CE-SEC2-EXP1984-N5815

GASTOS MEDICOS Y HOSPITALARIOS - Realizados por Profesionales ajenos al Cajanal. Excepciones para el pago de dichos servicios con cargo a Cajanal

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA Consejero ponente: ALVARO OREJUELA GOMEZ Bogotá, D. E., veintidós (22) de octubre de mil novecientos ochenta y cuatro (1984) Radicación número: 5815

Actor: ERNESTO CEDIEL ANGEL Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISION Obrando en su propio nombre y en ejercicio de la acción de plena jurisdicción, en demanda presentada ante esta Entidad, el Doctor ERNESTO CEDIEL ANGEL, solicita la nulidad de las Resoluciones 00204 del 22 de enero de 1980 y 2406 del 10 de septiembre del mismo año, en virtud de las cuales la Caja Nacional de Previsión le denegó el reconocimiento y pago de una cuenta de cobro por concepto de servicios médicos asistenciales que le fueron prestados en el exterior; y que, consecuencialmente, se ordene a la mencionada Institución reconocerle y pagarle la cantidad de Trece Mil Ciento Cuarenta y un dólares (US$ 13.141.00), valor de los gastos médicos que costó la intervención quirúrgica que le fue practicada en el hospital de TAMPA (FLORIDA), Estados Unidos.

Los HECHOS, las normas legales violadas y el concepto de su transgresión, aparecen relacionados de los folios 26 a 34 del expediente, sin que la Sala estime necesario reproducirlos de nuevo, por cuanto ésta los tendrá en cuenta al adoptar

su decisión definitiva. La Caja Nacional de Previsión Social designó apoderado para que representara a la Institución dentro del juicio, lo que hizo, en efecto, al oponerse a las súplicas del libelo y solicitar fueran denegadas. La Fiscalía Quinta de la Corporación en su vista reglamentaria, es de concepto que se acceda a las peticiones de la demanda, por las razones en ella expresadas. Situada la litis dentro de las prescripciones de ley y no observándose causal de nulidad que invalide la actuación, la Sala procede a dictar la correspondiente sentencia, previas las siguientes CONSIDERACIONES: En un amplio, acertado y exhaustivo estudio que esta Corporación acoge y comparte en su integridad, la Fiscalía Quinta, al emitir su concepto de fondo, hizo un pormenorizado análisis del caso controvertido en este litigio, para llegar a la conclusión de que al accionante le asiste derecho en las pretensiones formuladas en el libelo demandatorio. Estima la Sala, que los razonamientos expuestos por la Agencia del Ministerio Público están estrictamente ceñidos a derecho, y de acuerdo con la realidad procesal, por lo cual se permite transcribirlos como fundamento de la presente providencia, máxime si se tiene en cuenta que el mencionado concepto sigue las mismas orientaciones jurisprudenciales que inspiraron a esta Corporación al decidir el juicio promovido por la señora LIGIA ESCOBAR VIUDA DE GAVIRIA, fallado favorablemente por esta Sección con fecha 15 de diciembre de 1982. Al efecto, la Agencia del Ministerio Público, expresó:

"Se trata de establecer en el presente proceso, si el actor, Doctor Ernesto Cediel Angel, en calidad de pensionado, tiene o no derecho al reconocimiento y pago por parte de la Caja Nacional de Previsión Social, de la cantidad de $ 13.141.00 dólares, o su equivalente en moneda colombiana, valor de los gastos médicos y hospitalarios que el mencionado Doctor tuvo que hacer con motivo de una intervención quirúrgica que se le practicó en el Hospital General de Tampa, Florida, Estados Unidos. "El artículo 24 de la Resolución 00700 del 1o de mayo de 1976" por la cual se reglamenta los servicios Médico Asistenciales que presta la Caja Nacional de Previsión Social dice: "La Caja Nacional de Previsión Social no autorizará el pago de servicios ordenados por profesionales ajenos a la Entidad. Se exceptúan: las atenciones médicas especiales, autorizadas previamente por la Sub Dirección Médica; cuando el afiliado reside en el exterior o en un lugar en donde no existen profesionales adscritos; y, en los casos de urgencia debidamente comprobados y justificados. Al registrarse la urgencia y de acuerdo a su gravedad, si el caso ameritase tratarse en un centro hospitalario distinto de los servicios médico quirúrgicos hospitalarios de la Caja Nacional de Previsión Social en la Principal Seccional, dentro del Territorio Nacional, el afiliado u otra persona debe dar aviso oportuno (dentro de las primeras 72 horas) a la División de Servicios Médicos, y si es fuera de Bogotá a la Coordinación Médica de la Seccional, para el reconocimiento y pago de los servicios médicos de acuerdo a las Tarifas de la

