CE-SEC2-EXP1996-N7185

GASTOS MEDICOS - Reembolso de los generados por atención médica en el exterior / PRESTACIONES MEDICAS - Servicio médico en el exterior / SEVICIOS MEDICOS EN EL EXTERIOR - Reembolso de gastos / CAPRECOM - Reembolso de gastos médicos en el exterior Si bien la accionante no solicitó en forma personal de esta entidad —Caprecom—, la atención médica en el exterior que requería, la verdad es que tal petición se elevó a nivel de su representante legal, así como también se formuló al Presidente de Telecom, funcionarios que al unísono asistieron en su presentación, por cuenta de la institución social obligada. En el caso de la demandante la entidad demandada autorizó la práctica de tal intervención quirúrgica y se comprometió a cubrir los gastos que ella reportaría. Por tanto, no es dable negar a la actora el reconocimiento de tales emolumentos, pues no hay duda que contó con el beneplácito tanto del representante legal de la entidad demandada, como de Telecom para realizarse, en el exterior, por cuenta de aquella, la aludida operación.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN SEGUNDA SUBSECCIÓN “B”

Consejero ponente: SILVIO ESCUDERO CASTRO

Santafé de Bogotá, D.C., veinte (20) de Septiembre de mil novecientos noventa y seis (1996).

Radicación número: 7185

Actor: SARA WILCHES BAUTISTA Conoce la Sala del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia del 3 de abril de 1992 proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca. Sección Segunda, Subsección A, en el proceso promovido por

Sara Wilches Bautista contra la Caja de Previsión Social de Cundinamarca “Caprecom”. ANTECEDENTES A través de apoderado y en ejercicio de nulidad y restablecimiento del derecho, la accionante solicitó al tribunal declarar la nulidad de las resoluciones números 3556 del 25 de octubre de 1984 y 001944 del 29 julio de 1985, emanadas de la Dirección General de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones “Caprecom”(folios 11, 12 y 13) por medio de las causales se negó el reconocimiento y pago a su favor de los servicios médicos, farmacéuticos, quirúrgicos y hospitaliarios ocasionados por una intervención a que fue sometida en los Estados Unidos en el año de 1982, y que en la entidad mencionada reconozca y pague los gastos relacionados con dicha operación, cuyo valor asciende a la suma de US$ 19’936.86, más los intereses respectivos, e impetró el cumplimiento de lo anterior dentro del término estatuido en el artículo 176 del C.C.A, sin perjuicio de lo ordenado en el artículo 178 ibidem (folio 2). Relata la demandante que el 8 de septiembre de 1977 fue sometida en la Clínica de Shaio Bogotá, a una intervención qirúrigica de comisurotomía de la válvula mitral, con la cual quedó restablecida de sus dolencias. Por ello fue indispensable someterla a una segunda, que por constituir una operación de altísima cirugía y por los resultados de la primera, debía efectuarse en Estados Unidos; que Telecom autorizó el tratamiento respectivo y la segunda operación,

según lo comunicó su Presidente al hermano de la actora, tanto verbalmente cono en su telegrama fechado el 2 de diciembre de 1981, en el cual le informa que había obtenido respuesta respectiva de Caprecom, en relación con las diligencias que se efectúo, a fin de que la actora fue tratada en Estados Unidos; que posteriormente, el 9 de ese mismo mes de diciembre, el Gerente de Caprecom le expresó al Presidente de Telecom que la señorita Wilches Bautista consideraba indispensable practicarse dicha intervención quirúrgica en el exterior, podía cancelar allá los gastos de cirugía y de hospitalización y posteriormente formular una cuenta a la Caja para estudiar el reembolso respectivo; en vista de lo cual su hermano le comunicó a aquella tal autorización y el 12 de enero de 1982, le informó al Presidente de Telecom para cualquier efecto administrativo, que de acuerdo con tal autorización, la demandante se hallaba en Boston con el fin de someterse a tal intervención, sin que esa institución o Caprecom pusiera objeción alguna y fue así como 10 de marzo de 1982, se le practicó una comisurotomía mitral en el Brigham and Women’s Hospital de Boston (E.E.U.U.) , con excelentes resultados. Y continua señalando la actora que con sus propios recursos, obtenidos a través de deudas adquiridas por ella y su familia, canceló los gastos de Cirugía y Hospitalización; que por medio de la Resolución No. 030000-00737 del 18 de mayo de 1982, la Vicepresidencia Administrativa le concedió licencia por enfermedad no profesional durante en el tiempo en que fue tratada

