CE-SEC3-EXP1992-N6477

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / MEDIOS DE PRUEBA / INDICIOS / PRUEBA INDICIARIA / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS POR EL JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ /

FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / RELACIÓN DE CAUSALIDAD / FALLA

MÉDICA / OBLIGACIÓN DE MEDIO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / MUERTE DE AGENTE DE LA FUERZA PÚBLICA / MUERTE DE MIEMBRO DE LA FUERZA PÚBLICA La sala no hace suya esta perspectiva, porque se dejaron por fuera del análisis probatorio ciertos indicios que concatenados entre sí permiten una certeza adecuada para tomar la decisión revocatoria que contendrá este fallo. (…) Otra cosa diferente es que el a - quo no haya podido verla. El acervo probatorio muestra sin lugar a dudas razonables, que existió una protuberante falla del servicio; que esa falla causó la muerte del agente Medina y que su deceso produjo serios perjuicios tanto a su cónyuge como a sus hijos y que éstos deben ser resarcidos. No debe olvidarse que en asuntos como el aquí tratado no puede pretenderse que las pruebas muestren una verdad matemática o una conclusión silogística no sujeta a error.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad médica, ver sentencia de 13 de septiembre 13 de 1991, Exp. 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo.

ACTIVIDAD MÉDICA / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / OBLIGACIÓN DE MEDIO / EVOLUCIÓN JURISPRUDENCIAL / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / FALLA EN EL SERVICIO HOSPITALARIO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA / LEX ARTIS / FALLA EN EL SERVICIO

HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD HOSPITALARIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA También pone de presente la sala que al revocar la decisión del a - quo no está partiendo del supuesto que la obligación médica implica una obligación de resultado. No, es una obligación medio, tal como ha tenido oportunidad de afirmarlo en varias sentencias. (…) En el caso sub - júdice se puso en evidencia que esa obligación de medio fue incumplida en forma flagrante, porque todo da a entender que el servicio de maternidad del Hospital General de Medellín no funcionó de acuerdo con las exigencias de la ciencia médica y que otra hubiera sido la suerte de la paciente si se le hubieran puesto a su servicio los medios adecuados y oportunos que su estado requería y que sus condiciones morfológicas mostraban. No es disculpa la gran cantidad de casos que allí se atiende, precisamente porque su especialidad impone mejores técnicas y una infraestructura de servicio más completa.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la actividad médica como obligación de medio, ver sentencia de 7 de octubre de 1991, Exp. 6367, C.P. Carlos Betancur

Jaramillo.

FALLA EN EL SERVICIO HOSPITALARIO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA / LEX ARTIS / FALLA EN EL SERVICIO

HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD HOSPITALARIA /

RESPONSABILIDAD MÉDICA / NEXO CAUSAL / ACREDITACIÓN DEL NEXO

DE CAUSALIDAD / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / MEDIOS DE PRUEBA / PRUEBA TESTIMONIAL / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA TESTIMONIAL / DERECHO A LA SALUD DE LA MUJER EMBARAZADA / DERECHOS DE LA MUJER EMBARAZADA / LESIÓN A MUJER EMBARAZADA / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA /

LESIONES PERSONALES / LESIONES FÍSICAS

[H]ubo falla de la administración y que esta falla tuvo una clara relación causal con los perjuicios sufridos por la demandante. Además, que el comportamiento médico no fue el más adecuado ni el más científico. (…) Existen dentro del expediente testimonios médicos que así lo dan a entender. El dictamen médico practicado dentro del proceso (…) también da pie para pensar que el tratamiento dado a la paciente durante el parto no fue el más adecuado y también permite conocer cuál fue la situación post parto que presentó la mencionada paciente.