Entidad. "Parágrafo. — Al registrarse la urgencia debidamente comprobada de conformidad con la Resolución número 1317 de 1971 la Sub Dirección Médica, previa solicitud del interesado, emitirá el correspondiente concepto para el reconocimiento y pago de los servicios médicos recibidos". "Como se observa del texto del artículo, una de las excepciones contempladas por la Caja para poder reconocer el pago de servicios ordenados por profesionales ajenos a la Entidad, se refiere a aquellos casos de urgencia debidamente comprobados y justificados. "Tal argumento fue uno de los esgrimidos por el actor en los respectivos recursos de reposición y apelación interpuestos ante la Entidad quien los resolvió negativamente, aduciendo que no se cumplieron los requisitos exigidos por la Entidad de conformidad al artículo 24 de la Resolución 00700 de 1978, antes transcrito. "Por otra parte, el Consejo Técnico Consultivo de la Caja Nacional de Previsión número 020 del 17 de septiembre de 1979 y en la sesión número 06 del 21 de abril de 1980, niega el reconocimiento del pago solicitado por el actor, alegando el incumplimiento de los requisitos exigidos por la Entidad, como la autorización del Sub Director Médico General, la no residencia del actor en el exterior, la posibilidad de haber realizado la misma operación en centros hospitalarios de Bogotá, el no haber dado aviso oportuno sobre los hechos y no aparecer registrada la urgencia. "Es necesario observar que el artículo 24 transcrito, presenta tres clases de excepciones para el pago de servicios ordenados por profesionales ajenos a la

Caja Nacional de Previsión: 1. — Las atenciones médicas especiales, autorizadas previamente por la Sub Dirección Médica. 2. — Cuando el afiliado reside en el exterior o en un lugar en donde no existen profesionales adscritos. 3. — En los casos de urgencia debidamente comprobados y justificados. "En opinión de la Fiscalía estos son tres casos diferentes de excepción, y por tanto, basta que se de uno de ellos para que la Caja responda por el pago. Si se trata de la urgencia, no puede exigírsele al afiliado ni la autorización previa ni la residencia en el exterior, como pretendió hacerlo la Caja. "La excepción a la que se acoge el actor era la tercera y por consiguiente esa era la que la Caja debía haber constatado determinando si se presentó la urgencia alegada y si se estaba comprobando y justificando tal situación. "Cuentan los autos que en 1977, el actor en un chequeo médico de rutina, asistió al consultorio del Doctor Otero en la ciudad de Tampa, obteniendo resultados satisfactorios de los diferentes exámenes practicados, entre ellos un ecocardiograma. "Ante un nuevo viaje del actor en plan de vacaciones a la ciudad de Tampa y por recomendación médica al encontrarse alteraciones en el electrocardiograma, acude nuevamente a chequeo en diciembre de 1978 al consultorio del Doctor Otero en la ciudad de Tampa. "Ordena, entonces, al citado facultativo un ecocardiograma considerando necesario practicar un cateterismo para esclarecer el dictamen (folio 75). "El resultado de tales exámenes determinó la urgencia de realizar la intervención

