CE-SEC3-EXP1993-N6513

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN

LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / FALLA MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO / FALLA DEL SERVICIO / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO / AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO / ENTIDAD PÚBLICA / PRUEBA / MEDIOS DE PRUEBA / JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ / VALORACIÓN DE LA PRUEBA / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / MUERTE DE PACIENTE / RECIEN NACIDO / MUERTE DEL RECIÉN NACIDO /

DICTAMEN PERICIAL / DEMANDA / TESTIMONIO / VALORACIÓN DEL

DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DEL TESTIMONIO /

INSPECCIÓN JUDICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA INSPECCIÓN

JUDICIAL / DOCUMENTO / VALOR PROBATORIO DEL DOCUMENTO /

INDICIO / VALOR PROBATORIO DEL INDICIO / REITERACIÓN DE LA

JURISPRUDENCIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA Cuando la Sala ha tenido la oportunidad de ocuparse de acciones [reparación directa] de esta naturaleza encaminadas a demostrar la existencia de desaciertos en la prestación de los servicios médico-hospitalarios a cargo de las entidades públicas, ha precisado bien sus elementos tipificantes, características y la parte a

quien corresponde asumir las cargas probatorias.(…) [En el caso concreto] [S]e tiene que los diversos medios de prueba allegados a los autos fueron correctamente valorados y apreciados por el fallador de primer grado; de ellos no se deduce que el servicio hubiera funcionado mal; por el contrario, se observa que en el procedimiento de pre-parto, de parto y post-parto se adoptaron todas las medidas necesarias y aconsejables para cubrir cualquier riesgo previsible que pudiera presentarse, sujetas en un todo a los cañones de la ciencia médica y de la actividad hospitalaria, razón que permite afirmar que los pacientes recibieron el adecuado y necesario, cuidado que podía esperarse de la entidad oficial. (…) Por las razones enteramente ajenas al servicio público y sin que él pudiera evitarlo, el cordón umbilical se cerró sobre el cuello de la criatura y en un momento previo al alumbramiento, impidió la normal circulación de oxígeno en la sangre, por el tiempo suficiente para producir una hipoxia severa, que irremediablemente lo condujo a la muerte en los dos días siguientes al parto; según los diversos dictámenes, de nada valieron los ingentes esfuerzos que se hicieron para salvar su vida. (…) En resumen, obró correctamente el Tribunal al denegar las súplicas de la demanda demostrando como se encuentra que la atención médicohospitalaria que se prestó a la paciente y a su hijo se ajustó a los principios metodológicos adoptados por la ciencia médica, es decir, los diversos tratamientos a que se sometieron fueron adecuados y oportunos; así las cosas, pues, se

confirmará el fallo recurrido. No obstante lo anterior, la Sala se aparta de la apreciación del a-quo cuando concluye en el sentido de que frente a hechos como los que se narran en la demanda de la prueba principal o crucial es la pericial, pues la Corporación estima que en todo caso se deben valorar además del experticio la declaración de parte, el juramentos, los testimonios, la inspección judicial, los documentos, indicios y todo otro medio regular y oportunamente, allegado a los autos útil a la información del convencimiento del juez. (art. 168 del C.C.A, 174 y 175 del C de RC).

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO

174

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, exp. 6574, C.P. Carlos Betancur

Jaramillo

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Consejero ponente: JUAN DE DIOS MONTES HERNÁNDEZ.

Santa Fe de Bogotá, D.C., (8) de octubre de mil novecientos noventa y tres (1993)

Radicación número: CE-SEC3-EXP1993-N6513

Actor: BENJAMÍN HERRERA PALOMINO Y OTRA Demandado: INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES -ISSReferencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto, por la parte actora en contra de la sentencia que profirió el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Santander el 7 de noviembre de 1990, por medio del cual denegó las súplicas de