PERJUICIO MORAL / INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / PERJUICIO

MORAL POR LESIONES CORPORALES / PARÁMETROS PARA

LIQUIDACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / NIVELES PARA EL

RECONOCIMIENTO DE LA INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL /

ACREDITACIÓN DE LA RELACIÓN AFECTIVA PARA LA INDEMNIZACIÓN

DEL PERJUICIO MORAL / DAÑO FISIOLÓGICO / PERJUICIO FISIOLÓGICO /

PRUEBA DEL PERJUICIO FISIOLÓGICO / RECONOCIMIENTO DEL

PERJUICIO FISIOLÓGICO / PARENTESCO DE AFINIDAD / CÓNYUGE / CALIDAD DE CÓNYUGE - No acreditada Se habla sólo de perjuicios del orden moral en su más amplio sentido, comprensivo, en las excepcionales circunstancias que muestra este proceso, no sólo del aspecto que tradicionalmente se ha indemnizado por el concepto aludido, sino por las incidencias traumáticas que en el campo afectivo le quedaron a la señora (…) por lo que en la demanda se denomina "daños fisiológicos", los que en definitiva no pudieron quedar totalmente reparados y siguen pesando en el tiempo. (…) Los daños en la vida conyugal de la pareja (…) no pueden evaluarse en forma independiente, porque el proceso no presenta elementos de juicio suficientes para ese efecto. Con todo, esos daños, que se desprenden del expediente, sí pueden tenerse como un factor agravante del perjuicio sufrido por las demandantes.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: CARLOS BETANCUR JARAMILLO

Santafé de Bogotá, D.C. catorce (14) de febrero de mil novecientos noventa y dos (1992)

Radicación número: CE-SEC3-EXP1992-N6477

Actor: MARIANA BARAZZUTTI CHIAPOLINO

Demandado: MUNICIPIO DE MEDELLÍN - HOSPITAL GENERAL DEL

MUNICIPIO DE MEDELLÍN - CLÍNICA DE MATERNIDAD DEL MUNICIPIO DE

MEDELLÍN Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Procede la sala a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia del 17 de octubre de 1990, dictada por el tribunal administrativo de Antioquia, por medio de la cual se denegaron las súplicas de la demanda, orientadas a la declaración de responsabilidad del Hospital General del Municipio de Medellín (Clínica de Maternidad del Municipio de Medellín) y a la condena consecuencias por todos los daños y perjuicios sufridos por las demandantes, Mariana Barazzutti Ch. y Vanessa Idarraga B., causados "con el parto practicado (a la primera) y llevado a cabo por el médico cirujano Doctor

Leonardo Gómez". En el libelo se precisa la condena pretendida, no solo por perjuicios morales y materiales, sino por daños fisiológicos y daños en la vida conyugal de la mencionada señora. En la demanda se narraron, en síntesis, los siguientes hechos: Que la señora Barazzutti Ch. "acudió al Hospital General de Medellín con el objeto de que fuera atendida en parto, lo que ocurrió el 28 de enero de 1986. "Luego del parto empezó a sentir una serie de anomalías, tales como: La falta de control en su defecación y en los gases. "Consultó al médico del ISS, Jorge León Fernández Henao, quién anotó el 6 de

junio de 1986 que por el hecho de no quedar limpia después de la defecación, ni controlar los gases, se les estaban creando problemas de constipación y dispareunia, sin que aparentara existir fístula. Dos días después anotó que quedó ojal en orquilla vulvar y esfínter anal átono, desgarro grado IV. con compromiso del esfínter anal; que la paciente manifestó problema de estreñimiento y temor a practicar relaciones sexuales. Fue remitida a Ginecología: de los exámenes se concluyó que el parto le causó desgarro perineal grado IV, quedándole además fístula recto - vaginal; para corregir los daños se requirieron las siguientes intervenciones quirúrgicas: "Fístula rectovaginal (septiembre de 1986) Fístula perineal baja (febrero de 1987). Preparación del colon (no reparación, fol. 41), con trasplante del músculo recto interno del muslo derecho, para reconstrucción del esfínter anal (abril de 1987). En mayo 7 de 1987 el Doctor Jaime Piedrahita Echeverry advierte que los próximos embarazos deben ser atendidos mediante cesárea. Además sufrió graves daños sicológicos. "Afirma que se presentó falla en el servicio, por negligencia del médico Leonardo Gómez, porque ingresó al hospital en las horas de la tarde y el parto se presentó a las 10 p.m.". Para tomar la decisión, denegatoria, el a - quo analizó en primer término la caducidad de la acción propuesta y estimó que la demanda había sido oportuna.

