CE-SEC2-EXP1993-N1396

SERVICIOS MEDICOS EXTERNOS / CUENTA DE COBRO / PAGO La falta de registro del aviso a quien tenía la obligación de llevarlo y la ausencia de evaluación que debió efectuarse llevan a la Sala a dar por comprobados tanto el aviso oportuno como la imposibilidad de la Caja de atender la emergencia en sus dependencias. En este caso se cumplieron las formalidades previstas para que se autorizara el reconocimiento y pago de los servicios médicos ordenados por profesionales ajenos a la Caja Nacional de Previsión. SENTENCIA DE CONDENA / AJUSTE DE VALOR / CORRECCION MONETARIA - Improcedencia Por tratarse en este caso especial, de una suma adeudada que no ha tenido el beneficio de reajuste automático o regular como ocurre con otras deudas laborales, sería inequitativo que diez años más tarde el accionante recibiera un dinero que apenas representa una mínima parte de lo que tuvo que pagar de su propio peculio, por no haber asumido la Caja su obligación legal. Pero como el artículo 178 del C.CA. prescribe que cualquier ajuste de sumas líquidas de moneda de curso legal en Colombia sólo podrá determinarse tomando como base el índice de precios al consumidor o al por mayor, no se ordenará el pago de la "corrección monetaria", sino el ajuste al valor en los términos del citado artículo.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA

Consejera ponente: DOLLY PEDRAZA DE ARENAS

Santafé de Bogotá, D. C., febrero veinticinco (25) de mil novecientos noventa y tres 1993.

Radicación número: 1396

Actor: JOAQUIN ARMANDO RODRIGUEZ BELTRAN Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISION SOCIAL - CAJANAL Joaquín Armando Rodríguez Beltrán, mediante apoderado y en ejercicio de la acción denominada por la época de plena jurisdicción, prevista en el artículo 67 del Código Contencioso Administrativo, solicitó a esta Corporación que hiciera las siguientes declaraciones y condenas: "Primera. Que se declare la nulidad de las Resoluciones 03510 del 15 de diciembre de 1982 y 00529 del 23 de febrero de 1983 emanadas de la Caja de Previsión Social, por medio de las cuales se negó el reconocimiento y pago de la cuenta de cobro número 1698 del 28 de octubre de 1982 y se negaron las pretensiones del Recurso de Reposición interpuesto contra la primera, respectivamente. "Segunda. Como consecuencia de lo anterior, la Caja Nacional de Previsión Social deberá disponer el pago y reconocimiento de la cuenta de cobro número 1698 del 28 de octubre de 1982 a favor del doctor Joaquín Armando Rodríguez Beltrán. Y por tanto, el restablecimiento. "Tercera. Que se ordene el pago de la corrección monetaria correspondiente, de acuerdo a la certificación del Banco de la República, desde la fecha en que éste ha debido efectuarse y aquella en que en realidad se cumpla". (fls. 7 -8).

Los hechos pertinentes de la demanda, pueden resumiese, así:

1. El doctor José Joaquín Rodríguez González, padre del accionante era pensionado de la Caja Nacional de Previsión Social y por "extrema urgencia" fue

hospitalizado en la Clínica de Marly de Bogotá el 11 de agosto de 1982 en donde recibió los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios correspondientes.

2. El hecho anterior se comunicó a la Caja Nacional de Previsión Nacional a través del doctor Diego Castañeda Neira, Jefe de Consulta Externa y para el efecto se envió un médico visitador domiciliario para la ejecución de los trámites del caso.

3. El doctor José Joaquín Rodríguez González, no obstante los cuidados y tratamientos requeridos, falleció el 1º de octubre de 1982, después de haber permanecido hospitalizado por espacio de 51 días.

4. El accionante en su condición de hijo del pensionado presentó ante la entidad demanda, la cuenta de cobro correspondiente, cuyo reconocimiento y pago fue negado por Resolución 03510 de 15 de diciembre de 1982, acto demandado.

