CE-SEC2-418-1982-12-15

PRESTACIONES POR INTERVENCIONES QUIRURGICAS Empleado pensionado. Reconocimiento al reembolso por interversión quirúrgica. Responsabilidad de la Caja Nacional de Previsión.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA Consejero ponente: ALVARO OREJUELA GOMEZ Bogotá., D, E. quince (15) de diciembre (12) de mil novecientos ochenta y dos (1982).

Radicación número:

Actor: LIGIA ESCOBAR VIUDA DE GAVIRIA

Demandado: Ref.: Juicio No. 3023 Autoridades Nacionales.

La señora LIGIA ESCOBAR VIUDA DE GAVIRIA, por intermedio de apoderado, y en ejercicio de la acción de plena jurisdicción consagrada en el artículo 87 del Código Contencioso Administrativo, solicita de esta Corporación que previo trámite del proceso ordinario, se hagan las siguientes declaraciones: Primera. — Que es nula la Resolución número 02482 de octubre 26 de 1977, de la Dirección General de la Caja Nacional de Previsión, por medio de la cual esta Entidad negó el reconocimiento y pago de la cuenta de cobro número 04205, por la suma de Ciento Setenta y Cuatro Mil Novecientos Setenta y Cinco Francos Belgas (174.875 Frs B. ), por concepto de servicios Médicos asistenciales que le fueron prestados al señor Maximiliano Gaviria Gaviria (q.e.p. d), pensionado en la misma Institución. Segunda.— Que es nula, asimismo, la Resolución número 01240 de junio 21 de

1978, proferida, igualmente, por la Dirección General de la Caja Nacional de Previsión, por medio de la cual se negó la reposición, oportunamente interpuesta contra la Resolución 02482 citada y, en su lugar, la confirmó en todas sus partes. Tercera.— Que se ordene a la Caja Nacional de Previsión pagar, a título de restablecimiento del derecho, el valor de la cuenta de cobro número 04205, radicada en la Entidad demandada el día 6 de junio de 1977, por la suma de Ciento Setenta y Cuatro Mil Novecientos Setenta y Cinco Francos Belgas (Frs B. 174.975), por su equivalente en moneda colombiana, que fueron pagados por servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y suministro de drogas, prestados al pensionado de Cajanal Maximiliano Gaviria Gaviria, conforme a los comprobantes que se agregaron a la referida cuenta de cobro, la cual debe ser cancelada por la Entidad de Previsión Social demandada a la cual se encontraba afiliado el citado Gaviria Gaviria. Cuarta. — Que en la sentencia que ponga fin a este proceso, se le dé cumplimiento dentro de los términos previstos por el artículo 121 del Código Contencioso Administrativo. El apoderado de la acción fundamenta sus anteriores pedimentos, en una larga serie de HECHOS que se relatan en el libelo y que esta Corporación estima innecesario transcribirlos nuevamente, pero los tendrá en cuenta para pronunciar su decisión definitiva. Como normas infringidas se indican en la demanda, los artículos 2,16,17y30dela Constitución Nacional; 62 y 66 de la Ley 167 de 1941; 10 de la Ley 171 de 1961;

14 y 37 del Decreto 3135 de 1968. En un detenido estudio jurídico el apoderado de la actora discurre sobre el alcance jurídico de las normas procedentes para deducir el derecho que alega aistirle a su poderdante en la reclamación, formulada, como también acerca del quebrantamiento de las citadas disposiciones. La Dirección General de la Caja Nacional de Previsión intervino en la litis por intermedio de apoderada especial, quien solicitó la práctica de pruebas y presentó alegato de conclusión, en el cual se opone a las peticiones de la demanda con el argumento principal de que el pensionado no cumplió con los reglamentos de esa Institución en cuanto a los requisitos que se necesita para el reconocimiento y pago de servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios prestados a sus afiliados por una Entidad medico asistencial distinta a la Caja Nacional. La Fiscalía Quinta de la Corporación en su concepto de fondo solicita un pronunciamiento desfavorable a las súplicas de la demanda, por considerar que no se encuentran establecidas las situaciones que justifiquen la obligación para la Caja de pagar unos servicios médico asistenciales que ésta hubiera podido realizar directamente. Al proceso se le ha dado el trámite legal correspondiente y como no se observa que no existe causal alguna de nulidad que pudiese invalidar la actuación, se procede a dictar la respectiva sentencia, previas las siguientes. CONSIDERACIONES Debe definirse en este proceso, si la Caja Nacional de Previsión, está obligada a reconocer y pagar a la señora Ligia Escobar Viuda de Gaviria, la cuenta de cobro

