CE-SEC2-EXP1998-N17101

GASTOS MEDICOS - Reembolso / AJUSTE DE VALOR La cirugía al corazón que el día 13 de diciembre de 1991, le fue practicada a la actora es demostrativo de que necesitaba atención médica en primer término, y luego un tratamiento quirúrgico, pues en ningún momento se ha planteado, ni quedó demostrado en el proceso que tal cirugía fuera innecesaria. Si bien es cierto en la peritación del grupo de clínica forense, se dice que la operación quirúrgica practicada a la actora no puede considerarse dentro de la definición de urgencia, lo cierto es que tales esquemas de raciocinios técnicos no puede exigírseles a una persona que ha tenido antecedentes de enfermedades de corazón, y menos a sus parientes más cercanos cuando es objeto de una nueva afección cardiaca que requiere 4 días después de comenzado el ataque, de ser intervenida quirúrgicamente.

NOTA DE RELATORIA: Reiteración jurisprudencial de la sentencia de 29 de

agosto de 1996, Exp. 9867, Ponente Dr. JAVIER DIAZ BUENO.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA - SUBSECCION “B”

Consejero ponente: JAVIER DIAZ BUENO

Santafé de Bogotá, D.C., mayo siete (7) de mil novecientos noventa y ocho (1998).

Radicación número: 17101

Actor: EDITH SAN JUAN DE BAYONA

Demandado: CAJA NACIONAL DE PREVISION SOCIAL

Referencia: Autoridades Nacionales.

EDITH SAN JUAN BAYONA, solicita se declaren nulas las resoluciones números

1134 y 2402 de 3 de marzo y 2 de junio de 1993, mediante las cuales la Caja Nacional de Previsión Social le negó el reconocimiento y pago de la cuenta de servicios médicos quirúrgicos y hospitalarios por valor de $15’000.000 que debió cancelar en la Clínica Shaio con base en que debió hospitalizarse allí, pues le sobrevino un infarto súbito del miocardio, ya que esta Clínica le queda muy próxima a su vivienda, y ante la imposibilidad de trasladarse hasta la Clínica de la Caja Nacional de Previsión Social, por razón de lo urgente de la hospitalización y la mayor distancia, lo cual ponía en peligro su vida (Folio 19). LA SENTENCIA APELADA El Tribunal Administrativo de Cundinamarca denegó las súplicas de la demanda, por considerar que la actora empleó los servicios de la Clínica Shaio sin previa autorización de la Caja Nacional de Previsión Social, y tampoco comunicó posteriormente este hecho dentro de las 72 horas siguientes a la hospitalización de urgencia, lo cual condujo a que Cajanal no comprobara la urgencia. (Folio 107). EL RECURSO La parte actora interpuso contra el anterior fallo, el recurso de apelación, por considerar que necesariamente la circunstancia de tener un antecedente de infarto la colocaba en un estado de prevención, y de ahí por qué cuando el 9 de diciembre de 1991, sufrió el ataque se hospitalizara en la Clínica Shaio que queda a 10 cuadras de distancia de su casa, por orden médica al ser atendida en dicha clínica, según consta en la historia clínica, y teniendo en cuenta además, lo

avanzado de su edad. Agrega que estas son circunstancias de fuerza mayor que la relevan de obrar en otro sentido. (Folio 130). CONSIDERACIONES La parte actora para pedir la nulidad de los actos acusados, considera que su hospitalización en la Clínica Shaio se debió a la sorpresa del ataque cardiaco, y a que ya había sufrido uno con anterioridad, y la Clínica citada le quedaba a 10 cuadras de su casa de habitación, mientras que la Clínica de la Caja Nacional de Previsión le quedaba más distante, y de acudir a ésta última podía poner en peligro su vida, por la atención médica inmediata que requería. (Folio 19). De acuerdo con lo antes expuesto, se pasará a examinar el proceso con el objeto de tomar la decisión correspondiente. En el resumen de la historia clínica de la demandante, se dice lo siguiente, al folio 51 del cuaderno No. 2: “Paciente quien consulta el día 9 de diciembre de 1991 por presentar cuadro de dolor precordial opresivo prolongado compatible con angina. Tiene antecedentes de haber presentado en febrero de 1991 dolor similar que interpretaron como dolor abdominal. Posteriormente en junio se practicó electrocardiograma que mostró necrosis anteroseptal. Se practicaron en esa oportunidad prueba de esfuerzo que fue positiva.