Frente a la falla del servicio concluyó que ésta no se había probado en forma adecuada, porque: "el desgarre sufrido por la señora Barazzutti es una complicación de parto que puede obedecer a distintas circunstancias como la edad de la paciente, la elasticidad de sus tejidos, las medidas del feto, de su cabeza, un periné corto, prolongación de la episiotomía mediana, poca colaboración de la paciente; por el solo hecho de toser o tratar de toser durante el período expulsivo, etc. "Como se dejó relacionado, la demandante era primigestante y tenía vagina estrecha". También se basa el a - quo en el dictamen pericial y en el concepto del señor fiscal primero de la corporación. De esa vista, cabe destacar: "Si la Sala considera que procede un fallo de fondo, nos permitimos anotar: De los exámenes médicos, testimonios calificados y dictamen, se desprende con claridad que son verdaderas las lesiones fisiológicas y traumatismos psicológicos producidos por las secuelas anómalas del parto en la demandante. Sin embargo, cuando uno de los declarantes, el Doctor Adolfo Betancur Arango afirma que tales percances como el desgarre perineal no pueden ocurrir sino por deficiencia en la atención médica (fols. 149); otros, incluyendo los peritos, opinan que de lo ocurrido a la señora Barazzutti no se puede deducir con certeza culpa alguna al médico que asistió el parto por cuanto los desgarres son eventos de común ocurrencia, que pueden deberse a la estructura anatómica propia o peculiar de

ciertas pacientes de maternidad y también a la concurrencia de otros factores anexos tales como la rigidez que presentan los órganos no estrictamente de las primerizas sino referidas a la edad de éstas". Descontenta la parte actora, apeló. Cumplido el trámite de la segunda instancia, es oportuno decidir. Para ello, se considera: Para la señora fiscal séptima de la corporación la sentencia recurrida merece ser confirmada en su totalidad. De esa opinión fiscal se destaca: "Dentro del presente informativo estima esta Agencia del Ministerio Público que el doctor LEONARDO GOMEZ, atendió a la señora Barazzutti en el alumbramiento que conllevó obviamente, intervención quirúrgica, probó fehacientemente haber actuado con el cuidado y diligencia debidos. "La Fiscalía hace la anterior aseveración, con base en. las siguientes premisas: "Frente a actividades médicas u hospitalarias por ejemplo la falla del servicio no puede ni debe asimilarse al daño sufrido por el paciente, ya que sería antagónico el concepto de la falla en sentido material con falla en sentido jurídico. Insólito sería apreciar que, cada vez que un paciente fallece bajo la observancia médica, cabría alegar falla en el servicio, porque la muerte lo que nos está indicando es una difusión en la humanidad del paciente, pero nunca, falla de quien ha ofrecido y prestado el servicio médico. “La intervención médica sobre los pacientes es aleatoria, el médico cumple su ejercicio a su leal saber y entender, observando cuidado diligencia y atención, pero jamás, puede asegurar de manera contundente el resultado, se compromete

a hacer lo que esté a su alcance pero nunca a obtener tal o cual resultado específico. Por una parte porque siempre existe un riesgo de no poder curar al paciente y de otro, porque ese mismo riesgo se acrecienta con el tratamiento, drogas, complicaciones, etc. "Como principio general tenemos que los riesgos terapéuticos sean corridos por quien se somete al tratamiento, ya que lo contrario sería atentar contra la actividad médica, al controvertirse en profesión que por lo mismo sería impracticable. Porque el médico tiene que encararse con fuerzas naturales para tratar de sacar adelante a un paciente. "Cobran vigencia en este punto los argumentos esbozados por NANCY ESTELLA ZAPATA MORA, enfermera auxiliar del Hospital General de Medellín, al referirse a la atención del doctor LEONARDO GOMEZ, para atender los casos que le corresponden: "... Es hasta cansón con los cuidados de las pacientes porque a uno le exige mucho en el cuidado de las pacientes, es muy responsable, eso me parece a mí...” (fls. 163 a 165). "Considera la Fiscalía entonces, que del bagaje probatorio arrimado, amen de los dictámenes presentados por los peritos, que lo ocurrido lamentablemente a la señora BARAZZUTTI, no puede traducirse de manera alguna, en culpa alguna para el médico que le asistió el parto a los desgarres y complicaciones posteriores, son de común ocurrencia y tienen múltiples motivos, entre ellos la estructura anatómica de la paciente, a la rigidez de los órganos por la edad, etc. etc.". Las partes también se hicieron presentes en el debate con sus alegaciones. A