numero 04205, radicada el 6 de junio de 1977, por concepto de los gastos ocasionados con motivo de las intervenciones quirúrgicas de su cónyuge, señor Maximiliano Gaviria Gaviria, efectuadas en Bruselas (Bélgica) durante los años 1974 y 1975. Se encuentra demostrado procesalmente que por la época en que le fueron practicadas las intervenciones quirúrgicas en el exterior, el señor Gaviria Gaviria, se hallaba afiliado a la Caja Nacional de Previsión, en su condición de pensionado, y, por consiguiente, de conformidad con los artículos 18 y 37 del Decreto 3135 de 1968, tenía derecho a que esa Entidad de Previsión Social, le prestara asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria. Asimismo, se encuentra establecido que los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios prestados con motivo de las citadas operaciones, no fueron atendidas directa o indirectamente por la Caja Nacional, sino por los interesados. Es cierto que, según el Decreto 3135 de 1968, la regla general es la de que la asistencia médica, quirúrgica, hospitalaria y farmacéutica se presta a los afiliados directamente por la Entidad de Previsión correspondiente, y lo excepcional de que sea realizada indirectamente por intermedio de facultativos o centros asistenciales particulares. Para que la Caja Nacional de Previsión reconozca y pague los gastos quirúrgicos, médicos, hospitalarios y farmacéuticos prestados a un afiliado o pensionado por un particular, se requiere la ocurrencia de alguna de las causales señaladas en el

Reglamento de esa Institución. Por la época en que el señor Maximiliano Gaviria Gaviria, fue intervenido quirúrgicamente en el exterior, el reglamento vigente en la Caja Nacional de Previsión, estaba contenido en la Resolución número 01317 de octubre 21 de 1971, y ésta disponía que para el reconocimiento y pago de cuentas por concepto de servicios médicos y asistenciales suministrados a sus afiliados por facultativos o centros asistenciales particulares se necesitaba la observancia de algunas de las siguientes causales: "a) Cuando en la localidad en donde resida el afiliado o pensionado no preste sus servicios ningún facultativo que esté vinculado laboralmente a la Caja o haya celebrado con ésta un contrato de adscripción. "b) Cuando el afiliado o pensionado demuestre a través de un medio probatorio idóneo que le fue imposible localizar un facultativo al servicio de la Caja. "c) Cuando el afiliado o pensionado haya sufrido una emergencia médica debidamente comprobada; que impida al afiliado o pensionado recurrir a los servicios de la Caja. "d) Cuando el afiliado o pensionado sufra una perturbación orgánica o funcional que, a juicio de los médicos de la Caja, debe ser tratada en centros asistenciales particulares o por facultativos no vinculados a la Institución". La Sala llega a la conclusión de que la causal a) se configura en relación con el presente caso sometido a su estudio. En efecto, en primer lugar, no existe ninguna duda de que en la ciudad en donde el pensionado Gaviria Gaviria, residía temporalmente, no prestaba sus servicios ningún médico vinculado a la Entidad