ANTECEDENTES: Patológicos: Infarto de miocardio en febrero de 1991. … Al examen físico se encuentra una paciente en aceptable estado general con presión arterial de 120 / 90, FR: 16’, FC: 68’.

El examen físico fue normal. Se hizo impresión diagnóstica de: Angina inestable Enfermedad coronaria Infarto antiguo de cara Antero - septal. Con el cuadro clínico de la paciente en vista de la urgencia se procedió a practica Arteriografía coronaria la cual evidenció oclusión proximal al origen de la descendente anterior con excelente visualización del tercio medio distal con circulación colateral procedente de la coronaria derecha circunfleja de sus ramas normales.

Ventriculograma: función ventricular izquierda normal.

Fracción de eyección 60% volúmenes ventriculares contracción segmentaria normal prolapso mitral sin insuficiencia valvular.

INDICACION: cirugía revascularización descendente y primera diagonal.

…

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:

1. Revascularización miocardica 2 puentes descendente anterior primera diagonal.

2. Enfermedad coronaria

3. Angina inestable

4. Infarto antero - septal peri - operatorio

5. Síndrome de bajo gasto corregido

6. Ulcera gástrica sangrante

7. Post - operatorio rafia úlcera gástrica.

8. Proceso peri - traqueal y retroesternal corregido quirúrgicamente”.

De la transcripción del texto anterior se observa que efectivamente la demandante ingresó a la clínica Shaio afectada por una enfermedad del corazón, y con una clara y precisa preocupación en mantener su vida, debido a los antecedentes que sobre esta enfermedad ya había padecido. La cirugía al corazón que el día 13 de diciembre de 1991, le fue practicada, es demostrativo de que necesitaba atención médica en primer

término, y luego un tratamiento quirúrgico, pues en ningún momento se ha planteado, ni quedó demostrado en el proceso que tal cirugía fuera innecesaria. Si bien es cierto en la peritación del grupo de clínica forense visible al folio 83 del cuaderno principal, se dice que la operación quirúrgica practicada a la actora no puede considerarse dentro de la definición de urgencia, lo cierto es que tales esquemas de raciocinios técnicos no puede exigírsele a una persona que ha tenido antecedentes de enfermedades al corazón, y menos a sus parientes más cercanos cuando es objeto de una nueva afección cardiaca que requiere 4 días después de comenzado el ataque, de ser intervenida quirúrgicamente. Para mayor claridad se transcriben estos apartes del dictamen parcial, en el siguiente orden: “… Dic. 9 / 91. Ingresa con un dolor precordial opresivo prolongado. Con antecedentes de un infarto agudo del miocardio anteroseptal, con un test de esfuerzo positivo realizado hacia 6 meses antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, en tratamiento con antihipertensivos y antitrombóticos. El examen de ingreso muestra un aceptable estado general. Presión arterial: 120 / 90. Frecuencia respiratoria: 16 por minuto.

Frecuencia cardíaca: 68 por minuto. El examen físico fue normal.

Con lo anterior se hacen unos diagnósticos presuntivos de: - Angina inestable. - Enfermedad coronaria. - Infarto Agudo del miocardio antiguo anteroseptal.

Laboratorios: Arteriografía coronaria que evidencia oclusión

proximal al origen de la descendente anterior con excelente visualización del tercio medio distal. Circulación colateral procedente de la coronaria derecha y circunfleja. Ventriculograma. Que muestra una función ventrículo izquierdo normal. Fracción de eyección 60% volúmenes ventriculares normales, contracción segmentaria normal, prolapso mitral sin insuficiencia valvular”. … D) Es importante anotar que aunque la señora Edith Sanjuan tuviese indicaciones para la revascularización mecánica de sus coronarias afectadas (intervención quirúrgica); ya que la obstrucción de la arteria descendente anterior proximal, se asocia a un mayor riesgo ya que irriga una zona extensa del miocardio, además de que tiene una reserva cardíaca reducida dada por el infarto anterior) NO se considera este, un procedimiento que se incluya dentro de la definición de “Urgencia”, dada en los conceptos anteriores, ya que requiere de unos estudios previos que se usan para determinar el impacto de la enfermedad sobre la función ventricular, además de estudios para la localización de las obstrucciones, además de estudios básicos prequirúrgicos, además de haber estabilizado a la paciente hemodinámicamente si esta lo requiere, en forma médica. E) Finalmente y ratificando lo anterior, en forma breve, se dice: “La señora Edith Sanjuan requirió de una hospitalización de urgencia para valoración y tratamiento de su proceso agudo (angina), tratamiento que consiste básicamente en la estabilización hemodinámica de la paciente. El procedimiento quirúrgico, no lo podemos encasillar dentro de la definición de Urgencia dados los conceptos anteriores. (numeral