la demanda y condenó a la parte actora al pago de las costas causadas en la primera instancia. Este proceso tuvo origen en la demanda que fué presentada oportunamente el 10 de julio de 1986 en la cual, en ejercicio de la acción de reparación directa que consagra el art. 86 del C.C.A., se busca obtener que se declare al Instituto de Seguros Sociales patrimonialmente responsable de los perjuicios ocasionados por la muerte del neonato JUAN RAMÓN HERRERA ARDIL A y de las lesiones psicofísicas inferidas a PATRICIA ARDIL A ROCHA, según hechos ocurridos entre el 14 y el 16 de julio de 1983, los cuales se atribuyen la mala calidad de los servicios institucionales concernientes a la atención médica del parto y el puerperio. La causa petendi se hizo consistir en los siguientes hechos: Desde varios años atrás los demandantes hacían vida común, configurando un hogar estable y armónico; a mediados de octubre de 1982, concibieron un hijo. Patricia Ardua Rocha estaba afiliada a los Seguros Sociales, según carnet No. 130197703, número patronal 13018200280, razón por la cual solicitó y obtuvo que la Regional Santander le suministrara la atención y control prenatal a través de su CENTRO DE ATENCIÓN BÁSICA de FLORIDABLANCA. "4. El 17 de noviembre de 1982 la señora PATRICIA ARDILA ROCHA consultó en los servicios de Medicina General del ISS, por presentar HEMORRAGIA VAGINAL y encontrarse en embarazo, con fecha de última regla el 29 de septiembre

anterior. Se dispuso su remisión al servicio PRENATAL (Historia Clínica folio 4 numeración azul); "5. Durante la fase asistencial prenatal se determinó una inserción baja placentaria, diagnosticada por ecografía, la última de ellas practicada el 9 de junio de 1983 por el Dr. REINALDO MORA, la que además reveló feto de gran desarrollo (macrosómico). En dicha fase, se presentó sintomatología de tipo hemorrágico en cuatro oportunidades; "6. En la Historia Obstétrica se señaló como fecha de última regla el 29 de septiembre de 1982, y como fecha probable del parto al parecer el 6 de julio de 1983 (fecha enmendada y repisada; folio 21 Hoja Clínica); "7. El 14 de julio de 1983 la señora PATRICIA ARDILA ROCHA se presentó a la CLÍNICA LOS COMUNEROS, en Bucaramanga, del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES para atención de parto. Evaluada a las 8:30 horas por el Obstetra de turno Dr. MARIO MUTIS M. Código 06-10, registró en la historia clínica la siguiente situación Edad: 28 años (mas once meses); Motivo de consulta: salida de líquido claro a través de genitales desde las

05 Hs F.U.R: 29IX-82 G-l;A-0

Altura uterina: 32 c Ruidos fetales: positivo Situación: longitudinal Presentación: cefálica.

TV. Cuello largo cerrado, presentación cefálica, membranas rotas. TA.: 100/70 Edema en miembros inferiores

I.D.: G-lA-O (primer parto; sin abortos).

Embarazo de 41 semanas Rotura prematura de Membranas Tto:8:30Hs Dextrosa al 5% en agua destilada 500 xxc.c Pitocin 5U. mezclar y pasar a 15 gotas por minuto. (H. CLÍNICA fl. 10-11). "8. Desde las 8:30 hasta las 18:00 horas del 14 de julio de 1983 no se hicieron evoluciones médicas del estado de la paciente; o cuando menos, no aparece registro alguno de dicha evolución en la Historia Clínica de la actora; "9. Según las notas de enfermería, que no aparecen en la HISTORIA CLÍNICA suministrada por el ISS., a las 9:25 horas se presentó alteración de la fetocardia con registro de 100 por minuto (BRICARDIA, en patrón normal 120/160), que responde favorablemente a cambio de posición. A las 9 horas se administra Ocitócito Inductor del parto; "Se desconoce, por falta de anotaciones médicas, la estación fetal a las 17 horas y el valor de la fetocardia. "11. Se desconoce, por falta de anotaciones médicas en la Historia Clínica, la evolución a partir de las 17 Hs. A las 22:35 se produce expulsión de feto, con uso de espátulas y episiotomía. Se indicó feto masculino de 4.200 gr. en estado desconocido, por falta de anotaciones en la historia. Se desconoce, por la misma razón, estación y variedad de posición fetal al tiempo