demandada o adscrito a ésta, pues en el exterior, lógicamente, la Caja Nacional no cumple funciones de tal naturaleza. En segundo término, el pensionado no se colocó por su culpa fuera del alcance de los servicios de dicho organismo, pues de las pruebas que aparecen en el proceso se establece que el médico que lo venía tratando manifestó, ante la consulta que le hizo el paciente, que el viaje que éste se proponía realizar al exterior, y que efectivamente llevó a cabo, no le traería ninguna consecuencia para su salud, como se deduce de su declaración que obra de folios 27 a 30 del cuaderno principal, cuando manifiesta: Respecto de este punto el paciente me consultó qué riesgo podría tener el viajar a Bélgica, ya que había sido invitado por una de sus hijas que vivía en ese entonces allá. A lo cual se le dijo que podría hacerlo con algunas precauciones... El viaje del señor Gaviria lo decidió por invitación de una de sus hijas según me afirmó; a pesar de sus alteraciones orgánicas por su litiasia avanzada, el viaje no presentaba ni presentó nunca ningún peligro". De otra parte, en el expediente no obra ninguna prueba que demuestre que, efectivamente, el pensionado en el momento del viaje al exterior, se encontraba en preparación para ser intervenido quirúrgicamente, no obstante la afirmación que en ese sentido hizo el Consejo Técnico Consultivo del Departamento Médico de la Caja Nacional, en su sesión número 2 del lo. de agosto de 1977 y en la cual se apoyó la Entidad demandada para negar el reconocimiento de la cuenta de cobro, pues en la fotocopia de la historia clínica allegada al proceso —Cuaderno número

3— no aparece ningún documento que así lo indique o establezca y, de otro lado, a pesar de la solicitud formulada a la Caja Nacional con base en petición de su misma apoderada, no se recibió respuesta al Oficio número 0358 de marzo 21 de 1979 (folio 27) en cuanto a la certificación solicitada sobre ese particular. Es evidente, además, que en el juicio obran pruebas indicativas de que el pensionado fue sometido a una intervención quirúrgica médica en el exterior, porque, realmente, se encontraba en una emergencia médica que le impidía trasladarse al país con el fin de que directamente la Caja Nacional le practicare las operaciones requeridas. En efecto, el folio 147 del cuaderno número 2 aparece un certificado del Doctor

Yván Fravoni que dice: El suscrito Doctor en Medicina CERTIFICA Haber tratado al Doctor Maximiliano Gaviria Gaviria, por afección renal.

Después de haber efectuado unos exámenes complementarios, lo confié a los servicios del Profesor Gregoir (Urólogo). Según pienso no se podía posponer la intervención. Eso sucedió en octubre de 1974". Y a folio 148 del mismo cuaderno se encuentra otra certificación que establece: "El suscrito Profesor W. Gregoir, Jefe del Servicio Universitario de Urología de la Universidad de Bruselas, certifica haber operado en su servicio al señor Gaviria de Bogotá, y haber efectuado una operación bilateral por litiasia renal complicada, con hipotermia renal controlada, técnica nueva que por el momento no se sigue en los países de América del Sur".

Igualmente, se encontraba fotocopia de una carta que el Profesor W. Gregoir, quien intervino quirúrgicamente al pensionado, dirige al Doctor José Armando López, Medico de la Caja Nacional de Previsión en Bogotá, y de la cual se extrae lo siguiente: "Monsieur le Doctor López Bogotá, Colombia Querido Doctor López. Usted recibirá dentro de poco tiempo la visita de un enfermo de Bogotá el señor Maximin Gaviria que operé aquí en Bruselas durante estos últimos meses. El enfermo presentaba una litiasis coroliforme bilateral muy extensa con una insuficiencia renal grave, le operé por primera vez en diciembre de 1974 e hice una nefrotomía izquierda con hypotermia renal para sacar todas las formaciones liticiacas. En seguida después de la operación el enfermo desarrolló una insuficiencia renal aguda necesitando un tratamiento nefrológico intensivo. Recuperamos después de unas semanas una función renal satisfactoria. “Una segunda operación fue realizada al lado derecho, sin hypotermia y por vía longitudinal posterior, para extirpar también un cálculo coroliforme hecho de una pieza. Las seguidas operatorias fueron normales. "Poco tiempo después el enfermo desarrolló de repente una hematuria importante. Hicimos una endoscopia y constatamos que presentaba por desgracia un tumor vesical infiltrante sobre la pared posterior. Nunca habíamos hecho un examen endoscópico previo porque no era necesario y el tumor por su situación posterior no se manifestaba en los programas. La biopsia indica que se trata de una epitelioma transicional poco diferenciado infiltrando la submocosa vesical. "La extensión del tumor es demasiado grande para contemplar una ciatectomia