5. Al desatar el recurso de reposición interpuesto contra la resolución anterior, la Resolución 00529 de 23 de febrero de 1983 confirmó la negativa de pago, acto notificado personalmente al interesado el 14 de marzo de 1983 (fls. 2 -4).

Se invocaron como disposiciones violadas, los artículos 16, 17 y 30 de la Constitución de 1886; Decretos 3135 de 1968, 1848 de 1969 y 1042 de 1978; Resoluciones, de la Caja Nacional de Previsión Social, 01317 de 1971 y 0700 de 1976. En el concepto de violación el accionante hace referencia a la circunstancia de que según el artículo 1º de la Resolución 01317 de 1971 procede el

"reconocimiento y pago de las cuentas por concepto de servicios médicos prestados a sus afiliados y pensionados por facultativos o centros asistenciales particulares cuando el afiliado o pensionado haya sufrido una emergencia médica debidamente comprobada (destaca) que le impida recurrir a los servicios de la Caja, entendiendo por emergencia médica todo accidente o enfermedad que demande en forma inmediata la atención médica del afiliado o pensionado." (fl. 6). El proceso fue reconstruido a solicitud de la parte demandante, en los términos del Decreto 3825 de 1985 (fls. 79 -80) y se practicaron las pruebas decretadas. La Fiscalía Quinta de la Corporación pide se denieguen las súplicas de la demanda por considerar que los interesados no cumplieron con lo previsto en el artículo 24 de la Resolución 0700 de 1976 de la Caja Nacional de Previsión Social de dar aviso dentro de las 72 horas siguientes a la División de Servicios Médicos de la entidad sobre la hospitalización del afiliado, pues sólo en forma extemporáneo, el 27 de agosto de 1982, se comunicó el hecho al Consejo Técnico Consultivo del organismo; tampoco se probó que se hubiera comunicado el hecho al Jefe de Consulta Externa como era lo indicado. Hace otra serie de apreciaciones para deducir que los actos demandados continúan amparados por la presunción de legalidad que los cobija (fls. 161 -163). Agotado el trámite procesal y no observándose causal de nulidad que invalide lo actuado se procede a decidir, previas las siguientes,

CONSIDERACIONES: Se trata en el sub examine de determinar si el accionante Joaquín Armando Rodríguez Beltrán, tenía derecho al reconocimiento y pago de la cuenta de cobro presentada a la Caja Nacional de Previsión Social, derivada de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios prestados a su padre y afiliado a la Caja, José

Joaquín Rodríguez González, por la Clínica de Marly de Bogotá. En primer lugar, precisa la Sala, que tanto la Resolución 01317 de 1971 como la 0700 de 1976 de la Caja Nacional de Previsión, regulan el caso controvertido; por ello la controversia se resolverá a la luz de tales regulaciones de la entidad demandada. El artículo 24 de la Resolución 0700 de 1976, establece como regla general que no se autorizará el pago de servicios ordenados por profesionales ajenos a la Caja Nacional de Previsión, pero exceptúa entre otros casos, los de "urgencia debidamente comprobados y justificados". Y dispone que al registrarse la urgencia' se debe dar aviso a la División de Servicios Médicos dentro de las primeras 72 horas. Entonces, se debe dilucidar si en el sub lite se presentó la urgencia de que trata la norma y si se cumplió el requisito del aviso oportuno. Respecto a lo primero, evidencia la Sala que en el dictamen rendido por el perito designado para establecer la gravedad y urgencia del caso, se concluye:

1. El estado de salud del paciente señor José Joaquín Rodríguez González para la época del 10 y 11 de agosto de 1982 si era grave debido a su edad y enfermedad que determinó un cuadro de posible comprensión medular agudo.

