CE-76001-23-33-000-2017-01737-01(AC)-2018

VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA VIDA / VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD / PERSONA DE LA TERCERA EDAD COMO SUJETO DE ESPECIAL PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL / PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A CARGO DE LA DIRECCIÓN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO NACIONAL / OMISIÓN EN EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD DE SANIDAD MILITAR Y POLICÍAOrdenado por médico especialista [D]etermina la Sala que para el caso concreto el responsable de garantizar el servicio de salud al actor es la Dirección de Sanidad del Ejército a través de sus Establecimientos de Sanidad Militar, del Hospital Militar Central o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y profesionales habilitados, lo que incluye al Dispensario Médico. Por estos motivos al haberse notificado la admisión de la acción de tutela a la Nación-Ministerio de Defensa-Ejército Nacional-Dirección de Sanidad del Ejército Nacional se garantizó el derecho de defensa y contradicción de la entidad accionada (…) Por otra parte, alega el Dispensario Médico de Cali que ha prestado el servicio al actor y que el medicamento pedido en la presente acción de tutela está excluido del plan de salud (…) se precisa que en el proceso consta el formato 23579 del 3 de octubre de 2017 para la aprobación de medicamentos excluidos del Manual Único de Medicamentos y Terapéutica del SSMP, en el que se niega al actor la entrega del medicamento referido, toda vez que “la especialidad gineco/obstetra no es pertinente para el medicamento” A

partir del análisis de la historia clínica del actor y de la prescripción del medicamento que requiere para el tratamiento de la diabetes mellitus, la Sala advierte que la entidad accionada no valoró debidamente la orden médica del 3 de octubre de 2017, como quiera que el especialista además de ser gineco – obstetra, también es endocrinólogo. Aunado a lo anterior, se resalta que acorde con lo probado es urgente la continuidad en el suministro del fármaco ordenado por el endocrinólogo, como quiera que su vida corre riesgo, y se trata de una persona de la tercera edad con un padecimiento crónico, sujeto de protección especial (…) para la Sala la exclusión del medicamento del Plan de Salud de Sanidad no justifica que sea negado al tutelante pues la Constitución Política prevé (…) que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado y garantiza a todas las personas el acceso los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (…) Conforme con las precisiones anteriores, se subraya que en el presente trámite constitucional no se probó que la autoridad accionada haya entregado el medicamento (…) Por consiguiente, no existe carencia actual de objeto por hecho superado, ya que persiste la vulneración a sus derechos fundamentales.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 49 / DECRETO 1795 DE 2000 - ARTÍCULO 27 / LEY 1751 DE 2015 - ARTÍCULO 2 / DECRETO 1795 DE 2000 / LEY 352 DE 1997

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN SEGUNDA

SUBSECCIÓN B

Consejero ponente: CÉSAR PALOMINO CORTÉS

Bogotá, D.C., diecinueve (19) de febrero de dos mil dieciocho (2018) Radicación número: 76001-23-33-000-2017-01737-01(AC) Actor: VICTOR MANUEL CHIVATA VACA Demandado: MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL, EJERCITO NACIONALDIRECCION DE SANIDAD La Sala decide la impugnación presentada por la entidad accionada contra la sentencia del 28 de noviembre de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, que amparó los derechos a la salud y la vida del señor Víctor Manuel Chivata Vaca.

I. ANTECEDENTES

1. La solicitud y pretensiones El señor Víctor Manuel Chivata Vaca, en ejercicio de la acción consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política, acudió ante el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, para que se protejan sus derechos fundamentales a la salud y la dignidad humana, que estima vulnerados por la Dirección de Sanidad Militar del

Ejército Nacional, Seccional Cali, Valle del Cauca. En amparo de los derechos fundamentales invocados solicita: “PRIMERO: Que en el término de cuarenta y ocho (48) horas se autorice y se realice la entrega efectiva del fármaco denominado JANUMET 50 / 1000 MG, toda vez que la no entrega del mismo lo pone en riesgo de una nueva recaída con la posibilidad que aumente su escala de discapacidad.

