deba dirigirse forzosamente contra todos los causantes del perjuicio, puesto que la víctima del daño puede optar por perseguir únicamente a uno de ellos, o a todos, simultáneamente. “Lo anterior pone de presente que si el daño por el cual se demanda puede ser atribuido a dos o más sujetos de derecho, la única consecuencia que de allí se sigue es la posibilidad de que la responsabilidad sea solidaria, atributo éste que, a su turno, legítima al acreedor para perseguir a los varios deudores solidarios, de manera conjunta, o a cualquiera de ellos a su arbitrio, según lo señala el artículo 1571 del Código Civil”5. b. De conformidad con las pruebas válidamente decretadas y practicadas en el proceso, se encuentra lo siguiente: El 13 de noviembre de 1993 perdió la vida el señor Ovidio Fernando Marín Pardo, como consecuencia de un shock hipovolémico secundario a lesiones viscerales múltiples por heridas toraco abdominales por arma corto punzante. Así lo acredita el registro civil de

defunción (folio 6, cuaderno 1) y la necropsia practicada al cadáver de la víctima, por el Instituto Nacional de Medicina Legal, Seccional Valle del Cauca (folios 185, 186, cuaderno 2). Teniendo en cuenta lo anterior, no hay duda que se encuentra acreditado el daño antijurídico sufrido por los demandantes, pues la muerte del señor Ovidio Fernando Marín Pardo constituye un menoscabo a un bien jurídicamente tutelado por el legislador, del cual se derivan los perjuicios cuyo resarcimiento se pretende en este caso. c. Establecida la existencia del daño antijurídico sufrido por los demandantes y de conformidad con las pruebas obrantes en el plenario, se pretende ahora determinar si éste resulta imputable a la entidad demandada y, por lo tanto, si le asiste el deber jurídico de resarcir los perjuicios derivados del mismo, no sin antes advertir que la responsabilidad por 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, Providencia de 7 de octubre de 2004, expediente 27.272 los daños causados en el ejercicio de la actividad médica, por regla general comporta una serie de actuaciones que convergen en un resultado final y en las que intervienen varios protagonistas, quienes en distintos momentos y circunstancias asisten a los pacientes desde su llegada al centro hospitalario, hasta cuando son dados de alta o se produce su deceso. Esa cadena de actuaciones desplegadas sobre los pacientes no es indiferente al resultado final y por ello la causa petendi en estos juicios debe entenderse comprensiva de todos esos momentos, porque la causa del daño final bien puede provenir de cualquier acción u omisión que se produzca durante todo ese proceso6.

En cuanto a las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos en los cuales perdió la vida el señor Marín Pardo, se encuentra lo siguiente: En el proceso contencioso administrativo rindieron testimonio las siguientes personas: El doctor José Alfredo Lema Rosero, quien para la época de los hechos se desempeñaba como médico cirujano del Hospital San Rafael de Zarzal, manifestó lo siguiente: (…) Fui llamado a servicios de urgencias por el médico de turno, doctor JORGE PULIDO, para valorar un paciente que se encontraba herido por arma corto-punzante en la región abdominal. Este paciente había tenido signos de choque, pero en el momento de la valoración se encontraba canalizado con líquidos endovenosos y estabilizado, y signos vitales estables. Al momento de la valoración consideré que el paciente tenía comprometido tejidos nobles, grandes vasos retroperitoneo, precisamente por los signos de choque que había presentado, consideré que era un paciente que debía ser intervenido inmediatamente, pero con la necesidad de sangre. Averigüé en ese momento y encontré que el hospital no tenía sangre disponible; segundo, que en ese momento el quirófano se hallaba ocupado con procedimientos quirúrgicos y ante la gravedad del paciente consideré que debía ser remitido a otro nivel, por lo que ordené su remisión (…) En el momento de la valoración me encontré que el paciente había sido atendido con las medidas de urgencia requeridas y dentro de la capacidad de este hospital, tenía líquidos endovenosos a chorro y estaban los signos vitales estables, eso indica que se le prestó la atención necesaria en el servicio