quirurgicamente en los Estados Unidos, en los términos previamente autorizados; que mediante comunicación número 0936 del 14 de mayo de 1983. Telecom envió a Caprecom las cuentas presentadas por ella para su pago y esta entidad contestó que Telecom debía reconocer los gastos que dicha señora había efectuado en Estados Unidos, para así Caprecom entrar a cancelarlos a la misma; y que sorpresivamente Telecom mediante oficio número 03400 - 03963 del 26 de octubre de 1982, le comunicó a la libelista que la Junta Directiva según acta número 1342 no aprobó su solicitud de préstamo para la intervención quirúrgica por extenosis, decisión que según se le informó en el oficio 01000000 - 2467 del 16 de diciembre de 1982, de la Secretaría General de Telecom, la Junta Directiva confirmó en su reunión del 15 de octubre de ese año. La demandante invoca como disposiciones transgredidas los artículos 14 y siguientes del Decreto 3135 de 1968, 9º y siguientes del Decreto 1848 de 1969 y el Decreto 1042 de 1978, arguyendo que los dos Decretos inicialmente mencionados establecen la obligación de la Caja de Previsión Social a la cual se halle afiliado el empleado o trabajador, de reconocer a éstos la asistencia médica, farmacéutica, quirúrgica y hospitalaria; que en desarrollo de esas normas, Telecom autorizó a la actora para someterse al tratamiento médico mencionado fuera del país y le concedió licencia; de manera, que al haber realizado los gastos correspondientes, es natural que a Caprecom le corresponde hacerlos efectivos.

La entidad demandada se opuso a las pretensiones del libelista aduciendo que los afiliados a la misma tienen derecho a las prestaciones de los servicios médicos asistenciales que ella presta, en los términos establecidos en la ley y en el reglamento interino de la institución y que el desconocimiento de los mismos, la libera de esa responsabilidad, no estando por tanto obligada a asumir los costos y consecuencias de los tratamientos particulares que se procure el afiliado; que el tratamiento al que la accionante se sometió no fue previamente autorizado por la ley y que la comunicación que se dice contiene tal autorización, debe estimarse como una indicación de que el procedimiento sería viable, con arreglo al reglamento médico de la misma (folios 57 a 60). LA SENTENCIA En ella se decidieron adversamente a la accionante las súplicas de la demanda, para lo cual se tuvo en cuenta que los fundamentos fácticos de aquella, no cotradicen los considerandos de las resoluciones por las cuales se negó el reconocimiento y el pago de los emolumentos reclamados, consistentes en la observancia del reglamento médico de la entidad, a lo cual estaba obligada la actora, según voces de los artículos 17 y 98 de los Decretos 3135 de 1968 y 1848 de 1969, conducta que exonera a la entidad de efectuar el reconocimiento de los mismos. En efecto, asevera el a quo la actora no atacó lo normado en el reglamento para los servicios médicos de Caprecom, fijados en el Acuerdo número 01 de 1973 de su Junta Directiva, que dispone que todo afiliado que necesite atención

médica debe solicitarla a la Caja (artículo 23) ; que cuando éste requiera hospitalización, ese servicio debe ser ordenado previamente por la División Médica de la institución, salvo los casos de urgencia, y cuando éstos ocurran se prestarán los servicios médicos por medio de sus profesionales o entidades adscritas y que el cumplimiento de las normas generales, deben realizarse en el término de 24 horas. Igualmente el aludido reglamento prevé que los servicio asistenciales a cargo de la Caja se prestarán en la localidad donde se encuentre trabajando el afiliado, o donde cumpla comisión o disfrute de vacaciones y de toda excepción a esta norma, debe ser autorizada previamente por la División Médica a solicitud del médico tratante o del médico de la respectiva localidad y no da de ésto se cumplió en el sub lite, pues la accionante no tuvo la autorización para ser tratada fuera de la localidad donde trabajaba, ni en la demanda se alegó, ni se le probó que se le hubiera expedido incapacidad para el trabajo por los médicos de Caprecom, para que pudiera separarse temporalmente de su cargo y salir del país y tampoco se invocó disposición legal alguna que obligue a dicha entidad a reconocer los gastos médicos, farmaceúticos y hospitalarios, como los alegados por la actora. De otra parte, el fallador acota que la demandante no impugnó las decisiones de Telecom de no reconocer el derecho pretendido por aquella, decisión ante la cual Caprecom negó el pago de los mismos, sobre la base de ser imposible obtener el reembolso de las sumas correspondientes por parte de Telecom. El incumplimiento por la actora de las referidas prescripciones del reglamento

