CE-CONSULTA- 11001-03-06-000-2021-00018-00(2460)

CONCEPTO / SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD /

COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD / COTIZACIÓN OBLIGATORIA AL

SISTEMA DE SALUD / COTIZACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD / OBLIGATORIEDAD DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / INGRESO BASE DE COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD / PAGO DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD - El artículo 10 de la Ley 1122 de 2007 no aumentó la cotización para salud de aquellos afiliados a los regímenes exceptuados y especiales que fueran pensionados o jubilados [E]l artículo 204 de la Ley 100 de 1993 fijó originalmente el monto y la distribución de la cotización aplicable a todos los afiliados del régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud (…). Con fundamento en la anterior disposición, el Gobierno Nacional, mediante el Decreto 806 de 1998, modificado por el Decreto 1703 de 2002 en concordancia con lo dispuesto en los Decretos 3615 de 2005 y 2313 de 2006, reglamentó la afiliación de personas independientes, con ingresos diferentes a los originados en una relación laboral o en mesadas pensionales, cuya cotización está totalmente a su cargo, pues no tienen empleador. Tampoco existe norma expresa en la Ley 100 que permita trasladar esta obligación a la parte contratante, cuando dichos afiliados celebran contratos de prestación de servicios y otros no laborales. (…). En los mismos términos, la regla general aplicable a las personas que gozan de pensión es que la cotización de salud está totalmente a su cargo. (…) El artículo 10 de la Ley 1122

de 2007 modificó el artículo 204 de la Ley 100 de 1993 (…). Como se aprecia, el artículo citado incrementó el monto de la cotización del régimen contributivo en salud del 12% al 12,5% del ingreso base de cotización, a partir del 1 de enero de

2007. En tal sentido, dispuso que el empleador asumiría el 8.5% de la cotización, es decir, le incrementó un 0,5%, mientras que mantuvo la del trabajador en el 4%.

Por otro lado, la misma norma incrementó, en 0.5%, la tasa de cotización a salud que tuvieran los afiliados a los regímenes exceptuados y especiales, y dispuso que tal aumento sería a cargo de los respectivos empleadores. Asimismo, estableció que, en ambos casos (régimen subsidiado del SGSSS y regímenes exceptuados y especiales), el aporte que debía destinarse, con cargo a estas cotizaciones, a la subcuenta de solidaridad del Fosyga (hoy en día, Adres), para financiar el régimen subsidiado del Sistema de Salud, sería de uno punto cinco puntos (1.5%). (…) [L]a ley no pretendió igualar la tarifa de la cotización que deben pagar, para salud, los afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los vinculados a los regímenes exceptuados y especiales, pues estos últimos pueden tener (y tienen, de hecho) tarifas diferentes. (…) Lo que sí unificó el artículo 10 de la Ley 1122 de 2007 fue el porcentaje que de dichas cotizaciones que debe destinarse a la subcuenta de solidaridad del

Fosyga (actualmente, Adres), para la financiación del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Lo anterior significa que, independientemente de la tarifa de la cotización que hubiera resultado a cargo de los afiliados a los regímenes exceptuados y especiales, y de sus respectivos empleados, según el caso (la cual, como se indicó, podría ser superior o inferior al 12.5%), luego del incremento del 0.5% decretado por la Ley 1122, el 1.5% de dicha contribución debía (y debe) destinarse a la financiación del régimen subsidiado en salud, a través de la subcuenta de solidaridad. (…) Por otro lado, es importante señalar que, como la norma que se menciona estableció que el aumento del 0.5% de las cotizaciones de los afiliados a los regímenes exceptuados y especiales estaría «a cargo del empleador», y los pensionados no tienen empleadores, debe concluirse que el referido incremento no cobijó a los pensionados vinculados a los citados regímenes de salud. (…) Por lo anterior, la Sala debe concluir que el artículo 10 de la Ley 1122 de 2007 no aumentó la cotización para salud de aquellos afiliados a los regímenes exceptuados y especiales que fueran pensionados o jubilados, pues, si fuera así, el incremento habría tenido que ser asumido, necesariamente, por dichas personas, y no por los empleadores (que no tienen), como lo ordenó la ley. En consecuencia, tal aumento solo pudo haberse generado para la cotización de los empleados o trabajadores vinculados a los mismos regímenes.

FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 - ARTÍCULO 204 / LEY 1122 DE 2007ARTÍCULO 10

NOTA DE RELATORÍA: Sobre los porcentajes de las cotizaciones para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ver: Corte Constitucional, sentencias C-560 de 1996 y C-838 de 2008.

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / APORTES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD / COTIZACIÓN OBLIGATORIA AL SISTEMA DE SALUD / COTIZACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / OBLIGATORIEDAD DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / PAGO DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD / INGRESO BASE DE COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD – La reducción de la cotización de los pensionados pertenecientes al régimen contributivo en salud no implica que estos dejen de contribuir al financiamiento del régimen subsidiado en salud El artículo 1 de la Ley 1250 de 2008 adicionó un inciso al artículo 204 de la Ley 100 de 1993, con la finalidad de reducir nuevamente la cotización de los pensionados al régimen contributivo en salud, del 12,5% al 12% (…). En el presente caso, se evidencia que el Congreso decidió excluir a los pensionados del aumento del 0.5% de incremento en la cotización. Sin embargo, esta reducción en la carga tributaria no hizo que los pensionados dejaran de contribuir al financiamiento de dicho sistema, especialmente en el régimen subsidiado, pues la

cotización del 12% del ingreso base, con la que continuaron contribuyendo, involucra factores de solidaridad. En efecto, de las cotizaciones o aportes que debían pagar al Sistema de Salud, se debía seguir destinando el 1.5% a la subcuenta de solidaridad del entonces Fosyga, para ayudar a financiar el régimen subsidiado. Debe recordarse, en todo caso, que los pensionados asumen, a su cargo, la totalidad de la cotización al Sistema de Seguridad Social en Salud, y no solamente una proporción de ella, como sucede con los asalariados. (…) Ahora, es importante precisar que el inciso adicionado al artículo 204 de la Ley 100 de 1993, por el artículo 1 de la Ley 1250 de 2008, debe entenderse tácitamente derogado por el artículo 142 de la Ley 2010 de 2019, que añadió el parágrafo 5º a la misma disposición, y estableció el porcentaje de la cotización para salud de los pensionados del régimen contributivo, de acuerdo con el monto de la mesada pensional (…). a partir de la entrada en vigencia de esta ley, los aportes que deben hacer al Sistema de Salud los pensionados afiliados al régimen contributivo no consisten ya en una tarifa fija e igual para todos, sino en diferentes tarifas variables, en proporción al valor de la mesada pensional recibida, conforme a un criterio de progresividad. Adicionalmente, el porcentaje cambiará, a partir del año 2022, para los pensionados que devengan mesadas de un salario mínimo legal mensual vigente.

FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 - ARTÍCULO 204 / LEY 1250 DE 2008ARTÍCULO 1 / LEY 2010 DE 2019 - ARTÍCULO 142

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la constitucionalidad del artículo 1 de la Ley 1250 de 2008, ver: Corte Constitucional, Sentencia C-430 de 2009.

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD / COTIZACIÓN OBLIGATORIA AL SISTEMA DE SALUD /

COTIZACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD /

OBLIGATORIEDAD DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / INGRESO BASE DE COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD / PAGO DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUDLa reducción de la cotización al sistema de salud del 12,5% al 12%, realizada por el artículo 1 de la Ley 1250 de 2008 no es aplicable a los pensionados de los regímenes de excepción y especiales que estén afiliados a los sistemas de salud de excepción y especiales Conforme a lo explicado en este concepto, la reducción de la cotización para salud, del 12.5% al 12%, efectuada por la Ley 1250 de 2008, solo benefició a los pensionados afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Es necesario aclarar, sin embargo, que lo anterior no significa, de manera alguna, que la tarifa de la cotización que deben pagar los pensionados afiliados a los regímenes exceptuados y especiales en salud sea o haya continuado siendo del 12.5%, pues: i) ninguna norma legal ha establecido que

esta sea o haya sido la tarifa aplicable, por regla general, a los aportes o cotizaciones que deben pagar, por concepto de salud, los afiliados a tales regímenes excluidos y especiales, y ii) como se explica en este concepto, no puede interpretarse que el artículo 10 de la Ley 1122 de 2007 haya incrementado, en el 0.5%, la cotización que estuvieran obligados a pagar, en ese momento, los afiliados a los regímenes de salud exceptuados y especiales. Por lo tanto, la tarifa de los aportes que deben pagar los pensionados afiliados a los sistemas de salud exceptuados y especiales es aquella que determinen, para cada régimen en particular, las normas que lo regulan, anteriores o posteriores a la Ley 100 de 1993 (según el caso), sin que dichas tarifas puedan entenderse incrementadas por la Ley 1122 de 2007, ni reducidas por la Ley 1250 de 2008.

FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 - ARTÍCULO 204 / LEY 1122 DE 2007ARTÍCULO 10 / LEY 1250 DE 2008 - ARTÍCULO 1

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / COTIZACIÓN AL SISTEMA DE SALUD / INGRESO BASE DE COTIZACIÓN AL SISTEMA DE

SALUD / COTIZACIÓN OBLIGATORIA AL SISTEMA DE SALUD / COTIZACIÓN

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / OBLIGATORIEDAD DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / PAGO DE LA COTIZACIÓN AL SISTEMA

DE SALUD / PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD DEL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / FACTOR DE APORTE SOLIDARIO - La reducción de la cotización al sistema de salud del 12,5% al 12%, realizada por el artículo 1 de la Ley 1250 de 2008, no conlleva a la disminución del aporte solidario de 1,5 puntos a 1 punto para los pensionados del Sistema General de Pensiones y de los regímenes de excepción y especiales que estén también afiliados a los sistemas de salud de excepción y especiales La reducción de la cotización al Sistema de Salud, del 12,5% al 12%, realizada por el artículo 1 de la Ley 1250 de 2008, no conllevó a una disminución del aporte destinado a la subcuenta de solidaridad, para contribuir a la financiación del régimen subsidiado de salud, del 1.5% a 1%, ni para el caso de los pensionados afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ni para el de los pensionados afiliados a los sistemas de salud exceptuados y especiales. Como se ha desarrollado en este concepto, el valor del aporte solidario mencionado (1.5%), es independiente de la reducción en el porcentaje de la cotización para el régimen contributivo de salud, efectuada por la Ley 1250 de 2012, y también es independiente del monto de la cotización que se aplique a los afiliados (pensionados o no) a los regímenes exceptuados y especiales. Dicho aporte está previsto actualmente en los artículos 204 y 214 de la Ley 100 de 1993, en el artículo 45 de la Ley 1428 de 2011 y en el artículo 2.6.4.2.1.1 del Decreto

(reglamentario) 780 de 2016, como una de las fuentes de financiación del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 - ARTÍCULO 204 / LEY 100 DE 1993ARTÍCULO 214 / LEY 1250 DE 2008 - ARTÍCULO 1 / LEY 1428 DE 2011ARTÍCULO 45 / DECRETO 780 DE 2016 - ARTÍCULO 2.6.4.2.1.1

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE CONSULTA Y SERVICIO CIVIL

Consejera ponente: ANA MARÍA CHARRY GAITÁN

Bogotá D.C., veintitrés (23) de agosto de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 11001-03-06-000-2021-00018-00(2460) Actor: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Referencia: Consulta sobre el monto de la cotización y del aporte solidario de los pensionados afiliados a regímenes de excepción y especiales en salud El Gobierno Nacional, por conducto del ministro de Salud y Protección Social, consulta a la Sala sobre el monto de la cotización y del aporte solidario de los pensionados afiliados a los regímenes de excepción y especiales en salud.

I. ANTECEDENTES Indica el ministro que el artículo 2041 de la Ley 100 de 19932 originalmente establecía que el monto de la cotización obligatoria que se aplica a los afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, esto es, las personas vinculadas mediante contrato de trabajo, los servidores públicos, los