D).” Por consiguiente, se concluye que la afección de la paciente fue un hecho real, cierto, y que necesariamente tenía que ser preocupante para ella y su familia, circunstancias estas que unidas a la cirugía que le fuera practicada luego, indican que a nivel personal y familiar se trato de una situación de urgencia, así esta apreciación no coincida con la definición médica de urgencia, motivo por el cual la Sala considera que la Caja Nacional de Previsión Social está en la obligación de cancelar los valores causados en la Clínica Shaio y que fueron pagados por la demandante, debiéndose revocar el fallo apelado. Ya la Sala ha tenido la oportunidad de pronunciarse al respecto, y fue así como mediante fallo del día 29 de agosto de 1996, expediente No. 9867, con ponencia del Dr. Javier Díaz Bueno: …

2. Como el actor acreditó ser afiliado forzoso de la Caja Nacional de Previsión Social en su calidad de pensionado, se entrará a examinar en primer término si el se encontró en imposibilidad de acceder a los servicios de dicha entidad de previsión, o estos le fueron negados y tuvo en consecuencia que acudir al Centro Médico de los Andes, Fundación Santafé de Bogotá, con el objeto de precisar los derechos y obligaciones de uno y otro.

3. Examinado el acervo probatorio, se concluye que si bien el actor no acudió a la Caja Nacional de Previsión Social por el conducto ordinario o el servicio de urgencias, se debió al estado de gravedad que su afección lo colocó el día 16 de julio de 1986, circunstancia en la cual no le era exigible que se

presentara a la Caja de Previsión, si en otro centro médico se le prestaban y garantizaban los cuidados médicos que requería, estando de por medio su propia vida.” La Sala ordenará que el pago de los valores que resulten a favor de la parte actora, se ajustará al valor, de conformidad con el artículo 178 del Código Contencioso Administrativo, hasta la fecha de ejecutoria de la presente providencia dando aplicación a la siguiente fórmula: índice final R= Rh x - - - - - - - - - - - - - - - - - índice inicial En donde el valor presente (R) se determina multiplicando el valor histórico (Rh), que es lo dejado de percibir por el actor desde la fecha en que dejaron de cancelársele los valores en virtud del acto acusado, por el guarismo que resulta de dividir el índice final de precios al consumidor, certificado por el DANE, vigente a la fecha de ejecutoria de esta sentencia, por el índice inicial, vigente para la fecha en que debió hacerse el pago, según se dispuso en la parte motiva de la providencia. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, Subsección “B”, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, F A L L A: Revócase el fallo del día 13 de junio de 1997, proferido por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, en demanda promovida por Edith Sanjuan de Bayona, y en su lugar se dispone: Decláranse nulas las resoluciones números 1134 del 3 de marzo de 1993 y 2402

del 2 de junio de 1993, proferidas por la Directora de la Caja Nacional de Previsión Social, y mediante las cuales se le negó a Edith Sanjuan de Bayona, el reconocimiento y pago de la cuenta médica de cobro No. 451 del 27 de febrero de 1992. A título de restablecimiento del derecho, la Caja Nacional de Previsión Social o la entidad que haga sus veces, reconocerá y pagará a Edith Sanjuan de Bayona, la suma de quince millones de pesos ($15’000.000) por concepto del pago de hospitalización en la Clínica Shaio, gastos médicos, quirúrgicos de laboratorio, farmacéuticos y demás que se ocasionaron con la hospitalización entre el 9 de diciembre de 1991 y el 25 de enero de 1992. La liquidación de los valores se hará conforme a la fórmula descrita en la parte motiva de esta providencia. Se dará cumplimiento a esta sentencia en el término que establece el artículo 176 del C.C.A., y observando lo previsto en el último inciso del artículo 177 ibídem. Reconócese personería a la abogada EIRA LIBRADA MALDONADO DE OSPINA, para actuar en este proceso, en representación de la Caja Nacional de Previsión Social en los términos del poder conferido visible al folio 143. CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, Y CUMPLASE y una vez ejecutoriada devuélvase al Tribunal de origen. PUBLÍQUESE en los anales del Consejo de Estado. Discutida y aprobada por la Sala en sesión celebrada el día 7 de mayo de 1998.

JAVIER DIAZ BUENO SILVIO ESCUDERO CASTRO

CARLOS ORJUELA GONGORA

Eneida Wadnipar Ramos Secretaria