folios 240 y siguientes opera el memorial de sustentación del recurso presentado por la actora. A folios 250 y siguientes figura el escrito del municipio demandado. Estudiado el expediente se llega a la conclusión de que la sentencia del a - quo deberá revocarse. Formalmente, y un tanto a la ligera, el a - quo concluyó que el acervo probatorio daba a entender que no se había establecido de manera incontrovertible la falla del servicio y menos la relación causal entre el comportamiento de los servidores públicos adscritos a la entidad de salud demandada y los serios perjuicios sufridos por la señora Barazzutti en su integridad física y salud general. La sala no hace suya esta perspectiva, porque se dejaron por fuera del análisis probatorio ciertos indicios que concatenados entre sí permiten una certeza adecuada para tomar la decisión revocatoria que contendrá este fallo. No debe olvidarse que en asuntos como el aquí tratado no puede pretenderse que las pruebas muestren una verdad matemática o una conclusión silogística no sujeta a error. Tal ha sido el pensamiento de la sala, expuesto entre otros en el fallo de septiembre 13 de 1991 (Proceso 6253 Mélida Inés Domínguez, Ponente Carlos Betancur Jaramillo), de la siguiente manera: "Desde el punto de vista ortodoxo podría pensarse que el a - quo tiene la razón cuando da a entender que no pudo establecerse de manera inconcuso la falla del servicio y la relación causal entre el suministro por un enfermero de la Policlínica de la Policía del sulfato de cobre y la muerte del agente Medina; y que las historias clínicas que obran dentro del proceso son inauténticas. Pero,

definitivamente, el tribunal exigió demasiado; quiso que el expediente mostrara una verdad matemática, una conclusión de silogismo no sujeta a error: que el agente Medina fue envenenado por el enfermero Alcibiades Bernal Betancurt con una dosis tóxica de sulfato de cobre. Y no es eso lo que busca la ley. Esta va en pos de la certeza y ésta no es más que el convencimiento que tiene el juez de una realidad dada. Y esa certeza se da. Otra cosa diferente es que el a - quo no haya podido verla. El acervo probatorio muestra sin lugar a dudas razonables, que existió una protuberante falla del servicio; que esa falla causó la muerte del agente Medina y que su deceso produjo serios perjuicios tanto a su cónyuge como a sus hijos y que éstos deben ser resarcidos. También pone de presente la sala que al revocar la decisión del a - quo no está partiendo del supuesto que la obligación médica implica una obligación de resultado. No, es una obligación medio, tal como ha tenido oportunidad de afirmarlo en varias sentencias y en especial en la de octubre 7 de 1991, en la cual esta misma sala anotó: "La sala al confirmar la decisión del a - quo quiere recalcar, para evitar equívocos, que cuando cuestiona el servicio médico oficial no parte del supuesto de que en éste va envuelta una obligación de resultado. No podría aceptar, entonces, vbgr. que en todo caso de muerte se presume la falla del servicio o la culpa personal del médico. No, la obligación de este frente a su paciente es de medio - vale decir, que este cumple a cabalidad y no compromete su responsabilidad ni la del

ente a que pertenece, cuando pone a disposición de aquél toda su ciencia y los medios adecuados, aconsejables y oportunos que la infraestructura del servicio debe poseer". (Proceso No. 6367 Actor: Fabrio Buriticá Valencia Ponente: Carlos Betancur Jaramillo). En el caso sub - júdice se puso en evidencia que esa obligación de medio fue incumplida en forma flagrante, porque todo da a entender que el servicio de maternidad del Hospital General de Medellín no funcionó de acuerdo con las exigencias de la ciencia médica y que otra hubiera sido la suerte de la paciente si se le hubieran puesto a su servicio los medios adecuados y oportunos que su estado requería y que sus condiciones morfológicas mostraban. No es disculpa la gran cantidad de casos que allí se atiende, precisamente porque su especialidad impone mejores técnicas y una infraestructura de servicio más completa.