SEGUNDO: Conceder el tratamiento integral advirtiendo a la accionada que en el futuro autorice los fármacos, tratamientos y exámenes diagnósticos que requiera el señor VÍCTOR MANUEL CHIVATA VACA, ordenados por el médico en virtud del tratamiento integral y de su patología.

TERCERO: Se proporcionen los medicamentos necesarios para una satisfactoria evolución del estado de salud del accionante, resulta menester reiterar que él mismo ha sido calificado como un paciente calificado como de alto riesgo cardiovascular y metabólico”.

2. Hechos y fundamentos de la solicitud de la tutela La parte accionante fundamenta la solicitud de amparo en los hechos que a continuación se resumen: Sostuvo que el señor Víctor Manuel Chivata Vaca tiene 74 años de edad y padece diabetes mellitus tipo 2, problemas en las retinas, riñón, hipertensión arterial, dislipidemia, canal lumbar estrecho y dispedia, enfermedades que le impiden un desarrollo normal de su vida, y por las que ha recibido tratamiento médico durante 18 años.

Indicó que la diabetes mellitus tipo 2 del accionante ha sido tratada desde el 1° de septiembre de 2014 con Janumet 50 / 1000 MG, siendo éste el único medicamento frente al que su organismo ha demostrado una buena respuesta, fármaco que le fue autorizado anualmente por la Dirección de Sanidad Militar del Ejército Nacional, Seccional Cali, Valle. Afirmó que el 24 de octubre de 2017 la entidad accionada suspendió el suministro del medicamento con Janumet 50 / 1000 MG, negando la autorización para

entregarlo, pese a que el tutelante está en tratamiento médico. Agregó que el señor Víctor Manuel Chivata Vaca es paciente calificado como de alto riesgo cardiovascular y metabólico, y la negligencia de la entidad demandada, empeora su estado de salud y “constituye una condena de muerte”. Destacó que al negarse al actor el suministro del medicamento en cita se vulneran sus derechos a la salud y a la dignidad humana, y resaltó que los usuarios del sistema de salud no pueden afectarse por los problemas presupuestales de las entidades encargadas de la prestación del servicio. Alegó que los tratamientos de los pacientes no se pueden interrumpir, debido a los trámites internos entre las entidades de salud, y que en el caso del accionante se requiere del medicamento Janumet 50 / 1000 MG, el cual es esencial para su padecimiento.

3. Trámite procesal El Tribunal Administrativo de Valle del Cauca, mediante auto del 15 de noviembre de 2017, admitió la acción de tutela y ordenó notificar a la Nación – Ministerio de Defensa – Ejército Nacional - Dirección de Sanidad del Ejército Nacional – Seccional del Valle del Cauca1. Esta entidad no presentó informe sobre los hechos de la solicitud de tutela.

4. La providencia impugnada El Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, a través de la sentencia del 28 de noviembre de 2017, amparó los derechos a la salud y a la vida del señor Víctor Manuel Chivata Vaca, y ordenó a la Dirección de Sanidad Militar del Ejército Nacional, Seccional Cali, Valle del Cauca, que en el término de 48 horas

siguientes a la notificación del fallo procediera a suministrar al accionante el medicamento Janumet XR, en la cantidad ordenada por el médico tratante y por el término que considere necesario. La decisión se fundó en los siguientes razonamientos2: Expuso que en razón del silencio de la Dirección de Sanidad del Ejército sobre la falta de entrega del medicamento requerido por el actor, se presume la veracidad de lo relatado en el escrito de tutela, según lo dispuesto por el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991. Señaló que en el sub judice se deben proteger los derechos a la salud y la vida del señor Víctor Manuel Chivata Vaca, como quiera que el medicamento Janumet XR sitagliptina + metformina 50 / 1000 MG fue formulado y ordenado por el médico especialista, sin embargo, el Comité no autorizó la entrega, argumentando que la especialidad de gineco-obstetra no era pertinente, pasando por alto que dicho 1 Folio 28 2 Folios 33 a 36 profesional también era endocrinólogo. Por tanto, concluyó el Tribunal que el medicamento reclamado por el tutelante es necesario para atender la patología que lo afecta, como se colige acorde con la prescripción médica. Precisó que el accionante es una persona de la tercera edad, y en atención a esta condición merece una protección especial. Aseveró que, de conformidad con los presupuestos establecidos con la jurisprudencia constitucional, para que proceda ordenar la entrega de un medicamento excluido del POS, es menester verificar unos requisitos, por ello, afirmó el Tribunal que el fármaco reclamado por el interesado es indispensable