de urgencias (…) Las recomendaciones que se hicieron era trasladarlo a un servicio superior y se lo remitió con líquidos para su traslado con una enfermera para cuidarlo durante el viaje en una ambulancia de servicio como generalmente se hace con todos los pacientes que requieren esta necesidad (…) En la fecha en que acontecieron los sucesos con este paciente, sólo contábamos con el recurso de una auxiliar de enfermería de turno para el traslado de pacientes delicados; no había personal médico disponible para esto, no había el personal médico para el traslado de pacientes (…) el interés mío era de que el paciente llegara a un servicio donde hubiera una atención de nivel superior (…) PREGUNTADO: El paciente se remitió al hospital de Tulúa y según las diligencias finalmente fue atendido en el Hospital Departamental de Cali, se enteró usted qué inconvenientes tuvo el primer centro asistencial para que no 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de marzo de 2008, expediente 16.085 pudiese allí recibido (sic). CONTESTÓ: Desconozco las causas (…) el hospital de Tulúa al que se remitió es el “TOMÁS URIBE URIBE”, es un hospital con mayor infraestructura en cuanto a la capacidad de atención al paciente, me refiero a personal médico especializado, quirófanos disponibles y disponibilidad de recursos médicos en cuanto a sangre, etc., por ser un hospital de una ciudad intermedia, con una población mucho más grande (…) El hospital San Rafael de Zarzal siempre ha tenido dos quirófanos, pero también siempre ha tenido un anestesiólogo disponible, esto hace que nunca se puedan atender dos pacientes al mismo tiempo (…) Por los signos de

gravedad del paciente, ya que estuvo choqueado, y eso me hizo dar la impresión diagnóstica del compromiso de grandes vasos y ante la necesidad de sangre de la que no disponía el servicio en ese momento, me hizo tomar la resolución de remitirlo (…) Considero que el hospital San Rafael en esa época era un hospital de nivel dos con limitaciones, ya que no existía Banco de Sangre y hasta el momento existe una nevera para almacenar unidades de sangre, sin ser un verdadero Banco (….) Quiero aclarar que en este momento el hospital de Zarzal no está en condiciones de atender pacientes de nivel tres, y tengo entendido que el paciente tuvo compromisos de grandes vasos en retroperitoneo y páncreas, que corresponden a un nivel tres de atención (folios 205 a 207, cuaderno 2). En diligencia de ampliación de testimonio, el doctor Lema Rosero agregó: “El paciente en el momento en que llegó al servicio de urgencias fue recibido por el personal de urgencias, yo estaba en el centro hospitalario, pero no en esa área; tengo entendido que en el momento de ingreso el paciente vino shoquiado, las medidas de urgencias que se toman en estos casos son: toma de signos, canalizar venas, infundir líquidos y llamar al cirujano. El paciente cuando yo llegué al servicio de urgencias había salido de su estado de shock y se estaba estabilizando (…) PREGUNTADO: Diga usted al despacho si la asistencia de un médico en la ambulancia que trasladó a OVIDIO FERNANDO MARÍN hubiese facilitado su atención y conservación de salud?

CONTESTÓ: Considero que la atención de un médico hubiese sido ideal, pero las condiciones del paciente no hubiesen mejorado en nada su estado de salud (…) En el

momento que transcurre el tiempo de valoración del paciente encuentro que sus signos vitales se normalizan y tienden a estabilizarse, informo a los familiares que el paciente en ese momento está estable, no normal, y por lo tanto que decido operarlo porque él lo requiere. Acto seguido me preocupo por buscar el quirófano y pedir sangre, pero la Institución en ese momento tenía ocupado el quirófano y no había sangre disponible, por eso se informa a los familiares (…) y se decide remitirlo (…) Cuando hablamos de otro nivel en este caso el Hospital Tomás Uribe Uribe, estamos hablando de mayores recursos, o sea mayor capacidad para receptar pacientes de urgencias, esto comprende quirófanos, profesionales y sangre (…) considero que el caso hubiera requerido varias unidades de sangre (…) En el momento actual el hospital no tiene un verdadero banco de sangre, lo que tiene es una nevera especial para guardar sangre (…) me gustaría aclarar que cuando valoré al paciente en urgencias se hallaba con una herida por arma cortopunzante que comprometía flanco izquierdo del abdomen y por el estado de shock que había presentado, consideré que había compromiso de partes vitales, específicamente retroperitoneo, por eso consideré que el paciente debía ser intervenido lo más rápidamente posible con la existencia de sangre disponible (folios 249 a 252, cuaderno 2). El doctor Jorge Eduardo Pulido Hernández, quien para la época de los hechos fungía como médico del servicio de urgencias del Hospital San Rafael de Zarzal, hizo las siguientes aseveraciones sobre los hechos relacionados con la atención médica-hospitalaria suministrada a la víctima:

“Si no estoy mal ese paciente llegó aproximadamente a las 17:30 horas cuando ingresó al servicio de urgencias (…) el paciente ingresa pálido, sudoroso, frío y referían que lo habían herido con arma blanca, procedí a examinar al paciente, encontrándolo en condiciones críticas, tenía presión inicial de sesenta, cuarenta; se quejaba de dolor y presentaba dos heridas, una en hemitorax derecho que no era penetrante, era superficial y otra herida en el flanco izquierdo, la cual era penetrante a cavidad abdominal y tenía disminución del peristaltismo intestinal, con este cuadro clínico procedí a iniciar líquidos endovenosos, utilizamos soluciones cristaloides y expansores plasmáticos; con estas medidas logramos estabilizar los signos vitales del paciente e inmediatamente procedí a llamar al cirujano de turno para la valoración y la conducta a seguir en el manejo de este paciente, vino el cirujano de turno, el doctor LEMA, valora al paciente, está de acuerdo que la herida penetra y es un abdomen quirúrgico. En vista de que no hay disponibilidad de sangre, y por la gravedad del paciente, él decide apoyarse en un nivel de más complejidad, solicitándome que remita al paciente al hospital de Tulúa (…) en una ambulancia del hospital y con la respectiva auxiliar de enfermería, quien iba acompañando al paciente, velando por mantener los signos vitales de este paciente hasta llevarlo al hospital de referencia (…) No se acompañó de ningún médico puesto que el médico de urgencias de servicios era yo, y no podía abandonar el hospital porque es un hospital donde hay más pacientes, más casos que atender y no contamos con todo el personal necesario para acompañar con

médico en todas las remisiones. Tampoco creo que en caso de haber ido un médico allí hubiese cambiado la situación inicial del paciente porque el paciente se manda estable aunque tenía o las heridas eran de gravedad y el auxiliar es una persona entrenada para mantener los primeros auxilios mientras llegaba al hospital de remisión a cuarenta minutos que está Tulúa que era nuestro apoyo inmediato. En cuanto a lo de la ambulancia, nuestra ambulancia de salud pública, la que utilizamos en el hospital (…) cuenta con los requisitos mínimos para el transporte del paciente, que consiste en que tiene oxígeno, tensiómetro para ir controlando la tensión del paciente; la comodidad, o sea la camilla, el sitio para colocar los líquidos; no tiene desfribiladores ni la forma de monitorear al paciente, es decir, no cuenta con tecnología avanzada para el transporte óptimo del paciente (…) Por la complejidad en este caso, el paciente requería manejo de cuidados intensivos y el hospital no cuenta con unidad de cuidados intensivos, el quirófano se encontraba ocupado con otra urgencia y es el único quirófano con que funcionaba el hospital. Hay un solo anestesiólogo y estaba ocupado en la otra urgencia quirúrgica, y sólo dispone el hospital de un solo equipo quirúrgico completo; o sea el espacio es de dos quirófanos, pero solo existe un equipo quirúrgico (…) Dadas las condiciones en que recibí al paciente en urgencias y tomando en cuenta la ubicación de la herida y que ésta penetraba la cavidad abdominal, considero que era un herida de suma gravedad, motivo por el cual solicité el apoyo quirúrgico para entrar a resolver el caso (…) era de

carácter mortal (…) Para la época de los hechos no contaba con Banco de Sangre, y es que no todas las cirugías necesitan de sangre y otras ya son programadas y las personas traían sus donantes con tiempo para poder en caso de requerirse pasar o utilizar esa sangre previo estudio de hematología que requiere el Ministerio de Salud, para evitar situaciones de riesgo en el posible donante y en el receptor (…) Para la época de los hechos el Hospital San Rafael se consideraba nivel dos de atención. En cuanto a los requisitos que se exige para ser nivel dos, se exige atención básica en la especializada, o mejor atención especializada básica en las áreas de cirugía, ginecoobstetricia, pediatría y medicina interna. Esto en cuanto a personal médico, pero en cuanto a apoyo tecnológico me quedaría muy difícil entrar a definir todas las cosas que nosotros tenemos o carecemos de ella, porque eso es una cuestión administrativa (…) para una cirugía de esta magnitud de la cual se requiere hacer una laparotomía exploratoria, se puede requerir entre cuatro o seis unidades de sangre, puede ser más (…) todo depende del desenlace que vaya tomando el paciente en el transcurso del acto médico (…) tuve conocimiento en este caso que el paciente dentro de las heridas sufridas tenía compromiso de la arteria esplénica, del pánc