practicada. "Obran en el expediente administrativo, debidamente traducidos y autenticados, los informes tanto de la Dirección del Hospital de Tampa, como del Doctor Otero, certificando la inminencia del procedimiento quirúrgico, quedando plenamente comprobada y justificada la atención médico quirúrgica de urgencia prestada al demandante. "Respecto al tiempo exigido para el oportuno aviso a la Entidad en los casos de emergencia sucedidos fuera del territorio nacional, no hay claridad en la norma. "Teniendo en cuenta que la gravedad de la afección era desconocida por el actor, que los chequeos médicos que se presumían rutinarios determinaron la urgencia de conformidad con la prueba allegada; que la decisión facultativa de proceder quirúrgicamente dentro de las 24 horas siguientes a los resultados de los exámenes confirma la urgencia del procedimiento, y que no obra en el expediente concepto médico alguno de la Caja Nacional de Previsión Social que controvierta la conducta quirúrgica determinada por los facultativos de Tampa, la Fiscalía considera que el caso del actor está comprendido dentro de las excepciones contempladas en el artículo 24 de la Resolución 700 de 1978, expedida por la Caja para reglamentar el pago de servicios médico asistenciales a sus afiliados. "Siendo ello así, es preciso concluir que las resoluciones acusadas infringieron las disposiciones invocadas en el libelo. En consecuencia, esta Fiscalía rinde concepto favorable a las súplicas de la demanda". Consecuente con lo anterior, es lo expresado por esta misma Sala en sentencia del 15 de diciembre de 1983, cuando dijo: "Debe definirse en este proceso, si la Caja Nacional de Previsión, está obligada a

reconocer y pagar a la señora Ligia Escobar viuda de Gaviria, la cuenta de cobro número 04205, radicada el 6 de junio de 1977, por concepto de los gastos ocasionados con motivo de las intervenciones quirúrgicas de su cónyuge, señor Maximiliano Gaviria Gaviria, efectuadas en Bruselas (Bélgica) durante los años de 1974 y 1975. "Se encuentra demostrado procesalmente que por la época en que le fueron practicadas las intervenciones quirúrgicas en el exterior, el señor Gaviria Gaviria, se hallaba afiliado a la Caja Nacional de Previsión, en su condición de pensionado, y, por consiguiente, de conformidad con los artículos 14 y 37 del Decreto 3135 de 1968, tenía derecho a que esa Entidad de Previsión Social, le prestara asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria. "Así mismo, se encuentra establecido que los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios prestados con motivo de las citadas operaciones, no fueron atendidas directa o indirectamente por la Caja Nacional, sino por los interesados. "Es claro que, según el Decreto 3135 de 1968, la regla general es la de que la asistencia médica, quirúrgica, hospitalaria y farmacéutica se presta a los afiliados directamente por la Entidad de Previsión correspondiente, y lo excepcional de que sea realizada directamente por intermedio de facultativos o centros asistenciales particulares. "Para que la Caja Nacional de Previsión reconozca y pague los gastos quirúrgicos,

médicos, hospitalarios y farmacéuticos prestados a un afiliado o pensionado por un particular, se requiere la ocurrencia de alguna de las causales señaladas en el Reglamento de esa Institución. Por la época en que el señor Maximiliano Gaviria Gaviria, fue intervenido quirúrgicamente en el exterior, el reglamento vigente en la Caja Nacional de Previsión, estaba contenido en la Resolución número 01317 de octubre 21 de 1971, y ésta disponía que para el reconocimiento y pago de cuentas por concepto de servicios médicos y asistenciales suministrados a sus afiliados por facultativos o centros asistenciales particulares, se necesitaba la observancia de alguna de la siguientes causales: "a) Cuando en la localidad en donde resida el afiliado o pensionado no preste sus servicios ningún facultativo que esté vinculado laboralmente a la Caja o haya celebrado con éste un contrato de adscripción. "b) Cuando el afiliado pensionado demuestre que a través de un medio probatorio idóneo que le fue imposible localizar un facultativo al servicio de la Caja. "c) Cuando el afiliado o pensionado haya sufrido una emergencia médica debidamente comprobada que impida al afiliado o pensionado recurrir a los servicios de la Caja. "d) Cuando el afiliado o pensionado sufra una perturbación orgánica o funcional que, a juicio de los médicos de la Caja, debe ser tratada en centros asistenciales particulares o por facultativos no vinculados a la Institución". "La Sala llega a la conclusión de que la causal a) se configura en relación con el presente caso sometido a estudio. En efecto, en primer lugar, no existe ninguna