Muestran los autos: a) Que la paciente ingresó al centro hospitalario el día 28 de enero de 1986, para la atención de su parto, con varias horas de antelación. b) Que lo hizo buscando un centro especializado porque también tenía derecho a ser asistida en el I.S.S. c) Que después del parto empezó a sentir una serie de anomalías, tales como falta de control en su defecación y en los gases, las que desembocaron en problemas de constipación y dispareunia; ojal en horquilla vulvar y esfínter anal átono; desgarro perineal grado IV con compromiso de dicho esfínter; y fístula recto vaginal. d) Que para corregir tales anomalías debió someterse a una serie de intervenciones quirúrgicas así: en septiembre de 1986 se le operó la fístula recto

vaginal; en febrero de 1987 la fístula perineal y allí mismo se le programó la reconstrucción del esfínter anal; en abril de 1987 se reparó el colon y se le hizo transplante del músculo recto interno del muslo derecho, con lo cual se le reconstruyó el citado esfínter. Lo hasta aquí historiado tiene respaldo en el expediente y permite preguntar: ¿Falló el servicio médico prestado por el Hospital o pese a todos los esfuerzos, precauciones y cuidados, las anomalías narradas tenían que presentarse? La sala responde que sí hubo falla de la administración y que esta falla tuvo una clara relación causal con los perjuicios sufridos por la demandante. Además, que el comportamiento médico no fue el más adecuado ni el más científico. ¿Por qué se le sometió a parto vaginal, si todo daba a entender, en especial por la estrechez en su vagina y por el hecho de ser primigestante, que el parto debía ser por cesárea? Existen dentro del expediente testimonios médicos que así lo dan a entender. Unos, enfáticos en señalar el descuido en el manejo de la paciente (Doctores Adolfo León Betancurt Arango a folios 148 y siguientes, Jorge León Fernández Henao, a folios 150 y siguientes); y otros, un poco más parcos, que enuncian los daños sufridos por la paciente, aunque tratan de encontrarles justificación en un tanto intrascendente. En este orden de ideas se observa: Para el Doctor Adolfo León Betancurt A. médico cirujano, adscrito al Servicio Seccional de Salud, quien tuvo oportunidad de practicar un dictamen médico

anterior y anticipado a la señora Barazzutti, al preguntársela si ese tipo de lesiones, como las sufridas por esta señora se deben a conducta médica negligente o imprudente, contestó: "Las lesiones que sufrió esta paciente con ocasión de su parto, únicamente se producen en condiciones o como consecuencia de inasistencia oportuna y adecuada de parte del médico, por lo siguiente: Este tipo de lesiones únicamente ocurre en el período del parto denominado "el expulsivo" que es el período que dura ordinariamente menos de media hora, antes del parto, esa sería la última media hora antes del parto; en casos excepcionales podría durar más de media hora, tal vez unos tres cuartos de hora, caso en el cual se habla de expulsivo prolongado. Por el conocimiento que tuve de la historia de esta paciente, ella se internó en el Hospital General de Medellín varias horas antes del parto, de donde se infiere que su trabajo de parto debió de haber sido asistido, esto es vigilado, por el personal destinado para ello; no necesariamente es el personal médico el destinado a esto, sino también el personal paramédico. Quiero ratificar que este tipo de lesiones se presentan cuando no se asumen las conductas médicas adecuadas para prevenirlas, como por ejemplo la episiotomía oportuna y la reparación subsiguiente de ésta. (subrayas fuera de texto). El Doctor Jorge León Fernández H. médico general al servicio de ISS, al preguntársela por las causas del desgarramiento sufrido por la paciente durante el parto, y el alcance de la complicación presentada, respondió: "El desgarro vaginal durante un parto se produce por una fuerza mal hecha,

posiblemente debido a una episiotomía corta, no suficiente, básicamente por eso se produce. Quiero aclarar una cosa: Episiotomía es la sección de tejidos a nivel vaginal para ampliar el canal del parto.

Ahora: Muchos ginecólogos cortan el esfínter anal como parte de la episiotomía y reconstruyen el esfínter; cuando hay un desgarro fue que se fue el esfínter; corrijo: cuando hay un desgarro grado 4o. hay compromiso con el esfínter y posiblemente no fue reconstruido durante la episiotomía. PREGUNTADO: ¿El desgarre es una técnica normal en determinadas pacientes que a la hora del parto tienen dificultades para expulsar el feto? RESPONDIO: No, es una técnica normal, es una complicación. PREGUNTADO: ¿es de alguna ocurrencia - la complicación a que Ud. se refiere? RESPONDIO: Si es de alguna ocurrencia, porcentaje no lo sé. El desgarro siempre se presenta cuando hay una complicación. Normalmente no debe ocurrir cuando hay una buena atención del parto. PREGUNTADO: ¿Pero aún con una buena atención del parto, determinadas circunstancias toman inevitable la complicación aún dándosela a la paciente un tratamiento adecuado? RESPONDIO: Pues realmente no, yo no creo que debe ocurrir un desgarro, si hay una atención excelente, una buena atención a la paciente. Pero un caso excepcional " (Subrayas fuera de texto).