para atender su enfermedad, como se constata al analizar su historia clínica y la orden médica, en la que el profesional refiere que tiene buena respuesta al Janumet XR y al no suministrarlo corre riesgo la vida del paciente. Siguiendo el análisis de los requisitos, precisó el Tribunal que el medicamento requerido por el accionante no puede ser sustituido por otro que sí esté incluido en el POS. Concluyó entonces que se requiere la intervención del juez constitucional para garantizar la protección de los derechos fundamentales del actor, puesto que su médico tratante considera necesario el suministro del medicamento formulado, y advirtió que de ninguna manera es admisible que se interpongan obstáculos administrativos para brindar los tratamientos médicos. Frente al tratamiento integral que se pide en la acción de tutela consideró el Tribunal que no es procedente acceder a éste, toda vez que no existe certeza sobre si la entidad va a negar los demás requerimientos médicos del paciente.

5. Impugnación El director del Dispensario Médico de Cali de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional impugnó la sentencia de primera instancia, indicando que la Dirección General de Sanidad no tiene seccionales, pues su única sede queda en Bogotá, en consecuencia, pidió que se revoque el fallo, y en su lugar se anule toda la actuación, ya que se violó el derecho de contradicción y defensa3.

Solicitó la vinculación a la presente acción de tutela a Droservicio y a la Dirección General de Sanidad del Ejército, ubicada en la ciudad de Bogotá, para que ejerzan su derecho de contradicción y defensa. Manifestó que el medicamento Janumet XR está fuera del POS, de manera que no

puede ser suministrado al accionante, toda vez que dicha dependencia debe respetar los lineamientos de la Dirección General de Sanidad. Expresó que el Dispensario Médico de Cali únicamente recibe los documentos y orienta al paciente sobre el trámite establecido, de modo, que si le hace falta algo, remite el caso a la Dirección General de Sanidad para que decida sobre la aprobación del servicio. Indicó que el señor Víctor Manuel Chivata Vaca, al estar afiliado al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, puede acceder a los servicios médicos, farmacéuticos y hospitalarios de acuerdo con su patología, por consiguiente, se le está garantizando su derecho a la salud. 3 Folios 41 a 42 Afirmó que el Dispensario Médico nunca ha negado la prestación del servicio de salud al actor, sino que está obligado a seguir los parámetros de la IPS. Por lo tanto, solicitó que se declare la carencia actual de objeto.

II. CONSIDERACIONES

1. Competencia De conformidad con lo establecido en el artículo 86 de la Constitución Política y en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, el cual reglamenta la acción de tutela, la Sala es competente para conocer la impugnación interpuesta contra el fallo de primera instancia.

2. Problema jurídico En los términos de la impugnación presentada por el Dispensario Médico de Cali de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, la Sala establecerá si procede revocar la sentencia de primera instancia que amparó el derecho a la salud del señor Víctor Manuel Chivata Vaca. Con este propósito se analizará si se vulneró el

derecho a la defensa de la entidad accionada y si procedía ordenar la entrega al actor de un medicamento excluido del plan de salud (Manual Único de Medicamentos y Terapéutica del SSMP). 2.1 Generalidades de la acción de tutela Según lo establecido en el artículo 86 de la Constitución Política, toda persona tiene la posibilidad de acudir a la acción de tutela para reclamar ante los jueces la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales cuando quiera que sean violados o amenazados por la acción o la omisión de las autoridades o de particulares en los casos que señala la ley, y procede sólo cuando el afectado no disponga de otro medio judicial de defensa, salvo que la utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Entonces, la acción de tutela tiene dos particularidades esenciales, a saber: la subsidiariedad y la inmediatez; la primera, por cuanto sólo resulta procedente cuando el perjudicado no disponga de otro medio de defensa judicial, a no ser que busque evitar un perjuicio irremediable; y la segunda, porque se trata de un instrumento jurídico de protección inmediata que es viable cuando se hace preciso administrar la guarda efectiva, concreta y actual del derecho fundamental sujeto a vulneración o amenaza. 2.2 Derecho a la salud Respecto a la procedibilidad de la acción de tutela frente al derecho a la salud, la Corte Constitucional había señalado que si bien es cierto este derecho por sí solo no ostentaba la calidad de fundamental, podía alcanzarla por conexidad cuando se afectaban otros derechos de ese rango constitucional, como es el caso de los derechos a la vida y la integridad personal, evento en el cual era posible obtener