de aplicación de espátula. El parto fué calificado por el obstetra como "NORMAL". "12. El Obstetra tratante decidió proseguir con parto vaginal, a pesar de conocer desde la hora de admisión hechos clínicos determinantes de la conveniencia y necesidad de practicar intervención cesárea, a saber: No encajamiento fetal en primigestante añosa; Posible desproporción cefalo-pélvica, sugerida por feto de gran desarrollo según ecografía y falta de encajamiento; Sufrimiento fetal por bradicardia a las 9:25 hs A las 18 Hs, falta de respuesta adecuada a la inducción, con dilatación de solo UN cm, en 8 1/2 horas; "Asociados a un cuadro de rotura prematura de membranas desde las 5Hs, según el registro médico de ingreso, que a las 17Hs completa 12 Hs en útero seco. "13. Allegados a la paciente y el padre del por nacer, solicitaron insistentemente al Obstetra a cargo practicar cesárea ante la prolongación del parto; temeroso éste último de la repetición dé experiencias traumáticas en nacimiento de otro hijo suyo. El Obstetra no dio explicaciones satisfactorias sobre las razones de su negativa; "14. Como consecuencia de la mala calidad de atención institucional prestada a la señora PATRICIA ARDILA ROCHA con ocasión del parto, se presentaron los siguientes hechos: "En la madre: -Falta de evoluciones médicas con la debida frecuencia, que incide en la falta de decisiones médicas oportunas de la conducta a seguir;

-Desgarro de cuello de útero, posiblemente por accidente obstétrico en aplicación de espátulas, no detectado ni tratado; -Alta prematura, a pesar de acusar marcada palidez, To. (36,8 Axilar?), TA. baja (82/55 frente a media de 110/100 de historia), hematocrito bajo, asociado a sangrado no detectado ni tratado; -Los que desembocan en anemia severa no tratada, a pesar de postconsulta en CAB de Floridablanca y remisión de urgencia clínica Comuneros; y Endometritis severa no detectada ni tratada, por posibles maniobras en parto; -Dispareunia por accidente obstétrico, manifestada por la paciente. "En el niño: -Hipoxia severa, que se asocia a sufrimiento fetal agudo evidenciado en los exámenes glicémicos del neonato; a circular apretada no valorada y tratada oportunamente, y expulsivo prolongado; -Cefalohematomas (según H.C. de Pediatría), y petequías en antebrazo (misma fuente), asociados a expulsivo prolongado y maniobras obstétricas de extracción; -Posible lesión de plexos cervicobraquiales bilaterales, -Y MUERTE de recién nacido, por anoxia"(Fl. 66-68, C.l) Surtida la primera instancia, coincidiendo con la opinión del Agente del Ministerio Público, el Tribunal pronunció el fallo objeto de la alzada de manera adversa a los intereses de la parte actora, según se dejó anotado al inicio de este proveído. Luego de historiar los antecedentes del proceso y de hacer un análisis exhaustivo

de los medios de prueba el a-quo concluye que no están reunidos los elementos indispensables para la prosperidad de la pretensión resarcitoria de que trata el sub-lite. Dicho análisis le permite concluir que "existieron desde luego irregularidades del médico tratante que fueron objeto de investigación y fallo tanto por el Tribunal de Etica Médica como por la Procuraduría Regional; pero lo que no está establecido en forma rehaciete es que tales anomalías fueran la causa determinante de la muerte del recién nacido y de las lesiones de la demandante Patricia Ardila Rocha, para poder estructurar la FALLA DEL SERVICIO que se aduce como fuente de la responsabilidad estatal". Recaba el fallador de primer grado que frente a hechos como los que trata el sublite la prueba principal o crucial es la pericial, única que puede suministrar los medios de convicción necesarias para resolver con certeza el conflicto de intereses planteado. Del experticio rendido en el proceso, dice, "se pueden extraer las siguientes conclusiones: "1o. La atención obstétrica y el tratamiento de la paciente era el indicado, el control de enfermería fue satisfactorio. "2o.- A la pregunta relacionada con la evolución de si con posterioridad a la bradicardia fetal basal registrada en la historia clínica era conveniente seguir con el proceso de inducción de parto y qué riesgos o ventajas reportaba esa conducta para la madre y el feto, responde medicina legal que en la historia clínica no aparece ningún registro de bradicardia fetal y que de acuerdo con las respectivas evoluciones reseñadas en la misma, sí era conveniente seguir con la inducción. Pero nada se dice en relación con los riesgos o ventajas de dichos