duda de que en la ciudad en donde el pensionado Gaviria Gaviria, residía temporalmente, no prestaba sus servicios ningún médico vinculado a la Entidad demandada o adscrito a éste, pues en el exterior, lógicamente, la Caja Nacional no cumple funciones de tal naturaleza. En segundo término, el pensionado no se colocó por su culpa fuera del alcance de los servicios de dicho organismo, pues de las pruebas que aparecen en el proceso se establece que el médico que lo venía tratando manifestó, ante la consulta que le hizo el paciente, que el viaje que éste se proponía realizar al exterior, y que efectivamente llevó a cabo, no le traería ninguna consecuencia para su salud, como se deduce de su declaración que obra de folios 27 a 30 del cuaderno principal, cuando manifiesta: "Respecto de este punto el paciente que me consultó qué riesgos podría tener el viajar a Bélgica, ya que había sido invitado por una de sus hijas que vivía en ese entonces alla. A lo cual se le dijo que podría hacerlo con algunas precauciones... El viaje del señor Gaviria lo decidió por invitación de una de sus hijas según me afirmó; a pesar de sus alteraciones orgánicas por su litiasis avanzada, el viaje no presentaba ni presentó nunca ningún peligro". "De otra parte, en el expediente no obra ninguna prueba que demuestre que, efectivamente, el pensionado en el momento del viaje al exterior, se encontraba en preparación para ser intervenido quirúrgicamente, no obstante la afirmación que en ese sentido hizo el Consejo Técnico Consultivo del Departamento Médico de la Caja Nacional, en su sesión número 2 del lo. de agosto de 1977 y en la cual se

apoyó la Entidad demandada para negar el reconocimiento de la cuenta de cobro, pues en la fotocopia de la Historia Clínica allegada al proceso —Cuaderno número 3— no aparece ningún documento que así lo indique o establezca y, de otro lado, a pesar de la solicitud formulada a la Caja Nacional con base en petición de su misma apoderada, no se recibió respuesta al Oficio número 0356 de marzo 21 de 1979 (folio 27) en cuanto a la Certificación solicitada sobre ese particular. "Es evidente, además, que en el juicio obren pruebas indicativas de que el pensionado fue sometido a una intervención quirúrgica en el exterior, porque, realmente, se encontraban en una emergencia médica que le impedía trasladarse al país con el fin de que directamente la Caja Nacional le practicara las operaciones requeridas". En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, de acuerdo con el concepto Fiscal, FALLA: Primero. — Declárase la nulidad de las Resoluciones números 00204 del 22 de enero de 1980 y 02408 del 10 de septiembre del mismo año, expedidas por la Caja Nacional de Previsión Social, por medio de las cuales se negó el reconocimiento y pago de la cuenta de cobro presentada por el Doctor ERNESTO CEDIEL ANGEL, por concepto de servicios médicos asistenciales que le fueron prestados en el hospital de Tampa (Florida), Estados Unidos. Segundo. — Como consecuencia de la declaración anterior, la Caja Nacional de

Previsión Social, reconocerá y pagará al Doctor Ernesto Cediel Angel, equivalente en pesos colombianos, la suma de Trece Mil Ciento Cuarenta y Un dólares (US$ 13.141.00), por concepto de los servicios médicos asistenciales que le fueron prestados en el exterior, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. Tercero. — La Entidad obligada, dará cumplimiento a lo ordenado en el presente fallo, dentro del término establecido en el artículo 178 del Código Contencioso Administrativo. Copíese y notifíquese. Esta providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión verificada el cinco (5) de octubre de mil novecientos ochenta y cuatro (1984).

AYDEE ANZOLA LINARES, ALVARO OREJUELA GOMEZ, REYNALDO

ARCINIEGAS BAEDECKER, JOAQUIN VANIN TELLO

MIGUEL A. PERILLA P., SECRETARIO