pensionados y jubilados, y los trabajadores independientes con capacidad de 1 Artículo 204. La cotización obligatoria que se aplica a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud según las normas del presente régimen, será máximo del 12% del salario base de cotización, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo. Dos terceras partes de la cotización estarán a cargo del empleador y una tercera parte a cargo del trabajador. Un punto de la cotización será trasladado al Fondo de Solidaridad y Garantía para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado. 2 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones pago3, sería de, máximo, el 12% del ingreso base de cotización, el cual, a su vez, no podía ser inferior al salario mínimo. Asimismo, señalaba que dos terceras (2/3) partes de dicha cotización estarían a cargo del empleador y una tercera parte a cargo del trabajador. Que, además, un (1) punto de la cotización sería trasladado al entonces Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), para contribuir a la financiación del régimen subsidiado. Finalmente, consagraba que los pensionados y los trabajadores independientes, al carecer de empleador, debían asumir la totalidad del pago de la cotización, es decir, el 12%. Igualmente, indica que el artículo 10 de la Ley 1122 de 20074 modificó el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, incrementó el monto de la cotización en salud, del 12% al 12,5% del ingreso base de cotización, a partir del 1 de enero de 2007. En

tal sentido, dispuso que el empleador asumiría el 8.5% de la cotización, es decir, le incrementó la tarifa en 0,5%, mientras que mantuvo la del trabajador en 4%. También estableció que las cotizaciones que tenían para salud los regímenes especiales y de excepción se incrementarían en cero punto cinco por ciento (0,5%), a cargo del empleador, y que este aumento sería destinado a la subcuenta de solidaridad, para completar el uno punto cinco (1.5%) de la contribución a la que alude dicho artículo. Menciona que el artículo 1 de la Ley 1250 de 20085 adicionó un inciso al artículo 204 de la Ley 100 de 1993, con la finalidad de reducir nuevamente la cotización de los pensionados del régimen contributivo en salud, del 12,5% al 12%, así: Artículo 204. Monto y distribución de las cotizaciones […] La cotización mensual al régimen contributivo de salud de los pensionados será del 12% del ingreso de la respectiva mesada pensional, la cual se hará efectiva a partir del primero de enero de 20086. Expone que, con esta modificación, el Legislador optó por reducir el aporte en salud de los pensionados, pero únicamente aludió a la cotización del régimen contributivo, dejando, a su criterio, por fuera a los pensionados afiliados a los regímenes exceptuados y especiales en salud. 3 Ley 100 de 1993, artículo 157, literal A, numeral 1º. 4 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. 5 Por la cual se adiciona un inciso al artículo 204 de la Ley 100 de 1993 modificado por el

artículo 10 de la Ley 1122 de 2007 y un parágrafo al artículo 19 de la Ley 100 de 1993 modificado por el artículo 6o de la Ley 797 de 2003. 6 Aparte tachado declarado inexequible por la Corte Constitucional, mediante sentencia C-430-09, magistrado ponente Dr. Juan Carlos Henao Pérez, con efectos desde la fecha de promulgación de la ley, es decir 27 de noviembre de 2008. Señala, que de conformidad con lo dispuesto por el artículo 667 de la Ley 1753 de 20158, y en concordancia con el artículo 21 del Decreto 1429 de 20169, modificado por el artículo 1 del Decreto 546 de 201710, la Adres fue creada como una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente, encargada, entre otras funciones, de administrar los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que estaban a cargo del extinto Fosyga. Que el artículo 2.6.4.2.1.1 del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, al enunciar los recursos que son administrados por la Adres, distintos de los de propiedad de los entes territoriales, señaló: Artículo 2.6.4.2.1.1. Cotizaciones y aportes al SGSSS. Son recursos de las cotizaciones y aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS los provenientes de: […]

4. Aportes de los regímenes especial y de excepción correspondientes al

porcentaje de solidaridad a que se refiere el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 10 de la Ley 1122 de 2007. […] Para finalizar, menciona que, en el ejercicio de esa competencia, la Adres ha evidenciado que algunas entidades de los regímenes especiales y de excepción le han girado el aporte solidario (de que trata el artículo 204 de la Ley 100 de 1993) sobre el 1% de las cotizaciones de sus afiliados pensionados, y no sobre el 1,5%. Por esa razón, la entidad administradora consultó al Ministerio de Salud y Protección Social, como ente rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuál debe ser el monto de dicho aporte. Al respecto, señala que podría considerarse que, si bien la Ley 1250 de 2008 redujo el aporte en salud de los pensionados, lo cierto es que únicamente aludió a la cotización mensual al régimen contributivo de salud de los pensionados, por lo que, de manera al menos aparente, cobijó a todos los pensionados del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y excluyó a los pensionados que estuvieren afiliados a los sistemas exceptuados y especiales de salud. Menciona que la Corte Constitucional, en la Sentencia C-838 de 2008, estudió las objeciones gubernamentales contra el proyecto de ley que se convirtió en la Ley 1250 de 2008, y, al exponer los razonamientos con base en los cuales encontró ajustada a la Carta la disminución del aporte de los pensionados al sistema de salud del 12,5% al 12%, aludió a «todos los pensionados», y enfatizó que estos,

