CE-SEC2-EXP1995-N8835

CAJA NACIONAL DE PREVISION / PRESTACIONES MEDICAS / SERVICIOS MEDICOS / URGENCIA EN SALUD - Aviso / REGLAMENTO INTERNORequisitos / ATENCION MEDICA PARTICULAR / GASTOS - Reembolso Como el actor canceló de su propio peculio los costos que demandaron la prestación médico - asistencial recibida en el Hospital Militar Central, en desarrollo de la asistencia médica a cargo de la Caja Nacional de Previsión Social, esta entidad está obligada legalmente a reconocerle y desembolsarle la suma de dinero cancelada. Esta disposición tiene razón de ser en todos aquellos casos en los cuales se practica atención médica o quirúrgica de urgencia en entidades no contratadas por la Caja Nacional de Previsión Social, como así lo establece el artículo 69 de la Resolución 2640 de 1984; es decir, se trata de una atención médica no autorizada previamente por la administración, por cuanto la afección ocurre en forma súbita, grave e imprevisible y por las circunstancias en que se produce no es posible su conocimiento por parte de la entidad obligada. Es por ello que se exige un aviso oportuno del hecho. Ahora bien, si la remisión del demandante a Bogotá no se cumplió con el lleno de los requisitos establecidos por los reglamentos internos de la entidad demandada, esta circunstancia imputable a la propia administración no puede afectar negativamente al administrado, quien se limitó a obedecer una orden emanada del médico responsable del servicio en la ciudad de Cúcuta, originada en la falta de disponibilidad de recursos médicos y hospitalarios.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA

Consejera ponente: DOLLY PEDRAZA DE ARENAS

Santa Fe de Bogotá, D.C. agosto diez y siete (17) de mil novecientos noventa y cinco (1995) Radicación número: 8835

Actor: PEDRO ANTONIO DUARTE CONTRERAS Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISION SOCIAL – CAJANAL Procede la Sala a resolver sobre el recurso de apelación interpuesto por las partes demandante y demandada, contra la sentencia de mayo 21 de 1993 proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, SubSección C., en el proceso promovido por PEDRO ANTONIO DUARTE CONTRERAS contra la Caja Nacional de Previsión.

ANTECEDENTES

1. El accionante obrando legalmente en su propio nombre, en ejercicio de la acción de nulidad y restablecimiento del derecho, solicitó al Tribunal Administrativo de Cundinamarca declarar la nulidad de las Resoluciones No. 4318 de octubre 20 de 1988 y No. 1685 de abril 24 de 1989, proferidas por el ente demandado, mediante las cuales se le negó el pago o reembolso de $1.631.050.18 m / c., dinero con el cual cubrió los servicios médicos, hospitalarios y además gastos al Hospital Militar Central de Bogotá. Como consecuencia de lo anterior, solicitó se ordene el pago o reembolso de dicha suma, con los intereses moratorios contados a partir de marzo 10 de 1988, fecha en la cual efectuó el pago al citado hospital; se le indemnice los perjuicios que le fueron causados por

la entidad con su conducta negligente, morosa y dilatoria; se condene en costas a la demandada y se le ordene dar cumplimiento a la sentencia en los términos del artículo 176 del C.C.A. ajustándola al artículo 178 ibídem.

2. El a - quo declaró la nulidad de los actos acusados, ordenó el pago de la suma de dinero reclamada, ajustada en su valor de conformidad con el artículo 178 del C.C.A y ordenó que la suma ajustada devengará intereses comerciales durante los primeros seis meses de ejecutoria del fallo y moratorios después de ese término; negó las demás súplicas de la demanda.

Consideró el Tribunal que se encuentra demostrada la falsa motivación en que incurrió la entidad demandada al producir los actos acusados. Que se probó que el accionante requirió una intervención médica oportuna en un centro especializado como lo es el Hospital Militar Central de Bogotá, debido a su estado de gravedad; que, si bien se omitió dar aviso a la entidad demandada dentro de las 72 horas siguientes, como lo establecen los reglamentos de la entidad, este solo hecho no implica que la administración se libere del reembolso de los dineros sufragados por el actor ya que se encontraba obligada por tratarse de un pensionado a su cargo. Dijo que no hay lugar a acceder a la indemnización de perjuicios solicitados por cuanto no se demostró su ocurrencia, ni tampoco procede la condena en costas a la entidad.