El Doctor Jaime Piedrahita es más parco en su declaración pero sí da cuenta de los trastornos sufridos por la señora Barazzutti. Al respecto dijo:

"PREGUNTADO: Sírvase decirnos, en resumen, ¿qué daños o lesiones observó Ud. en la paciente Mariana Barazzutti? RESPONDIO: SI, la paciente me fue enviada por una fístula perianal, la cual se corrigió con cirugía ambulatoria, pero durante la intervención pude apreciar que fuera de la patología expuesta, tenía una lesión del esfínter anal lo cual le producía una incontinencia fecal.

PREGUNTADO: Díganos, dados sus conocimientos médicos, esa lesión del esfínter anal, ¿a qué se debió? RESPONDIO: Pues, por la historia, se debió a un desgarre durante un parto, no sé las circunstancias del parto, sino por la historia.

PREGUNTADO POR LA APODERADA DE LA PARTE ACCIONANTE: Sírvase manifestar ¿en qué consiste un desgarro perianal, perdón perineal, grado 4o.

RESPONDIO: Es un desgarro que compromete todos los planos de tejidos en el periné incluyendo el esfínter anal. PREGUNTADO: Díganos doctor, si al decir que la primera intervención quirúrgica que se le practicó a la señora Barazzutti observó que no tenía esfínter anal, es porque el problema que ella presentaba es intermitente. Porque en la consulta no expresa que ella no tenía esfínter anal, es porque el problema que ella presentaba es intermitente. ¿Por qué en la consulta no expresa que ella no tenía esfínter anal? RESPONDIO: Sí, yo precisamente en la intervención de la fístula perianal en la cual me di cuenta que el problema

mayor de ella no era la fístula perianal sino la lesión del esfínter, a ella se había programado para una operación ambulatorio pero en vista de la magnitud de la lesión y de que la intervención que ella necesitaba era una cirugía mayor, se reprogramó: PREGUNTADO: Sírvase explicar ¿en qué consiste una fístula rectovaginal? RESPONDIO: Una fístula es una comunicación entre el recto y la vagina, lesión que en el momento que yo la veía, no la tenía la paciente.

PREGUNTADO: La anterior fístula ¿por qué razón se produjo, esto es la recto vaginal? RESPONDIO: Son múltiples las causas pero una de ellas pudo haber sido el desgarre aunque puede producirse por otras causas como por ejemplo abscesos perineales. PREGUNTADO: ¿En qué consiste una fístula perianal baja y a raíz de qué se produce? RESPONDIO: Una fístula perianal, como su nombre lo indica, está al rededor del ano y que puede o no llegar hasta la mucosa anal; generalmente se debe a infecciones perianales. PREGUNTADO: ¿Por qué razón se le practicó a la señora Barazzutti reparación de colon, corrijo transacción del músculo recto - interno del muslo? RESPONDIO: Para hacerle una reconstrucción del esfínter anal. PREGUNTADO: ¿Por qué manifiesta Ud. en la hoja de vólución de mayo 7 de 1987, que en caso de próximos embarazos no debe intentarse trabajo de parto y se debe preparar cesárea? RESPONDIO: Porque con la cirugía que se le hizo, interposición del músculo recto - interno del

muslo, se practica una plaxtia del esfínter que podría ponerse en peligro en caso de una atención de otro parto que podría provocar otro desgarro.

PREGUNTADO: ¿Las fístulas y la falta del esfínter anal en la señora Barazzutti son consecuencias del desgarro que se produjo en el parto? RESPONDIO: Sí es así. PREGUNTADO: Sírvase manifestar si tres mil cien gramos de peso en una criatura ¿cómo es considerado por Ud.?

RESPONDIO: Me parece a mí que es un peso normal".