procedimientos. "3o.- A la pregunta mas concreta de si frente al cuadro clínico de evolución de parto y demás antecedentes registrados, era conveniente proseguir con la inducción y el parto vaginal, se afirma que de acuerdo con lo anotado por el médico y las enfermeras era conveniente continuar con la inducción y el control médico. Aporta el peritazgo una explicación a esta afirmación fundamentándola con bases estadísticas y con apoyo en tratadistas médicos, tal como aparece a folios 285 y 286. "4o.- La fase expulsiva del parto por la historia clínica estuvo dentro de lo normal, en cuanto al alumbramiento dice "Normal, sangrado moderado", no especifica si hubo revisión uterina o del canal del parto Por lo cual no es posible afirmar si hubo o no desgarros. "5o.- A la pregunta de si con vista en el resultado de los procedimientos obstétricos, la calidad del manejo general del mismo, frente a la muerte del recién nacido y el estado general de la madre, se dice: "No tenemos elementos para valorar el caso en general. El manejo obstétrico fue bueno pero nos quedan varias lagunas por no estar consignado en la historia clínica lo ocurrido entre las 8:30 y las 17:00 del día del parto...". "6o.- Si era indicada en este caso la operación cesárea, señala el perito médico: "De acuerdo a los criterios clínicos obstétricos de general aceptación, a estas pacientes se les inicia una inducción con oxitocico en dilución intravenosa, siempre que no haya indicación de cesárea y no esté contraindicado…..De

acuerdo a la evolución del trabajo de parto se les concede una prueba de trabajo mínima de dos horas con contracciones uterinas regulares .... se realizan controles médicos, si son satisfactorios la presentación encajada se puede atender por parto vaginal. La cesárea estaría indicada si llegase a presentar sufrimiento fetal agudo con feto no encajado. No hay incadiciones en este caso de que se hubiera presentado esta eventualidad." "No lo podemos informar por lo anteriormente descrito, si se hiciese cesárea en qué momento se practicaría porque esto depende del cuadro clínico que es individual para cada paciente y la decide el obstetra". "7o.- Al interrogante de si de haberse practicado operación cesárea al ingreso de la paciente, era factible salvar la vida del feto y obtener además un niño sano, señala el experticio: "No podemos pronosticar con certeza si naciese un niño sano porque estos procedimientos conllevan riesgos si no son para el feto son para la madre, lo mas grave la infección, uno de los motivos para practicar inducción es evitar riesgos de la diseminación de la infección. En este caso según la historia clínica no encontramos durante el trabajo de parto motivos para practicar una cesárea de entrada. "No hay necropsia del recién nacido en la historia clínica enviada... para determinar con exactitud las causas de la muerte, por lo tanto tampoco nos podemos pronosticar con certeza sobre si era factible o no salvar la vida del feto y obtener un niño sano si se hubiese practicado operación cesárea, (fl. 288).

"8o.- El reconocimiento médico-legal practicado a la demandante dio el siguiente resultado: de las descripciones sobre el estado general de los órganos genitales de la señora PATRICIA ÁRDELA ROCHA consignadas en el literal k) del dictamen (fl. 288) "se puede decir que por lo menos tuvo un parto vaginal, los genitales externos en condiciones satisfactorias, no se observó alteraciones a nivel del sitio de la episorrafia". En relación con la "dispareunia", una de las secuelas que se dice afectaron a la señora ARDDLA ROCHA a consecuencia del parto, dice el experticio que dicho termino significa "coito imperfecto difícil". Que esta palabra se aplica con mas frecuencia al coito doloroso, la falta de placer en el coito o la falta de orgasmos. Hay quienes opinan que las 4/5 partes de las mujeres casadas no sienten placer durante el acto sexual. La dispareunia puede ser funcional y entonces no se descubre causa alguna de la molestia o bien ser orgánica, todos los trastornos causantes de vaginismo contribuyen a la dispareunia, algunas mujeres se quejan de dispareunia solo en el caso de penetración muy profunda en la vagina, una explicación detenida abdominal y rectovaginal descubre la causa, mujeres con tejidos vulvovaginales laxos se hallan mas dispuestas a la dispareunia como aquellas que tienen el útero en retroversoflexión,la endometritis pélvica, la inflamación de los parámetros, etc., hay mujeres que no tienen patología orgánica pero la sufren por patología psiquiátrica.- En el caso que nos ocupa no hay ninguna evidencia de que un accidente obstétrico haya dejado