3. El actor expresa su inconformidad con el anterior fallo con las siguientes alegaciones: Se ha demostrado plenamente la mora y la dilación de la entidad demandada

al no reembolsar la suma sufragada por el actor, con lo cual le ha ocasionado perjuicios morales y pecuniarios. De tal manera que se debe indemnizar dichos perjuicios accediendo al pago de intereses remuneratorios que equivalen al lucro cesante; caso contrario el actor sufriría un perjuicio en su patrimonio y se presentaría un enriquecimiento sin causa en beneficio de la demandada; como el a - quo se abstuvo de designar perito para la estimación de los perjuicios, pide se dé aplicación al artículo 1617, numeral 2o. del C.C.

4. La entidad demandada manifiesta su inconformidad con la sentencia apelada en los términos siguientes: En primer lugar, se ha demostrado que el actor no acudió a la entidad demandada para que le prestara el servicio de urgencia que requería y que estaba en capacidad de prestar, porque contaba con todos los medios médicoscientíficos para brindar ese tipo de tratamiento. Y en segundo lugar, la señora Martha Duarte de Bucheim, hija del censor, informó a la entidad 28 días después de haberse ocasionado la urgencia; en su carta no aparece la fecha ni la hora en que se produjo este hecho. En consecuencia, se infringió la Resolución No. 2640 de 1984, emanada de la entidad, que ordena que se debe dar aviso oportuno dentro de las 72 horas de la ocurrencia de la urgencia para que se pueda reconocer el pago de la atención médica. Los decretos 3135 de 1968 y 1848 de 1969, artículos 17 y 98 respectivamente, prescriben que las resoluciones administrativas internas obligan a los afiliados a someterse a las normas de la

entidad. Solicita se revoque el fallo protestado.

5. La Señora Procuradora Quinta Delegada ante esta Corporación estimó que: Se ha demostrado que el demandante ingresó al Hospital Militar Central de esta ciudad en estado de urgencia médica el 22 de febrero de 1988 y que fue dada de alta el 9 o 10 de marzo del mismo año; se demostró igualmente que el 4 de marzo del citado año su hija puso en conocimiento de la entidad el suceso. Si bien el artículo 33 de la Resolución 2640 de 1984 que constituye reglamento interno de la institución demandada ordena que se debe dar aviso dentro de las primeras 72 horas, no precisa a partir de cuándo deben contarse, si desde la fecha de ingreso al hospital o desde su egreso, de tal manera que no es procedente la argumentación que opone la demandada. Considera que desde ese punto de vista se cumplieron plenamente las exigencias requeridas para que proceda el reconocimiento y pago de lo reclamado por el actor. Respecto al pago de intereses remuneratorios reclamados por el libelista invoca un fallo de esta Sección en donde se ordenó en un caso similar el ajuste al valor en los términos del artículo 178 del C.C.A.

Surtido el trámite legal y no observándose causal de nulidad procesal, se decide previas las siguientes, CONSIDERACIONES La inconformidad de la administración radica en que en el fallo apelado no se tuvieron en cuenta los siguientes hechos: 1) Que el actor no acudió al servicio de urgencia de la entidad y que ésta se encontraba en capacidad de brindar el

tratamiento requerido. 2) Que el aviso a la administración se produjo fuera del término que señala el reglamento. Al respecto consta en el plenario lo siguiente: a) El actor en su condición de pensionado de la Caja Nacional de Previsión Social (fls. 5 a 7, c. ppal.), fue hospitalizado en la Clínica Santa Ana de Cúcuta del 11 al 15 de febrero de 1988 “y posteriormente por urgencias del 19 al 20 del mismo mes” (fl. 42). Tanto el tratamiento como los honorarios médicos fueron cancelados por la entidad demandada (fl. 41). Según constancia del Coordinador Médico de la Caja Nacional de Previsión, Seccional Norte de Santander, el accionante recibió tratamiento médico por parte del doctor EUSTORGIO COLMENARES, con diagnóstico “angina inestable y preinfarto cardíaco”. (fl. 47). c) En declaración rendida en el proceso, el médico JOSÉ EUSTORGIO COLMENARES OSSA manifestó que él fue quien ordenó la hospitalización del accionante en la Clínica Santa Ana de Cúcuta y que debido a que ya había tenido un “infarto del miocardio” consideró que se trataba de una “nagina preinfarto”, por lo cual decidió remitirlo al doctor ORLANDO CORZO en Bogotá, quien ya conocía el caso por haber estado en Cúcuta dictando unas conferencias. Dicha remisión se produjo el 20 de febrero de 1988 y agrega: “día que mal no recuerdo era domingo y no había trámite administrativo en la Caja Nacional” (fls. 119 y 120).