2. A pesar de que no aparece la historia clínica de Marly demostrada la evidencia de la urgencia de la atención inmediata al señor José Joaquín Rodríguez González el día 11 de agosto de 1982, la indicación quirúrgica ante un cuadro de comprensión medular agudo sí constituye un estado de urgencia inmediata, circunstancia ésta que obligó al neurocirujano a intervenir quirúrgicamente al paciente en dicha fecha" (fl. 142).

Esta prueba que no fue objetada por las partes, indica a la Sala que el pensionado sí padecía una urgencia médica que debió ser reconocida por la Caja. El dictamen pericial además se complementa y afianza con los testimonios del médico internista, doctor Manuel José Ruiz Torres que trató al paciente y para quien el caso era "de gran emergencia médico quirúrgica" (fl. 46) y del médico neurocirujano, doctor Juan de Dios Trujillo Mejía quien intervino al paciente y declaró: "Efectivamente era un caso grave; ya que cuando hay una comprensión medular, hay el riesgo de que progrese y se pierda la función neurológica desde el sitio de la comprensión hacia abajo por lo cual debe intervenirse a la mayor brevedad para evitar una parálisis definitiva" (fl. 48). Lo anterior permite a la Sala inferir que se probó el primer extremo exigido por el reglamento; la urgencia de intervenir quirúrgicamente al paciente, como efectivamente ocurrió el 11 de agosto de 1982. Con respecto al otro requisito exigido en las normas internas de la Caja, o sea, el aviso que debe darse a la División de Servicios Médicos "dentro de las primeras 72 horas" de registrarse la urgencia, la Sala observa:

Tanto en el memorial del recurso gubernativo como en la demanda, el accionante afirma haber comunicado oportunamente la emergencia médica que sufrió el pensionado a la Caja Nacional de Previsión Social, en forma verbal a través del jefe de Consulta Externa, doctor Diego Castañeda Neira, y que por ello días más tarde se presentó a la Clínica Marly el médico visitador domiciliario, de apellido Bernal, quien debía ejecutar los trámites que en estos casos tiene previstos la Caja (fl. 3). El doctor Castañeda Neira en oficio que parcialmente transcribe la Resolución 00529 de 1983 dice: "Atentamente le informo que en el mes de agosto de 1982, el doctor Joaquín Rodríguez, profesional de la medicina, me manifestó que su padre había sufrido una grave enfermedad y estaba hospitalizado en la Clínica Marly. -No estoy en capacidad de aseverar acerca de la fecha exacta en la cual recibí la noticia -, por la naturaleza imprecisa de la memoria humana 18). Según la misma resolución el doctor Luis Enrique Bernal pasó el siguiente informe: "... Atentamente me permito comunicar a usted, que a solicitud recibida el día 23 de VIII me trasladó ese mismo día a la Clínica Marly (lo destacado es nuestro), con el objeto de valorar el estado de salud actual del paciente en referencia (doctor José Joaquín Rodríguez) y de plantear su traslado a Cajanal. Se dialoga con enfermera Jefe quien informa que el paciente se encuentra en otra institución donde le están practicando TAC. Se practicará 22 visita en el día de mañana (24 -VIII -82). Cordialmente, Dr. Dr. (sic) Luis Enrique Bernal Poveda. Coordinador