consecuencias orgánicas capaces de producir dispareunia". (subrayas fuera del texto fl. 288). (fl. 348 a 351, C. 1). Para terminar, a título de resumen, el a-quo expresa: "Considerados en su conjunto los elementos probatorios anteriormente reseñados, debe concluir la Sala que le asiste razón a la fiscalía cuando afirma que en el presente caso no existe prueba fehaciente que demuestre que la actuación del médico que a nombre del Instituto de Seguros Sociales (ISS) atendió a la demandante PATRICIA ARDILA ROCHA, fué inadecuada, en otras palabras, que existió falla el servicio, elemento esencial para que se tipifique la responsabilidad extracontractual de la entidad pública demandada" fl. 341 a 357). El mandatario judicial de la parte actora, inconforme y dentro del término legal apeló y sustentó el recurso en el que solicita la revocatoria del fallo para que se acceda a las súplicas planteadas en la demanda. En esencia formula las siguientes reflexiones: "Así, sin querer menospreciar el hecho de que el debate es bien difícil, que los elementos de juicio clínico se tornaron, sin culpa (sic) mis representados escasos y tortuosos, creo que la prueba y la conducta, procesal de las partes, analizada en conjunto, permite una conclusión diferente a la que encontró la sentencia. Le encuentro valor y sentido probatorio a ciertos hechos. Por ejemplo: que la historia clínica haya sido fragmentaria; que no haya llegado completa al obstetra; que no hayan aparecido las ecografías; que los registros médicos fueran insuficientes;

que no se haya practicado necropsia; que las copias remitidas por el ISS fueran virtualmente ilegibles, y por ende que se entorpeciera en buena medida la labor del perito. En fin. El expediente refleja la historia del proceso. "Y a mi juicio no fue la familia afectada la responsable ni de los atinentes a la conformación del historial médico, que ha debido auxiliar al obstetra, con tanta mayor razón que si se trataba de un caso en que "desde un principio del embarazo tuvo problemas la paciente, varios intentos de aborto y hemorragias, lo que indudablemente vendría al final a traerle consecuencias tanto para la madre como el hijo", como afirma sin mayor explicación el Ministerio Público, pues precisamente por ello han debido extremarse los cuidados y las atenciones, como tampoco es responsable la parte demandante de las notorias dificultades para el arribo de la prueba cuyo origen era precisamente el archivo de la demandada", (fl. 360-361, C. 1). En el término de los alegatos de conclusión en esta instancia, la parte demandada guardó silencio; los actores hicieron llegar el escrito visible a los folios 380 a 383. La doctora Edne Cohén Daza, Procuradora Segunda Delegada ante el Consejo de Estado, hizo un prolijo y concienzudo examen del material probatorio, lo que le permite concluir que no es posible declarar la responsabilidad del ente demandado y, por ende, la sentencia de primera instancia debe confirmarse (fl. 385 a 393). CONSIDERACIONES DE LA SALA La sentencia del a-quo será confirmada, pues no parecen probados los