d) El médico ANTONIO ORLANDO CORZO GUEVARA declaró que en efecto encontrándose accidentalmente en Cúcuta conoció el caso del accionante quien padecía una “angina inestable”, por lo cual recomendó que con carácter urgente fuera trasladado a Bogotá a un centro altamente especializado para unos exámenes que en la ciudad de Cúcuta no se podían hacer. Dice que dicha recomendación efectivamente se acató porque el paciente le fue remitido y él orden hospitalizarlo de urgencia en el Hospital Militar. Agregó que la remisión la hizo el doctor EUSTORGIO COLMENARES con carácter urgente (fls. 130 y 131). e) El médico JOSÉ GILBERTO CLAVIJO CONTRERAS, Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Militar Central de esta ciudad y el médico PABLO ANTONIO GUERRA LEÓN, especialista cardiovascular, quienes practicaron la cirugía al demandante, coinciden en la urgencia quirúrgica que presentaba el actor, conclusión a la que se llegó previa una “junta de decisiones” por tratarse de una entidad del Estado. El doctor GUERRA LEÓN señaló que de haberse trasladado al actor a la entidad demandada para la práctica de la cirugía, se corría un riesgo muy alto porque podría presentarse un infarto (fls. 28, 132 a 135). f) En marzo 4 de 1988 la hija del actor MARTHA DUARTE DE BUCHEIM informó a la entidad demandada sobre la hospitalización de urgencia de su padre y la intervención quirúrgica practicada (fl. 25). g) El actor canceló por los servicios médicos y quirúrgicos recibidos la suma

de $1.631.051.18 al Hospital Militar Central de esta ciudad (fl. 1 y 27). En escrito de abril 29 de 1988 el citado censor solicitó a la entidad demandada el reconocimiento y pago de dicha suma de dinero (fls. 20 a 22). h) Mediante Resolución No. 4318 de octubre 20 de 1988 emanada del Director General de la Caja Nacional de Previsión Social, que constituye uno de los actos demandados, se negó el reconocimiento y pago de la citada suma. Sostuvo la entidad que el afiliado no dio cumplimiento a los reglamentos internos que regulan la prestación de esa clase de servicios: la no comprobación de que el caso era urgente y la falta de aviso a la administración dentro del término reglamentario (fls. 8 a 11). i) Mediante Resolución No. 1685 de abril 24 de 1989 el mismo funcionario resolvió el recurso de reposición contra el anterior acto y lo confirmó en su integridad (fls. 14 a 18).

2. Con base en lo anterior la Sala llega a las siguientes conclusiones: Está probado que el demandante por ser afiliado a la Caja Nacional de Previsión Social, en su condición de pensionado, tenía derecho a las prestaciones médico - asistenciales que proporciona dicha entidad y que se encuentran reglamentadas mediante Resolución 2640 de 1984, emanada de la dirección general del citado ente.

Está probado que el actor fue hospitalizado con el carácter de urgencia en la Clínica Santa Ana de Cúcuta a cargo de la entidad demandada. Como su estado de salud empeoró y en dicho hospital no se podía suministrar un tratamiento

especializado, el médico tratante ordenó su remisión en forma directa y urgente al doctor Orlando Corzo en la ciudad de Bogotá, quien ordenó a su vez su hospitalización en el Hospital Militar Central en donde fue intervenido quirúrgicamente. En consecuencia, el censor ha demostrado plenamente que padeció una urgencia médica y quirúrgica, que se encuadra dentro de la prescripción del artículo 118 de la Resolución 6058 de 1987, emanada de la Dirección General de la Caja y que es citada y transcrita en la Resolución 4318 de 1988, demandada (fl. 9, c. ppal.), así: “Defínase como urgencias, las afecciones súbitas, graves e imprevisibles que requieren atención médica en forma inmediata. Bajo esta definición la Caja considerará el reconocimiento del pago o del reembolso a que haya lugar de las urgencias que se atiendan por fuera de los propios contratos, únicamente en las siguientes circunstancias: (...) b) Afección médico o quirúrgica súbita, grave e imprevisible, para quien haya solicitado los servicios médicos en los servicios propios o contratados de la Caja y éstos no hayan tenido disponibilidad de recurso médico u hospitalario en forma oportuna. Esta causal debe ser certificada por el Coordinador o el Director del Centro Hospitalario o, en su defecto, por el médico responsable del servicio”. (Destaca y subraya la Sala). Como el actor canceló de su propio peculio los costos que demandaron la prestación médico - asistencial recibida en el Hospital Central Militar, en desarrollo de la asistencia médica a cargo de la Caja Nacional de Previsión Social, esta