7 Artículo 66. Del manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, créase una entidad de naturaleza especial del nivel descentralizado del orden nacional asimilada a una empresa industrial y comercial del Estado que se denominará Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La Entidad hará parte del SGSSS y estará adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente. 8 Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país”. 9 Por el cual se modifica la estructura de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES – y se dictan otras disposiciones. 10 Por el cual se modifica el Decreto 1429 de 2016. de manera general, ameritaban un trato especial, dada su condición de vulnerabilidad. Señala que, en esa providencia, la Corte realizó juicios de igualdad entre los trabajadores dependientes o independientes y los pensionados, y enfatizó que las condiciones de debilidad de estos últimos ameritaban que, en virtud del principio de igualdad, recibieran un trato especial del Legislador. Sin embargo, no efectuó una comparación entre los pensionados de los diferentes regímenes de pensiones, ni entre los pensionados afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los afiliados a los sistemas exceptuados y especiales de salud, para determinar si a todos ellos les resultaba aplicable la

disminución de la cotización del 12,5% al 12%. Igualmente menciona, que no debe dejarse de lado que el parágrafo del artículo 57 de la Ley 30 de 1992, adicionado por el artículo 2 de la Ley 647 de 2001, en cuanto a la financiación del sistema de seguridad social en salud de las universidades públicas, efectuó una remisión normativa al artículo 204 de la Ley 100 de 1993. Por tanto, podría entenderse que, para los pensionados de los regímenes exceptuados y especiales, que se encuentren vinculados a los sistemas de salud exceptuados y especiales, se aplica el régimen de cotización consagrado en al artículo 204 de la Ley 100 de 1993, incluido el incremento que en su momento efectuó la Ley 1122 de 2007, y la disminución realizada después por la Ley 1250 de 2008. En ese posible escenario, señala que todos los pensionados, esto es, los del Sistema General de Pensiones consagrado en la Ley 100 de 1993, y los de los regímenes de excepción y especiales, afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o a los sistemas de salud exceptuados y especiales, tendrían a su cargo una cotización igual, esto es, del 12% del ingreso base. Sin embargo, como se explicó, no existe certeza sobre si este fue el efecto buscado por la Ley 1250 de 2008 o si, por el contrario, el Legislador quiso beneficiar con la disminución de la cotización únicamente a los pensionados que estuvieren afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por otro lado, en la Sentencia C-838 de 2008, la Corte Constitucional señaló que

la disminución del 0,5% de la cotización a cargo de los pensionados no afectó el monto del aporte solidario que estos hacen al régimen subsidiado, lo que implica que este se mantuvo en 1.5 puntos. No obstante, el artículo 214 de la Ley 100 de 1993 establece que el aporte de los afiliados a los regímenes especiales y de excepción a la financiación de la UPC del régimen subsidiado sería siempre de 1.5 puntos, mientras que el de los afiliados al régimen contributivo sería, máximo, de ese mismo monto, lo que indica que podría ser inferior. Por lo tanto, en caso de que se determine que la reducción del aporte en salud aplica para los pensionados de los regímenes exceptuados y especiales, que se encuentran afiliados a los sistemas de salud exceptuados y especiales, será necesario establecer si esa reducción generó, como consecuencia, que el monto de su aporte solidario disminuyera también de 1.5 puntos a 1 punto, como ocurrió con el de los pensionados afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En atención a los argumentos y consideraciones expuestos, el ministro de Salud y Protección Social plantea las siguientes

I. PREGUNTAS 1. ¿La reducción de la cotización al sistema de salud del 12,5% al 12%, realizada por el artículo 1 de la Ley 1250 de 2008, es aplicable a los pensionados de los regímenes de excepción y especiales, que estén también afiliados a los sistemas de salud de excepción y especiales? 2. ¿La reducción de la cotización al sistema de salud del 12,5% al 12%, realizada

por el artículo 1 de la Ley 1250 de 2008, conllevó a la disminución del aporte solidario de 1,5 puntos a 1 punto para los pensionados del Sistema General de Pensiones y de los regímenes de excepción y especiales, que estén también afiliados a los sistemas de salud de excepción y especiales?