su protección a través de este mecanismo constitucional4. Posteriormente, la Corte Constitucional reevaluó el criterio de la conexidad del derecho a la salud con un derecho fundamental para su amparo de manera directa y precisó lo siguiente: 4 Sentencia T-1036 de 2000, M. P. “[…] Protección del derecho fundamental a la salud en el orden constitucional colombiano En el artículo 49 de la Constitución Nacional se establece, entre otras cosas, que “la atención de la salud (...) [es] un servicio público a cargo del Estado.” Se dispone, además, que se garantizará a todas las personas “el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.” El derecho a la salud ha recibido un amplio desarrollo por parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Así, por ejemplo, en sentencia T-246 de 2005, la Corte entiende el derecho a la salud como la “facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser.” Aquí la Corte no hace más que retomar la definición propuesta en la sentencia T-597 de 1993 reiterada también por la sentencia T 1218 de 2004. Inicialmente se dijo que el derecho a la salud no era por sí mismo un derecho fundamental y que únicamente sería protegido en sede de tutela cuando pudiera mostrarse su estrecha conexión con el derecho a la vida. En este sentido se pronunció la sentencia T-406 de 1994. Esta jurisprudencia ha sido reiterada y profundizada por otros fallos de la Corte. Así, se marcó una distinción entre los

derechos llamados derechos liberales, de autonomía o de primera generación y los derechos denominados prestacionales, económicos o de segunda generación, entre los cuales solía ubicarse el derecho a la salud. Con el paso del tiempo, no obstante, esta diferenciación tiende a ser cada vez más fluida, hasta el punto en que hoy sería muy factible afirmar que el derecho a la salud es fundamental no sólo por estar conectado íntimamente con un derecho fundamental - la vida - pues, en efecto, sin salud se hace imposible gozar de una vida digna y de calidad - sino que es en sí mismo fundamental. Es decir, se vuelve preciso distinguir entre la fundamentalidad de un derecho y la eficacia que él pueda tener en la práctica, tanto más cuanto la efectividad de derechos calificados corrientemente como fundamentales - la libre expresión del pensamiento, por ejemplo - también depende de la existencia de normas presupuestales y administrativas y de procedimientos que hagan viable y optimicen la eficacia de ese derecho. Así las cosas, se puede considerar que el derecho a la salud es un derecho fundamental cuya efectiva realización depende, como suele suceder con otros muchos derechos fundamentales, de condiciones jurídicas, económicas y fácticas, así como de las circunstancias del caso concreto. Esto no implica, sin embargo, que deje de ser por ello un derecho fundamental y que no pueda gozar de la debida protección por vía de tutela, como sucede también con los demás derechos fundamentales. El Estado tiene un amplio margen para decidir la forma como habrá de proteger el derecho fundamental a la salud y en este sentido, tal como lo señala el artículo 49 de la Constitución Nacional, "Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la

prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.” (Sentencia T-159-06) (…)Tal posición ha pasado del plano del obiter dicta, a constituirse en la ratio decidendi que sustenta la procedencia de la acción de tutela y la protección del derecho a la salud en forma directa, como ya se dijo, sin atender al concepto de conexidad con un derecho fundamental. (…). Estamos entonces ante una línea jurisprudencial, que después de concienzudos estudios ha logrado establecer que el derecho a la salud se considera fundamental, ya que el mismo integra el conjunto necesario para poder llevar y disfrutar plenamente de una vida íntegra y armónica […]”5 (Destacado fuera de texto). Teniendo en cuenta que la salud tiene una estrecha relación con los derechos a la vida y a la dignidad humana6, por su vínculo con las condiciones materiales de existencia y por su condición de garante de la integridad física y moral de las personas, el legislador mediante la Ley Estatutaria 1751 de 20157 elevó al rango de fundamental el derecho a la salud, y en su artículo 2º dispuso que la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable8 que “comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”. También se precisó en la referida norma que, de conformidad con el artículo 49 de