entidad está obligada legalmente a reconocerle y reembolsarle la suma de dinero cancelada. La Sala no considera argumento válido para que la administración se libere de dicha obligación, el que el accionante no acudió al servicio de urgencias de la entidad en Bogotá, y que la Caja estaba en capacidad de brindarle el tratamiento requerido, por cuanto fue el propio médico responsable del servicio quien ordenó remitirlo directamente al doctor Orlando Corzo quien lo internó en el Hospital Militar Central. De tal manera que el actor no obró “motu propio”, sino que acató una decisión tomada por el facultativo que actuaba a nombre de la entidad demandada y que estaba dirigida a salvarle la vida. Por otra parte, la entidad demandada alega que el accionante infringió el literal a) del artículo 33 de la Resolución 2640 de 1984, transcrita en la Resolución 4318 demandada, así (fl. 9 c. ppal.): “La Caja Nacional de Previsión reconocerá el pago de la atención médica de urgencia, previo el cumplimiento de los siguientes requisitos: a) Aviso oportuno y por escrito del afiliado u otra persona, dentro de las primeras 72 horas a la Subdirección Médica, División de Servicios ambulatorios, o coordinación médica de la Seccional o agencia”. Esta disposición tiene razón de ser en todos aquellos casos en los cuales se practica una atención médica o quirúrgica de urgencia en entidades no contratadas por la Caja Nacional de Previsión Social, como así lo establece el artículo 69 de la Resolución 2640 de 1984; es decir, se trata de una atención médica no autorizada previamente por la administración, por cuanto la afección

ocurre en forma súbita, grave e imprevisible y por las circunstancias en que se produce no es posible su conocimiento por parte de la entidad obligada. Es por ello que se exige un aviso oportuno del hecho. No ocurre lo mismo cuando el afiliado a la Caja Nacional de Previsión, como en el caso sub - judice, acude directamente a la entidad en orden a recibir asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria, “por todo el tiempo que sea necesario”, como sí lo prescribe el artículo 21 de la citada Resolución 2640 de 1984. En casos como éstos el afiliado se encuentra bajo el cuidado y responsabilidad de la mencionada entidad de previsión social, la cual está obligada a combatir el riesgo producido. Ahora bien, si la remisión del demandante a Bogotá no se cumplió con el lleno de los requisitos establecidos por los reglamentos internos de la entidad demandada, esta circunstancia imputable a la propia administración no puede afectar negativamente al administrado, quien se limitó a obedecer una orden emanada del médico responsable del servicio en la ciudad de Cúcuta, originada en la falta de disponibilidad de recursos médicos y hospitalarios. En consecuencia, no prosperan los reparos formulados por la entidad demandada.

3. En lo referente a la indemnización por los perjuicios que según el actor le ocasionó la administración con su conducta negligente, morosa y dilatoria, como bien lo estimó el Tribunal no se encuentran legalmente demostrados. Si bien el artículo 1617 numeral 2o. del C.C., invocado en el memorial de apelación prescribe que el acreedor no tiene necesidad de justificar perjuicios cuando sólo cobra intereses, y que en consecuencia basta el hecho del retardo, se observa

que en el libelo en ningún momento se pretendía el reconocimiento y pago de sólo intereses como indemnización, sino que ésta se determinaría mediante prueba pericial, la cual no se practicó. Ahora bien, el a - quo en el fallo protestado accedió al ajuste de valor de la suma que se ordenó pagar al censor de conformidad con el artículo 178 del C.C.A., lo que considera la Sala acertado porque con esta decisión se pretende contrarrestar la depreciación de la moneda que desde 1988 hasta la fecha se ha producido; suma adeudada que no ha tenido el beneficio de reajuste automático o regular como ocurre con otras deudas laborales; en consecuencia, sería inequitativo e injusto que siete años más tarde el accionante recibiera un dinero que apenas representa una mínima parte de lo que tuvo que pagar de su propio peculio, por no haber asumido la entidad demandada su obligación legal. En conclusión, se confirma la sentencia apelada por encontrarse ajustada a derecho. Por lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA CONFÍRMASE la sentencia de mayo veintiuno (21) de mil novecientos noventa y tres (1993) proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, Sub-Sección C, en el proceso promovido por el doctor PEDRO ANTONIO DUARTE CONTRERAS contra la Caja Nacional de Previsión Social, la que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE y devuélvase el expediente al

Tribunal de origen. La anterior providencia fue considerada y aprobada por la Sala en sesión del tres (3) de agosto de mil novecientos noventa y cinco (1995).

CARLOS ARTURO ORJUELA GONGORA JOAQUIN BARRETO RUIZ

CLARA FORERO DE CASTRO ALVARO LECOMPTE LUNA

DOLLY PEDRAZA DE ARENAS DIEGO YOUNES MORENO

MIRYAM C. VIRACACHA SANDOVAL

SECRETARIA (E)