presupuestos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la administración sobre los hechos examinados Cuando la Sala ha tenido la oportunidad de ocuparse de acciones de esta naturaleza encaminadas a demostrar la existencia de desaciertos en la prestación de los servicios médico-hospitalarios a cargo de las entidades públicas, ha precisado bien sus elementos tipificantes, características y la parte a quien corresponde asumir las cargas probatorias, como puede verse entre otras en la sentencia del 24 de agosto de 1992 (Expidiente No. 6574, actor: HENRY ENRIQUE SALTARÍN MONROY) en la cual con ponencia del Consejero Ponente Doctor Carlos Betancur Jaramillo, al resolver de un caso similar al que aquí se trata, se fijaron las siguientes pautas: "Mientras en el evento de la responsabilidad por falla del servicio médico oficial se presume dicha falla, es decir se presume uno de los tres supuestos de esa responsabilidad (los otros, como se sabe, son el daño y la relación de causalidad), en el evento de los daños producidos por las cosas o actividades peligrosas, ya no juega la falla o la conducta irregular de la administración, sino solo el daño antijurídico (artículo 90 de la C.N), produciéndose así mas que una presunción de falta, una responsabilidad. "Esta distinción permite entender que en los casos de falla presunta dicha presunción, por admitir prueba en contrario, permite a la parte que se le atribuye el daño demostrar la diligencia y cuidado en su actuación, es decir, que actuó dentro de los cañones de la mayor eficiencia posible, sin culpa. En otros términos, cuando se habla de falla presunta se entiende que la responsabilidad sigue

organizada sobre la noción de falla o falta del servicio como en el evento de la falla del servicio ordinaria, con la única diferencia de que el actor no tendrá que demostrar la conducta omisiva o irregular de la administración porque ésta se presume. "En cambio, cuando se habla de la responsabilidad por los daños producidos por las cosas o actividades peligrosas, en las que no juega ya la noción de la falla, ni la probada ni la presunta, le incumbe a la demandada demostrar, para exculparse, la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho de tercero, también exclusivo y determinante. Y por eso mismo se entiende que en estos casos no se puede exonerar la administración demostrando la diligencia y cuidado. En otras palabras, estos eventos encuentra (sic) ahora en el derecho colombiano respaldo inequívoco en el artículo 90 de la constitución. "La exoneración de carga de la prueba que implica la noción de falla presunta es apenas relativa, porque el (sic) actor le incumbe en tales casos probar como mínimo los supuestos que permiten la operancia de la presunción. Así, en el caso de que alguien alegaré que resultó lesionado por una intervención quirúrgica inadecuada, deberá probar, en términos generales, que se le prestó el servicio en tal fecha y que sufrió el daño cuya indemnización pretende. "En este sentido, probados los supuestos o antecedentes de hecho que permiten la operancia de la presunción, el actor sacará avante sus pretensiones si la demandada no logra demostrar que actuó con toda la diligencia y el cuidado que la ciencia médica recomendaba para el caso, dentro de las mejores condiciones

posibles que el servicio permitía razonablemente. En cambio, en los eventos de responsabilidad por el hecho de las cosas o de las actividades peligrosas al actor solo le incumbe probar el perjuicio sufrido por la conducta oficial, o sea el daño y la relación causal; quedándole a la parte demandada, para exonerarse, únicamente la prueba de la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho exclusivo del tercero. En otras palabras, no se exonera con la prueba de la diligencia y cuidado. "Se justifica es diferencia de trato entre la falla presunta en los servicios médicos y la que puede desprenderse de las actividades o cosas peligrosas, porqué si bien el ejercicio de la medicina en si no puede calificarse como una actividad peligrosa, si puede representar un gran riesgo para los pacientes por los imponderables que la rodean, por lo que significa para la integridad física y mental de las personas usuarias del servicio y porque, además, dichos pacientes no estarán en la mayoría de los casos en condición de evidenciar las fallas que puedan presentarse durante el proceso operatorio". Dando aplicación a la doctrina anterior se tiene que los diversos medios de prueba allegados a los autos fueron correctamente valorados y apreciados por el fallador de primer grado; de ellos no se deduce que el servicio hubiera funcionado mal; por el contrario, se observa que en el procedimiento de pre-parto, de parto y postparto se adoptaron todas las medidas necesarias y aconsejables para cubrir cualquier riesgo previsible que pudiera presentarse, sujetas en un todo a los cañones de la ciencia médica y de la actividad hospitalaria, razón que permite afirmar que los pacientes recibieron el adecuado y necesario, cuidado que podía