II. CONSIDERACIONES A fin de resolver las preguntas formuladas por el ministro consultante, la Sala estima necesario abordar los siguientes temas: i) El Sistema General de Seguridad Social en Salud; ii) los regímenes especiales y exceptuados del mencionado Sistema; iii) la financiación del régimen de seguridad social en salud subsidiado; iv) la cuantía y distribución de la cotización en salud en el régimen contributivo; v) el principio de legalidad de los tributos: la naturaleza jurídica de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y vi) conclusiones generales.

1. El Sistema General de Seguridad Social en Salud Los artículos 48 y 49 de la Constitución Política11 disponen que la Seguridad Social, en su componente de atención en salud, es un servicio público de carácter obligatorio, cuya prestación se realiza bajo la organización, dirección y regulación del Estado.

En desarrollo de los citados artículos, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social Integral, con el fin de garantizar el derecho irrenunciable de las personas a tener una calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que las afecten. Este régimen está conformado por el Sistema General de Pensiones, el Sistema de Seguridad Social en Salud, el Sistema de Riesgos Profesionales12 y los 11 «Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará

bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley […]». «Artículo 49.- La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley». 12 Con la entrada en vigencia de la Ley 1562 de 2012, «[p]or la cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y se dictan otras disposiciones en materia de Salud Ocupacional», publicada en el Diario Oficial n.° 48.488 del 11 de julio de 2012, el término «riesgos profesionales» debe entenderse como «riesgos laborales». Asimismo, el término «enfermedad profesional» debe entenderse como «enfermedad laboral». servicios sociales complementarios13. Este último sistema se propuso con la finalidad de otorgar auxilios monetarios para los mayores adultos indigentes, de más de 65 años de edad; para los mayores adultos indígenas de 50 años o más que residan en sus propias comunidades, y para los «dementes» y

«minusválidos» de la misma edad. En particular, la Ley 100, al regular el Sistema General de Seguridad Social en Salud y la prestación de este servicio público esencial, consagra los principios aplicables a dicho Sistema, entre los cuales incluye los de universalidad, solidaridad, igualdad y obligatoriedad, entre otros: ARTÍCULO 153. PRINCIPIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Son principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud: 3.1 Universalidad. El Sistema General de Segundad Social en Salud cubre a todos los residentes en el país, en todas las etapas de la vida. 3.2 Solidaridad. Es la práctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso y sostenibilidad a los servicios de Seguridad Social en Salud, entre las personas. 3.3 Igualdad. El acceso a la Seguridad Social en Salud se garantiza sin discriminación a las personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica, sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los niños. 3.4 Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia. […] Esto significa que la obligación de afiliarse al Sistema de Seguridad Social en Salud es de carácter general y cubre a todos los habitantes, sin distingos de ninguna clase, y su cumplimiento se realiza a través de los regímenes contributivo y subsidiado previstos en la misma ley. En este precepto legal se diseñó un sistema de prestación de servicios de salud de competencia regulada, basado en la mezcla pública-privada y mercado-regulación14, financiado principalmente por

las cotizaciones de empleados y empleadores, en el caso del régimen contributivo, y con recursos fiscales obtenidos por medio de tributos generales, para el régimen subsidiado. En consonancia con los preceptos constitucionales, esta ley dispuso que «no se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella» (artículo 9). Asimismo, se previó la intervención del Estado en el SGSSS, en procura, entre otros objetivos, de evitar que los recursos que se destinen a la seguridad social en salud se utilicen en fines diferentes15, reforzando así el mandato constitucional del artículo 48. 13 Ley 100 de 1993, artículo 8. 14 C.A. AGUDELO CALDERÓN; J. CARDONA BOTERO; J. ORTEGA BOLAÑOS; R. ROBLEDO MARTÍNEZ. Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas. En Ciênc. saúde colectiva [online]. 2011, vol.16, n.° 6, p. 2817-2828. 15 Ley 100 de 1993. «Artículo 154. Inter