parcial. De otra parte el estado general del enfermo y particularmente la función renal reducida contraindica una cystectomía total. Se nos parece que el solo tratamiento posible en las condiciones actuales sería una cobaltoterapia profunda. "El señor Gaviria ha regresado a su país y le he aconsejado entregarse entre sus manos. "Le agradezco de antemano por su colaboración y le quedo de usted muy cordial y atentamente, Profesor W. Gregoir En estas condiciones la Sala llega a la conclusión de que la Caja Nacional de Previsión deberá reconocer y pagar los gastos ocasionados con motivo de las intervenciones quirúrgicas practicadas al pensionado, Maximiliano Gaviria Gaviria, pero como lo advierte la Fiscalía Cuarta de la Corporación, no se pueden considerar como gastos reembolsables, el valor de los pasajes aéreos entre Colombia y Bélgica utilizados por el jubilado y su cónyuge, puesto que el viaje a ese país no tuvo como finalidad inmediata la realización de tales operaciones. Por consiguiente, se decretará la nulidad de las Resoluciones acusadas y, en consecuencia, se ordenará el reconocimiento y pago de la cuenta de cobro número 4205, radicada el 8 de junio de 1977, correspondiente a los gastos efectuados con motivo de las intervenciones quirúrgicas del señor Maximiliano Gaviria Gaviria, excluido el valor de los pasajes anexos que aparecen relacionados en dicha cuenta y que equivalen a 50.700 francos belgas (folio 2°) cuaderno número 2). Es decir, que la Entidad demandada pagará el excedente, o

sea la suma equivalente en pesos colombianos a 124.275 francos belgas. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, de acuerdo, en parte, con el concepto fiscal, FALLA Primero. Declárase la nulidad de las Resoluciones números 02482 de octubre 26 de 1977 y 01209 de junio 21 de 1978, expedidas por la Caja Nacional de Previsión Social, por medio de las cuales se negó el reconocimiento y pago de la cuenta de cobro número 04205, presentada por la señora Ligia Escobar viuda de Gaviria y radicado en esa Entidad el 6 de junio de 1977. Segundo. Como consecuencia de la declaración anterior, la Caja Nacional de Previsión Social, reconocerá y pagará a la señora Ligia Escobar viuda de Gaviria, el equivalente en pesos colombianos a la suma de ciento veinticuatro mil doscientos setenta y cinco francos belgas, por concepto de la cuenta de cobro número 04205 radicada el 6 de junio de 1977, correspondiente a los gastos ocasionados con motivo de la intervención quirúrgica en la ciudad de Bruselas, República de Bélgica, de su cónyuge, fallecido, señor Maximiliano Gaviria Gaviria. Tercero. La Caja Nacional de Previsión, dará cumplimiento a lo ordenado en esta providencia dentro del término previsto en el artículo 121 del Código Contencioso Administrativo. Cópiese y notifíquese,

Esta providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión verificada el tres (3) de diciembre de mil novecientos ochenta y dos (1982). Los consejeros.

ALVARO OREJUELA GOMEZ, AYDEE ANZOLA LINARES, IGNACIO REYES

POSADA, JOAQUIN VANIN TEILO - VICTOR M. VILLAQUIRAN M.

SECRETARIO