la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. 2.3 Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional El artículo 48 de la Constitución Política establece que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio e irrenunciable, que se prestará a todos los habitantes del territorio nacional, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, y estará sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que la Ley establezca. En desarrollo de este mandato constitucional, se expidió la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones”, que dispuso que el Sistema Integral de Seguridad Social, contenido en esa normativa, no se aplicaría a los miembros de la Fuerza Pública, por tratarse de un régimen especial, que tiene algunas particularidades concretas. Al respecto, el inciso primero del artículo 279 de la Ley 100 de 1993 dispone: “ARTÍCULO 279. EXCEPCIONES. El Sistema Integral de Seguridad Social contenido en la presente Ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente Ley, ni a los miembros no remunerados de las Corporaciones Públicas.” 5

Sentencia T-195 de 2011. M. P. Humberto Antonio Sierra Porto.

6 En la Sentencia T-1700 de 2000, afirmó la Corte Constitucional: "Lo anterior permite a la Sala concluir que, si bien es cierto que el derecho a la salud en principio es un derecho prestacional, no lo es menos que, conforme a la reiterada jurisprudencia de esta Corporación, adquiere el carácter de fundamental cuando con su vulneración resulten afectados o amenazados derechos fundamentales como la vida, la integridad de la persona, la dignidad humana u otros que, de manera autónoma, ostenten la calidad de fundamentales.". 7 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. 8 El artículo 1 de la ley en cita establece que: “La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”. Por su parte, el artículo 2 dispone: “El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. // Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.” El régimen del Sistema Integral de Seguridad Social de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional se encuentra regulado principalmente en la Ley 352 de 1997 y el

Decreto 1795 de 2000. Respecto a la función de la Dirección de Sanidad Militar en el referido subsistema de salud, la Corte Constitucional en la sentencia T-540 de 2002, indicó: “[…] La Ley 100 de 1993 establece que el Sistema General de Seguridad Social contenido en dicha ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (artículo 279). Por esta razón, el Legislador expidió la Ley 352 de 1997, mediante la cual reestructuró el Sistema de Salud y dictó otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional, en la que en su artículo 9º consagra: “Dirección General de Sanidad Militar. Créase la Dirección General de Sanidad Militar como una dependencia del Comando General de las Fuerzas Militares, cuyo objeto será el administrar los recursos del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares e implementar las políticas, planes y programas que adopte el CSSMP y el Comité de las Fuerzas Militares respecto del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares” Por consiguiente, si bien en términos prácticos puede decirse que la Dirección General de Sanidad Militar, por las funciones que cumple, entre las cuales está la de “Dirigir la operación y funcionamiento del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares” (artículo 10, literal a) de la Ley 352 de 1997), puede compararse con una Empresa o Entidad Promotora de Salud de la que trata el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, cuya función básica es la de “organizar, y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados...”, lo

cierto es que la Dirección General de Sanidad Militar es un organismo que pertenece a un sistema de salud especial y por ello, no puede ser catalogada como Empresa Promotora de Salud (EPS) y debe regirse, entonces, por las normas de ese sistema especial que la creó[…]”. Al analizar la Ley 352 de 19979, en específico los artículos 23 a 29, y el Decreto 1795 de 200010 en sus artículos 27 a 35, se distingue el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial y los Planes Complementarios. Los segundos son financiados en su totalidad por el afiliado o beneficiario, porque en principio no deben ser asumidos de forma obligatoria por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional. En virtud de lo anterior, en el régimen de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional, el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, es el equivalente al Plan Obligatorio de Salud que existe en el Sistema General (Ley 100 de 1993 y normas complementarias).