esperarse de la entidad oficial. Ningún accidente obstétrico que la haya dejado consecuencias orgánicas fue sufrido por la demandante y la muerte del recién nacido se originó en un imponderable, pues el cordón umbilical se la anudó al cuello, impidiéndole la normal entrada de oxígeno, todo lo cual, se tradujo en hipoxia severa y por ello, pese a los cuidados científicamente ofrecidos falleció a las 31 horas,al sobrevenirle un paro cardiorespiratorio, a causa de anoxia perinatal." Las partes, con la contribución del Tribunal, desplegaron un plausible trabajo probatorio dentro del cual se produjeron los números conceptos que aparecen recaudados en el plenario así: del CONSEJO ETICO NACIONAL (fl. 144-145); del COMITÉ AD-HOC EVALUADOR DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA MÉDICAHOSPITALARIA (fl. 41 a 45 y 49-50 del C.I); de la SOCIEDAD SANTANDEREANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA; del TRIBUNAL DE ETICA MEDICA DE SANTANDER (fl. 150 -158); DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGALy el médico tratante LUIS ALFONSO GIRALDO (fl. 153 a 156 del C. 2). De dichos dictámenes únicamente el primero estima que, en el caso en estudio, era procedente practicar una cesárea segmentaría pero se cuida de avanzar en su concepto en el sentido de si tal procedimiento habría evitado secuelas en la paciente y generado sanidad en el niño; las experticias restantes refutan esa

conclusión, que no proviene de médicos obstetras. La Sala considera que los últimas son altamente convincentes sobre la manera como se desarrollaron los hechos. En la demanda se afirma que el caso requería de la cesárea puesto que, desde un comienzo, la paciente presentaba una placenta de inserción baja. Los médicos aceptan que en efecto, las "diferentes ecografías muestran una placenta de inserción baja, pero que es bien sabido que con la evolución del embarazo ella tienda a ascender, por este motivo a la paciente PATRICIA ARDILA se le presentaron los sangrados en los primeros meses y desaparecieron mas tarde, luego dejó de ser indicación de cesárea". De todas maneras, en razón de esa circunstancia inicial, durante el tiempo de pre-parto fue examinada en 12 ocasiones y recibió los tratamientos y las medicinas adecuadas dentro de una completa normalidad. Según el libelo, cuando la señora se presentó en las dependencias del Seguro a recibir atención de parto ya había roto membranas y, en esas condiciones, era aconsejable proceder a la cesárea. Los galenos afirman que esa conclusión carece de asidero científico, pues los diferentes estudios existentes sobre el tema tienen aceptado que a partir de esa ruptura de fuente se puede esperar hasta 12 horas para que la paciente desencadene un trabajo de parto, sin riesgos para el feto; si en ese lapso no se inicia el trabajo de parto resulta indicado iniciar su inducción. La señora se hizo presente en las instalaciones del Seguro a las 8:30 de la

mañana del 14 de junio de 1983 y como había roto membranas, siguiendo los procedimientos usuales en estos casos, se dio iniciación a la inducción aplicándole una inyección de pitocin. A las 9:25 A.M., el niño presentó fetocardia de 100 por minuto, la cual inmediatamente fue corregida normalizándose el ritmo cardiaco con un simple cambio de posición. A las 9:30 se le aplicó ocitócico Inductor de PartoSyntocinon. A las 17 horas, se le prescribió Algafan endovenoso, frente al Siguiente cuadro de parto: -Contracciones uterinas de buena intensidad con duración de 35 segundos, y una frecuencia de 3/10. -Borramiento de cuello uterino de 10% -Dilatación de un centímetro. -Fetocardia positiva. Sobre las 17:20 P.M se inició el trabajo de parto. Llegadas las 21:30 horas, el obstetra ordena llevar a la paciente a la sala de partos, pues encuentra el cuello uterino borrado en un 100 por 100, dilatación de 7 centímetros y ruidos fetales de 140; el traslado ocurre a las 22:35 horas y transcurridos 10 minutos, a las 22:35 horas se produce el alumbramiento. Según los experticios, los protocolos médicos estiman que el recién nacido puede estar potencialmente infectado (no necesariamente infectado) después de transcurrir 24 horas de trabajo de parto con membranas rotas, y eso no ocurrió. Contrariamente a lo aducido en la demanda, la altura uterina registrada en la

demandante, de 32 centímetros, no corresponde a un feto macrosómico -cabeza de tamaño normalni evidencia desproporción feto-