Servicio Médico Domiciliario (hay firma y sello)... (fl. 18). Llama la atención de la Sala, que siendo el aviso oportuno una condición tan importante para la procedencia del pago de servicios médicos externos, el médico Jefe de Consulta Externa no hubiere dejado constancia de la fecha en que se le comunicó la hospitalización del afiliado y más aún que el médico domiciliario quien debía verificar si se trataba efectivamente de un caso de urgencia que ameritara la atención en la clínica particular o por el contrario podía ser atendido por los centros hospitalarios de la Caja y debía trasladarse el paciente, se hubiera limitado a dialogar con la enfermera Jefe y no hubiera practicado la segunda visita anunciada ni hubiera pasado el informe de evaluación que le fue encomendado. Esta actitud de los empleados de la Caja denota un total desinterés por parte de la entidad encargada de la prestación de los servicios médicos adecuados a sus afiliados que no puede perjudicar a los usuarios, de manera que la falta de registro del aviso de quien tenía la obligación de llevarlo y la ausencia de la evaluación que debió efectuarse llevan a la Sala a dar por comprobados tanto el aviso oportuno como la imposibilidad de la Caja de atender la emergencia en sus dependencias. Todo lo anterior permite a la Sala inferir, que en este caso se cumplieron las formalidades previstas en el artículo 24 de la Resolución 00700 de 1976 para que se autorizara el reconocimiento y pago de los servicios médicos ordenados por profesionales ajenos a la Caja Nacional de Previsión. En tal virtud, habrá de accederse a la nulidad de los actos acusados que negaron

dicho reconocimiento. Por cuanto a la cuenta presentada por $517.506.25, la entidad demandada le hizo una glosa por $48.645.00 (fl. 12) el valor a pagar será la suma de $468.861.25. Igualmente, se accederá a ordenar que esta suma se revalorice para contrarrestar la depreciación que desde 1983 hasta ahora ha sufrido la moneda, pues considera la Sala que, por tratarse en este caso especial, de una suma adeudada que no ha tenido el beneficio de reajuste automático o regular como ocurre con otras deudas laborales, sería inequitativo que diez años más tarde el accionante recibiera un dinero que apenas representa una mínima parte de lo que tuvo que pagar de su propio peculio, por no haber asumido la Caja su obligación legal. Pero como el artículo -178 del Código Contencioso Administrativo prescribe que cualquier ajuste de sumas líquidas de moneda de curso legal en Colombia sólo podrá determinarse tomando como base el índice de precios al consumidor o al por mayor, no se ordenará el pago de la corrección monetaria" pedida en la demanda, sino el ajuste al valor en los términos del citado artículo 178. Para ello se acudirá al sistema y fórmula que ha venido siendo utilizado de tiempo atrás por la Sección Tercera de la Corporación, según los cuales el valor presente (R) se determina multiplicando el valor histórico (Rh) por el guarismo que resulta de dividir el índice final de precios al consumidor certificado por el DANE (vigente a la fecha de esta sentencia) por el índice inicial (vigente a la fecha de ejecutoria del último acto acusado), así: R = Rh índice final = 468.861.21 264.94 = 3.775.686.91 índice inicial

32.90 Por lo expuesto el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

1. Declárase la nulidad de las Resoluciones 03510 de diciembre 15 de 1982 "por la cual se niega el reconocimiento y pago de una cuenta de cobro" y 00529 de 23 de febrero de 1983 "por la cual se decide un recurso de reposición y se confirma la Resolución 03510 del 15 de diciembre d 1982" proferidas por la Directora

General de la Caja Nacional de Previsión Social.

2. Condénase a la Caja Nacional de Previsión Social a reconocer y pagar a favor de Joaquín Armando Rodríguez Beltrán, con cédula de ciudadanía número 2994246 de Bogotá, la suma de tres millones setecientos setenta y cinco mil seiscientos ochenta y seis pesos con 91 /100 ($3.775.686.91) moneda corriente.

3. Se dará cumplimiento a esta sentencia dentro del término previsto en el artículo

176 del Código Contencioso Administrativo. Cópiese, notifíquese, comuníquese y cúmplase. Archívese el expediente. La anterior providencia fue considerada y aprobada por la Sala en sesión del día once (11) de febrero de mil novecientos noventa y tres (1993).

DIEGO YOUNES MORENO JOAQUÍN BARRETO RUIZ

CLARA FORERO DE CASTRO ALVARO LECOMPTE LUNA

CARLOS ARTURO ORJUELA GÓNGORA DOLLY PEDRAZA DE ARENAS

ENEIDA WADNIPAR RAMOS

SECRETARIA