3. Caso concreto El accionante tiene 74 años y solicita la protección de sus derechos fundamentales a la salud y la vida, presuntamente vulnerados por la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, que suspendió el suministro del medicamento Janumet 50 / 100

MG, el cual requiere para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 que padece. 9“Por la cual se reestructura el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional”. 10 “Por el cual se estructura el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”.

El Tribunal Administrativo del Valle de Cauca tuteló los derechos cuya protección pide el actor, y ordenó a la entidad accionada que en el término de 48 horas le entregara el medicamento referido anteriormente. Inconforme con esta decisión, el Dispensario de Cali de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional pide que se declare la nulidad de todo lo actuado por violación del derecho de defensa, o que se declare la existencia de carencia actual de objeto, puesto que se ha prestado el servicio de salud al usuario. Sobre el particular, la Sala precisa que el Decreto 1795 de 2000 estructura el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional y establece que éste se encuentra integrado, entre otros, con el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, que a su vez está constituido por el Comando General de las Fuerzas Militares, la Dirección General de Sanidad Militar, el Ejército Nacional, la Armada Nacional, la Fuerza Aérea y Hospital Militar Central (art. 4). El Ejército Nacional, la Armada Nacional y la Fuerza Aérea, acorde con el principio de descentralización y desconcentración11, a través de las Direcciones de Sanidad de cada fuerza son los encargados de prestar los servicios de salud a sus afiliados y a los beneficiarios del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, por medio de sus Establecimientos Sanidad Militar, del Hospital Militar Central o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y profesionales habilitados (art. 16 ídem). Así, acorde con el principio de desconcentración que rige la prestación del servicio de salud en las fuerzas militares, determina la Sala que para el caso concreto el

responsable de garantizar el servicio de salud al actor es la Dirección de Sanidad del Ejército a través de sus Establecimientos de Sanidad Militar, del Hospital Militar Central o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y profesionales habilitados, lo que incluye al Dispensario Médico. Por estos motivos al haberse notificado la admisión de la acción de tutela a la Nación – Ministerio de Defensa – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad del Ejército Nacional12 se garantizó el derecho de defensa y contradicción de la entidad accionada, en consecuencia no hay lugar a decretar la nulidad de todo lo actuado, como se solicitó en la impugnación contra la decisión de primera instancia. Por otra parte, alega el Dispensario Médico de Cali que ha prestado el servicio al actor y que el medicamento pedido en la presente acción de tutela está excluido del plan de salud. En este sentido, se precisa que según el artículo 27 del Decreto 1795 de 2000 “[t]odos los afiliados y beneficiarios al SSMP, tendrán derecho a un Plan de Servicios de Sanidad en los términos y condiciones que establezca el CSSMP. Además cubrirá la atención integral para los afiliados y beneficiarios del SSMP en la enfermedad general y maternidad, en las áreas de promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación. Igualmente tendrán derecho a que el SSMP les suministre dentro del país asistencia médica, quirúrgica, odontológica, hospitalaria, farmacéutica y demás servicios asistenciales en Hospitales, Establecimientos de Sanidad Militar y Policial y de ser necesario en

otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”. 11 ARTICULO 6o. PRINCIPIOS Y CARACTERISTICAS. Serán principios orientadores para la prestación del servicio de salud del SSMP los siguientes: […] b) DESCENTRALIZACION Y DESCONCENTRACION. El SSMP se administrará en forma descentralizada y desconcentrada, con el fin de optimizar la utilización de los recursos, obtener economías de escala y facilitar el acceso y la oportunidad de los servicios de salud en las Fuerzas Militares y en la Policía Nacional. Esto con sujeción a las políticas, reglas, directrices y orientaciones trazadas por el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional. 12 Folios 29 a 31 Sentado lo anterior, se señala que en el trámite de tutela se probó que el señor Víctor Manuel Chivata Vaca es un paciente crónico de 74 años, según la historia clínica aportada al expediente13, padece diabetes mellitus, es insulinodependiente y desde el año 2014 está siendo tratado con Janumet14. Igualmente, obra en el expediente la orden médica del 3 de octubre de 2017, expedida por el médico especialista en ginecología, obstetricia y endocrinología, en la que le formula al accionante el medicamento