interno de Caprecom exoneró a ésta de la obligación de cancelar los gastos mencionados, concluyó el a quo. EL RECURSO Al impugnar el fallo de primera instancia, la actora señala que si Telecom y Caprecom no hubieran estado seguros y convencidos de las circunstancias médicas de su caso, no hubieran autorizado el pago de una licencia por enfermedad durante el tiempo que permaneció en Estados Unidos, de ahí que sea extraño que se hubiera negado cancelar los valores que se reclaman; que la comunicación número 18522 del 9 de diciembre de 1981 dirigida al Presidente de Telecom por el Gerente de Caprecom, autoriza expresamente los gastos médicos de Sara Wilches Bautista en el exterior, que este acto administrativo deja sin piso los argumentos de la sentencia en cuanto a conceptos médicos y decisiones internas de Caprecom, pues supone que tales instancias se cumplieron y que cuando el Gerente de Caprecom lo dictó, era porque se habían cumplido los requisitos exigidos por lo reglamentos internos de la entidad y que la advertencia sobre el estudio de la cuenta de cobro formulada por la actora, a que se alude en dicha comunicación, hacer referencia en la presentación en forma correcta y legal de las facturas y demás documentos que se presenten y no a otros requisitos, porque de ser así, “ la autoridad Suprema de Caprecom hubiera dicho en ese documento que la entidad no podía reconocer ningún reembolso mientras no se cumplieran tales o cuales requisitos y sin el lleno de tales o cuales formalidades. El acto administrativo dice todo lo contrario: que la afiliada puede hacer todos los gastos para presentarlos Caprecom, obviamente que para pagarlos y obviamente

que después de haberlos estudiado” (folios 127 y 128). En el trámite de la segunda instancia y por llenarse de los supuestos contemplados en el numeral 1º del artículo 214 del C.C.A., se dispuso solicitar a Caprecom “todos los antecedentes administrativos relacionados con el caso de la enfermedad y el tratamiento quirúrgico de Sara Wilches Bautista, tales como resoluciones por incapacidad, por enfermedad, comprobantes de pago, historia clínica, conceptos médicos, etc” (folio 135), en cuya virtud se allegaron los documentos que aparecen a folios 139 a 161 y la hoja de consulta externa de Sara Wilches Bautista (folios 217 a 229). De otra parte, oficiosamente la actora aportó una declaraciones rendidas por el entonces Presidente de Telecom, relacionadas con su actuación en el caso debatido por la libelista (folio 163). La Procuraduría Judicial Quinta delegada ante el Consejo de Estado, no emitió concepto de fondo sobre la presente contención. Agotado el trámite de la segunda instancia, se procede a decidir, previas las siguientes: CONSIDERACIONES Según las prescripciones del artículo 14 del Decreto 3135 de 1968, la entidad de Previsión Social al cual se halle afiliado el empleado o trabajador, efectuará el reconocimiento y pago, entre otras prestaciones, de la asistencia médica, farmacéutica, quirúrgica y hospitalaria. En el artículo 17 ejusdem en armonía con el artículo 98 de 1848 de 1969, establece que los beneficios de tales prestaciones están obligados a someterse a los reglamentos de la entidad previsora a fín de obtener el aludido

reconocimiento, para el caso, al acuerdo 01 de 1973 de la Junta Directiva de Caprecom (folio 47 a 56). Al respecto se encuentra en el sub lite, que si bien la accionante no solicitó en forma personal de esta entidad —Caprecom—, la atención médica en el exterior que requería, la verdad es que tal petición se elevó a nivel de su representante legal, así como también se formuló al Presidente de Telecom, funcionarios que al unísono asintieron en su prestación, por cuenta de la institución social obligada. A tal conclusión se llega del texto de sendas comunicaciones cruzadas entre el Presidente de Telecom y un hermano de la demandante y entre el Gerente de Caprecom y el funcionario mencionado. En el primer documento, el representante legal de Telecom expresa: “Refiérome suyo del 19 corrientes a (sic) y al respecto gustamente comunicole que la empresa hizo las diligencias correspondientes ante Caprecom a fin de que la funcionaria Sarita Wilches sea tratada fuera del país por lo cual se sirva comunicarse con el doctor Fernando Duque Director de Caprecom, Entidad que constestó afirmativamente nuestra solicitud. Cordial saludo. Guillermo Sagra Serrano (Fdo). Presidente“ (folio 148). En el segundo, el Gerente de Caprecom le manifiesta al Presidente de Telecom, lo siguiente: “En atención al caso de la empleada de Telecom Sarita Wilches Bautista, quien requiere de una intervención especializada, le informo que si el afiliado considera indispensable practicarse la intervención quirúrgica en el exterior, podría cancelar allá los gastos de la cirugía y de la hospitalización y posteriormente formular una cuenta a la Caja para

estudiar el reembolso respectivo. Cordialmente, Fernando Duque Zuluaga (Fdo) Gerente” (folio 150). Sobre las autorizaciones otorgadas a efecto de que la actora, por cuanta de Caprecom, se efectuara la intervención a que se alude en el libelo, el doctor Guillermo Sagra Serrano, para esa época Presidente de Telecom, en declaración juramentada obrante a folio 163, expresa: “1. Estando yo como Presidente de TELECOM recibí la solicitud de la empleada Sara Wilches Bautista para que la empresa considerara la posibilidad de que se le enviara a los estados Unidos, a que se practicará una operación de corazón abierto y por lo tanto de alta cirugía, la cual en el momento, según constancia médica, no podía hacerse en el país por no existir los equipos quirúrigicos para este tipo de delicadas operaciones.