El Doctor Leonardo Alberto Gómez. H., quien según la demanda atendió el parto, ni siquiera se acuerda haber atendido a la señora Barazzutti., pero acepta que una de las causas del desgarro sufrido por ésta pudo ser una prolongación de la episiotomía mediana "que, según la historia clínica, él mismo practicó. Al preguntársela a ese respecto, respondió: "Es indicación para la atención de un parto en una primigestante o secundigestante y algunas multíparas, practicar este tipo de incisión perineal y yo siempre practico episiotomía mediana por los beneficios que tiene ya que es más anatómica, con mejor proceso de cicatrización y sangra menos y disminuye la posibilidad de secuelas (Se agrega una hoja en donde el señor médico hace un gráfico de las distintas episiotomías). En ocasiones este tipo de episiotomía mediana es prolongada comprometiendo el esfínter anal por el mismo médico o las fuerzas de distensión y expulsión de la cabeza fetal. PREGUNTADO: ¿Por qué

cuando practicó la episiotomía comprometió el esfínter anal? RESPONDIO: Recordarlo yo en este momento, me es imposible, puede ser por una de las causas que antes describí al inicio de la diligencia o de mi exposición.

PPREGUNTADO: En la hoja clínica, obrante a folios 69 vuelto, hay una constancia que dice: Esfínter anal atómico, mejor átomo, con fístula rectovaginal perianal, corrección bajo anestesia general. ¿Recuerda que esto le hubiera sucedido a la señora Barazzutti? RESPONDIO: Yo nunca creo que esto le pueda pasar a un paciente que yo atiendo porque, pues, conozco mi trabajo".

El dictamen médico practicado dentro del proceso (a folios 188 y siguientes) también da pie para pensar que el tratamiento dado a la paciente durante el parto no fue el más adecuado y también permite conocer cuál fue la situación post parto que presentó la mencionada paciente. Al contestar el cuestionario del folio 4, los peritos dictaminan: "RESPUESTA A PREGUNTA DEL FOLIO 4 "Pregunta: Sí hubo desgarro perineal 1 "Pregunta: Hubo desgarro grado IV 2 "Pregunta: Sí, como consecuencia del desgarro quedó fístula recto vaginal. 3 "Pregunta: Para corregir la fístula rectovaginal se le hizo plastia esfinterperineal. 4 "Pregunta: Luego de la anterior cirugía - presentó fístula perineal 5 "Pregunta: Para corregir la fístula perianal se le practicó resección en cuña de la misma. 6 "Pregunta: Después de un desgarro Perineal grado IV es posible se haga

dehiscente el esfínter anal. 7 "Pregunta: Se hizo plastia por transposición del músculo recto del muslo. 8 "Pregunta: No se hizo "reparación" del colon sino "preparación", la cual consiste en una limpieza rigurosa del mismo y uso de antibióticos cuando se va a realizar una operación en el ano. "Pregunta: Se hizo transposición del músculo recto del muslo derecho para reparación anatómica y funcional del esfínter anal. 10 'Pregunta: Se reconstruyó el esfínter anal con transposición del músculo recto del muslo derecho. 11 "Pregunta: Se requiere fisioterapia para lograr la rehabilitación de la actividad y tonicidad muscular de toda la región ano - rectoperineal previamente comprometida, y lograr la continencia fecal. 12 "Pregunta: En caso de próximos embarazos, no se recomienda a la paciente parto por vía vaginal, porque el desgarro Grado IV ya sufrido y las secuelas ya mencionadas (fistulas y plastias repetidas), no garantizan una "restitutio ad integrum" de la anatomía y de la función. 13 "Pregunta: Igual respuesta a la pregunta 13". 14. Visto todo lo anterior y concatenadas las distintas pruebas, se concluye: a) Que la señora Barazzutti entró al centro de maternidad en buenas condiciones físicas y con varias horas de antelación al parto. b) Que no se le dio un tratamiento cuidadoso, oportuno y adecuado para el parto, dadas sus condiciones especiales. c) Que se le practicó episiotomía en la vagina para ampliar el canal de parto.

d) Que esta sección de tejidos no resultó técnica ni adecuada, comprometiendo el esfínter el que no fue reconstruido durante la episiotomía (ver declaración del Doctor Fernández H. (a folio 151) e) Que esta conducta produjo las demás secuelas, que fueron reparadas quirúrgicamente con posterioridad. En las condiciones anotadas, cabe concluir que se dio la falla del servicio y que ésta produjo perju