2. Tratándose de asuntos médicos consulté al Gerente de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones —CAPRECOM—, para que me diera su concepto al respecto y él en comunicación de 9 de diciembre de 1981 referenciada con el número 18522 me hizo los comentarios pertinentes para yo proceder a autorizarla a que fuera tratada en los Estados Unidos, que se le practicaran las intervenciones quirúrgicas y que ella cancelara los gastos de cirugía y hospitalización y posteriormente formulara una cuenta a CAPRECOM para el respectivo reembolso.

3. Autoricé a la señora Sara Wilches Bautista para que viajará a los estados Unidos como se había hecho con otros pacientes trabajadores también de la Empresa y que tenían graves problemas de salud que no

se podían tratar en Colombia.

4. Al dar la autorización que tenía carácter urgente, porque la empleada Sara Wilches Bautista estaba en grave estado de alud, según dictámenes médicos que reposan en su historía clínica en CAPRECOM, tuve en cuenta que la mencionada extrabajadora llevaba laborando en la empresa más de veinte (20) años” (folio 163).

Las pruebas a que se han hecho referencia, demuestran entonces, que en el caso de la demandante la entidad demandada autorizó la práctica de la intervención quirúrgica y se comprometió a cubrir los gastos que ella reportara. Por tanto, no es dable negar a la actora el reconocimiento de tales emolumentos, pues no hay duda que contó con el beneplácito del representante legal de la entidad demandada, como de Telecom para realizarse, en el exterior, por cuenta de aquella, la aludida operación. Se impone entonces acceder a las súplicas de la demanda, para lo cual debe revocarse la sentencia apelada, ordenando el restablecimiento del derecho conculcado, mediante el pago de la suma reclamada, ésto es, el equivalente en pesos colombianos a su valor en dólares el día 6 de agosto de 1984 —fecha en que la demandante pidió a Caprecom el reconocimiento de los aludidos gastos (folios 32 a 34) —, de los US$ 19. 936,86 a, que ellos ascendieron. Vale decir, la entidad demandada para establecer la suma a pagar a la actora, deberá efectuar la convención de los US$19. 936,86 a pesos colombianos, teniendo en cuenta el valor del dólar en esta moneda el día 6 de agosto de 1984,

según certificación expedida a ese efecto por el Banco de la República. La suma que resulte en pesos colombianos de esta operación será ajustada de conformidad con el artículo 178 del C.C.A., hasta la fecha de ejecutoria de la presente providencia dando aplicación a la siguiente fórmula: Indice fina l Indice inicial En donde el valor presente R se determina multiplicando el valor histórico de (RH) , que es lo pagado por el actor por el guarismo que resulta de dividir el índice final de precios al consumidor, certificado por el DANE (vigente a la fecha de la ejecutoria de esta sentencia), por el índice inicial (vigente para la fecha en que debió hacerse el pago). En consecuencia, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, Subsección “B”, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA: REVOCASE la sentencia proferida el 3 de abril de 1992 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, Subsección “A”, en el proceso promovido por Sara Wilches Bautista, contra la Caja de Previsión Social de Comunicaciones —CAPRECOM—. Y en su lugar, se declara la nulidad de las resoluciones números 003556 del 25 de octubre de 1984 y 001944 del 29 de julio de 1985, emanadas de la Dirección General de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones “CAPRECOM”, por medio de las cuales negó a la señorita Sara Wilches Bautista, el reconocimiento y pago de los servicios médicos, farmacéuticos, quirúrgicos y

hospitalarios ocasionados por una intervención a que fué sometida en los Estados Unidos en el año de 1982. Como restablecimiento del derecho, la entidad demandada reembolsará a la actora en pesos colombianos los gastos por ella efectuados con ocasión de dicha intervención quirúrgica, practicada en el exterior, de conformidad con lo expuesto sobre el particular en la parte motiva de este proveído —conversación de los US$ 19.936,86 a pesos colombianos tenidendo en cuenta el valor del dólar en dicha moneda, el día 6 de agosto de 1984 —. La suma a que se refiere esta providencia se liquidarán conforme a la fórmula descrita en la parte motiva. Cópiese, notifíquese, cúmplase y devuélvase al Tribunal de origen. La anterior providencia fue discutida y aprobada por la Sala en sesión del día 20 de septiembre de 1996. Javier Díaz Bueno, Silvio Escudero Castro, Carlos Arturo Orjuela Góngora. Eneida Wadnipar Ramos, Secretaria.